Od zas l. ostr.zatr



Zatrucie

– proces chorobowy

z klinicznymi objawami podmiotowymi

i przedmiotowymi, wywołany przez

substancję chemiczną pochodzenia endo-

lub egzogennego



Zatrucie ostre

– proces chorobowy

wywołany przez truciznę wchłoniętą do

organizmu w dawce jednorazowej,

charakteryzujący się na ogół dużą

dynamiką objawów klinicznych.

Ogólne zasady postępowania

w ostrych zatruciach

Działania ratowniczo-diagnostyczne na miejscu

zdarzenia:



Przerwanie narażenia



Doraźne zabiegi ratownicze – ocena stanu chorego

i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych



Wywiad i wstępna diagnostyka



Usunięcie trucizn z miejsc wchłaniania –

dekontaminacja



Zastosowanie

odtrutek

dostępnych w miejscach

narażenia (zakład pracy) lub w karetkach PR



Zabezpieczenie pacjenta na czas transportu do

szpitala

Ogólne zasady postępowania

w ostrych zatruciach

Doraźne zabiegi ratownicze

Wykrycie i ocena zaburzeń podstawowych dla

funkcjonowania organizmu narządów i układów:



CUN

(śpiączka, drgawki, pobudzenie

psychoruchowe)



układu oddechowego

(porażenie oddechu,

niedrożność dróg oddechowych, zachłyśnięcie,

obrzęk, toksyczne zapalenie płuc)



układ krążenia

(NZK, wstrząs, zaburzenia rytmu

serca i przewodzenia, niewydolność krążenia)

Ogólne zasady postępowania

w ostrych zatruciach

Obowiązują tu podstawowe zasady odnoszące się do

wszystkich przypadków nagłych:



Pozycja boczna ustalona



Oczyszczenie, zapewnienie drożności dróg oddechowych



Tlenoterapia i wentylacja mechaniczna w razie

niewydolności oddechowej lub bezdechu



Resuscytacja krążeniowo-oddechowa w przypadku

zatrzymania krążenia



Założenie stałej drogi dożylnej



Zabezpieczenie przed utratą ciepła osoby nieprzytomnej



Farmakologiczne leczenie objawowe

Ogólne zasady postępowania

w ostrych zatruciach

Obserwacja i leczenie zatrutego w szpitalu:



Diagnostyka różnicowa choroby;



Usunięcie niezresorbowanej trucizny z miejsc

wchłaniania –

dekontaminacja



Zastosowanie

odtrutek



Przyspieszenie eliminacji trucizny z organizmu



Intensywna terapia zachowawcza



Zasada pierwszeństwa oceny stanu chorego przed

rozpoznaniem rodzaju choroby i jej przyczyn.

Dekontaminacja



usuwanie niezresorbowanej trucizny

z miejsc wchłaniania w celu

ograniczenia wchłaniania oraz

działania miejscowego tej trucizny

Jak najszybciej – już na miejscu zdarzenia

Dekontaminacja

Skóra



zdjąć skażoną odzież



zmyć skóry ciepłą wodą – rozcieńczenie

substancji toksycznej i spłukanie jej



nie stosować środków neutralizujących



można użyć mydła (skażenie substancjami

oleistymi), które przeciwwskazane jest jednak

przy wystąpieniu oparzeń



oparzenie zaopatruje się jałowym

opatrunkiem i leczy dalej jak oparzenie

termiczne

Dekontaminacja

Oczy



zmyć czystą, letnią wodą lub 0,9% Na

Cl przez kilkanaście minut lub

zużywając co najmniej 1 litr płynu na

jedno oko



usunąć szkła kontaktowe



w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek

uszkodzeń lub dolegliwości – badanie

okulistyczne!

Dekontaminacja

„

Position statements”

ogłoszone w

1997 r. wspólnie przez Amerykańską

Akademię Toksykologii Klinicznej

(AACT) i Europejskie Stowarzyszenie

Ośrodków Toksykologicznych i

Toksykologów Klinicznych (EAPCCT),

dotyczące podstawowych problemów

współczesnej toksykologii

Dekontaminacja

Dekontaminacja przewodu

pokarmowego:



prowokowanie wymiotów



płukanie żołądka



zastosowanie węgla frakcjonowanego

jednorazowo i w dawkach

frakcjonowanych



podawanie środków przeczyszczających



całkowite płukanie jelit

Prowokowanie wymiotów



USA

: syrop z korzenia wymiotnicy (

Radix

Ipecacuanhae

)

doustnie 30 ml, wymioty po 20 min.



Europa

: nie przyjęło się stosowanie tego syropu



Technika zabiegu:



podać do wypicia

200-300ml

wody u dorosłych, u

dzieci 0,9% NaCl

5ml/kg mc

, drażniąc tylną ścianę

gardła palcami lub szpatułką owiniętą gazą.



Nie stosować wody z solą (hipernatremia, a nawet

zgony u dzieci).

Prowokowanie wymiotów



Nie stosować rutynowo

Zaleca się, gdy:



chory nie ma żadnych zaburzeń świadomości



dawka trucizny stwarzająca ryzyko ciężkiego zatrucia



czas - do 1 godz.



zatrucia lekami w postaci dużych tabletek lub

kapsułek nie ulegających rozpuszczeniu w żołądku

(forma

slow release

lub

enteric-coated

)



spożycie innych nie rozpuszczających się

przedmiotów (np. bateryjki pastylkowe)



brak zgody pacjenta na płukanie żołądka



możliwość wykonania na miejscu zatrucia (np. w

domu)



gdy potencjalnie długi czas konieczny na dotarcie do

szpitala

Prowokowanie wymiotów

Przeciwwskazania:



zaburzenia świadomości



zaburzenia odruchu kaszlowego i połykania



drgawki



dłuższy czas po zażyciu substancji potencjalnie

drgawkotwórczych



spożycie środków żrących (ryzyko zwiększenia uszkodzeń,

perforacji)



spożycie pochodnych ropy naftowej (ryzyko zachłyśnięcia)



spożycie detergentów (dodanie wody może spowodować

tworzenie się obfitej piany i jej aspirację)

Uwaga:

w ostrych zatruciach stan świadomości może ulec szybkiej zmianie!

