Odwodnienie- dehydratatio

Zaburzenia

gospodarki

wodno-elektrolitowej i

równowagi

kwasowo-zasadowej

Dr Tomasz Riha

Dr Andrzej Milczak

Zawartość wody w

poszczególnych przestrzeniach

wodnych ustroju

•

woda całkowita – 60%

•

przestrzeń wodna pozakomórkowa

– 20%

–

przestrzeń wodna śródnaczyniowa 5%

–

przestrzeń wodna pozanaczyniowa

15%

•

przestrzeń wodna

wewnątrzkomórkowa

–

40%

Przemiany wody w ustroju:

pobór wody

•

woda preformowana

= woda wypijana

+ woda zawarta w pokarmach

–

KOŃ – 54 ml/kg/doba

–

KROWA – 80 ml/kg/doba

–

PIES, KOT 44 ml/kg/doba

•

woda oksydacyjna

– powstaje

podczas spalania węglowodanów,

tłuszczów i białek ( koń – 2700 ml)

Przemiany wody w ustroju:

utrata wody

•

płuca, skóra

– parowanie

niewyczuwalne: koń, krowa około

8500 ml, pies 27 ml/kg/doba

•

przewód pokarmowy

– bydło 80-90%,

cielęta 65-75%

•

układ moczowy

– pies 24-48

ml/kg/doba

Regulacja stałości środowiska

wewnętrznego czyli

homeostazy ustrojowej polega

na utrzymaniu:

•

Izowolemii

– fizjologicznej wielkości

przestrzeni wodnych

•

Izohydrii

– stałego stężenia jonów H

•

Izotonii

– fizjologicznie efektywnego

ciśnienia osmotycznego

•

Izojonii

– fizjologicznego składu jonów

płynów ustrojowych

Odwodnienie -

dehydratatio

Jest to zespół zaburzeń

wywołany zmniejszeniem

ilości wody ustrojowej.

W rozumieniu klinicznym odwodnienie oznacza nie

tylko utratę wody na zewnątrz ustroju, lecz obejmuje

również stany nieprawidłowego jej rozmieszczenia w

poszczególnych przestrzeniach.

Zagadnienie wikła dodatkowo fakt, iż

komórka nie jest martwym zbiornikiem

wody, białek i soli, ale żywym elementem

ustroju w którym zachodzą procesy

metaboliczne mogące w pewnym stopniu

przeciwdziałać prawom dyfuzji i osmozy.

W zależności od ilościowego stosunku wody

do elektrolitów w płynie, który ustrój traci

oraz od podaży wody w warunkach

patologicznych może przeważać utrata lub

względne nagromadzenie się w ustroju

jednego z tych elementów.

Na tej podstawie wyróżnia się trzy typy

odwodnienia.

Typy odwodnienia

•

Odwodnienie hipertoniczne

•

Odwodnienie hipotoniczne

•

Odwodnienie izotoniczne

Odwodnienie hipertoniczne

•

(pierwotny niedobór wody), utrata

wody przewyższa utratę elektrolitów

co powoduje wzrost osmolarności

płynu pozakomórkowego oraz

wyrównawcze przesunięcie wody z

komórek do przestrzeni

pozakomórkowej.

Odwodnienie hipotoniczne

•

(zespół niedoborowy wody i jonów

sodu), powstaje gdy straty elektrolitów

przewyższają utratę wody co powoduje

obniżenie osmolarności płynu

pozakomórkowego oraz wyrównawcze

przesunięcie wody do komórek.

Etiologia i patogeneza

Zmniejszenie lub brak poboru wody: brak

pragnienia (toksemia), bolesne schorzenia

jamy ustnej i gardła, porażenie gardła,

przełyku, szczękościsk (tężec).

Nadmierna utrata wody: biegunka,

wymioty, poliuria, obfite poty,

niestrawność kwaśna, rozszerzenie i skręt

trawieńca, ostra niedrożność jelit.

