Gruźlica –

epidemiologia,diagnosty

i leczenie

Dr med. Grzegorz Przybylski

Katedra i Klinika Chorób Płuc, Nowotworów i Gruźlicy CM UMK

Kujawsko Pomorskie Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy,

2008r

Gruźlica / tuberculosis/

Jest chorobą zakaźną wywołaną przez

prątki kwasooporne z grupy

Mycobacterium tuberculosis.

Są to M.tuberculosis, M.africanum, M.bovis.

Prątki gruźlicy są oporne na wysychanie,

przeżywają długi okres w wyschniętej

plwocinie, zachwoują żywotność przez

wiele tygodni w temp.+4 stopnie i przez

lata -70stopni



Gruźlica jest chorobą zaraźliwą- przenosi się

bowiem z osobnika chorego na osobnika

zdrowego.



Źródłem zakażenia prątkiem jest najczęściej chory

na gruźlicę prątkujący.



Taki chory podczas kaszlu, kichania, odkrztuszania

/odpluwania/ głośnego śmiechu, mówienia,

wydala prątki wraz z kropelkami śluzu. Kropelki z

zawartymi prątkami unoszą się w powietrzu,

wysychają i opadają wraz z wdychanym

powietrzem, mogą dostać się do płuc. Tam się

"zagnieżdżają"Dochodzi do zakażenia prątkiem.



To zakażenie drogą powietrzną, zwane też

zakażeniem inhalacyjnym (kropelkowym) jest

najczęstszym.

European definitions for TB surveillance (1)

EuroTB

Definite case

A patient with culture-confirmed TB disease due to

Mycobacterium tuberculosis

complex. In countries

where culture is not routine: a patient with positive

sputum smear

Other-than-

definite case

A patient with clinical and/or radiological signs

compatible with TB

and

clinician’s decision to treat

with full treatment

Notifiable TB

case

All definite and other-than-definite TB cases notified in

the calendar year of interest should be notified. Cases

should only be counted once in a given calendar year.

New case

A patient who has never had treatment for TB in the

past or who has taken

anti-TB drugs for less than one

month.

Retreated case

A patient previously treated for TB with combination

chemotherapy for 4 weeks or more, excluding

prophylactic therapy.

European definitions for TB surveillance (2)

EuroTB

Pulmonary case

A patient with TB of the lung parenchyma or

the tracheo-bronchial tree (including larynx).

Extra-pulmonary case

A patient with TB of organs other than the

lungs or the tracheo-bronchial tree

Note: a patient with both pulmonary

and

extra-pulmonary TB is

classified as pulmonary.

Primary drug

resistance

Resistance to one or more anti

-TB drugs at start

of treatment in a new TB case

Acquired drug

resistance

Resistance to one or more anti

-TB drugs at start

of treatment in a retreated TB case

Multi-drug resistance

(MDR)

Resistance to at least isoniazid and rifampicin

EuroTB

Cured

Treatment completion and:

culture becoming negative on samples taken at the end of

treatment and on at least one previous occasion, or

- sputum microscopy becoming negative for AFB at the end of

treatment and on at least one previous occasion

Completed

Treatment completion, not meeting the criteria to be classified as

cure or treatment failure

Died

Death before starting treatment or during treatment, irrespective

of cause (including post-mortem diagnosis)

Failed

Culture or sputum microscopy remaining positive or becoming

positive again at 5 months or later during treatment

Defaulted

Treatment interrupted for 2 consecutive months or more

Transferred

Patient referral to another clinical unit for treatment and

information on outcome not available / not obtained

Still on

treatment

Patient still on treatment at 12 months and who did not meet any

other outcome during treatment, including patients with:

- treatment prolonged because of side effects / complications,

initial regimen planned for > 12 months

- initial treatment changed due to polyresistance (ie. resistance to

at least two first line drugs) on the isolate taken at the start of

treatment

- information on the reasons for being still on treatment not

available

Unknown

information on outcome not available

European definitions for TB surveillance (3)

Treatment outcome categories (from 2001 cohorts)

Gruźlica na świecie



2 milardy ludzi,1/3 świata jest zakażonych na

świecie



1,6 miliona zmarło z powodu gruźlicy w 2005r



8,8 mln nowych zachorowań w 2005



Gruźlica jest światową pandemią, chociaż

najwyższy wskaźnik jest w Afryce i połowa

wszystkich nowych zachorowań przypada na 6

krajów Azji ( Bangladesz, Chiny, Indie,

Indonezja, Pakistan, Filipiny)