Płukanie żołądka

Technika płukania żołądka



U przytomnych:

w pozycji siedzącej lub leżącej

(na lewym boku)



U nieprzytomnych:

w pozycji leżącej na plecach,

po uprzedniej intubacji dotchawiczej i

uszczelnieniu rurki intubacyjnej



elastyczna sonda o dużym przekroju (dla

dorosłych 7-15mm) i zaokrąglonym zakończeniu z

wieloma otworami



zaznaczyć pożądaną długość



sondę pokrywamy żelem



zakładamy pacjentowi przez usta

Płukanie żołądka



dorosły: ciepła woda, jednorazowo 200-300ml;



dziecko: 0,9% NaCl 10-20 ml/kg mc



opuścić wylot sondy poniżej poziomu żołądka,

dopóki jeszcze znajduje się w niej woda

(zjawisko naczyń połączonych)



zabieg powtarzamy do czasu uzyskania

czystych popłuczyn



W zatruciu grzybami pierwszą porcję popłuczyn

zabezpieczamy do badania mykologicznego



odpowiednie wyposażenie: ssak, zestaw do

intubacji i prowadzenia czynności resuscytacyjnych

Płukanie żołądka

Wskazania:



nie zaleca się jako zabiegu rutynowego



rozważyć

do 1 godz.

od przyjęcia trucizny i tylko

w przypadku jeśli ilość spożytej trucizny może

stanowić zagrożenie dla życia pacjenta



zaleca się jeżeli pacjent przyjął

dużą ilość

(kilkadziesiąt tabletek) nieustalonych leków



zawsze u nieprzytomnych

z powodu zatrucia

(niezależnie od upływu czasu – zwolniona

perystaltyka, zahamowanie wchłaniania)



w zatruciu środkiem

żrącym

½ godz



w zatruciu

salicylanami

24 godzin



w zatruciu

grzybami

– płukanie do

3 doby

Płukanie żołądka

Przeciwwskazania:

zależne od stanu klinicznego pacjenta:



wstrząs



świeże zaburzenia rytmu serca



krwawienie z przewodu pokarmowego



żylaki przełyku



czynna choroba wrzodowa żołądka



stan po całkowitej resekcji żołądka



objawy ostrego brzucha



drgawki



pobudzenie, brak współpracy chorego

Płukanie żołądka

związane z rodzajem spożytej

trucizny:



wypicie stężonych zasad – zawsze

bezwzględne przeciwwskazanie do

płukania żołądka



wypicie stężonych kwasów – można

wykonać do 30 min



benzyna i pochodne ropy naftowej



detergenty

Płukanie żołądka

Powikłania:



mechaniczne uszkodzenie górnego odcinka

przewodu pokarmowego (krwawienie,

perforacja)



odruchowe zatrzymanie czynności serca

przy zakładaniu zgłębnika żołądkowego



zaburzenia wodno-elektrolitowe – głównie

dzieci



Zachłyśnięcie – zachłystowe zapalenie płuc

Węgiel aktywowany



przygotowywany jest z miazgi drzewnej w

temp. ok. 900

C, następnie aktywowany

działaniem pary wodnej lub silnych

kwasów w celu uzyskania maksymalnej

powierzchni adsorpcyjnej



1g ma powierzchnię ok. 1000m2

Węgiel aktywowany



Dawkowanie:

1g/kg mc

lub

10-krotność

masy

przyjętej substancji toksycznej



dostępny w postaci tabl. a 0,3 g, proszku, w formie

zawiesiny wodnej oraz z dodatkiem sorbitolu



podaje się przez sondę po zakończeniu płukania

żołądka (wiąże truciznę, która przepasażowała do

jelit) w postaci zwiesiny wodnej



wiele prac wskazuje dużą skuteczność zamiast

płukania żołądka



stosować w okresie

do 1 godz

. od przyjęcia

potencjalnie toksycznej dawki substancji,

zabezpieczeniu dróg oddechowych przed

zachłyśnięciem

(osoby zamroczone,

nieprzytomne)

Węgiel aktywowany



amfetamina



benzodiazepiny



Atropina



Barbiturany



leki nasenne



opiaty



glikozydy naparstnicy



fenol



trójpierścieniowe leki

antydepresyjne



leki

przeciwpadaczkowe



zwiększa ryzyko wymiotów a zachłyśnięcie

zawiesiną węgla aktywowanego prowadzi do

znacznego uszkodzenia tkanki płucnej - ARDS

Substancje dobrze adsorbowane przez węgiel

aktywowany

Węgiel aktywowany



związkami ołowiu, żelaza, litu,

baru



kwasem bornym



etanolem i innymi alkoholami



glikolem etylenowym



kwasami i zasadami



fluorkami,



cyjankami



pochodnymi ropy naftowej

Przeciwwskazania:



zaparcia



niedrożność przewodu pokarmowego



zatrucie środkami żrącymi (brak adsorbcji i utrudnienie badania

endoskopowego)



równoczesne doustne podawanie odtrutek (np. NAC)



Nie stosować w zatruciach:

Środki przeczyszczające



ograniczenie wchłaniania substancji toksycznych

poprzez przyspieszenie pasażu i wydalania z

przewodu pokarmowego



środki solne

: siarczan sodu, siarczan

magnezu, cytrynian magnezu



środki sacharydowe

: sorbitol, mannitol



Dawkowanie



20-30g środków solnych (dzieci 0,25g/kg mc)