Etiologia i patogeneza

Czynniki punktów 1 i 2 prowadzą do:

•

katabolizmu białek, tłuszczy i węglowodanów

(kwasica),

•

odwodnienia krwi

(wzrost lepkości, oligemia,

hemokoncentracja, obwodowa niewydolność

krążenia),

•

zmniejszenia ilości płynu śródtkankowego

(zaburzenia

metabolizmu w tkankach, osłabienie mięśniowe,

hipotermia, anoreksja),

•

kompensacyjnego zmniejszenia wydalania wody

(oliguria, suchy kał, zmniejszone pocenie,

niedokrwienie nerek, anuria, nasilenie kwasicy).

Objawy

•

Zmniejszenie elastyczności skóry

•

Suchość błon śluzowych

•

Zapadnięcie gałek ocznych

•

Spadek masy ciała

•

Zaburzenia pragnienia

•

Zwiększenie czasu wypełniania naczyń

włosowatych

•

Objawy nerwowe

•

Odwodnienie izo- i hipotoniczne: zespół objawów

charakterystyczny dla niewydolności krążenia

pochodzenia obwodowego.

Rozpoznanie

•

Wywiad:

–

ilość pobieranej wody,

–

utrata wody: biegunka, wymioty, wzmożona diureza, nadmierne

poty, krwotoki, czas trwania.

•

Badanie kliniczne:

–

ocena stopnia odwodnienia,

–

ocena czynności układu krążenia, układu oddechowego i

moczowego.

•

Wyniki badań laboratoryjnych.

Ocena stopnia odwodnienia

UTRATA

MASY

CIAŁA W

ZAPADNIĘCIE

GAŁEK

OCZNYCH

ZMNIEJSZENIE

ELASTYCZN

OŚCI

SKÓRY*

HEMATOKRYT

STĘŻENIE

BIAŁKA W

SUROWICY

[g/dl]

4 – 6

+/-

40 – 45

7 – 8

6 – 8

2 - 4

8 – 9

8 – 10

+++

6 – 10

9 – 10

10 – 12

++++

20 – 45

* - czas wyrównywania się fałdu skórnego w [s]

Ustalenie niedoboru wody

(w oparciu o stopień

odwodnienia)

Deficyt wody = masa ciała w kg x

% odwodnienia

Pokrycie zapotrzebowania

dobowego

Zapotrzebowanie dobowe = masa

ciała w kg x

zapotrzebowanie/kg/doba

Odwodnienie hipotoniczne

•

gdy Na wynosi powyżej 120 mEq/l

–

NaCl lub inne zbilansowane płyny

izotoniczne.

•

gdy Na wynosi poniżej 120 mEq/l

–

podnieść poziom Na do 120 mEq/l

stosując 3, 5, 10% roztwory NaCl w

ciągu 8-10 godzin. Dalsze uzupełnianie

przy użyciu fizjologicznego 0,9% NaCl w

ciągu 24-48 godzin.

Odwodnienie hipertoniczne

znajomość stężenia Na w surowicy pozwala na dokładne obliczenie

deficytu wody

•

Deficyt wody = masa ciała w kg x

-1

Sposoby uzupełniania: czysta woda per os,

podaż płynów bezelektrolitowych (glukoza),

mieszanina 0,18% NaCl i 4,3% Glukozy w

równych częściach dożylnie

aktualne stężenie
Na
należne stężenie Na

Czas wyrównywania:

metoda pierwsza w ciągu 24

godzin

Wyrównanie 50% obliczonego deficytu wody w ciągu 6

godzin

Wyrównanie objętości krwi krążącej w szybkim

wlewie dożylnym ½ godziny

Podanie reszty deficytu w ciągu 5 i ½ godziny

50% pozostałego deficytu wody podajemy w ciągu

następnych 18 godzin + zapotrzebowanie dobowe +

ewentualne straty bieżące

Czas wyrównywania:

metoda druga w ciągu 48

godzin

Wyrównanie 50% obliczonego deficytu wody w ciągu 6

godzin

Wyrównanie objętości krwi krążącej w szybkim

wlewie dożylnym w ciągu ½ godziny

Podanie reszty deficytu wody w ciągu 5 i ½ godziny

Podanie 25% deficytu wody w ciągu 18 godzin +

zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące.

