Ciąża u kobiet z chorobami 

nerek

Daria Kwaśna

Eliza Łężyk

Maciej Lewandowski

Małgorzata Opara

Marika Reszczyńska

Anna Urbańczyk

Zmiany ustrojowe w przebiegu ciąży – układ 

moczowy :

Zwiększenie długości nerek o 1-1,5cm, wzrost ciężaru nerek, objętość 
miedniczek nerkowych zwiększa się z 10 do 60ml
Znaczne poszerzenie moczowodów, gł. po stronie prawej
Zastój moczu  w drogach moczowych aż do 200ml 
- 

wzrost PG prowadzi do hipotonii mięśni gładkich moczowodów, 

- ucisk splotu żylnego więzadła wieszadłowego jajnika części moczowodu, 
- skręcenie w prawo macicy ciężarnej,
- przerost mięśniu gładkich w końcowej 1/3moczowodu

Poszerzenie pęcherza moczowego na skutek zalegania moczu 

– częste parcie na mocz
- sprzyja zakażeniom układu moczowego

Wzrost filtracji kłębkowej (GFR) – od 2.miesiąca ciąży wzrost aż o 50%
Wzrost wartości nerkowego przepływu osocza (RPF) o 25-50%
Spadek stężenia kreatyniny, kwasu moczowego, mocznika
Glikozuria (u ok. 50% ciężarnych) jako efekt zmniejszonej tolerancji 
glukozy i obniżenia progu nerkowego
 Zwiększa się pH moczu- zasadowy
Białkomocz do 200-300mg/d uznawany jest za fizjologiczny

Najczęstsze choroby układu moczowego 

podczas ciąży:



Zakażenie dróg moczowych 



Kamica nerkowa



Ostra niewydolność nerek



Przewlekła niewydolność nerek



Ciąża po przeszczepie nerki

Zakażenie układu 

moczowego



Jedno z najczęstszych powikłań ciąży: 

- Bezobjawowy bakteriomocz- 2-10% ciężarnych
- Zapalenie pęcherza moczowego- 1-2%



Wyróżnia się:

• Bezobjawowy bakteriomocz
• Zakażenia objawowe:
- proste:
• Ostre zapalenie dolnych dróg moczowych/cewki i pęcherza
• Nawrotowe zapalenie dolnych dróg moczowych
- złożone:
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Ropień nerki, okołonerkowy

Badania dodatkowe w zakażeniach układu 

moczowego



Badanie ogólne moczu:
- Leukocyturia >10 kom/mm3, co odpowiada >5 -10 kom WPW
- Potwierdzenie bakteriurii – test paskowy na azotyny w moczu
- posiew moczu
- morfologia WBC, wzór odsetkowy
- CRP
- Parametry czynności nerek
- elektrolity
- USG

Następstwa/zagrożenia zakażenia układu moczowego u 

ciężarnych:



Zakażenie wewnątrzmaciczne:
- poród przedwczesny
- PROM



Posocznica



ONN



Wodonercze



Ropień nerki, okołonerkowy



Nawracające zakażenia górnego odcinka układu moczowego

Zapobieganie i leczenie ZUM w ciąży



Przestrzeganie zasad higieny osobistej



Leczenie zapaleń narządów płciowych



Diagnostyka i leczenie znamiennego bakteriomoczu



Unikanie wszelkich zbędnych instrumentacji dróg moczowych



Leczenie ZUM w ciąży powinno się opierać na 
antybiogramie

Najczęstsze patogeny:  



Escherichia coli (80 - 90%)



Proteus  mirabilis (10 - 15%)



Enterococcus, P. aeruginosa, Streptococcus , Klebsiella sp., 
M. hominis, S. aureus, Candida

Bezobjawowy bakteriomocz



Obecność bakterii w moczu w ilości ponad 100 000/ml moczu w 
dwóch pobranych niezależnie próbkach moczu, bez jednocześnie 
występujących dolegliwości i objawów ze strony układu moczowego



Badanie ogólne moczu: znaczna liczba leukocytów oraz bakterii



u 25-30% ciężarnych powikłaniem nieleczonego bezobjawowego 
bakteriomoczu jest OOZN (antybiotykoterapia zapobiega temu 
powikłaniu ciąży w 80-90% przypadków)

Leczenie w oparciu o antybiogram



Amoksycilina, Ampicylina, Cefalosporyny, 



Czas leczenia : 7 dni



Działania wzmacniające obronę naturalną: poprawa przepływu 
nerkowego- leżenie na boku



Większa podaż płynów



Częste opróżnianie pęcherza moczowego



Po ok. 14 dniach od zakończenia leczenia – kontrolny posiew moczu

Objawowe ZUM



Zapalenie pęcherza moczowego



Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zapalenie pęcherza moczowego

