Ciąża u kobiet z chorobami

nerek

Daria Kwaśna

Eliza Łężyk

Maciej Lewandowski

Małgorzata Opara

Marika Reszczyńska

Anna Urbańczyk

Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży – układ

moczowy :

Zwiększenie długości nerek o 1-1,5cm, wzrost ciężaru nerek, objętość
miedniczek nerkowych zwiększa się z 10 do 60ml
Znaczne poszerzenie moczowodów, gł. po stronie prawej
Zastój moczu w drogach moczowych aż do 200ml
-

wzrost PG prowadzi do hipotonii mięśni gładkich moczowodów,

- ucisk splotu żylnego więzadła wieszadłowego jajnika części moczowodu,
- skręcenie w prawo macicy ciężarnej,
- przerost mięśniu gładkich w końcowej 1/3moczowodu

Poszerzenie pęcherza moczowego na skutek zalegania moczu

– częste parcie na mocz
- sprzyja zakażeniom układu moczowego

Wzrost filtracji kłębkowej (GFR) – od 2.miesiąca ciąży wzrost aż o 50%
Wzrost wartości nerkowego przepływu osocza (RPF) o 25-50%
Spadek stężenia kreatyniny, kwasu moczowego, mocznika
Glikozuria (u ok. 50% ciężarnych) jako efekt zmniejszonej tolerancji
glukozy i obniżenia progu nerkowego
Zwiększa się pH moczu- zasadowy
Białkomocz do 200-300mg/d uznawany jest za fizjologiczny

Najczęstsze choroby układu moczowego

podczas ciąży:



Zakażenie dróg moczowych



Kamica nerkowa



Ostra niewydolność nerek



Przewlekła niewydolność nerek



Ciąża po przeszczepie nerki

Zakażenie układu

moczowego



Jedno z najczęstszych powikłań ciąży:

- Bezobjawowy bakteriomocz- 2-10% ciężarnych
- Zapalenie pęcherza moczowego- 1-2%



Wyróżnia się:

• Bezobjawowy bakteriomocz
• Zakażenia objawowe:
- proste:
• Ostre zapalenie dolnych dróg moczowych/cewki i pęcherza
• Nawrotowe zapalenie dolnych dróg moczowych
- złożone:
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Ropień nerki, okołonerkowy

Badania dodatkowe w zakażeniach układu

moczowego



Badanie ogólne moczu:
- Leukocyturia >10 kom/mm3, co odpowiada >5 -10 kom WPW
- Potwierdzenie bakteriurii – test paskowy na azotyny w moczu
- posiew moczu
- morfologia WBC, wzór odsetkowy
- CRP
- Parametry czynności nerek
- elektrolity
- USG

Następstwa/zagrożenia zakażenia układu moczowego u

ciężarnych:



Zakażenie wewnątrzmaciczne:
- poród przedwczesny
- PROM



Posocznica



ONN



Wodonercze



Ropień nerki, okołonerkowy



Nawracające zakażenia górnego odcinka układu moczowego

Zapobieganie i leczenie ZUM w ciąży



Przestrzeganie zasad higieny osobistej



Leczenie zapaleń narządów płciowych



Diagnostyka i leczenie znamiennego bakteriomoczu



Unikanie wszelkich zbędnych instrumentacji dróg moczowych



Leczenie ZUM w ciąży powinno się opierać na
antybiogramie

Najczęstsze patogeny:



Escherichia coli (80 - 90%)



Proteus mirabilis (10 - 15%)



Enterococcus, P. aeruginosa, Streptococcus , Klebsiella sp.,
M. hominis, S. aureus, Candida

Bezobjawowy bakteriomocz



Obecność bakterii w moczu w ilości ponad 100 000/ml moczu w
dwóch pobranych niezależnie próbkach moczu, bez jednocześnie
występujących dolegliwości i objawów ze strony układu moczowego



Badanie ogólne moczu: znaczna liczba leukocytów oraz bakterii



u 25-30% ciężarnych powikłaniem nieleczonego bezobjawowego
bakteriomoczu jest OOZN (antybiotykoterapia zapobiega temu
powikłaniu ciąży w 80-90% przypadków)

Leczenie w oparciu o antybiogram



Amoksycilina, Ampicylina, Cefalosporyny,



Czas leczenia : 7 dni



Działania wzmacniające obronę naturalną: poprawa przepływu
nerkowego- leżenie na boku