Ostatnie 25% deficytu wody w następnym dniu +

zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące.

Stanem przeciwstawnym do

odwodnienia jest przewodnienie,

bardzo rzadko spotykane u zwierząt

(głównie młode).

Rodzaje:

•

hipotoniczne,

•

hipertoniczne,

•

izotoniczne.

Kwasica metaboliczna

Przyczyny:

Zwiększona produkcja kwaśnych metabolitów

•

kwasica ketonowa (cukrzycowa, głodowa, przy gorączce)

•

kwasica mleczanowa (wstrząs, niestrawność kwaśna, mięśniochwat,

niedokrwistość, ciężkie infekcje)

Nadmierna utrata wodorowęglanów (zasad)

•

przez przewód pokarmowy (biegunka, długotrwały ślinotok)

•

przez nerki

Zaburzona regeneracja zasad przez nerki i retencja jonów H

(kwasica

mocznicowa ostra i przewlekła)

Rozcieńczenie zasad w przestrzeni wodnej pozakomórkowej

Kwasica - rodzaje

•

Niewyrównana

– obniżenie wrażliwości ośrodka

oddechowego przy wstrząsie hipowolemicznym lub przy

enterotoksemii. Prowadzi to do hipowentylacji, rzadkich i

płytkich ruchów oddechowych, wzrostu pCO

, kompensacji

nerkowej (poliuria), osłabienia, zaburzeń świadomości oraz

tachykardii i spadku ciśnienia krwi.

•

Wyrównana

– obserwuje się zwiększenie częstości i

głębokości oddechów oraz dochodzi do spadku pCO

w krwi,

natomiast ph krwi pozostaje w granicach normy

•

Wyrównawcze przesunięcie jonów K

z komórek do

przestrzeni pozakomórkowej tj. dochodzi do hiperkaliemii,

bradykardii i arytmii

Objawy

Objawy choroby podstawowej

Objawy warunkowane wzrostem stężenia jonów H

Wzrost częstości i głębokości oddechów – oddech typu

Kusmaulla ( pobudzenie ośrodka oddechowego)

Zmniejszenie częstości i głębokości oddechów

Poliuria

Zaburzenia świadomości

Objawy odwodnienia

Zmiany w oznaczeniach laboratoryjnych: spadek HCO

oraz

spadek pH krwi

Leczenie

Usunięcie przyczyny

wywołującej zaburzenia

Wyrównanie deficytu HCO

Obliczenie niedoboru w oparciu

o oznaczenie poziomu HCO

Deficyt HCO

= (HCO

dolna granica normy –

HCO

poziom aktualny) x 0,3 x m.c [kg]

Szacunkowe obliczenie niedoboru HCO

oparciu o wywiad i badanie fizykalne.

Bezpiecznie możemy podać 2 – 4 mEq NaHCO

/kg m.c. w

szybkim wlewie dożylnym!!!

Leki alkalizujące (akceptory

jonów H

)

•

NaHCO

1,0 g = 12 mEq Na i 12 mEq HCO

!!!

Buforowanie wszystkich kwasic metabolicznych. UWAGA!!! Nie stosować przy

obrzękach i niewydolności lewo komorowej. Postać leku – substancja do

stosowania p.o. lub gotowy roztwór 1,4% i 8,4%- roztwory posiadają ograniczoną

trwałość!!!, w obecności jonów Ca i Mg wytrącają się!!!

