Zespół niespokojnych
nóg
Restless legs
syndrome
RLS
1685
Thomas Willis: The
London
practice of
physic
1945
Karl A. Ekbom: Restless
legs: clinical study
1995 The International
Restless
Legs
Syndrome Study
Group: Towards a better
definition of the restless legs
syndrome
Epidemiologia
Częstość występowania – 6-
15%
Ekbom – 5,2% (Szwecja)
Lavigne i Montplaisir – 15% (Kanada)
Phillips – 10% (USA)
Ulfberg – ♀:11,4 %, ♂: 5,8% (Szwecja)
Ohayon – 5,5% (Wielka Brytania, Niemcy,
Włochy, Portugalia, Hiszpania)
Rijsman – >50r.ż.:7,1% (Holandia)
Van De Vijver – 0,25% (Wielka Brytania)
Nichols – 24% /15,3% (USA)
Różnice geograficzne np.: Turcja - 3,19%
Patofizjologia
Neurotransmitery
Gospodarka żelazem
Anatomiczna lokalizacja dysfunkcji
Neurotransmitery -
dopamina
Terapia lewodopą
Kliniczne nasilenie objawów po podaniu blokerów
D
2
10-15% obniżenie ilości dopaminy w prążkowiu –
receptor D
2
(? – Tribl i wsp., 2004)
PET – prążkowie: więcej receptorów czy obniżenie
ilości dopaminy ? (Cervenka i wsp., 2006)
Rytm dobowy nasilenia objawów zgodny
z rytmem aktywności dopaminergicznej
Płyn mózgowo-rdzeniowy – prawidłowe poziomy
metabolitów dopaminy i serotoniny (Stiasny-
Kolster i wsp., 2004), ↑ poziomu 3-orto-metyldopy
(Earley i wsp., 2006)
Wpływ melatoniny
Gospodarka żelazem
Wtórny zespół RLS: ciąża, niewydolność nerek,
niedobory pokarmowe
Objawy kliniczne = niedobór żelaza + genetyka
Krwiodawcy w Szwecji: 24,7% kobiet (37% wśród
grupy z niedoborami żelaza)
↓ Fe w MRI w RLS o wczesnym początku (Earley i
wsp.,2006)
Niski poziom ferrytyny i/lub wysoki transferyny
Niższa ekspresja receptorów dla transferyny (białko
regulacyjne związane z żelazem typ 1)
Rola cząsteczki adhezyjnej Thy-1 (Wang i wsp., 2004)
↓ prohebcydyny u chorych z RLS o wczesnym
początku
(Clardy i wsp., 2006)
Zmiany strukturalne
Mózgowie:
o
Nie stwierdzono zmian strukturalnych /NMR,
pozytronowa emisyjna tomografia/
o
Badania czynnościowe NMR: wzrost aktywności
w móżdżku i przeciwstronnie we wzgórzu, a w
trakcie ruchu jądra czerwiennego i pnia mózgu
o
Kora (Rau i wsp., Scalise i wsp. 2004)
o
Badania neuropatologiczne – brak zmian
mikroskopowych w mózgu i rdzeniu (Pittock,
2004)
Rdzeń
Mięśnie:
o
w m. łydkowym stwierdzono zmniejszenie
gęstości włókien zmielinizowanych oraz stosunku
średnicy aksonu do średnicy włókna nerwowego
Pierwotny zespół niespokojnych
nóg
występuje rodzinnie (60% -
pozytywny
wywiad)
prawdopodobnie uwarunkowany
genetycznie
dziedziczenie autosomalne dominujące z wysoką
penetracją
genu lub autosomalne recesywne
chromosom 12q
chromosom 9p (Chen i wsp., 2004)
chromosom 14q
chromosom 2q (Pichler i wsp., 2006)
chromosom 20p (Levchenko i wsp,2006)