1-2 g/kg mc sorbitolu



po zastosowaniu węgla aktywowanego

(można w jednej porcji zawiesiny)

Środki przeczyszczające

Wg „

position statements

”:



brak wyników badań klinicznych

potwierdzających skuteczność środków

przeczyszczających w leczeniu ostrych

zatruć



możliwe wyłącznie jednorazowe ich użycie,

aby do minimum ograniczyć działanie

uboczne, przy braku dowodów na ich

skuteczność

Środki przeczyszczające

Przeciwwskazania:



zatrucia środkami żrącymi



brak perystaltyki



objawy niedrożności lub

perforacji przewodu

pokarmowego



po niedawnym zabiegu

operacyjnym jamy

brzusznej



niedobobory płynowe



zaburzenia elektrolitowe



hipotonia



niewydolność nerek (sole

magnezu)



Powikłania:



nudności



wymioty



przedłużająca się

biegunka



bóle kurczowe jelit



odwodnienie



hipotonia



zaburzenia elektrolitowe

Całkowite płukanie jelit

(WBI)



ograniczenie wchłaniania trucizny poprzez

usuwanie zawartości jelit podawaniem przez sondę

płynu płuczącego



stosuje się

osmotycznie zrównoważony roztwór

glikolu polietylenowego i elektrolitów, np. Fortrans

(

nie wchłania się, nie wywołuje zaburzeń gospodarki

wodno-elektrolitowej)



przez sondę ok.

2 l/godz

, do uzyskania czystej

treści biegunkowej

Całkowite płukanie jelit

(WBI)

Wskazania:



zatrucia

solami żelaza



spożycie

powlekanych tabletek

uwalniających swoją zawartość w jelitach

(

enteric-coated, slow release

)



inne substancje słabo adsorbowane przez

węgiel



połknięte

torebki z narkotykami

wg AACT i EAPCCT nie ma jednoznacznych danych potwierdzających

skuteczność tego zabiegu

Całkowite płukanie jelit

(WBI)

Przeciwwskazania:



niedrożność



perforacja



krwawienie jelitowe



uporczywe wymioty



niestabilność hemodynamiczna



brak możliwości zabezpieczenia dróg oddechowych

(na wypadek uporczywych wymiotów)

Powikłania:



nudności, wymioty



kurcze jelit i wzdęcia



zachłyśnięcie, w przypadku wymiotów

Odtrutki

Odtrutka

(wg definicji Międzynarodowego

Programu Bezpieczeństwa Chemicznego

(IPCS) to substancja terapeutyczna używana

do przeciwdziałania toksycznemu działaniu

określonego ksenobiotyku



stosowane w nielicznych zatruciach



mechanizmy działania bardzo zróżnicowane



zmniejszają toksyczność



często substancje bardzo toksycznymi (dokładna

analiza wskazań i przeciwwskazań, rozważenie

korzyści i ryzyka)

Odtrutki

Mechanizmy działania odtrutek:



wiązanie trucizny w przewodzie pokarmowym i

uniemożliwienie jej wchłaniania



wiązanie trucizny we krwi i tkankach w związki

nierozpuszczalne i chelatowe



blokowanie biotransformacji do bardziej

toksycznych metabolitów



konkurencyjne blokowanie receptorów



antagonizm farmakologiczny



normalizacja procesów metabolicznych i

substytucja



przeciwciała

Odtrutki

w leczeniu nielicznych zatruć odtrutki

pełnią rolę

pierwszoplanową:



cyjanki



paracetamol



związki fosforoorganiczne



związki methemoglobinotwórcze



glikol i metanol



opiaty

Klasyfikacja odtrutek

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki

nierozpuszczalne lub chelatowe



sole wapnia



siarczan protaminy



związki chelatujące metale

Odtrutki, których zasadą działania jest normalizacja

procesów metabolicznych i substytucja



reaktywatory oksydazy cytochromowej



reaktywatory cholinoesterazy



związki redukujące



N – acetylocysteina



odtrutki witaminowe (witamina B6, witamina K1)

Klasyfikacja odtrutek

Odtrutki blokujące przemianę metaboliczną trucizn



alkohol etylowy



4-metylopirazol

Odtrutki blokujące receptory



nalokson



fumazenil

Odtrutki działające na zasadzie antagonizmu

farmakologicznego



fizostygmina



atropina

Odtrutki oparte na działaniu przeciwciał



przeciwciała Fab

Związki wapnia



związki wapnia stosuje się w zatruciach

kwasem fluorowodorowym i jego solami



w zatruciach tych dochodzi do wiązania

jonów wapniowych prowadzącego do

ciężkich objawów klinicznych hipokalcemii

(tężyczka)



podanie związków wapnia uzupełnia

niedobór oraz wiąże krążące jony fluorkowe

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Związki wapnia



w zatruciu doustnym związkami

fluoru płukanie żołądka należy

wykonać wodą z dodatkiem

rozpuszczalnych soli wapnia



kończąc płukanie, ostatnią porcję

roztworu, pozostawia się w żołądku

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Związki wapnia



dorośli:

dożylnie (pod kontrolą EKG) 10 ml 10%

roztworu chlorku wapnia lub

glukonolaktobionianu wapnia



dzieci

: 0,2 – 0,3 ml/kg mc



podaje się nawet, jeśli nie obserwuje się

objawów hipokalcemii



dawkę można powtarzać w zależności od

stężenia jonów wapniowych w surowicy oraz

objawów klinicznych zatrucia

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Siarczan protaminy



w przypadku wystąpienia silnych krwawień

w czasie leczenia heparyną



siarczan protaminy (amp. 50 mg w 5 ml)