•

Możemy stosować mleczan sodu, octan sodu,

octan potasu, cytrynian sodu, PWE, Solfin,

Elektrowet.

•

TRIS – (trometamol) – nie zawiera sodu i może

być stosowany przy obrzękach w dawce 4,2

mmol/kg m.c z szybkością nie większą niż 0,1

mmol/ kg m.c/min

Zasadowica metaboliczna

Etiopatogeneza

•

Nadmierna podaż zasad lub nadmierna utrata

jonów H

(wymioty, rozszerzenie i skręt

trawieńca, niedrożność jelit cienkich).

Prowadzi do:

•

spadku jonów Cl

i K

•

rzadkich i powierzchownych ruchów oddechowych

(spadek CO

•

zmniejszenia zjonizowanej frakcji Ca

(tężyczka)

Objawy

Objawy schorzenia podstawowego

Objawy warunkowane nadmiarem zasad

(rzadkie

i płytkie oddechy, drżenia mięśniowe – tężyczka,

hiperwentylacja i duszność tuż przed zejściem

śmiertelnym)

Zmiany w oznaczeniach laboratoryjnych

•

wzrost HCO

•

wzrost pH krwi,

•

spadek poziomu K i Cl

Leczenie

Usunięcie przyczyny wywołującej

zaburzenie

Wyrównanie nadmiaru zasad i

niedoboru

i K

Obliczanie nadmiaru HCO

Nadmiar HCO

= (aktualne

stężenie HCO

– górna granica

normy HCO

) x 0,3 x m.c. w kg

Leki zakwaszające

•

0,9% NaCl – 1,0 g = 17 mEq Na i 17 mEq

Cl,

•

1,1% KCl – 1,0 g = 14 mEq K i 14 mEq CL,

•

Płyn Ringera (NaCl + KCl + CaCl

•

Mieszanina: 0,9% NaCl 2l + 1,1% KCl 1l +

5% glukoza 1l podana dożylnie

NATRIUM CHLORATUM 0,9% INJ

izotoniczny roztwór chlorku sodowego

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu

9,0

woda do iniekcji

1000,0

W opakowaniach a' 100 ml, a' 250 ml i a' 500 ml.

INJECTIO SOLUTIONIS RINGERI

płyn Ringera

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu

8,60

chlorek potasu

0,30

chlorek wapnia

0,48

woda do iniekcji

1000,0

W opakowaniach a' 100 ml, a' 250 ml i a' 500 ml.

PŁYN FIZJOLOGICZNY

WIELOELEKTROLITOWY

IZOTONICZNY

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu

5,75

chlorek potasu

0,38

chlorek wapnia

0,394

chlorek magnezu

0,20

octan sodu

4,62

cytrynian sodu

0,90

woda do iniekcji

do 1000,0

W opakowaniach a' 100 ml i a' 500 ml.

PŁYN WYRÓWNAWCZY

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu

6,02

chlorek potasu

0,30

chlorek wapnia

0,30

octan sodu

3,67

woda do iniekcji

do 1000,0

W opakowaniach a' 100 ml, a' 250 ml i a' 500 ml.

PŁYN JELITOWY

ZAPOBIEGAWCZY

IZOTONICZNY

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu

5,50

chlorek potasu

0,45

octan sodu

6,80

woda do iniekcji

1000,0

W opakowaniu a' 500 ml.

PŁYN ŻOŁĄDKOWY

ZAPOBIEGAWCZY

IZOTONICZNY

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu

5,50

chlorek potasu

0,45

chlorek amonu

5,80

woda do iniekcji

1000,0

W opakowaniu a' 500 ml.

Przypadek I

•

Pies, suka, mieszaniec, 13 lat, 25 kg

•

Pies został skierowany do tutejszej kliniki przez

lekarza z kliniki ginekologicznej w celu

konsultacji. Tydzień wcześniej suka została

poddana zabiegowi owariohisterektomii

połączonego ze splenektomią. Wskazaniem do

zabiegu były stwierdzone ultrasonograficznie

zmiany rozrostowe w mięśniówce macicy i

miąższu śledziony. Od kilku dni pies zaczął

wykazywać objawy wzmożonego pragnienia,

częstomoczu i apatii.

