1

Wakcynologia – wybrane

zagadnienia

Ewa Duszczyk

Klinika Chorób Zakaźnych

Wieku Dziecięcego AM w

Warszawie

2

Co chcę Państwu przekazać

• Uodpornienie bierne i czynne
• Podstawy prawne szczepień
• Wpływ szczepień na sytuację

epidemiologiczną chorób zakaźnych

• Zmiany w PSO
• Szczepienia w ciąży
• Nowe szczepionki

3

Informacje WHO

• Co minutę z powodu komplikacji podczas

ciąży i porodu umiera matka. To oznacza,

że każdego dnia 1400 matek a co roku pół

miliona (WHO 2004). Wiele milionów

więcej cierpi z powodu

niepełnosprawności.

• Co minutę umiera 20 dzieci poniżej 5

r.ż. Każdego dnia 30 000 a w ciągu

roku 10,6 miliona.

4

Jak zapobiegać zakażeniom

• Unieszkodliwić źródło zakażenia

• Przeciąć drogi zakażenia

• Uodpornić populację wrażliwą na

zakażenie

5

Odporność przeciw zakaźna

• BIERNA

- przeciwciała

matczyne

- preparaty

immunoglobulin

• CZYNNA

- po zakażeniu

naturalnym

- poszczepienna

6

Po co szczepimy.

Szczepienie

Odpowiedź serologiczna

Skuteczność

ochronna

Antygeny

szczepionki

Produkcja

przeciwciał

Produkcja

przeciwciał

Ochrona przed

zachorowaniem

7

Program Szczepień

Ochronnych

• Polski kalendarz szczepień powstawał

w latach 1955-1963

• Dotychczas szczepiono przeciwko

gruźlicy i ospie prawdziwej

• Wprowadzono wówczas

obowiązkowe, masowe szczepienie
przeciwko błonicy, tężcowi i
krztuścowi oraz poliomyelitis

8

Program szczepień

ochronnych

• Ustawa o chorobach zakaźnych i

zakażeniach

• Program szczepień ochronnych -

ustawa

• Cudzoziemcy przebywający dłużej niż

3 miesiące – obowiązek szczepień.

• Kalendarz szczepień ukazuje się jako

ustawa, a zmiany jako załącznik GIS

9

Szczepienia a sytuacja

epidemiologiczna

• Czy szczepić przeciwko błonicy ?
• Jaka jest sytuacja krztuśca ?
• Ile jest przypadków odry ?
• Sytuacja epidemiologiczna świnki
• Biegunki zakaźne

10

Błonica w Polsce

• Rok 1952 -

40562 zachorowań,

782

zgony

• Rok 1955 - wprowadzenie szczepień
• Rok 1960 - 6356 zachorowań
• Rok 1970 - 22 zachorowania
• Rok 1993 - 10 zachorowań
• Rok 2000 - 1 zachorowanie
• Rok 2002 - 2005 brak zachorowań

11

Świnka

• 2001 – 16723
• 2002 – 39978
• 2003 – 87336
• 2004 – 135178
• 2005 - 71999

12

Sytuacja epidemiologiczna

• Brak zachorowań na błonicę
• Nadal zła sytuacja epidemiologiczna

świnki

• Zachorowania na krztusiec dzieci

starszych i młodzieży

13

Odra

14

Odra

• rok zachorowania zapadalność zgony

•

1960-64 124492 406 255

•

1985 35680 95,9 5

•

1990 56471 148,1 12

•

1994 864 3,7 -

•

1998 2285 5.8

-

•

2001 132 0,34

•

2003 48 0,13

•

2004 11

•

2006 do 15.10. 117

15

Szczepionki

ŻYWE:

• wirusowe
OPV, przeciw odrze,

śwince, ospie
wietrznej, różyczce,
żółtej gorączce,
rotawirusom

• bakteryjne
BCG

NIEŻYWE:

• wirusowe
IPV, przeciw wzw B,

wzw A, grypie, k.z.m

• bakteryjne
DTP, DT, Td, Te, D,

TyTe, przeciw Hib,
cholerze,
pneumokokom,
meningokokom

16

W skład szczepionki

wchodzą

• żywe bakterie
• żywe wirusy
• inaktywowane

bakterie

• inaktywowane wirusy
• anatoksyny
• polisacharydy
• białka błony

komórkowej

• substancje

rozpuszczające

• środki

konserwujące

• adjuwanty
• nośniki białkowe

17

Składniki szczepionek

• Adjuwanty: głównie wodorotlenek glinu,

fosforan glinu

• Konserwanty: tiomersal, fenol,
2-fenoxyetanol
• Stabilizatory: sacharoza, chlorek

magnezu,żelatyna,

• Antybiotyki: neomycyna, gentamycyna,

polimyksyna B

18

Inne składniki

• Hodowla na zarodkach kurzych:

szczepionki przeciwko grypie, odrze,
śwince, żółtej gorączce

• Żelatyna
• Ludzka albumina

19

Program szczepień ochronnych w

Polsce

• Szczepienia obowiązkowe

• Szczepienia w grupach ryzyka

• Szczepienia zalecane

• Informacje uzupełniające

20

Szczepienia obowiązkowe

przeciwko:

• gruźlicy
• wirusowemu zapaleniu wątroby typu

B

• błonicy, tężcowi, krztuścowi (DTPw i

DTPa)

• poliomyelitis - IPV i OPV
• odrze, śwince, różyczce

21

Kalendarz szczepień

obowiązkowych

W ciągu 24 godzin

po urodzeniu

BCG i WZW B

2 miesiąc życia

DTPw i WZW B

Przełom 3 i 4

miesiąca życia

DTPw i IPV

5 miesiąc życia

DTPw i IPV

Przełom 6 i 7

miesiąca życia

WZW B

12 miesiąc życia

Ocena dokumentacji

22

Kalendarz szczepień

obowiązkowych

13-14 miesiąc życia odra,różyczka i

świnka

16-18 miesiąc życia DTPw, IPV

6 rok życia

DTPa, OPV

10 rok życia

odra, różyczka i

świnka

11,12,13 rok życia

Uzupełnienie

szczepień MMR u

dziewcząt

23

Kalendarz szczepień

obowiązkowych

14 rok życia

WZW B*, Td

19 rok życia

Td

Do końca 19 roku

życia

Uzupełnianie

brakujących

szczepień

24

Szczepienia w grupach ryzyka

przeciwko:

• gruźlicy
• wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
• durowi brzusznemu
• błonicy, tężcowi
• wściekliźnie
• Hib*

25

Szczepienia ochronne

• Minimum – szczepienia obowiązkowe
• Optimum – szczepienia obowiązkowe

oraz szczepienia zalecane przez
Głównego Inspektora Sanitarnego

• Obowiązek informowania o

szczepieniach zalecanych

26

Szczepienia zalecane przeciwko

• wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

• wirusowemu zapaleniu wątroby typu A
• odrze, śwince, różyczce*
• grypie

• Haemophilus influenzae typu b

27

Szczepienia zalecane przeciwko

• kleszczowemu zapaleniu mózgu
• błonicy, tężcowi
• żółtej gorączce
• ospie wietrznej
• zakażeniom wywołanym przez

Streptococcus pneumoniae*

• zakażeniom wywołanym przez Neisseria

meningitidis gr. A i C*

• wściekliźnie*

28

Ryzyko zakażenia HBV

• Wysoka zakaźność HBV
• Szerzy się drogą krwi i naruszenia

ciągłości tkanek

• Do zakażenia wystarczy 0,0004 ml

krwi

29

Zalecenia CDC

Nie zaleca się podawania

dawek przypominających

szczepionki przeciwko wzw B*

30

Zakażenia inwazyjne Hib

31

Zakażenia Hib w Polsce

• W latach 2001-2002 Hib był

odpowiedzialny za 40 % bzomr

• 5-18 przypadków zapalenia nagłośni

na 100 000 dzieci poniżej 5 lat

• W 1998 roku nosicielstwo u dzieci

przedszkolnych wynosiło 16-40%

32

Zapadalność na wzw A w krajach

europejskich.