Rozpoznawane na podstawie objawów klinicznych,  takich jak:



Bolesne oddawanie moczu



Częstomocz



Parcie na mocz



Pieczenie



Ból nad spojeniem łonowym



Końcowy krwiomocz



Prawidłowa ciepłota ciała

Zwykle nie jest poprzedzone stwierdzeniem bakteriomoczu bezobjawowego
Badanie ogólne moczu: ropomocz

Konieczne szybkie rozpoczęcie leczenia (bez wyników badania bakteriologicznego) z 
uwagi na ryzyko wstępującego zakażenia dróg moczowych



Przed włączeniem leczenia pobranie moczu na badanie 
bakteriologiczne

Leczenie: jak w leczeniu bakteriomoczu  bezobjawowego przez 

okres 10-14 dni



Korekcja po otrzymaniu wyniku antybiogramu



Kontrolne badanie ogólne moczu oraz posiew pod koniec 
leczenia



Kontrolne badanie za 2 tygodnie  i następnie 1 raz w miesiącu

Nawrót choroby:



Leczenie przez 6 tygodni



Diagnostyka układu moczowego badaniem USG



Po porodzie diagnostyka radiologiczna

Odmiedniczkowe zapalenie nerek



U ok. 2% ciężarnych i u 25-30% ciężarnych jako 
powikłanie nieleczonego bezobjawowego bakteriomoczu 
jest OOZN (antybiotykoterapia zapobiega temu 
powikłaniu ciąży w 80-90% przypadków)



Czynniki ryzyka OOZN:



Baktreriuria bezobjawowa (>20 000/ml pojedynczego rodzaju 
bakterii



Poszerzenie dróg moczowych z zaburzeniem odpływu moczu



Pojawienie się refluksu pęcherzowo-moczowodowego



Stany zapalne pochwy

Objawy kliniczne



Nagły wzrost temp nawet do 40-41 st C



Dreszcze



Bóle w okolicy lędźwiowej, zwykle prawostronne



Dodatni objaw Glodflama



Bóle brzucha, objawy dyzuryczne

Badania laboratoryjne:



Badanie ogólne moczu i Osad moczu: dużo krwinek i nabłonków  z 
przewagą leukocytów oraz niewielki białkomocz



Dodatni wynik posiewu moczu



Określenie stężenia w surowicy krwi kreatyniny, mocznika, elektrolitów,  
układu krzepnięcia

Przy obecnym krwiomoczu rozpoznawana jestkrwotoczna postać OOZN

OOZN jest jedną z przyczyn wystąpienia wstrząsu septycznego w 

położnictwie

 

KONIECZNA HOSPITALIZACJA:

LECZENIE:



Leżenie



Antybiotyki: DOŻYLNIE cefalosporyny, (wyjątkowo 
ampicylina + aminoglikozyd) (po min 48h po unormowaniu 
się temp i ustąpienia dolegliwości- DOUSTNIE) leczenie 14 
dni



Korekcja antybiotyku po otrzymaniu wyniku antybiogramu



Kontrola stanu ogólnego, leki przeciwgorączkowe



Dostateczna podaż płynów, by diureza dobowa wynosiła 
nie mniej niż 1,5l



Kontrola posiewu moczu i badania ogólnego moczu pod 
koniec leczenia



Kontrolny posiew moczu  po 2 tyg. od zakończenia 
leczenia, następnie 1 raz w miesiącu

Profilaktyka nawracających ZUM w ciąży



2 lub więcej epizodów zapalenia pęcherza moczowego w 
ciąży lub przebyte w ciąży OOZN – profilaktyka 
antybiotykowa do zakończenia ciąży (nitrofurantoina) (należy 
nie stosować nitrofurantoiny na 4 tyg. przed zakończeniem 
ciąży- ryzyko kernicterus)



Posiewy moczu wykonywane co 2 tyg. i leczenie w przypadku 
pojawienia się objawów infekcji lub bezobjawowego 
bakteriomoczu



Stosowanie do końca ciąży przetworów żurawin

Pomyślny wynik leczenia ZUM zależy od:



Wczesnego klinicznego i bakteriologicznego rozpoznania oraz 
rozpoczęcia właściwego leczenia



Usunięcia ewentualnych przeszkód w odpływie moczu



Zapewnienia odpowiedniej podaży płynów (przynajmniej 2l/d)



Częstego oddawania moczu (przynajmniej co 3h)

Kamica nerkowa



w ciąży z częstością 0,02-0,5%, nie częściej niż u kobiet 
niebędących w ciąży



po obu stronach z jednakową częstością.