wiąże się z heparyną tworząc stabilny

kompleks



1 mg siarczanu protaminy neutralizuje 100 j

heparyny niefrakcjonowanej

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Siarczan protaminy



wstrzykuje się powoli iv przez ok. 10 min nie

przekraczając dawki 50 mg



zbyt szybkie podanie może spowodować

spadek ciśnienia tętniczego krwi i zwolnienie

czynności serca



dawka siarczanu protaminy powinna być tak

dobrana, aby zneutralizować połowę dawki

heparyny podanej w czasie ostatniej godziny

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Dimerkaprol – BAL



jest swoistą odtrutką w zatruciach związkami

arsenu

rtęci



BAL dzięki obecności dwóch grup tiolowych w

cząsteczce wiąże zarówno metal w stanie

zdysocjowanym jak i związany z grupami tiolowymi

enzymów i białek



kompleks dimerkaprolu z jonem metalu wchłania się

zwrotnie w kanalikach nerkowych, co ogranicza

skutecznie wydalanie



ze względu na lipotropowe właściwości Bal-u istnieje

możliwość odkładania ich w ośrodkowym układzie

nerwowym

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Dimerkaprol – BAL



domięśniowo w postaci 10 % roztworów

olejowych



dobie od

mg/kg

co 4 godz.



III

dobie

2,5

3 mg /kg

mc co 6 godz.



w dobach następnych

2 mg/kg mc co 12

godz

., aż do chwili zakończenia wydalania

metalu z moczem, nie dłużej jednak niż 10 –

12 dni

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Dimerkaprol – BAL

U dzieci stosuje się mniejsze dawki



w pierwszej i drugiej dobie 2,5 mg/kg mc co 6

godz.



w trzeciej dobie 2,5 mg/kg mc co 12 godz.

przeciwwskazania do leczenia BAL– em:



niewydolność nerek



cukrzyca



zatrucia talem, selenem, tellurem, wanadem

i kadmem

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Dimerkaptopropanosulfon

(DMPS, Unithiol, Dimaval)



obecność grupy sulfonowej zamiast

hydroksylowej (obecnej w BAL-u) ogranicza

wchłanianie kanalikowe, co umożliwia

skuteczne wydalanie kompleksu z moczem



rozpuszczalny w wodzie



nie deponuje się w OUN



mniejsza toksyczność niż BAL



można stosować dożylnie i doustnie (Dimaval

)

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Dimerkaptopropanosulfon

(DMPS, Unithiol, Dimaval)



DMPS podaje się dożylnie lub

domięśniowo



w I i II dobie 250 mg, co 6 godz.



w III i IV dobie 250 mg, co 8 godz.



od V doby taką samą dawkę stosuje się

co 12 godz., aż do zakończenia

wydalania metalu z moczem

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Dimerkaptopropanosulfon

(DMPS, Unithiol, Dimaval)

Dzieci:



w pierwszej dobie 5 mg/kg mc co 4

godz.



w drugiej dobie 5 mg/kg mc co 6 godz.



od 3 doby 5 mg/kg mc co 8 – 12 godz.

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Dimerkaptopropanosulfon

(DMPS, Unithiol, Dimaval)

Preparat do podawania doustnego:

Dimaval



Dorośli:

100 mg 3 razy dziennie do 15 dni

od chwili zatrucia



DMPS nie powoduje odkładania się rtęci w

CUN i wywołuje szybkie jej wydalanie z

moczem bez objawów uszkodzenia nerek

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

kwas

dimerkaptobursztynowy

(DMSA)



dorośli i dzieci doustnie 10 mg /kg mc 3

razy na dobę przez 5 dni



leczenie DMSA można kontynuować

przez 2 tygodnie, stosując od 6 dnia lek

w zalecanej dawce, ale 2 razy na dobę

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Wersenian disodowo–wapniowy

(Chelaton, EDTA–Calcium)



Chelaton stosowany jest w zatruciach

związkami

ołowiu



w zatruciach

chromem

wanadem

jego

skuteczność jest wątpliwa

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Wersenian disodowo–wapniowy

(Chelaton, EDTA–Calcium)



mechanizm działania EDTA polega na zastąpieniu

ołowiem wapnia obecnego w cząsteczce odtrutki



kompleks ten jest trwały, rozpuszczalny w wodzie

i dobrze wydalany przez nerki



W ostrym zatruciu związkami ołowiu wydalanie

tego metalu po podaniu Chelatonu może być

zwiększone nawet do 60 razy

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Wersenian disodowo–wapniowy

(Chelaton, EDTA–Calcium)



podaje się dożylnie



Dorośli:

60 – 80 mg/kg/dobę w 2 dawkach

podzielonych



Dzieci:

50 – 75 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych



stężenie leku rozpuszczonego w 0,9% NaCl lub

glukozie nie powinno przekraczać 2–3 mg/ml,



czas infuzji nie powinien być krótszy niż 2 godz.



po 1–2 dniach przerwy leczenie należy powtórzyć nie

przekraczając dawki 50 mg/kg na dobę

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Penicylamina (Cuprenil)



stosowana przede wszystkim w

zatruciach związkami

miedzi



również jako kontynuacja terapii BAL–em

w zatruciach

arsenem

, w przewlekłym

narażeniu na

ołów

, w zatruciach

rtęcią

kobaltem

cynkiem

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Penicylamina (Cuprenil)



Stosowana doustnie



20–25 mg/kg mc na dobę w 4 dawkach

podzielonych przez 5–7 dni, nie przekraczając 2

g (dzieci 1g) w ciągu doby



w czasie leczenia Cuprenilem mogą wystąpić

reakcje alergiczne, eozynofilia, neutropenia,

trombocytopenia,



długotrwałe stosowanie może spowodować

niedokrwistość, nefropatię i uszkodzenie wątroby

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Deferoksamina (Desferal)



wyizolowana z grzybów gatunku

Streptomyces

pilosus



stosowana w zatruciach związkami

żelaza



po połączeniu deferoksaminy z żelazem

trójwartościowym powstaje

ferroksamina

różowym zabarwieniu, dobrze rozpuszczalna w

wodzie



1 gram

deferoksaminy wiąże

93 mg żelaza

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Deferoksamina (Desferal)

