Lęk w chorobie
Lęk w chorobie
afektywnej
afektywnej
dwubiegunowej
dwubiegunowej
i schizofrenii
i schizofrenii
Aleksander Araszkiewicz,
Arkadiusz Kiełpiński, Agnieszka Krzemińska
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
Lęk w chorobie
Lęk w chorobie
afektywnej
afektywnej
dwubiegunowej
dwubiegunowej
i schizofrenii
i schizofrenii
Aleksander Araszkiewicz,
Arkadiusz Kiełpiński, Agnieszka Krzemińska
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
LĘK W CHOROBIE AFEKTYWNEJ
LĘK W CHOROBIE AFEKTYWNEJ
DWUBIEGUNOWEJ
DWUBIEGUNOWEJ
• Współchorobowość między zaburzeniami
lękowymi i afektywymi – tradycyjnie
pojmowana jako związek między lękiem a
stanami depresyjnymi jednobiegunowymi –
rozciąga się na spektrum zaburzeń
dwubiegunowych.
Spontaniczne lub
indukowane lekami przeciwdepresyjnymi
„przeskoki” do stanów hypomaniakalnych
można rozumieć jako elementy – punkty
leżące na jednej osi (kontinuum) razem z
zahamowaniem wynikającym z temperamentu,
leżącym u podłoża omawianych zaburzeń
lękowych.
Perugi G. i wsp.
Psychiatr Clin North Am. 1999
Lęk często jest objawem
towarzyszącym chorobie afektywnej
dwubiegunowej
•
Diagnozując chorobę afektywną
dwubiegunową powinno się wziąć pod uwagę
możliwość wystąpienia zaburzeń lękowych
•
Diagnozując i lecząc zaburzenia lękowe
powinno się rozważyć możliwość wystąpienia
zaburzeń nastroju i choroby afektywnej
dwubiegunowej
M.P. Freeman; S.A. Freeman; S.L. McElroy , J. Affect. Disord. 2002,
68, 1-23
• Wyniki
wielu badań
podkreślają wagę wykrywania
specyficznych,
złożonych asocjacji zaburzeń
lękowych
u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami
nastroju.
Nierozpoznanie takiego współistnienia
może negatywnie wpłynąć na fenomenologię
zaburzenia nastroju
lub powodować, że
pacjent
próbować będzie używać substancji
psychoaktywnych celem samoleczenia
, co dalej
utrudniać będzie adekwatne leczenie.
Cassano B. i wsp.
The American Journal of Psychiatry 1999
Współistnienie zaburzeń lękowych i
Współistnienie zaburzeń lękowych i
CHAD
CHAD
•
Współchorobowość zaburzeń lękowych i
zaburzenia afektywnego dwubiegunowego
dotyczyć może w szczególności typu II CHAD
•
Tradycyjne pojmowanie współchorobowości lęku i
zaburzeń nastroju opierające się na związku
między lękiem a stanami depresyjnymi należy
rozszerzyć na spektrum zaburzeń
dwubiegunowych
Perugi G, Akiskal HS, J Psychiatr Res. 1999
• U pacjentów z wieloma
zaburzeniami lękowymi często
stwierdza się cięższy przebieg CHAD
oraz nadużywanie środków
psychoaktywnych.