33

WZW A - zagrożenie

• zachorowanie na WZW A osoby zatrudnionej

przy produkcji i dystrybucji żywności lub

• zachorowanie na WZW A osoby zatrudnionej

przy przygotowywaniu posiłków - może

okazać się przyczyną epidemii o mniejszym

lub większym zasięgu

Magdzik W. w „Choroby zakaźne i pasożytnicze –

epidemiologia i profilaktyka” 2004 r.

34

WZW A jako ryzyko podróży

• Zagrożenie jest 100 razy większe niż

ryzyko zachorowania na dur brzuszny

• i 1000 razy większe niż na cholerę

• Luksusowy hotel nie jest gwarancją

bezpieczeństwa zdrowia

35

Czynniki ryzyka zakażeń

pneumokokowych

• Wiek < 2 lat i > 65 lat
• Brak śledziony,niedobory immunoglobulin,

zakażenie HIV, zakażenia wirusowe,
choroby przewlekłe

• Czynniki środowiskowe: kontakt z

rodzeństwem, przebywanie w żłobkach,
przedszkolach ( wysoki stopień
nosicielstwa)

• Oporność na antybiotyki

36

Inwazyjna choroba

pneumokokowa: zgony

Inwazyjna choroba

pneumokokowa: zgony

0

2

4

6

8

10

12

< 1

1

2–4

5–17

18–34 35–49 50–64

> 65

zg

o

n

y

n

a

1

0

0

0

0

0

o

só

b

wiek (w latach)

Dostępne pod adresem: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs od

stycznia 2000.

37

Autopsja ujawnia ropne zapalenie opon mózgowych pod uchyloną
oponą twardą.
Zdjęcie: CDC/Dr Edwin P. Ewing, Jr.

Pneumokokowe zapalenie

opon mózgowych

Pneumokokowe zapalenie

opon mózgowych

38

WIRUS GRYPY

ortomyksowirus, o

ø

=80-120 nm

(„kasztan z wystającymi kolcami”)

39

Objawy przeziębienia i

grypy

objawy

przeziębienie

grypa

gorączka

rzadko

objaw

wiodący

ból głowy

rzadko

dominujący

ogólne

rozbicie

mierne

zwykle,

czasami

ciężkie

osłabienie

mierne

może trwać

2-3 tygodnie

40

Objawy przeziębienia i

grypy

objawy

przeziębienie

grypa

wyczerpanie

nigdy

wiodący

kichanie

zwykle

czasami

ból w klatce

piersiowej,

kaszel

czasami

zwykle

ból gardła

zwykle

czasami

powikłania

nie ma

częste,

poważne

41

Zdjęcie błony śluzowej dróg

oddechowych (fretki) z nabłonkiem

migawkowym przed i po zakażeniu

wirusem grypy

42

Szczepienia przeciwko grypie -

wskazania

Epidemiologiczne:

• personel medyczny
• nauczyciele,

przedszkolanki

• pracownicy handlu

i transportu

• wojsko, policja,

kolej

Kliniczne:

• osoby po 50 rż.
• dorośli i dzieci z

przewlekłymi

chorobami układu

krążenia i

oddechowego,

chorobami

metabolicznymi

• zdrowe dzieci od 6 do

59 miesiąca życia.

43

Wpływ szczepień dzieci na

zachorowania dorosłych

• Obowiązkowe szczepienia dzieci w

wieku szkolnym (50-80%)

spowodowały spadek zgonów w

populacji ludzi starszych.

1

• Tecumseh szczepienie 85% dzieci w

wieku szkolnym zmniejszyło o 1/3

zachorowania dorosłych.

2

1. Inouye S et al. N Engl J Med. 2001,344 (25),1946
2. Monto AS et al. J Infec Dis 1970,122,16-25

44

Inne szczepionki przeciwko

grypie

• W czerwcu 2003 r. Została

zarejestrowana przez FDA żywa,
atenuowana szczepionka LAIV (live
attenuated influenza vaccine )

• Do stosowania u osób zdrowych w wieku 5-

49 lat

• W Polsce nie jest zarejestrowana

CDC, Control and Prevention of Influenza. Recommendations

of the ACIP. MMRW, 2004;53:1-40

45

Choroby przenoszone przez

kleszcze

• Szczepionka tylko

przeciwko k z m

• 339 przypadków w

2003 roku

• Schemat podstawowy

• Schemat

przyspieszony 0,14 dni

i 12 miesięcy

• Dawka

przypominająca po 3

latach, po 5 latach

• Dawka pediatryczna !