Większa podaż płynów



Częste opróżnianie pęcherza moczowego



Po ok. 14 dniach od zakończenia leczenia – kontrolny posiew moczu

Objawowe ZUM



Zapalenie pęcherza moczowego



Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zapalenie pęcherza moczowego

Rozpoznawane na podstawie objawów klinicznych, takich jak:



Bolesne oddawanie moczu



Częstomocz



Parcie na mocz



Pieczenie



Ból nad spojeniem łonowym



Końcowy krwiomocz



Prawidłowa ciepłota ciała

Zwykle nie jest poprzedzone stwierdzeniem bakteriomoczu bezobjawowego
Badanie ogólne moczu: ropomocz

Konieczne szybkie rozpoczęcie leczenia (bez wyników badania bakteriologicznego) z
uwagi na ryzyko wstępującego zakażenia dróg moczowych



Przed włączeniem leczenia pobranie moczu na badanie
bakteriologiczne

Leczenie: jak w leczeniu bakteriomoczu bezobjawowego przez

okres 10-14 dni



Korekcja po otrzymaniu wyniku antybiogramu



Kontrolne badanie ogólne moczu oraz posiew pod koniec
leczenia



Kontrolne badanie za 2 tygodnie i następnie 1 raz w miesiącu

Nawrót choroby:



Leczenie przez 6 tygodni



Diagnostyka układu moczowego badaniem USG



Po porodzie diagnostyka radiologiczna

Odmiedniczkowe zapalenie nerek



U ok. 2% ciężarnych i u 25-30% ciężarnych jako
powikłanie nieleczonego bezobjawowego bakteriomoczu
jest OOZN (antybiotykoterapia zapobiega temu
powikłaniu ciąży w 80-90% przypadków)



Czynniki ryzyka OOZN:



Baktreriuria bezobjawowa (>20 000/ml pojedynczego rodzaju
bakterii



Poszerzenie dróg moczowych z zaburzeniem odpływu moczu



Pojawienie się refluksu pęcherzowo-moczowodowego



Stany zapalne pochwy

Objawy kliniczne



Nagły wzrost temp nawet do 40-41 st C



Dreszcze



Bóle w okolicy lędźwiowej, zwykle prawostronne



Dodatni objaw Glodflama



Bóle brzucha, objawy dyzuryczne

Badania laboratoryjne:



Badanie ogólne moczu i Osad moczu: dużo krwinek i nabłonków z
przewagą leukocytów oraz niewielki białkomocz



Dodatni wynik posiewu moczu



Określenie stężenia w surowicy krwi kreatyniny, mocznika, elektrolitów,
układu krzepnięcia

Przy obecnym krwiomoczu rozpoznawana jestkrwotoczna postać OOZN

OOZN jest jedną z przyczyn wystąpienia wstrząsu septycznego w

położnictwie

KONIECZNA HOSPITALIZACJA:

LECZENIE:



Leżenie



Antybiotyki: DOŻYLNIE cefalosporyny, (wyjątkowo
ampicylina + aminoglikozyd) (po min 48h po unormowaniu
się temp i ustąpienia dolegliwości- DOUSTNIE) leczenie 14
dni



Korekcja antybiotyku po otrzymaniu wyniku antybiogramu



Kontrola stanu ogólnego, leki przeciwgorączkowe



Dostateczna podaż płynów, by diureza dobowa wynosiła
nie mniej niż 1,5l



Kontrola posiewu moczu i badania ogólnego moczu pod
koniec leczenia



Kontrolny posiew moczu po 2 tyg. od zakończenia
leczenia, następnie 1 raz w miesiącu

Profilaktyka nawracających ZUM w ciąży



2 lub więcej epizodów zapalenia pęcherza moczowego w
ciąży lub przebyte w ciąży OOZN – profilaktyka
antybiotykowa do zakończenia ciąży (nitrofurantoina) (należy
nie stosować nitrofurantoiny na 4 tyg. przed zakończeniem
ciąży- ryzyko kernicterus)



Posiewy moczu wykonywane co 2 tyg. i leczenie w przypadku
pojawienia się objawów infekcji lub bezobjawowego
bakteriomoczu



Stosowanie do końca ciąży przetworów żurawin

Pomyślny wynik leczenia ZUM zależy od:



Wczesnego klinicznego i bakteriologicznego rozpoznania oraz
rozpoczęcia właściwego leczenia



Usunięcia ewentualnych przeszkód w odpływie moczu



Zapewnienia odpowiedniej podaży płynów (przynajmniej 2l/d)



Częstego oddawania moczu (przynajmniej co 3h)

Kamica nerkowa



w ciąży z częstością 0,02-0,5%, nie częściej niż u kobiet
niebędących w ciąży



po obu stronach z jednakową częstością.