Giovanni et al. The American Journal of Psychiatry; Mar 1999
Współwystępowanie zaburzeń lękowych
w przebiegu CHAD jest związane z:
•
wcześniejszym początkiem,
•
cięższym przebiegiem choroby,
•
występowaniem raczej stanów mieszanych lub
dysforycznych, niż czystej manii,
•
wyższym ryzykiem samobójstwa,
•
słabszą odpowiedzią na lit,
•
uzależnieniem od środków psychoaktywnych
Podawana w literaturze
częstość zaburzeń lękowych
współistniejących z CHAD:
•
fobia 2,4 - 62%
•
Zespół lęku społecznego 5-47,2%
•
Zespół lęku uogólnionego 3 -31,6%
Współistnienie zaburzeń lękowych i
CHAD
•
Według National Comorbidity Survey aż u
92%
pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową
stwierdzono
zaburzenia lękowe
Kessler et al. Arch. Gen. Psychiatry1994,51, 8-19
•
Istnieją doniesienia wskazujące na
wyższą
współwystępowalność zaburzeń lękowych z CHAD
niż z chorobą afektywną jednobiegunową
Chen et al. Am J Psychiatry 1995, 152, 280-282
•
Wykazano, że z 316 osób z rozpoznaniem manii lub
stanu mieszanego (wg DSM III – R) aż u 39%
występowały zaburzenia lękowe
Cassidy et al. J. Affect. Disord. 50, 187-201
Współistnienie zaburzeń lękowych
i CHAD
•
U pacjentów z CHAD współistnieć może
jednocześnie
więcej niż jedno zaburzenie
lękowe
•
Obecność zaburzenia panicznego podwyższać
może u nich prawdopodobieństwo
występowania innych zaburzeń lękowych
Giovanni et al. The American Journal of Psychiatry; Mar 1999
Zachorowalność-obecnie i w ciągu
całego życia na zaburzenia
pacjentów z CHAD I
N
%
N
%
PD
7
10
4
5,7
Social phobia
14
20
12
17,1
Simple phobia
18
25,7
16
22,9
GAD
10
14,3
9
12,9
PTSD
10
14,3
0
0
OCD
27
38,6
23
32,9
Patients with at least one anxiety disorder
43
61,4
36
51,4
Patients with single anxiety disorder
16
22,8
14
20
Patients with two or more anxiety disorders
27
38,6
22
31,4
Tamam L., Ozpoyraz N.
Psychopathology 2002;35:203-209
Lifetime
Current
Współwystępowanie obecnie i wciągu
całego życia zaburzeń lękowych wśród
pacjentów z CHAP typ I i II /1/
Current or Lifetime
Comorbid Axis I
Disorder
N
%
N
%
N
% x
2
(df=1) p
Anxiety disorders
Lifetime 122 42 100 42 22 45 0,16
1,00
Current 86 30 76 32 10 20 2,52
1,00
Panic disorder/agoraphobia
Lifetime 58 20 48 20 10 20 0,00
1,00
Current 27 9 25 10 2 4 1,95
1,00
Social phobia
Lifetime 47 16 41 17 6 12 0,72
1,00
Current 36 13 33 14 3 6 2,20
1,00
Simple phobia
Lifetime 30 10 26 11 4 8 0,32
1,00
Current 24 8 21 9 3 6 0,38
1,00
All Patients
With Bipolar
Diagnosis
(N=288)
Bipolar I
(N=239)
Comparison of
Bipolar I
And Bipolar II
a
MC Elroy et al. Am. J. Psychiatry 158:3 March 2001
Bipolar II
(N=49)
Współwystępowanie obecnie i wciągu
całego życia zaburzeń lękowych wśród
pacjentów z CHAP typ I i II /2/
Current or Lifetime
Comorbid Axis I
Disorder
N
%
N
%
N
% x
2
(df=1) p
Generalized anxiety disorder
Lifetime 8 3 7 3 1 2 0,12
1,00
Current 8 3 7 3 1 2 0,12
1,00
OCD
Lifetime 27 9 22 9 5 10 0,05
1,00
Current 22 8 19 8 3 6 1,19
1,00
Other anxiety disorders
Lifetime 8 3 6 3 2 4 0,37
1,00
Current 6 2 5 2 1 2 0,00
1,00
All Patients
With Bipolar
Diagnosis
(N=288)
Bipolar I
(N=239)
Comparison of
Bipolar I
And Bipolar II
a
MC Elroy et al
.
Am. J. Psychiatry 158:3, March 2001
Bipolar II
(N=49)
a
There were no significant differences by chi-square between bipolar I comorbidity and bipolar
II comorbidity (df=1). Probability multiplied by 19 to correct for multiple comparisons
(Bonferroni`s inequality correction).