u chorych z rodzinną postacią RLS objawy
wcześniej
zjawisko „antycypacji”
bliźnięta jednojajowe – 83,3%
RLS - SCA
30% chorych z SCA choruje na
RLS
konieczność ruchu, zwykle związana
z nieprzyjemnymi wrażeniami głównie
czuciowymi
w obrębie kończyn dolnych
Kryteria konieczne do postawienia
rozpoznania
The International Restless Legs Syndrome Study
Group
wrażenie prądu elektrycznego
wrażenie ruchu wody
wrażenie pełzania owadów
mrowienie
palenia
Nieprzyjemne wrażenia
czuciowe
konieczność ruchu, zwykle związana
z nieprzyjemnymi wrażeniami głównie
czuciowymi
w obrębie kończyn dolnych
aktywność ruchowa, która zmniejsza
nieprzyjemne
wrażenia czuciowe
Kryteria konieczne do postawienia
rozpoznania
The International Restless Legs Syndrome Study
Group
chodzenie
potrząsanie
naciąganie
marsz w miejscu
jazda na rowerze
Aktywność ruchowa
konieczność ruchu, zwykle związana
z nieprzyjemnymi wrażeniami głównie
czuciowymi
w obrębie kończyn dolnych
aktywność ruchowa, która zmniejsza
nieprzyjemne
wrażenia czuciowe
narastanie objawów w spoczynku
Kryteria konieczne do postawienia
rozpoznania
The International Restless Legs Syndrome Study
Group
dłuższe siedzenie w trakcie posiłku
oglądanie telewizji
czytanie książki
długa podróż samochodem, samolotem -
jako pasażer
Narastanie objawów w
spoczynku
konieczność ruchu, zwykle związana
z nieprzyjemnymi wrażeniami głównie
czuciowymi
w obrębie kończyn dolnych
aktywność ruchowa, która zmniejsza
nieprzyjemne
wrażenia czuciowe
narastanie objawów w spoczynku
zmienność nasilenie objawów w cyklu
dzień – noc
Kryteria konieczne do postawienia
rozpoznania
The International Restless Legs Syndrome Study
Group
Kryteria dodatkowe rozpoznania
The International Restless Legs Syndrome Study Group
zaburzenia snu - szczególnie trudności w
zasypianiu
okresowe ruchy kończyn – PLM
Okresowe ruchy kończyn (PLM)
30% osób z PLM choruje na RLS
80% chorych z RLS ma PLM
bezobjawowe PLM nie wymagają
leczenia
korelacja z poziomem prolaktyny w
surowicy krwi
ilość PLMS rośnie wraz z wiekiem -
łagodna postać RLS ? ( Birynyi i wsp. ,
2006)
Kryteria dodatkowe rozpoznania
The International Restless Legs Syndrome Study Group
zaburzenia snu - szczególnie trudności w zasypianiu
okresowe ruchy kończyn – PLM
nie stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu
neurologicznym
dyskinezy w trakcie czuwania, które występują prawie
wyłącznie w spoczynku
pozytywny wywiad rodzinny
wyłączenie wtórnego zespołu RLS
początek choroby w każdym wieku (dzieci – bóle
wzrostowe, ADHD)
postępującym przebieg z rzadkimi okresami remisji
depresja (?)
RLS - dzieci
Zabieg operacyjny – prowokacja
objawów RLS w przypadku
pozytywnego wywiadu rodzinnego.