450 tys. nowych przypadków gruźlicy

wielolekoopornej, najwyższy wskaźnik w Rosji

i Chinach

 Szacuje się, że w 2004r. chorowało na gruźlicę

14,6 miliona ludzi (229/100.000), w tym było 6,1
miliona chorych (95/100.000) obficie
prątkujących;

 80% nowych zachorowań (7.027.000 chorych) i

84% wszystkich chorych - 12.896.000 -
występuje w 22 krajach świata (Azja- 11, Afryka
-9, Europa- 1 (Rosja), Ameryka -1(Brazylia));

 1.700.000 chorych zmarło z powodu gruźlicy

(27/100.000)- w tym było 248.000 zakażonych
HIV (1.423.000 - 36/100.000). 81% zgonów
występuje w 22 krajach o wysokiej zapadalności
na gruźlicę. 98% ogółu zgonów występuje w
krajach rozwijających się;

 W Unii Europejskiej Polska należy do

krajów o poważnej sytuacji
epidemiologicznej gruźlicy i zajmuje 21
miejsce w rankingu.

 Zachorowalność na gruźlicę w Polsce

jest dwukrotnie wyższa od średniej
zachorowalności w całej UE; jest
jednocześnie pięciokrotnie wyższa niż
w Szwecji, trzykrotnie wyższa niż w
Niemczech, ponad dwukrotne wyższa,
niż w Czechach. Natomiast
zapadalność na gruźlicę w Rosji,
Litwie, Ukrainie i Białorusi jest od 2 do
4 x wyższa, niż w Polsce.

 Dystans, jaki dzieli Polskę od krajów

europejskich o najlepszej sytuacji
można oszacowań na 25 lat.

 W 2006r. kontynuowany był dotychczasowy

trend spadkowy w zachorowalności na gruźlicę
utrzymujący się nieprzerwanie od 1993r.
Dotychczas zgłoszono 8512 zachorowań i było
to o 700 przypadków mniej niż w roku
poprzednim.

 Zachorowalność na gruźlicę wzrasta z

wiekiem, osiągając najwyższe wartości wśród
ludzi powyżej 65 r.ż.. Istotnie zmniejszyła się
zachorowalność na gruźlicę wśród dzieci -
zarejestrowano 65 przypadków, podczas gdy w
2005r. takich przypadków było 99.

 Mężczyźni chorują na gruźlicę dwukrotnie

częściej niż kobiety, a ludność wiejska nieco
częściej (różnica dwóch punktów), niż
mieszkańcy miast.

Sytuacja epidemiologiczna

w Polsce

Wskaźniki epidemiologiczne

gruźlicy



Zapadalność na gruźlicę

– określa liczbę nowych

zachorowań na gruźlicę w stosunku do liczby

ludności w określonym przedziale czasu / zwykle

rocznym/ wyrażaną współczynnikiem



Chorobowość

– liczba chorych na określoną

chorobę w stosunku do liczby ludnośći w

określonym przedziale czasu /zwykle roku/

wyrażana współczynnikiem



Umieralność

– liczba zgonów w stosunku do

ogólnej liczby ludności na określonym terenie w

określonym przedziale czasu



Smiertelność

– liczba zgonów z powodu danej

choroby w stosunku do liczby chorych na tę chorobę

Zapadalność na gruźlicę w Polsce w 2006 roku /dane wstępne/

Wojewodztwa

Współczynniki

Zmienność roczna

2005

2006

Dolnośląskie

20,7

20,4

-1,4

Kujawsko-Pomorskie

20,6

25,6

+24,3

Lubelskie

40,1

35,9

-10,5

Lubuskie

17,6

17,1

-2,8

Łódzkie

35,6

30,3

-14,9

Małopolskie

19,8

20,4

+3,0

Mazowieckie

26,3

23,2

-11,8

Opolskie

20,4

19,7

-3,4

Podkarpackie

19,7

20,7

+5,1

Podlaskie

15,9

17,9

+12,6

Pomorskie

25,9

23,5

-9,3

Śląskie

26,6

21,3

-19,9

Świętokrzyskie

36,1

32,1

-11,1

Warmińsko –

Mazurskie

22,8

20,3

-11,0

Wielkopolskie

14,0

10,9

-22,1

Zachodniopomorskie

22,8

21,3

-6,6

Polska

24,3

22,3

-8,2

W woj. kujawsko-pomorskim

zarejestrowano najwyższy wzrost

rejestrowanych zachorowań -

przyrost o 24,3% w porównaniu z

rokiem poprzednim.