Najczęściej w III trymestrze
Częściej u wieloródek niż pierwiastek

Rozwój kamicy nerkowej jest związany u ciężarnych z:

-

Zapaleniem dróg moczowych

-

Nadczynnością gruczołów przytarczycowych

-

Wrodzoną lub rodzinnie występującą cystynurią lub oksalurią

-

Uropatią zaciskową

Przypadki kamicy nerkowej stwierdzane są najczęściej w III 

trymestrze ciąży, większość złogów to węglan wapnia

Sprzyjają powstawaniu kamicy:



zwolnienie przepływu moczu



zwiększone wydalanie wapnia z moczem



poszerzenie dróg wyprowadzających mocz

Nie sprzyjają powstawaniu kamicy:



zwiększone wytwarzanie moczu podczas ciąży



częściej zasadowy odczyn moczu 

Objawy kamicy nerkowej:



ból w okolicy nerek



kolka nerkowa



Gorączka



Nudności i wymioty



bolesność przy wstrząsaniu okolicy nerkowej i przy badaniu palpacyjnym 
wzdłuż przebiegu moczowodów i w sklepieniach bocznych pochwy



zaburzenia w oddawaniu moczu: bolesne parcie i ból przy mikcji



Bakteriuria i krwinkomocz/krwiomocz

W osadzie moczu mogą być krwinki czerwone, nawet masywny krwiomocz
USG: obecność złogów w miedniczce nerkowej, moczowodzie lub pęcherzu 

moczowym, czasem poszerzenie miedniczek lub wodonercze.

U 10-20% występują objawy kliniczne zakażenia dróg moczowych.
W przebiegu odmiedniczkowego zapalenia nerek może dojść do ciężkiego 

powikłania: uogólnione zakażenie, NN, poród przedwczesny.

Ryzyko dla płodu:



zakażenie, 



wcześniactwo

Optymalne jest wykrycie kamicy i leczenie przed ciążą.
Dotyczy to także zapalenia dróg moczowych związanego z 

kamicą.

U większości ciężarnych dochodzi do samoistnego wydalenia 

złogu przez cewkę moczową.

Zaleca się wykonanie:
- Badania bakteriologicznego moczu
- Prowadzenie bilansu płynowego
- USG ocena nerek

Leczenie zachowawcze:



leżenie w łóżku



nawodnienie



leki rozkurczowe, przeciwbólowe,  antybiotyki – w razie 
potrzeby



Antybiotykoterapia dożylna



Założenie cewnika moczowodowego

Utrzymywanie się gorączki powyżej 48h od rozpoczęcia 
dożylnego podawania antybiotyków sugeruje 
zablokowanie dróg moczowych przez kamień

Wskazania do inwazyjnego leczenia:



nieustępująca niedrożność moczowodów



utrzymujące się intensywne zakażenie



ból niepoddający się leczeniu

Wykonuję się:



cystoskopię i założenie cewnika do moczowodu



wyjątkowo: zakłada się przezskórną nefrostomię



Zalecenia dla kobiet w ciąży z kamicą nerkową w 
wywiadzie: picie większej ilości płynów i unikanie w 
nadmiarze preparatów wapnia.

Ostra niewydolność nerek



Rzadkie, ale ciężkie powikłanie ciąży, 1:500 do 1:10000, mogące 
powodować zagrożenie dla matki i płodu

ONN dzielimy na:



przednerkowa – zmniejszona objętość osocza i perfuzji



nerkowa- odmiedniczkowe zapalenie nerek



pozanerkową- następstwo zamknięcia dróg moczowych

Może być wynikiem chorób z przed ciąży np.:
-  przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, 
-nefropatia cukrzycowa.
Także powikłania ciąży mogą prowadzić ONN np.:
-  stan przedrzucawkowy i rzucawka, 
- HELLP, 
-ostre stłuszczenie wątroby.

Rozpoznanie:



NN rozwija się nagle, znacznie pogarsza się funkcja nerek



szybko rozwija się mocznica, czasem z skąpomoczem



Rozpoznania: stężenie kreatyniny rośnie o co najmniej 0,5mg/dl, 
stężenie mocznika o ponad 10mg/dl, a ilość wydalanego moczu wynosi 
<400ml/24h

Przebieg ONN zależy od zaawansowania ciąży i przyczyny wywołującej.

Zagrożenia dla ciężarnej:



kwasica



zaburzenia elektrolitowe



koagulopatia



zakażenie



przewodnienie

dla płodu:



Poronienie



Hipotrofia płodu



zgon wewnątrzmaciczny



Poród przedwczesny

Postępowanie:



w fazie ostrej leczenie na OIOM



należy dążyć do usunięcia przyczyny i specyficznego leczenia dla 
poszczególnych jednostek chorobowych np. dla odmiedniczkowego 
zapalenie nerek.