Cortese i wsp., 2006
Wtórny zespół niespokojnych
nóg
niedokrwistość z niedoboru żelaza
końcowe stadium niewydolności nerek
(20-40% chorych dializowanych)
Różnice geograficzne (?): Indie - 1,5%
Wzrasta ryzyko zgonu, maleje jakość życia
(Unruh. i wsp., 2004)
ciąża (do 30% kobiet ciężarnych)
niedobory kwasu foliowego, niedobory
magnezu, polineuropatie, choroba Parkinsona,
nowotwory,
przewlekła obturacyjna choroba
płuc, mielopatia, nadczynność lub niedoczynność
tarczycy, porfiria
RLS – choroba Parkinsona
RLS
pierwotny
+
ch.Parkinson
a
Wywiad rodzinny
+++
+
Początek choroby
Wcześniej
Później
Indeks PLM
Większy
Mniejszy
Leczenie -
skuteczność
+++
+
Nomura i wsp., 2006
obustronna stymulacja jąder
niskowzgórzowych w chP
nasilenie objawów RLS ↓
Driver-Dunckley i wsp., 2006
Wtórny zespół niespokojnych
nóg
Czynniki predysponujące:
palenie tytoniu
nadużywanie alkoholu
nadużywanie preparatów
zawierających kofeinę
leki: przeciwpadaczkowe
(fenytoina),
przeciwdepresyjne
(amitryptylina),
β – blokery, antagoniści receptora
histaminowego i neuroleptyki,
interferon-alfa
Badania dodatkowe
Nie dysponujemy badaniami
dodatkowymi, które mogłyby potwierdzić
rozpoznanie zespołu niespokojnych nóg
Badanie polysomnograficzne nie jest
konieczne
do postawienia rozpoznania
Badanie poziomu żelaza i ferrytyny
Badania mające wykluczyć wtórny
zespół RLS
w kierunku:
mocznicy
cukrzycy itd.
Diagnostyka różnicowa
polineuropatie (wrodzone, nabyte)
żylaki kończyn dolnych
zespół „painful legs and moving toes”
chromanie przestankowe
dyskomfort
pozycyjny
(„positional
discomfort”)
polekowe akatyzje
zespoły korzeniowe
chorobę tików
Leczenie zespołu niespokojnych
nóg
farmakologiczne
niefarmakologiczne
Leczenie farmakologiczne
lewodopa
agoniści receptora
dopaminergicznego
benzodiazepiny
leki przeciwpadaczkowe
opioidy
Preparaty lewodopy
lewodopa + benserazyd /Madopar/
lewodopa + karbidopa / Nakom,
Poldomet/
Dawkowanie: 25/100 – 100/400
(lewodopa/karbidopa)
w dawkach podzielonych przed snem i w
trakcie snu.
Objawy niepożądane: zaburzenia żołądkowo-
jelitowe,
nudności, wymioty, bóle głowy.
Preparaty lewodopy są polecane dla chorych
dializowanych.
Krótki czas
działania
Augmentacja
Test lewodopy
100mg lewodopy
Badanie przy pomocy skali 100mm
(przed przyjęciem leku i do 2 godzin
po):
nasilenie objawów w kk.d.
konieczność ruchu
Specyficzność -100%
Czułość ok. 80%
Stiasny-Kolster i wsp., 2006
Agoniści receptora
dopaminergicznego
70-90% skuteczność
pergolid /Permax/ : 0,1–0,3 mg/24h.
pramipexol /Mirapexin/ : 0,125-
0,75mg/24h.
ropinirol /Requip/: 1,5 – 2,5 mg/24h.
bromokryptyna /Bromergon,
Parlodel,
Bromocorn/: 5-15mg/24h.
rotigotin – plastry (droga
przezskórna): 1,125mg; 2,25mg; 4,5mg
Objawy niepożądane: nudności,
ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego
(ustępują zwykle po 7 – 10 dniach
przyjmowania leku), zmęczenie, senność,
objawy dyspeptyczne, bóle głowy,
zatrzymanie płynów oraz bezsenność.