Wskazania do podania odtrutki:



objawy zatrucia



względne:

stężenie Fe w surowicy

>300

g/dl (50



mol/l)



bezwzględne:

>500

g /dl (60



mol/l)

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Deferoksamina (Desferal)



dożylnie

w dawce 15 mg/kg/godz. w 8

godzinnej infuzji, nie przekraczając

dawki 90 mg/godzinę



domięśniowo

80–90 mg/kg na dobę w

trzech dawkach podzielonych, nie więcej

niż 2 g jednorazowo

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

Deferoksamina (Desferal)



zbyt szybkie podanie deferoksaminy może

spowodować spadek ciśnienia tętniczego krwi



całkowita dawka dobowa podawana dożylnie

lub domięśniowo nie może przekroczyć 6 g



wydalanie kompleksu deferoksaminy z żelazem

zabarwia mocz na kolor pomarańczowo-

czerwony, zaniknięcie tego zabarwienia jest

sygnałem do zaprzestania podawania odtrutki

Odtrutki, które przeprowadzają trucizny w związki nierozpuszczalne lub chelatowe

N-Acetylocysteina (NAC)



ok. 5 % paracetamolu ulega przemianie w

wątrobie w obecności cytochromu P- 450 do

wysoce aktywnego toksycznego metabolitu

N-acetyloparabenzochinoiminy (NAPQI)



związek ten ulega natychmiastowej

inaktywacji wskutek połączenia z glutationem

wątrobowym i w postaci nietoksycznego

merkapturanu wydalany przez nerki

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

N-Acetylocysteina (NAC)



jednorazowe, lub w krótkich odstępach

czasu, przyjęcie

ponad 8,0 g

paracetamolu

może spowodować przekroczenie możliwości

detoksykacyjnych i dojść może do martwicy

komórek wątroby



czynnikiem limitującym syntezę

glutationu

wątrobie jest niedobór

cysteiny



podanie tego związku powoduje bardzo

szybkie odnowienie glutationu i znakomicie

zwiększa możliwości detoksykacyjne wątroby

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

N-Acetylocysteina (NAC)



Najwyższe stężenie paracetamolu w surowicy

występuje

po 4 godzinach

od przyjęcia leku



Prescott, Rumack i Matthew na podstawie

analizy dużej liczby przypadków zatruć

paracetamolem opracowali półlogarytmiczny

wykres zależności między stężeniem leku w

osoczu, czasem od przyjęcia dawki toksycznej

a przewidywaną toksycznością

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

N-Acetylocysteina (NAC)



podawanie odtrutki powinno być rozpoczęte jak

najszybciej



najkorzystniej jest podać NAC w 4 - 8 godz. od

zatrucia lub wcześniej



podawanie NAC zapobiega akumulacji,

powstawaniu i gromadzeniu toksycznych

produktów przemiany paracetamolu,

przyspiesza i pobudza syntezę glutationu oraz

przyspiesza sprzęganie z kwasem siarkowym

(donor grup sulfhydrylowych)

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

N-Acetylocysteina (NAC)

Wskazania do podania N-acetylocysteiny:



wynik interpretacji nomogramu Rumack’a

sugerujący możliwość uszkodzenia wątroby



nieznana ilość przyjętego leku



czas od spożycia krótszy niż 24 godziny



brak możliwości oznaczenia stężenia leku w

surowicy w okresie 12 godzin od spożycia

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

N-Acetylocysteina (NAC)

Czynniki uniemożliwiające właściwą

interpretację nomogramu:



nieznany czas zażycia leku



frakcjonowane zażycie leku



zatrucie mieszaniną leków



przewlekłe stosowanie leków indukujących

cytochrom P 450



alkoholizm



wyniszczenie

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

N-Acetylocysteina (NAC)

LECZENIE DOUSTNE



pierwsza dawka

140 mg/kg mc



następnie

70 mg/kg mc co 4 godziny

przez 68 godz. ( 17 dawek)



N –acetylocysteina w dużych dawkach

może wywołać wymioty co uniemożliwia

dalsze leczenie doustne

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

N-Acetylocysteina (NAC)

LECZENIE DOŻYLNE:



150 mg/kg mc

w 200 ml 5% glukozy w

czasie 15 minut



50 mg/kg

w 500 ml 5% glukozy

przez 4 godziny



00 mg/kg mc

w 1000 ml 5% glukozy w

ciągu 16 godzin

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

N-Acetylocysteina (NAC)

Objawy uboczne podczas podawania NAC:



pokrzywka



świąd



wstrząs anafilaktyczny



skurcz oskrzeli



ślepota korowa,



przełom nadciśnieniowy



wstrząs kardiogenny



Objawy uboczne obserwuje się bardzo rzadko

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

N-Acetylocysteina (NAC)

Wczesne zastosowanie N-

acetylocysteiny,

do 10 –15 godz.

przyjęcia toksycznej dawki

paracetamolu, eliminuje w 100%

możliwość zgonu i zapewnia pełne

wyleczenie

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory oksydazy

cytochromowej

w zatruciach cyjankami

Azotyn amylu, azotyn sodu, tiosiarczan sodu



cyjanki wiążąc jony żelaza oksydazy

cytochromowej hamują jej aktywność, co blokuje

procesy oddychania wewnątrzkomórkowego



dochodzi do ciężkiego niedotlenienia tkanek.