46

Ospa wietrzna w Polsce

• Rejestruje się od

100 do 200 tysięcy
zachorowań

• Czy to wszystkie

przypadki ?

• 750-1200

hospitalizacji

• Zgony ?

47

Wskazania do stosowania

szczepionki przeciwko ospie

wietrznej

– osoby zdrowe od 9 miesiąca życia
– WHO zaleca szczepienia dzieci w 13-14 m. życia

oraz dzieci starszych, młodzieży i dorosłych*

– osoby z otoczenia chorych ze zmniejszoną

odpornością

– pacjenci z grup wysokiego ryzyka
– pacjenci ze schorzeniami przewlekłymi
– pracownicy ochrony zdrowia i oświaty, którzy nie

chorowali na ospę wietrzną i nie byli szczepieni

48

Szczepienia przeciwko zakażeniom

wywołanym przez Neisseria meningitidis.

• Grupy ryzyka: dzieci

do 4 lat oraz młodzież

w wieku 15-20 lat

• Nie ma szczepionki

przeciwko typowi B

• Szczepionka przeciwko

typowi C,

koniugowana

• Niemowlęta 2 dawki,

pozostali 1 dawka

49

Szczepienia

a ciąża

50

Szczepienia a ciąża

Przed zajściem w ciążę zalecane są

szczepienia przeciwko

• różyczce
• wirusowemu zapaleniu wątroby typu B
• grypie
• ospie wietrznej
• śwince
• tężcowi

51

Czy można szczepić ciężarną ?

• Przeciwwskazane szczepienie żywymi

szczepionkami*

• Dopuszcza się immunizację szczepionkami

nieżywymi np. przeciwko grypie, wzw B,

tężcowi, wściekliźnie

• *Przypadkowe zaszczepienie ciężarnej

żywą szczepionką nie jest wskazaniem do

usunięcia ciąży.

52

Szczepienia dla podróżujących

PRZECIWKO:
• wzwA i wzw B
• Tężcowi, błonicy
• Durowi brzusznemu
• Żółtej gorączce
• Poliomyelitis
• Meningokokom
• Cholerze*
• Kleszczowe zom
Profilaktyka zimnicy !

53

Jednoczesne stosowanie kilku

szczepionek

• BCG
• DTP
• OPV lub IPV
• MMR
• Ospie wietrznej
• Żółtej gorączce
• WZW B
• Hib
• WZW A

54

Czy stosowanie

szczepionek skojarzonych

nie spowoduje

„przeciążenia” układu

immunologicznego ?

55

Przeprowadzone badania wykazały, że

układ immunologiczny człowieka
może odpowiedzieć na ponad 10
milionów antygenów.

Hasley. Pediatr. Infect. Dis. J. 2001

56

Szczepionki skojarzone

Dziecko nie

jest
poduszeczką
na igły

57

Szczepionki skojarzone stosowane od

wielu lat

• Poliwalentne

: przeciwko błonicy,

tężcowi, krztuścowi oraz przeciwko
odrze, śwince i różyczce

• Poliserotypowe

:

przeciwko grypie,

poliomyelitis, pneumokokom,
meningokokom

58

Szczepionki multi-skojarzone

• Infanrix+IPV+Hib

(GSK)

• Infanrix Hexa

(DTPa+IPV+HB+Hib)

GSK

• Hexavac

(DTPa+IPV+HB+Hib) Sanofi-

Pasteur

• Pentaxim

(DTPa+IPV+Hib) Sanofi

Pasteur

59

Szczepionki skojarzone

• Można stosować w miejsce

szczepionek kalendarzowych

• Schemat zgodny z zaleceniami

producenta szczepionki

• Dodatkowe dawki szczepionki IPV i

HBV są akceptowane

60

Niepożądane odczyny

poszczepienne

Definicja:

„Jest to medyczny objaw czasowo

związany ze szczepieniem, który
może być spowodowany wieloma
przyczynami”.