Przypadek I

•

Badaniem fizykalnym stwierdzono:

•

apatię i niechęć do ruchu, zwierzę

najchętniej przyjmowało postawę leżącą,

•

nieznaczne zmniejszenie elastyczności

skóry (fałd skórny utrzymywał się przez

około 1,5 – 2 sekund),

•

tachykardię – 140/min,

•

brzuch miękki, niebolesny.

Przypadek I

•

Badaniem fizykalnym stwierdzono:

•

apatię i niechęć do ruchu, zwierzę

najchętniej przyjmowało postawę leżącą,

•

nieznaczne zmniejszenie elastyczności

skóry (fałd skórny utrzymywał się przez

około 1,5 – 2 sekund),

•

tachykardię – 140/min,

•

brzuch miękki, niebolesny.

Przypadek I

Leukocyty

[10

/l]

54,

2 + 6,0 – 17,0

WZÓR ODSETKOWY

KRWINEK BIAŁYCH

Erytrocyty

[10

/l]

6,9

5,5 – 8,5 Neutrofile podzielone

Hemoglobina

[g/dl]

14,

10,0 –

18,0 Neutrofile pałeczk.

Hematokryt

[%]

40,

35,0 –

55,0

Granulocyty

kwasochłonne

MCV [fl]

58,

58,0 –

73,0

Granulocyty

zasadochłonne

MCH [pg]

20,

19,5 –

24,5 Monocyty

MCHC [g/l]

35,

28,0 –

40,0 Limfocyty

Trombocyty

[10

/l]

120 – 600

Pct [%]

Przypadek I

•

Zmiany stwierdzone w układzie białokrwinkowym:

–

Leukocytoza

•

Zmiany stwierdzone w układzie

czerwonokrwinkowym:

–

Brak zmian

Przypadek I

•

Na podstawie powyższych badań

wykluczono jako przyczynę polidipsji i

poliurii:

–

cukrzycę

–

fazę wielomoczu w przebiegu ONN

Przypadek I

Parametr

wartość

156 mEq/l

3,9 mEq/l

1,39 mEq/l

Białko

całkowite

6,3 g/dl

Przypadek I

•

Zmiany stwierdzone w stężeniu podstawowych

anionów:

–

Hipernatremia

–

graniczna hipokaliemia

–

Hiperkalcemia

•

Zmiany stwierdzone w stężeniu białka:

–

Graniczna hipoproteinemia

Przypadek I

znajomość stężenia Na w surowicy pozwala na dokładne

obliczenie deficytu wody

•

Deficyt wody = masa ciała w kg x

-1

Deficyt wody = 25 x [156/140 - 1] = 2,8l

aktualne stężenie
Na
należne stężenie Na

Przypadek I

•

Objawy hipokaliemii:

–

osłabienie tonusu mięśni poprzecznie prążkowanych

–

zaburzenia perystaltyki jelit,

–

parestezje,

–

wielomocz,

–

zaburzenia rytmu serca (tachykardia



tachykardia

komorowa)

Tempo infuzji płynów z
potasem

Stężenie K

[mEq/l]

Stężenie K

w płynie

[mEq/l]

Tempo infuzji

ml/kg/h

< 2,0

2,1 – 2,5

2,6 – 3,0

3,1 – 3,5

3,6 – 5,0

Zawartość jonów K

preparatach handlowych

•

Kalium chloratum Sol. 15% in amp. á 10ml

– 2 mEq/ml

•

Kalium effervescens torebki á 1,5g

– 20 mEq

•

Kalium sirupus á 150 ml

– 2 mEq/ml

Document Outline