połączenie jonu cyjankowego z oksydazą

cytochromową jest reakcją odwracalną - enzym

może zostać uwolniony przez dysocjację

kompleksu

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory oksydazy

cytochromowej

w zatruciach cyjankami

Azotyn amylu, azotyn sodu, tiosiarczan sodu



uzyskuje się to poprzez farmakologiczne wywołanie

methemoglobinemii

NaNO2 + hemoglobina ―› MetHb

MetHb + oksydaza cytochromowa-CN ―›

CyjanoMetHb + oksydaza cytochromowa



podanie tiosiarczanu sodu zwiększa wydalanie

cyjanków pod postacią nietoksycznych rodanków

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory oksydazy

cytochromowej

w zatruciach cyjankami

Azotyn amylu, azotyn sodu, tiosiarczan sodu



podać od wdychania

azotyn amylu

: 3-4 krople w

odstępach 3 – 5 min.



równocześnie z azotynem amylu (również



w przypadku jego braku) podać iv 300 mg

azotynu sodu

w postaci 2% roztworu (15 ml), w

czasie 2 – 4 min.



dzieciom podaje się 4 –10 mg/kgmc azotynu

sodu w postaci 2% roztworu (0,13 ml / kg mc)

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory oksydazy

cytochromowej

w zatruciach cyjankami

Azotyn amylu, azotyn sodu, tiosiarczan sodu



następnie wykorzystując tą samą drogę dożylną

należy podać 15 g

tiosiarczanu sodu

w postaci

30% roztworu (50 ml) w czasie 10 min.



dzieciom podaje się 50 –100 mg/kgmc tiosiarczanu

sodu w postaci 10% roztworu (0,5 – 1 ml/kg mc)

lub w 25% roztwór w dawce 1,65 ml/kg mc

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory oksydazy

cytochromowej

w zatruciach cyjankami

4-DMAP: 4- dimetyloaminofenol



szybciej i skuteczniej niż azotyn sodu wywołuje

methemoglobinemię i nie obniża ciśnienia

tętniczego krwi



podaje się iv w dawce 3–4 mg/kg mc w czasie

30 sek.



następnie podaje się tiosiarczan sodu



nie należy 4 - DMAP łączyć z innymi lekami

methemoglobinotwórczymi,



podawany jest zamiast azotynu sodu

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory oksydazy

cytochromowej

w zatruciach cyjankami

Wersenian dikobaltowy (Kelocyanor)



Dorośli:

dożylnie 300 – 600 mg



następnie podać 50 – 100 ml 40% glukozy

(wersenian dikobaltu wywołuje hipoglikemię)



Dzieci:

4 – 9 mg/kg mc, a następnie 0,7 – 1,5

ml/kg mc 40% glukozy



w przypadku braku poprawy dawkę można

powtórzyć po 5 min.

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory

cholinoesterazy

Obidoksym (Toksogonin, Toksobidin)



zw. fosforoorganiczne powodują

zablokowanie acetylocholinoesterazy,

enzymu rozkładającego acetylocholinę



nagromadzanie się w miejscach

efektorowych acetylocholiny zapoczątkowuje

działanie toksyczne tych związków



należy do grupy oksymów

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory

cholinoesterazy

Obidoksym (Toksogonin, Toksobidin)



ma zdolność reaktywowania zablokowanego

enzymu, łącząc się ze związkiem

fosforoorganicznym uwalnia cząsteczki

acetylocholinoesterazy



podawanie oksymów prowadzi do reaktywacji

enzymu jedynie w początkowym okresie zatrucia



później kompleks enzym-związek

fosforoorganiczny ulega tzw.

zjawisku starzenia się

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory

cholinoesterazy

Obidoksym (Toksogonin, Toksobidin)



dotyczy to tych związków, które po połączeniu

z acetylocholinoesterazą łatwo odłączają

grupę alkilową tworząc enzym

monoalkilofosforylowany



kompleks w formie monoalkilowej nie ulega

ponownej reaktywacji



istnienie tego mechanizmu ogranicza

podawanie oksymów do 1-2 dni

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory

cholinoesterazy

Obidoksym (Toksogonin, Toksobidin)



niektórzy uważają jednak, że leczenie

oksymami należy prowadzić nawet do 10 dni,

ze względu na możliwość magazynowania

związków fosforoorganicznych w tkance

tłuszczowej i stopniowe ich uwalnianie



leczenie należy rozpocząć od podania

atropiny

w dawce znoszącej typowe objawy zatrucia

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory

cholinoesterazy

Obidoksym (Toksogonin, Toksobidin)



po 20 min. od dożylnej iniekcji 200 –250 mg

obidoksymu - kontrola aktywności

acetylocholinoesterazy



wzrost aktywności acetylocholinesterazy o 25 –

30 % jest wskazaniem do zastosowania

oksymów 3 do 6 razy na dobę



Dzieci:

obidoksym podaje się od 4 do 8 mg /kg

mc nie przekraczając jednorazowo dawki 250 mg

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Reaktywatory

cholinoesterazy

Obidoksym (Toksogonin, Toksobidin)



niektórzy sugerują podawanie obidoksymu we

wlewie dożylnym ciągłym ze względu na

stopniowe uwalnianie się związków

fosforoorganicznych z tkanki tłuszczowej



De Monchy podawał go w dawce początkowej

5 mg/kg mc/godz. a następnie

0,5 mg/kg mc/godz.

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Związki redukujące

Błękit metylenowy (Methylenum coeruleum,

Coloxyd)



żelazo w cząsteczce hemoglobiny występuje w

warunkach prawidłowych w postaci

zredukowanej (dwuwartościowe)



utlenienie powoduje przemianą żelaza w postać

trójwartościową i wystąpienie

methemoglobinemii



taka forma hemoglobiny pozbawiona jest

zdolności przenoszenia tlenu

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Związki redukujące

Błękit metylenowy (Methylenum coeruleum,

Coloxyd)



w zatruciu związkami

methemoglobinotwórczymi powstaje znaczna

ilość methemoglobiny, która nadaje krwi barwę

czekoladową



odtrutką stosowaną w toksycznych

methemoglobinemiach jest błękit metylenowy



działa on jako koenzym reduktazy

methemoglobiny przyśpieszając proces redukcji

utlenionej hemoglobiny.