LĘK W SCHIZOFRENII
Fish 1984 tak opisał lęk w schizofrenii:
„Lęk jest zwykle związany z urojeniami
prześladowczymi i omamami w ostrym stanie
choroby. Wydaje się, że nagły początek
omamów powoduje lęk i depresję”. Stwierdził
on, że lęk jest wynikiem objawów
psychotycznych, ale też ciężki stan lękowy
może prowadzić do wystąpienia pierwszych
objawów schizofrenii.
„Lęk … w schizofrenii zajmuje centralną
pozycję w przeżyciach chorego.
Lęk prowadzi do przekształcenia obrazu
otaczającego świata i własnej osoby z niego
tworzą się struktury
urojeniowe i omamowe.”
Kępiński A. 1987
Mimo dużej częstotliwości,
objawy lękowe w
schizofrenii wydają się rzadko rozpoznawane
przez
klinicystów.
Labbate oszacował, że
mniej niż połowa chorych z
lękiem napadowym
w wywiadzie była z tego
powodu
nie leczona
. Praktycznie nikt (Cossoff i
Haffner) z „przypadków” współchorobowości nie był
leczony p/lękowo.
Turnbull G. 2001
WSPÓŁZACHOROWALNOŚĆ ZE
SCHIZOFRENIĄ
- Zaburzenia lękowe występowały w
31,5%
przypadków,
- OCD –
5,4%,
- agorafobia –
8,2%,
- fobia społeczna –
8,2%,
- specyficzne fobie –
13,6%,
- napady paniki –
7,1%.
Goodwin et al. 2003
Dotychczasowe badania wskazują, że
ataki
paniki współistnieją ze schizofrenią
w 28-
63%
przypadków. Podobny wynik uzyskano
podczas
próby klinicznej – ataki paniki
występowały u 42%
pacjentów ze
schizofrenią.
Goodwin et al. 2003
Badania Epidemiological Catchment
Area Program
Tien i Eaton
wykazali, że
fobia społeczna zwiększa 3,6 x
prawdopodobieństwo rozwoju schizofrenii
– względem
populacji ogólnej (2001).
Lęk napadowy zwiększa ryzyko zachorowania
na
schizofrenię 2,3 x (1992)
Davidson
wykazał, że
ryzyko wystąpienia
w ciągu życia
schizofrenii, u osób z fobią społeczną wynosi 13,3.
Autor
uważa, że jeśli fobia jest szybko rozpoznana i skutecznie
leczona to ryzyko maleje. (1993)
WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ SCHIZOFRENII I
WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ SCHIZOFRENII I
ZABURZEŃ LĘKOWYCH – BADANIA KLINICZNE
ZABURZEŃ LĘKOWYCH – BADANIA KLINICZNE
AUTOR
WIELKOŚĆ
PRÓBY
WYNIKI
KOMENTARZ
Agryle 1990,
Cutler&siris 1992
(Maintenance clinic,
Iowa, New York)
Moorey&Soni 1994,
(Manchester England,)
Heun&Maier 1995
(Mainz Germany)
Cassano i wsp. 1998
(Pisa, Italy)
20
45
30
88
31
20% regularne napady paniki
24% napady paniki
17% napady paniki
33% z. lęku napadowego
16,1% fobia społeczna
19,4% zespół lęku napadowego
Przewlekła schizofrenia
Schizofrenia lub ch.
Schizoafektywna z
popsychotyczną depresją
Przewlekła schizofrenia
Rozpoznanie w ciągu
całego życia. 7 pacjentów
miało zaburzenia
scizotypowe
Nie przewlekła
schizofrenia, w połowie
przypadków I epizod
Zaburzenia z kręgu
schizofrenii, także 65 os. z
afektywną psychozą.
WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ SCHIZOFRENII I
WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ SCHIZOFRENII I
ZABURZEŃ LĘKOWYCH – BADANIA KLINICZNE
ZABURZEŃ LĘKOWYCH – BADANIA KLINICZNE
c.d.
c.d.