Najczęściej w III trymestrze
Częściej u wieloródek niż pierwiastek

Rozwój kamicy nerkowej jest związany u ciężarnych z:

-

Zapaleniem dróg moczowych

-

Nadczynnością gruczołów przytarczycowych

-

Wrodzoną lub rodzinnie występującą cystynurią lub oksalurią

-

Uropatią zaciskową

Przypadki kamicy nerkowej stwierdzane są najczęściej w III

trymestrze ciąży, większość złogów to węglan wapnia

Sprzyjają powstawaniu kamicy:



zwolnienie przepływu moczu



zwiększone wydalanie wapnia z moczem



poszerzenie dróg wyprowadzających mocz

Nie sprzyjają powstawaniu kamicy:



zwiększone wytwarzanie moczu podczas ciąży



częściej zasadowy odczyn moczu

Objawy kamicy nerkowej:



ból w okolicy nerek



kolka nerkowa



Gorączka



Nudności i wymioty



bolesność przy wstrząsaniu okolicy nerkowej i przy badaniu palpacyjnym
wzdłuż przebiegu moczowodów i w sklepieniach bocznych pochwy



zaburzenia w oddawaniu moczu: bolesne parcie i ból przy mikcji



Bakteriuria i krwinkomocz/krwiomocz

W osadzie moczu mogą być krwinki czerwone, nawet masywny krwiomocz
USG: obecność złogów w miedniczce nerkowej, moczowodzie lub pęcherzu

moczowym, czasem poszerzenie miedniczek lub wodonercze.

U 10-20% występują objawy kliniczne zakażenia dróg moczowych.
W przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek może dojść do ciężkiego

powikłania: uogólnione zakażenie, NN, poród przedwczesny.

Ryzyko dla płodu:



zakażenie,



wcześniactwo

Optymalne jest wykrycie kamicy i leczenie przed ciążą.
Dotyczy to także zapalenia dróg moczowych związanego z

kamicą.

U większości ciężarnych dochodzi do samoistnego wydalenia

złogu przez cewkę moczową.

Zaleca się wykonanie:
- Badania bakteriologicznego moczu
- Prowadzenie bilansu płynowego
- USG ocena nerek

Leczenie zachowawcze:



leżenie w łóżku



nawodnienie



leki rozkurczowe, przeciwbólowe, antybiotyki – w razie
potrzeby



Antybiotykoterapia dożylna



Założenie cewnika moczowodowego

Utrzymywanie się gorączki powyżej 48h od rozpoczęcia
dożylnego podawania antybiotyków sugeruje
zablokowanie dróg moczowych przez kamień

Wskazania do inwazyjnego leczenia:



nieustępująca niedrożność moczowodów



utrzymujące się intensywne zakażenie



ból niepoddający się leczeniu

Wykonuję się:



cystoskopię i założenie cewnika do moczowodu



wyjątkowo: zakłada się przezskórną nefrostomię



Zalecenia dla kobiet w ciąży z kamicą nerkową w
wywiadzie: picie większej ilości płynów i unikanie w
nadmiarze preparatów wapnia.

Ostra niewydolność nerek



Rzadkie, ale ciężkie powikłanie ciąży, 1:500 do 1:10000, mogące
powodować zagrożenie dla matki i płodu

ONN dzielimy na:



przednerkowa – zmniejszona objętość osocza i perfuzji



nerkowa- odmiedniczkowe zapalenie nerek



pozanerkową- następstwo zamknięcia dróg moczowych

Może być wynikiem chorób z przed ciąży np.:
- przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek,
-nefropatia cukrzycowa.
Także powikłania ciąży mogą prowadzić ONN np.:
- stan przedrzucawkowy i rzucawka,
- HELLP,
-ostre stłuszczenie wątroby.

Rozpoznanie:



NN rozwija się nagle, znacznie pogarsza się funkcja nerek



szybko rozwija się mocznica, czasem z skąpomoczem



Rozpoznania: stężenie kreatyniny rośnie o co najmniej 0,5mg/dl,
stężenie mocznika o ponad 10mg/dl, a ilość wydalanego moczu wynosi
<400ml/24h

Przebieg ONN zależy od zaawansowania ciąży i przyczyny wywołującej.