Województwo kujawsko pomorskie

2006r



530 nowych zachorowań na gruźlicę



88% to chorzy na prątkującą gruźlicę

płuc

Zestawienie zachorowań na gruźlicę w woj. kuj-pom.w

2006r

Poradnia

Gruźlica

płuc

potwierdzon

a bakt.

Gruźlica płuc

niepotwierdzon

a bakt.

Gruźlica

pozapłucna

Razem

Bydgoszcz

144

173

Toruń

Włocławek

Grudziądz

Golub-

Dobrzyń

Patogeneza gruźlicy

Ziarnina gruźlicza



Komórki nabłonkowate

–

aktywowane makrofagi pochodzenia

monocytarnego



Komórki olbrzymie Langhansa

–

wielojądrowe z obwodowo ułóżonym

wianuszkiem jąder komórkowych



limfocyty

Jeden chory prątkujący nie leczony

zakaża w ciągu roku średnio

od 10 do 15 ludzi.

Rozpoznanie gruźlicy

płuc

Czynniki sprzyjające wystąpieniu

gruźlicy

starość



niedożywienie.

przewlekły alkoholizm

nowotwory

bezdomność

niehigieniczny tryb życia



mieszkańcy miast, bezdomni, mniejszości

narodowe



zakłady zamknięte (np. zakłady poprawcze)



upośledzenie odporności (szczególnie zakażenie

HIV)



cukrzyca



przewlekła niewydolność nerek

Badanie podmiotowe

w gruźlicy



kaszel,



gorączka i poty nocne,



utrata masy ciała,



krwioplucie,



spadek aktywności życiowej,



powiększenie węzłów chłonnych,



ból opłucnej,



powiększenie wątroby i śledziony,



do objawów późnych należy zajęcie

nerek, kości i ośrodkowego układu

nerwowego

Badanie przedmiotowe w

gruźlicy



Badanie przedmiotowe może nie

wykazywać żadnych zmian

Badanie przedmiotowe

w gruźlicy



Obecność drobnych rzężeń



Świst odpowiadający zwężeniu oskrzeli



Szmer oskrzelowy nad obszarem

przylegania jam



Stłumienie odgłosu opukowego i oslabienie

szmeru pęcherzykowego – obszar

przylegania płynu

Powikłania gruźlicy



Odma opłucnowa



Ropniak opłucnej



Zwłóknienie opłucnej



Krwawienia i krwotoki płucne

Następstwa gruźlicy płuc



Przetoki



Zwężenie światła oskrzeli



Rozstrzenie oskrzeli



Zapalenie błon surowiczych z wytworzeniem

zrostów



Grzybice płuc



Zmiany w naczyniach krwionośnych



Włóknienie płuc



Amyloidoza



Zakażenie prątkami niegruźliczymi



Rak płuca w bliźnie

Różnicowanie gruźlicy



Mykobakteriozy



Bruceloza



Tularemie



Infekcje grzybicze



Sarkoidoza



Ziarniniakowatość Wegenera



Zespół Churg-Strauss



Alergiczne zapalenie pęcherzyów



Pylice



Reumatoidalne zapalenie stawów

Przyczyny ujemnego odczynu

tuberkulinowego



Nieobecność zakażenie prątkiem gruźlicy



Choroba przed rozwojem alergii



Bardzo młody lub bardzo stary wiek



Zakażenie wirusowe / HIV/



Choroby nowotworowe



Choroby metaboliczne



Leczenie immunosupresyjne



Bardzo ciężka postać gruźlicy

Wstępna diagnostyka gruźlicy



Badanie radiologiczne klatki

piersiowej



Badanie plwociny na obecność

prątków

Badanie radiologiczne

klatki piersiowej



Naciek w segmentach szczytowo

tylnych płatów górnych lub

segmentów szczytowych płatów

dolnych



Rozsiew gruboplamisty lub

drobnoplamisty - prosówka

Badanie radiologiczne

klatki piersiowej



Włóknienie zmian częściowe lub

całkowite w okresie remisji



Wapnienie zmian martwiczych



Gruźlica włóknisto jamista –

grubienie ścian jam, rozstrzenie

oskrzeli

Drzewo decyzyjne (1)

Rozmaz AFB+

DNA

negatywny

MOTT

DNA pozytywny

M.tuberculosis

complex

Izoluj i lecz

Drzewo decyzyjne (2)

Rozmaz AFB(-)

DNA negatywne

DNA pozytywne

Czekaj na
hodowle.

Diagnozuj w
innych
kierunkach.