AUTOR
WIELKOŚĆ
PRÓBY
WYNIKI
KOMENTARZ
Cossoff&Haffner 1998
(Adelaide Australia)
Higuchi i wsp. 1999
(Hanjyo i Akita Japan)
Labbate i wsp. 1999
(Veterans clinic South
Carolina)
60 schizofrenia
20
schizoafektywna
20 CHAD
45
53
17% fobia społeczna
12% GAD
5% zesp. lęku napadowego
20% zesp. Lęku napadowego
33% zesp. Lęku napadowego
Schizofrenia
Przewlekła schizofrenia
Schizofrenia lub choroba
schizoafektywna. Wysoka
zależność od alkoholu
mimo, że nie zwiazana
Turnbul G.,
Bebbington R.,
2001
U pacjentów ze schizofrenią, u których
obserwowano wyjściowo napady
paniki
,
znacząco
częściej
występowały
objawy
psychotyczne
(65%) w porównaniu z
pacjentami bez napadów (36%).
Pozostaje niejasne dlaczego
obecność napadów paniki
u pacjentów ze schizofrenią / chorobą
schizoafektywną
wiąże się z obecnością objawów
pozytywnych.
Możliwe, że
obecność objawów panicznych
podczas
pierwszej hospitalizacji
odpowiada pierwotnie jako
marker
wrażliwości na
utrzymywanie się objawów
psychotycznych
również pod nieobecność aktywnych
objawów paniki.
Nierzadko spotyka się
błędnie rozpoznaną
schizofrenię w przebiegu lęku napadowego
.
Dzieje się tak na skutek błędnej interpretacji
depersonalizacji, derealizacji i ostatecznej
postaci lęku napadowego – mogą wydawać
się związane z urojeniami.
Argyle N. 1990
Schizofrenia bez lęku napadowego wiąże się z
prawie
2-krotnym wzrostem prawdopodobieństwa
wystąpienia myśli samobójczych w porównaniu z
pacjentami z lękiem napadowym bez schizofrenii.
Obecność schizofrenii i lęku napadowego wiąże się
z
5-krotnym wzrostem prawdopodobieństwa
wystąpienia myśli i prób samobójczych
w
porównaniu do chorych z lękiem napadowym bez
schizofrenii.
Goodwin R. 2002
Związek
pomiędzy
napadami lęku a fobijnym
unikaniem
jest bardziej złożony niż u innych
pacjentów ze stanami lękowymi, ponieważ
zarówno objawy negatywne jak i treści
urojeniowe są powodem unikania sytuacji
społecznych i zachowania wycofującego.
Obecność napadów paniki
wiąże się ze
znacznym wzrostem
prawdopodobieństwa
nadużywania alkoholu bądź innych
substancji psychoaktywnych
wśród
pacjentów ze schizofrenią – ta korelacja
dotyczyła tylko napadów paniki.
Kindling jako podłoże:
Kindling jako podłoże:
- Padaczki
- Lęku napadowego
- Nawracających chorób
afektywnych
- Uzależnienia od alkoholu
- ?
Zwiększenie „rozbudzenia” może być prostą
konsekwencją.
„Rozbudzenie” jest duże w
lęku napadowym, fobiach i niektórych
przypadkach schizofrenii – ulega redukcji
w
wyniku
zastosowanego
leczenia.
Kindling
Kindling
N
a
s
il
e
n
ie
o
b
ja
w
ó
w
Czas
Próg
(wyładowania/napadu)
Za efekt
kindlingu
odpowiedzialny jest układ
wtórnych przekaźników,
odpowiadający za przenoszenie
informacji z synapsy do
wnętrza komórki - główną rolę
odgrywa tu białko G.
Kindling a uzależnienie od
Kindling a uzależnienie od
alkoholu
alkoholu
Kolejne powtarzające się
Epizody abstynencyjne
u alkoholików
kindling struktur
podkorowych
(limbiczne jądro wzgórza i
podwzgórza).
Objawy
zespołu abstynencyjnego (od lekkiego
drżenia i niepokoju
majaczenia) zależą od
kumulujących się zmian fizjologicznych
towarzyszących kindlingowi.
Ballenger J.C., Post R. et al. 1989
Związek pomiędzy
zależnością do alkoholu a
napadami paniki
Mechanizmem łączącym oba zaburzenia jest
Stan nadwrażliwości OUN
jako skutek
wielokrotnych
abstynencji po alkoholu
jest
podłożem wzmożonego lęku a następnie
napadów
paniki.