Wybór metody postępowania zależy od:
- fazy choroby: oliguria, poliuria
-objawów klinicznych
-wartości ciśnienia tętniczego
-stanu czynności nerek i wątroby (wyniki badań)



Odpowiednie uzupełnianie krwi krążącej



Utrzymanie diurezy na poziomie 60ml/h i więcej



W ciężkich przypadkach dializa – zapobiega przechodzeniu 
mocznika i kreatyniny przez łożysko do płodu.



Natychmiast po rozpoznaniu ONN monitorować stan płodu i po 
ustabilizowaniu stanu matki doprowadzić do porodu, jeżeli wiek 
ciąży stwarza dziecku szansę przeżycia po urodzeniu.

Idiopatyczna, poporodowa niewydolność nerek

Występuje w okresie od kilku dni do 10 tygodni po porodzie, z reguły po 

niepowikłanym porodzie, cechuje ją:

- ciężka mocznica
- NT

-

Mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna z trombocytopenią

Przebieg choroby jest piorunujący, niezbędne są częste dializy i intensywny 

nadzór.

Umieralność 50%

Należy ją odróżnić od 

NN występującej w 3 trymestrze ciąży lub w 

ciągu pierwszych 48h połogu

, a będącej następstwem powikłań, 

takich jak: 
- przedwczesne odklejenie prawidłowo usadowionego łożyska, 
- krwotok, 
- zakażenie

Przewlekła niewydolność 

nerek

Najczęściej u kobiet, u których przed ciążą ,obecne  były 

schorzenia nerek i choroby ogólnoustrojowe:



ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek,



torbielowatość nerek



nefropatia cukrzycowa,



toczeń,



nefropatia refluksowa.

Rozpoznanie:



białkomkocz



zmniejszony klirens kreatyniny



obecność krwinek czerwonych w moczu

Nie należy opierać się na bezwzględnym stężeniu kreatyniny i 
mocznika we krwi w diagnostyce

Podział PNN u ciężarnej:



Łagodne: kreatynina ,1,4mg%



Umiarkowane: 1,4-2,5%



Ciężkie: 2,5mg%

Zajście w ciążę i urodzenie dziecka jest bardzo 

rzadkie jeśli przed zapłodnieniem kreatynina wynosiła 
powyżej 3mg%



prawdopodobnie nie pogarsza ona przebiegu choroby WYJĄTEK: 
gdy przyczyną jest refluks pęcherzowo-moczowodowy lub 
błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek



niewielkiego stopnia PNN bez NT nie powinna zakłócać przebiegu 
ciąży



ciężka PNN ogranicza płodność, zakłóca przebieg ciąży i rozwój 
płodu



w zaawansowanej PNN ciąża może nasilić NN, szczególnie przy 
występowaniu NT



Białkomocz obniżenie ciśnienia onkotycznego osocza  obrzęki



często występuje: niedokrwistość, poród przedwczesny



płód: zagrożenie wcześniactwa lub hipotrofii  zwiększona 

umieralność przed- i poporodowa.
 Wcześniejsze zakończenie ciąży, jako świadomy wybór położnika, 
w celu uniknięcia śmierci przed urodzeniem.

Wpływ ciąży na PNN:

Postępowanie



ciąża planowana, omówione ryzyko ciąży dla pacjentki i 
wpływ choroby na płód



uważa się , że należy raczej odradzać ciąże, gdy DBP > 
90mmHg, a stężenie kreatyniny >2mg/dl



opieka zindywidualizowana: częste kontrole u położnika (co 
2tygodnie) i nefrologa szczególnie po 30Hbd (co tydzień)



szybko należy wykryć: NT, białkomocz i bakteriurię



do standardowych badań co miesiąc należy: ocena klirensu 
kreatyniny i utarty białka z moczem

Po 30Hbd wnikliwa ocena stanu płodu:



USG



KTG



ocena ruchliwości płodu

Pogorszyć stan pacjentki mogą:



zapalenie dróg moczowych



Odwodnienie

 

Wskazania do zakończenia ciąży:



pogorszenie wydolności nerek



niepoddające się leczeniu NT



głęboka hipotrofia płodu



zaburzenia czynności wątroby



koagulopatia



niedotlenienie płodu

Podczas porodu znieczulenie nadoponowe wymaga dużej 
ostrożności; należy unikać gwałtownych wahań ciśnienia 
tętniczego krwi.