Izoluj i lecz

Leczenie gruźlicy

Niewydolność nerek



3 leki: RMP, INH, PZA przez 2

miesiące



RMP, INH przez kolejnych 6 miesięcy

Leczenie kobiet w ciąży



Leczenie RMP, INH, PZA, EMB

bezpieczne dla płodu



SM i inne aminoglikozydy nie mogą

być podawane – ototoksycznie na

płód



Etionamid – działa teratogennie

Wybrane postaci

gruźlicy płuc

Gruźlica płuc guzkowa i

włóknisto – guzkowa /

zwłóknienie szczytów/



Umiejscowienie w szczytach



Zacienienia drobnoplamiste, pasemkowate



Bez objawów klinicznych zmiany interpretowane

jako „nieczynne”



Należy dążyć do uzyskania wstecznej

dokumentacji radiologicznej



Jeśli poprzednie rtg było bez zmian – należy

włączyć leczenie



Wystąpienie czynnej gruźlicy wśród zmian

włóknistych jest 2-14 razy częstsze niż w w

zdrowej populacji



Należy różnicować z rakiem płuca lub zzsk

Gruźlica płuc naciekowa



Najczęstsza postać gruźlicy płuc



Zwykle naciek zlokalizowany w segmentach

szczytowo tylnych płata górnego i w

segmencie szczytowym plata dolnego



Zmiany mogą ulec otorbieniu i dawać obraz

gruźliczaka



Gruźliczak zanim powstanie ma postać

serzaka



W obrębie nacieku dochodzi do rozpdau i

tworzenia jam



Często występuje krwioplucie i stany

podgorączkowe

Gruźlica włóknisto jamista



Jest to postać gruźlicy zaniedbanej

długo nie rozpoznawanej i stanowi

jedynie 2,5% nowo rozpoznanej gruźlicy



Kaszel, krwiopluicie z wykrztuszeniem

ropnej plwociny



Często dochodzi do zmniejszenia

objętości płata lub nawet całego płuca



Może objawać się oporność na leki

Serowate zapalenie płuc



Do serowatego zapalenie pluc może

dochodzić w przebiegu gruźlicy

pierwotnej po przebicu mas

serowatych do oskrzela, częściej

występuje w gruźlicy popierwotnej



Nacieki obejmują kilka platów , dość

szybko dochodzi do powstawania jam

Gruźlica pozapłucna



Gruźlicze zapalenie opłucnej



Gruźlica węzłów



Gruźlica kości i stawów



Gruźlica układu moczowo płciowego

Gruźlica opłucnej



Bywa następstwem rozsiewu limfo- i

krwiopochodnego



Przebicie zmienionych gruźliczo

węzłów chłonnych



Początek choroby ostry:goraczka,

suchy kaszel, bóle opłucnowe,

duszność

Płyn opłucnowy



Wysięk



Białko.5 g/100ml



Podwyższenie LDH



Poziom glukozy obniżony



Rozmaz limfocytarny



Potwierdzenie obecności

M.tuberculosis płynu lub podczas

biopsji

Gruźlica węzłów chłonnych



90% zajmuje węzły chłonne okolicy

głowy, karku



Najczęściej zajęte są węzły przednie i

tylne szyi, następnie podżuchwowe,

przeduszne, podbródkowe,

nadobojczykowe, pachowe



U dzieci z prosówką uogólnioną

zajęcie węzłów chłonnych spotyka

się bardzo często

Mykobakteriozy

Choroba wywołana przez różne

gatunki prątków

niegruźliczych MOTT

Gatunki prątków

Prątki wolno

rosnące

Grupa

fotochromog

enna I

M.kansasii

Skotochromoge

nna II

M.xenopi

Niechromogenn

a III

M.avium-intracellilare

MAIS

Prątki szybko

rosnące

4 grupa

M.chelonae

Podział prątków MOTT

Struktura kliniczna zachorowań na gruźlicę w

Polsce w 2005 roku

Włóknisto-jamista/

Chronic fibrocavernous

1,5%

Serowate zapalenie płuc

i gr.prosówkowa płuc/

Pneum.caseous &Acute

miliary TB

1,9%

Pozapłucna/

Extrapulmonary

8,8%

Naciekowa płuc/

Infiltrative pulmonary TB

87,2%

Zasady programu zwalczania

gruźlicy w Polsce



Ma charakter ciągły i realizowany jest

od kilkudziesięciu lat



Wyodrębniony pion walki z gruźlicą



DOTS – Dozorowane leczenie

krótkoterminowe – realizowane

również w Polsce – główna metoda

diagnostyczna badanie

bakteriologiczne

Struktury organizacyjne

zwalczania gruźlicy



Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc



Wojewódzka Przychodnia

Gruźlicy i Chorób Płuc



Terenowe poradnie gruźlicy i

chorób płuc

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52