Zagrożenia dla ciężarnej:



kwasica



zaburzenia elektrolitowe



koagulopatia



zakażenie



przewodnienie

dla płodu:



Poronienie



Hipotrofia płodu



zgon wewnątrzmaciczny



Poród przedwczesny

Postępowanie:



w fazie ostrej leczenie na OIOM



należy dążyć do usunięcia przyczyny i specyficznego leczenia dla
poszczególnych jednostek chorobowych np. dla odmiedniczkowego
zapalenie nerek.



Wybór metody postępowania zależy od:
- fazy choroby: oliguria, poliuria
-objawów klinicznych
-wartości ciśnienia tętniczego
-stanu czynności nerek i wątroby (wyniki badań)



Odpowiednie uzupełnianie krwi krążącej



Utrzymanie diurezy na poziomie 60ml/h i więcej



W ciężkich przypadkach dializa – zapobiega przechodzeniu
mocznika i kreatyniny przez łożysko do płodu.



Natychmiast po rozpoznaniu ONN monitorować stan płodu i po
ustabilizowaniu stanu matki doprowadzić do porodu, jeżeli wiek
ciąży stwarza dziecku szansę przeżycia po urodzeniu.

Idiopatyczna, poporodowa niewydolność nerek

Występuje w okresie od kilku dni do 10 tygodni po porodzie, z reguły po

niepowikłanym porodzie, cechuje ją:

- ciężka mocznica
- NT

-

Mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna z trombocytopenią

Przebieg choroby jest piorunujący, niezbędne są częste dializy i intensywny

nadzór.

Umieralność 50%

Należy ją odróżnić od

NN występującej w 3 trymestrze ciąży lub w

ciągu pierwszych 48h połogu

, a będącej następstwem powikłań,

takich jak:
- przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska,
- krwotok,
- zakażenie

Przewlekła niewydolność

nerek

Najczęściej u kobiet, u których przed ciążą ,obecne były

schorzenia nerek i choroby ogólnoustrojowe:



ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek,



torbielowatość nerek



nefropatia cukrzycowa,



toczeń,



nefropatia refluksowa.

Rozpoznanie:



białkomkocz



zmniejszony klirens kreatyniny



obecność krwinek czerwonych w moczu

Nie należy opierać się na bezwzględnym stężeniu kreatyniny i
mocznika we krwi w diagnostyce

Podział PNN u ciężarnej:



Łagodne: kreatynina ,1,4mg%



Umiarkowane: 1,4-2,5%



Ciężkie: 2,5mg%

Zajście w ciążę i urodzenie dziecka jest bardzo

rzadkie jeśli przed zapłodnieniem kreatynina wynosiła
powyżej 3mg%



prawdopodobnie nie pogarsza ona przebiegu choroby WYJĄTEK:
gdy przyczyną jest refluks pęcherzowo-moczowodowy lub
błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek



niewielkiego stopnia PNN bez NT nie powinna zakłócać przebiegu
ciąży



ciężka PNN ogranicza płodność, zakłóca przebieg ciąży i rozwój
płodu



w zaawansowanej PNN ciąża może nasilić NN, szczególnie przy
występowaniu NT



Białkomocz obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza  obrzęki



często występuje: niedokrwistość, poród przedwczesny



płód: zagrożenie wcześniactwa lub hipotrofii  zwiększona

umieralność przed- i poporodowa.
Wcześniejsze zakończenie ciąży, jako świadomy wybór położnika,
w celu uniknięcia śmierci przed urodzeniem.

Wpływ ciąży na PNN:

Postępowanie



ciąża planowana, omówione ryzyko ciąży dla pacjentki i
wpływ choroby na płód



uważa się , że należy raczej odradzać ciąże, gdy DBP >
90mmHg, a stężenie kreatyniny >2mg/dl



opieka zindywidualizowana: częste kontrole u położnika (co
2tygodnie) i nefrologa szczególnie po 30Hbd (co tydzień)



szybko należy wykryć: NT, białkomocz i bakteriurię



do standardowych badań co miesiąc należy: ocena klirensu
kreatyniny i utarty białka z moczem

Po 30Hbd wnikliwa ocena stanu płodu:



USG



KTG



ocena ruchliwości płodu

Pogorszyć stan pacjentki mogą:



zapalenie dróg moczowych



Odwodnienie

Wskazania do zakończenia ciąży:



pogorszenie wydolności nerek



niepoddające się leczeniu NT



głęboka hipotrofia płodu



zaburzenia czynności wątroby



koagulopatia



niedotlenienie płodu

Podczas porodu znieczulenie nadoponowe wymaga dużej
ostrożności; należy unikać gwałtownych wahań ciśnienia
tętniczego krwi.