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Związki redukujące

Błękit metylenowy (Methylenum coeruleum,

Coloxyd)



błękit metylenowy podawany jest dożylnie w

postaci 1% roztworu w dawce 0,1 – 0,2 ml/kg

mc.



wskazaniem do podania odtrutki jest stężenie

methemoglobiny powyżej 30%



w przypadku utrzymywania się

methemoglobinemii dawkę można powtórzyć

po około godzinie

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Związki redukujące



inne lekami wykazujące działanie redukujące w

stosunku do methemoglobiny:



Kwas askorbinowy

(witamina C) podawany

dożylnie w dawce 1000 – 1500 mg, działanie

jego jest jednak bardzo wolne



Błękit toluidyny

podawany dożylnie w dawce

mg/kg mc



Tionina

(Helthion, Katalysin) podawany dożylnie

w roztworach 0,2% w dawce 0,5 – 1 mg/kg mc

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Odtrutki witaminowe

Pirydoksyna – witamina B6



zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego

(INH) powoduje wystąpienie awitaminozy B6



izoniazyd ze względu na podobną budowę

chemiczną zastępuje również witaminę PP,

niezbędną w syntezie nukleotydów



wskazaniem do podania jest przyjęcie INH w

dawce większej niż 80 mg/kg mc lub

wystąpienie drgawek

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Odtrutki witaminowe

Pirydoksyna – witamina B6



witaminę B6 podaje się w ilości

równoważnej dawce przyjętego

izoniazydu



jeżeli dawka przyjętego leku jest

nieznana a wystąpią objawy zatrucia

podaje się jednorazowo 5 g witaminy B6

dożylnie w czasie 30 – 60 minut

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Odtrutki witaminowe

Witamina K1 (Phytomenadion, Konakion)



witamina K1 jest niezbędna do karboksylacji

reszt kwasu glutaminowego w cząsteczce

protrombiny oraz czynników krzepnięcia VII, IX i



cykl przemian witaminy K polega na zamianie jej

w aktywną postać hydrochinonową a po

utlenieniu w epoksyd witaminy K, który

redukowany jest do postaci chinonowej

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Odtrutki witaminowe

Witamina K1 (Phytomenadion, Konakion)



podana doustnie lub pozajelitowo w leczeniu

zatruć pochodnymi kumaryny redukowana jest

do aktywnego hydrochinonu na drodze

przemiany zależnej od nukleotydu pirydyny, na

którą nie mają wpływu pochodne kumaryny

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Odtrutki witaminowe

Witamina K1 (Phytomenadion, Konakion)



w przypadku znacznego wydłużenia czasu

protrombinowego podaje się:



10 – 25 mg dożylnie



10 mg 4 razy dziennie doustnie



Dzieci:

0,3 mg/kg dożylnie lub domięśniowo

pod kontrolą czasu protrombinowego



w zatruciach

superwarfarynami

witamina K1 –

nawet do 40mg/kg

Odtrutki, normalizujące procesy

metaboliczne

Alkohol etylowy



glikol etylenowy jak i alkohol metylowy

metabolizowany jest w ustroju do

toksycznych metabolitów przy udziale

dehydrogenazy alkoholowej



objawy kliniczne zatrucia zależą od

toksyczności powstających metabolitów

Odtrutki, blokujące przemiany metaboliczne

trucizn

Alkohol etylowy



podaje się dożylnie roztwory o stężeniu

10 –15% w 5% glukozie



dawka dobrana tak, aby utrzymać

stężenie etanolu we krwi na poziomie

100 - 200 mg/dl (1 - 2‰)



Dzieciom

podaje się 5-10% etanol w

roztworze 5% glukozy w dawce 1 ml/kg

mc/godz.

Odtrutki, blokujące przemiany metaboliczne

trucizn

4–metylpirazol (4-MP,

Fomepizol)



silny konkurencyjny inhibitor dehydrogenazy

alkoholowej



działanie jest podobne do etanolu



dłuższy i silniejszy efekt leczniczy



nie wykazuje depresyjnego działania na CUN



skuteczny w leczeniu zatruć

glikolem

etylenowym

alkoholem metylowym

, jednak

jego dostępność jako odtrutki jest ograniczona.

Odtrutki, blokujące przemiany metaboliczne

trucizn

4–metylpirazol (4-MP,

Fomepizol)



wlew dożylny:



dawka początkowa15 mg/kg mc

przez 30 min.



następnie 10 mg/kg mc przez 12

godz. (4 dawki)



kolejne dawki - 15 mg/kg mc co 12

godz., aż do całkowitej eliminacji

glikolu etylenowego lub metanolu

Odtrutki, blokujące przemiany metaboliczne

trucizn

Atropina

Znosi objawy muskarynowe w

zatruciach:



związkami fosforoorganicznymi



karbaminianami



pilokarpiną

Odtrutki, działające na zasadzie antagonizmu farmakologicznego

Atropina



dawki frakcjonowane lub wlew dożylny



aż do uzyskania objawów

atropinizacji

(szerokie źrenice, sucha skóra,

zmniejszenie hipersekrecji oskrzelowej, HR

120/min)