Augmenta
cja
Augmentacja
Patomechanizm – niewyjaśniony
Nadmierna stymulacja receptorów D1w
rdzeniu kręgowym ? → objawy bólowe +
generacja PLM
Zmniejszenie wydajności transportera
dopaminy ? → niedobór żelaza
Paulus, 2006
Augmentacja
Sposób postępowania:
Suplementacja żelaza
Opiaty
Paulus, 2006
Benzodiazepiny
klonazepam /Clonazepamum, Rivotril/ – 0,5-
4mg/24h
temazepam /Signopam/ – 15-30mg/24h
triazolam /Halcion/– 0,125-0,5mg/24h
Możliwość
upadków przy
próbach
pionizacji w
godzinach
nocnych
Leki przeciwpadaczkowe
karbamazepina /Amizepin, Tegretol,
Neurotop, Timonil/: 200-600
mg/24h
kwas walproinowy /Depakine,
Convulex,
Dipromal, Orfiril/ - 600
mg
gabapentyna /Neurontin/: 100-2700
mg/24h w dawkach podzielonych
topiramat : 25-50 mg
Opioidy
kodeina /Codeinum phosphoricum/:
15-240 mg/24h
pentazocine /Fortral/: 50-200 mg/24h
methadone /Methadone/: 5-30mg/24h
(w ciężkich postaciach)
uzależnie
nie
Schemat leczenia
wg Odina i wsp.,
2002
Augmentacja?
Działania
niepożądane lub
niezadowalające
wyniki leczenia?
Działania
niepożądane
lub
niezadowalają
ce wyniki
leczenia?
Przeciwwskazania do
stosowania preparatów
dopaminergicznych?
Agoniści receptora
dopaminergicznego
Preparaty lewodopy
Przeciwwskazania
do stosowania
opioidów?
Opioidy (mono-
lub politerapia z
lekami
dopaminergiczny
mi)
Inne leki:
Leki
przeciwpadaczko
we
Benzodiazepiny
Klonidyna
Baklofen
NIE
NIE
NIE
TAK
TAK
TAK
TAK
Inne leki
klonidina /Iporel, Catapresan/
baclofen /Baclofen/: w dawce 20-40
mg
tramadol /Tramadol, Tramal,
Slovadol/:w
dawce 50-150 mg
prekursory serotoniny
leki rozszerzające naczynia
preparaty żelaza:
<20μg/mL, <50 μg/mL
iv. w dawce jednorazowej
p.o. z wit. C
Metody niefarmakologiczne
Higiena snu
Różne formy aktywności
intelektualnej bardzo angażujące
chorego
Różne formy aktywności
ruchowej
Fizykoterapia np.: bardzo gorąca
lub bardzo zimna kąpiel, przezskórna
stymulacja nerwu
Aktywność ruchowa
Aktywność ruchowa 3 razy w
tygodniu zmniejsza objawy RLS w
porównaniu do grupy nie
trenującej
Aukerman i wsp, 2006
Algorytm postępowania
wg Silbera i wsp.,
2004
Terapia
niefarmakologiczna
Różne formy
aktywności
Terapia
farmakologiczna
NIE: alkohol
kofeina
nikotyna
Suplementacja
żelaza
NIE: leki
mogące dawać
objawy RLS
Benzodiazepiny
Agoniści
receptora
dopaminergiczn
ego
Lewodopa
Opioidy
Algorytm postępowania
wg Silbera i wsp.,
2004
Leczenie
przewlekłe
Opioidy
Agoniści
receptora
dopaminergiczne
go
Terapia
niefarmakologic
zna
Gabapenty
na
Algorytm postępowania
wg Silbera i wsp.,
2004
Leczenie
drugiego rzutu
Inny agonista
receptora
dopaminergi-
cznego
Dodanie
benzodiazepi
ny, opioidu
lub
gabapentyny
Zmiana na
gabapentynę
Zmiana na
opioid
RLS - farmakoterapia
Leki dopaminergiczne - najskuteczniejsze
w leczeniu pierwotnego RLS
Brak kontrolowanych badań klinicznych
dla kobiet w ciąży i dzieci
Poziom A w leczeniu pierwotnego RLS:
gabapentyna, kabergolina, lewodopa,
pergolid, ropinirol, rotigotina (droga
przezskórna)
Vignatelli i wsp., 2006
Skuteczność leczenia
Chorzy z RLS, u których jest
stosowana farmakoterapia są
często leczeni niewłaściwie co
obniża jakość ich życia
McCrink, 2006