KINDLING.
KINDLING.
Z biegiem czasu wzrasta
ilość „uwrażliwionych”
komórek nerwowych w
mózgu.
Trudności w relacjach
między ludzkich leżą u
podstaw schizofrenii.
W przewlekłej schizofrenii dominuje apatia,
wycofanie społeczne. Dlatego możliwe, że
lęk w schizofrenii przed kontaktami z innymi
może powstawać na podobnej drodze jak
fobia społeczna.
W populacji osób
chorych na schizofrenię,
lęk społeczny może być większym
problemem u chorych z dominującymi
objawami negatywnymi.
Mimo, że pacjenci z
objawami negatywnymi przejawiają
niewielką ekspresję emocjonalną, blady
afekt nie koniecznie koresponduje ze
stępieniem uczuciowym. Dlatego chorzy
mimo bladego afektu mogą doświadczać
lęku społecznego.
Penn udowodnił, że objawy negatywne wiążą
się z zachowaniami wskazujacymi na lęk
społeczny.
Oceniono, że 1 na 6 osób ze schizofrenią ma
fobię społeczną.
S. Pallanti et al. Am J of Psychiatry 2004
S. Pallanti et al. Am J of
Psychiatry 2004
Higuchi twierdzi, że
długotrwałe podawanie
neuroleptyków prowadzi do niedoczynności
dopaminergicznej i może być powodem
napadów lęku oraz depresji w schizofrenii.
Zaburzenia lękowe
są też związane z
zespołem Parkinsona
– i znowu u podstaw
leży niedoczynność układu
dopaminergicznego.
Uboczne skutki terapii tj. akatyzja mogą
maskować lęk.
Lęk może być częścią
subiektywnej dysforii często doświadczanej
przez pacjentów po lekach. Lęk może być
także składową osobowości przedchorobowej,
może być w końcu wtórny do objawów
psychotycznych.
Podsumowanie /1/
Pozytywne objawy wiążą się z wyższym
poziomem lęku
o charakterze agorafobii i napadów paniki.
Negatywne objawy natomiast wiążą się z
występowaniem lęku społecznego.
Podsumowanie /2/
Badania kliniczne wskazują, że obecność
ataków paniki zwiększa ryzyko gorszej
odpowiedzi na leczenie
psychoterapeutyczne, ryzyko popełnienia
samobójstwa, gorszą jakość życia, gorsze
wyniki rehabilitacji i ryzyko uzależnienia od
alkoholu i innych substancji
psychoaktywnych pośród pacjentów z ciężką
chorobą psychiczną tj. schizofrenią.
Podsumowanie /3/
Skuteczne leczenie zaburzeń lękowych,
współistniejących ze schizofrenią,
wymaga „typowego” leczenia obu
chorób.
•
Pacjenci z niepowikłaną CHAD, szczególnie dzieci,
adolescenci, młodzi dorośli powinni być obserwowani
pod kątem możliwego rozwoju innych chorób
psychicznych, a także poinformowani o możliwości ich
wystąpienia.
•
U pacjentów z CHAD współwystępować może więcej
niż jedno zaburzenie lękowe.
•
Młodzi ludzie z CHAD w rodzinie, z nagłym wczesnym
początkiem zaburzeń lękowych, przyjmujący
substancje psychoaktywne, z zaburzeniami odżywiania
powinni mieć na uwadze czynniki spustowe i objway
prodromalne CHAD.
Podsumowanie /4/
Podsumowanie /4/
•
Pacjenci psychotyczni ze
współchorobowością z zaburzeniami
lękowymi mają bardziej nasilone objawy,
ich hospitalizacje są dłuższe z niższym
odsetkiem wyzdrowienia przy wypisie oraz
gorzej reagują na leczenie biologiczne w
porównaniu z pacjentami bez
współistniejących zaburzeń lękowych.
Cassano B. i wsp.
The American Journal of Psychiatry 1999
Podsumowanie /
Podsumowanie /
5/
5/