• Odczyny miejscowe i ogólne

61

Reaktogenność szczepionek

pełnokomórkowych

Odczyny poszczepienne (NOP)

występują często:

• odczyny miejscowe 1 na 2-10 dawek
• gorączka i niepokój 1 na 2-10 dawek
• przewlekły płacz < 1 na 100 dawek
• Zespół HH < 1 na 1000-2000

dawek

62

Nowe wyzwania – nowe

szczepionki

• Szczepionki przeciwko zakażeniom

rotawirusowym

• Szczepionki przeciwko HPV
• Szczepionka MMRV
• Szczepionka przeciwko krztuścowi

dla dorosłych

• Nowe szczepionki przeciwko grypie

63

Trochę historii

• 1929 Zaorsky – fever, vomiting,

stools loose

• 1973 Bishop – rotawirus, wirus

„kołowy”

• Duża zmienność serotypowa

64

Zakażenie rotawirusowe

• Nie tylko wymioty i biegunka
• Toksyna NSP-4
• Encefalopatia rotawirusowa:

gorączka, drgawki, zaburzenia
świadomości, wirus w płynie
mózgowo-rdzeniowym.

• 40%  AspAt lub AlAt

65

1

Parashar et al, Emerg Infect Dis 2003 9(5) 565–572

Zdarzenie

Ryzyko poszczególnego

zdarzenia

25 mln wizyt w

przychodni

111 mln

przypadków „w

domu”

1 : 293

1 : 65

440,000

zgonów

2 mln wizyt w szpitalu

1 : 5

1 : 1

Zakażenia rotawirusowe na świecie

66

Soriano-Gabarro M, Mrukowicz J. et al.Pediat Infect DisJ
2006;25: S7-S11

Zdarzenie

Ryzyko poszczególnego

zdarzenia

52000 wizyt w przychodni

207.500

przypadków „w

domu”

1 :4000

1 :54

87 zgonów

6500 hospitalizacji

1 : 7

1 : 1

Zakażenia rotawirusowe w Polsce

67

Szczepionki przeciwko zakażeniom

rotawirusowym

• Rotarix
• Antygeny wirusa

ludzkiego

• Podawana w 2

dawkach

• Zarejestrowana w UE

dnia 21.02.2006 r.

• Podawana dzieciom

od 6 do 24 tygodnia
życia

• RotaTeq
• Wirus bydlęcy i

białka strukturalne
ludzkiego wirionu

• Podawana w 3

dawkach

68

HPV

• Rodzaj Papilloma,

rodzina Papovaviride

• Genom- podwójna nić

DNA

• Nukleokapsyd-

charakterystyczna

budowa 72 kapsomery

o budowie

pentamerycznej

69

Epidemiologia

• Znanych ponad 100 typów wirusa

• 30 typów związanych z zakażeniami

drogą płciową

• Najczęściej wśród młodych dorosłych (18-

28)

• Nosicielstwo- 20- 40% populacji

70

Klasyfikacja

• HPV- 1-4, 10 – typy

skórne, (brodawki
pospolite, stóp,
młodociane
płaskie)

71

• HPV-2,

6, 11

, 13 -

związane z
układem
oddechowym
(brodawczaki
krtani)

72

• HPV-

16, 18, 6,11

,

30, 45 - zmiany
okolicy
urogenitalnej
(kłykciny
kończyste, płaskie,
olbrzymie)

73

74

Typy onkogenne

• Typy niskiego ryzyka: 6, 11, 40, 42

• Typy wysokiego ryzyka: 16, 18, 28,

31, 35

75

Epidemiologia a aprobata

szczepień

Szwecja

Anglia i Walia

76

Ruchy proszczepionkowe

• Domaganie się dawek

przypominających szczepionki
przeciwko wzw B

• Przywiązanie społeczeństwa do

szczepień przeciwko gruźlicy.

77

Podsumowanie

• Szczepienia są najlepszą,

sprawdzoną metodą w profilaktyce
chorób zakaźnych.

• Zmieniają sytuację epidemiologiczną

chorób zakaźnych.

• Szczepionki skojarzone są

koniecznością w nowoczesnej
profilaktyce.