2 do 5 mg, co 15 minut dożylnie



dzieci 0,02 – 0,05 mg/kg mc



kolejne dawki leku - ustalić tak, aby

utrzymać objawy działania atropiny

Odtrutki, działające na zasadzie antagonizmu farmakologicznego

Atropina



uzyskanie odpowiedniej atropinizacji u

pacjentów zatrutych pestycydami

fosforoorganicznymi lub karbaminianami

wymaga podania dużej dawki atropiny,

często przekraczającej 100 mg w ciągu

pierwszych godzin zatrucia



pojawienie się ponownie objawów

muskarynowych jest wskazaniem do

kontynuowania leczenia atropiną

Odtrutki, działające na zasadzie antagonizmu farmakologicznego

Fizostygmina



blokuje działanie cholinesterazy i zwiększa

stężenie acetylocholiny w synapsach nerwów

przywspółczulnych



pobudza układ cholinergiczny i

dopaminergiczny



zwiększa wydzielanie śliny, potu, śluzu, zwęża

źrenice i powoduje bradykadrię



może wywołać skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia

tętniczego krwi, wymioty, objawy

niewydolności wieńcowej, obrzęk płuc a nawet

porażenie ośrodka oddechowego

Odtrutki, działające na zasadzie antagonizmu farmakologicznego

Fizostygmina



stosowana w tzw.

zespole

cholinolitycznym

obejmującym

ośrodkowe i obwodowe objawy

cholinolityczne:

sucha skóra, suchość

śluzówek, hipertermia, zwolnienie

perystaltyki jelit, rozszerzenie źrenic,

pobudzenie, majaczenie, tachykardia,

zaburzenia rytmu serca, drgawki



w zatruciach atropiną, skopolaminą

Odtrutki, działające na zasadzie antagonizmu farmakologicznego

Fizostygmina



salicylan fizostygminy podaje się

podskórnie lub dożylnie w dawce:



dorośli 1 – 2 mg (maksymalnie 4 mg)



dzieci 0,05 mg/kg mc (maksymalnie 2

mg)

Odtrutki, działające na zasadzie antagonizmu farmakologicznego

Nalokson ( Narcan)



półsyntetyczny antagonista receptorów

opiatów



znosi depresyjne działanie na ośrodek

oddechowy leków narkotycznych takich

jak: morfina i inne opioidy



mechanizm działania - kompetycyjny

antagonizm w stosunku do receptorów

opiatowych

mi, kappa i sigma

w CUN

Odtrutki, blokujące receptory

Nalokson ( Narcan)



dożylnie lub domięśniowo w dawce 0,4

mg (dzieci 0,01-0,03 mg/kg mc)



podawanie naloksonu można powtarzać

w przypadku, jeżeli obserwuje się

poprawę stanu klinicznego pacjenta



nie należy podawać więcej niż

1,2 mg

jeżeli stosujemy go w odstępach

kilkuminutowych

Odtrutki, blokujące receptory

Flumazenil ( Anexate)



imidazolowa pochodna benzodiazepin



blokując receptor benzodiazepinowy

sprzężony z receptorem GABA (kwas

aminomasłowy) przeciwdziała skutkom

przedawkowania lub zatrucia tymi

lekami

Odtrutki, blokujące receptory

Flumazenil ( Anexate)



dawka 0,5 – 2 mg (dzieci 0,2 – 0,3 mg)

powoduje wybudzenie pacjenta z głębokiej

śpiączki spowodowanej lekami z grupy

benzodiazepin



okres półtrwania flumazenilu wynosi około 1

godz., a okres pełnego wybudzenia około 20

min.



brak poprawy klinicznej po zastosowaniu

flumazenilu wyklucza zatrucie lekami z grupy

benzodiazepin

Odtrutki, blokujące receptory

Flumazenil ( Anexate)



ze względu na krótki czas działania flumazenilu,

po ok. 20 –30 min. objawy zatrucia powracają



w celu podtrzymywania efektu terapeutycznego,

po podaniu początkowej dawki stosuje się:



dorosłym

0,5-1mg co 20-60 min. lub w ciągłym

wlewie



dzieciom

0,01mg/kg mc co 20-60 min.



lub w ciągłym wlewie.



po podaniu flumazenilu może wystąpić napadu

drgawek szczególnie u chorych na padaczkę.

Odtrutki, blokujące receptory

Metody przyśpieszonej eliminacji

trucizn z ustroju



Przyspieszenie eliminacji trucizny



1. forsowana diureza z alkalizacją



2. dializa pozaustrojowa (hemodializa)



3. hemoperfuzja przez kolumny adsorbcyjne



4. powtarzane dawki węgal aktywowanego



oddech kontrolowany z mierną hiperwentylacją



Forsowana diureza z zakwaszaniem



plazmafereza i jej pochodne



przetoczenie wymienne krwi

Kryteria zastosowania metod

przyśpieszonej eliminacji



możliwość zastosowania w danym ośrodku



optymalna skuteczność w danym zatruciu

ustalona w oparciu o badania kliniczne

i doświadczalne



znaczna ilość trucizny odzyskana dzięki

wybranej metodzie w stosunku do całkowitej,

usuniętej w tym czasie dzięki fizjologicznym

mechanizmom metabolizmu i wydalania



odpowiednia ilość trucizny znajdująca się

w przestrzeni śródnaczyniowej albo szybko z nią

wymieniana (niewielka objętość dystrybucji)

Kryteria zastosowania metod

przyśpieszonej eliminacji



bezpośredni związek pomiędzy ciężkością

zatrucia, a stężeniem trucizny we krwi i

okresem przez jaki ustrój narażony

będzie na kontakt z trucizną



stan pacjenta i wynikające z niego

wskazania i przeciwwskazania do

zastosowania danej metody,



zagrożenia, jakie potencjalnie stwarza

dla pacjenta wybrana metoda w stosunku

do zagrożeń wynikających z zatrucia.

Objętość dystrybucji

ksenobiotyku (Vd):



jest to hipotetyczna objętość

płynów ustrojowych, w których

substancja po równomiernym

rozmieszczeniu mogłaby mieć

takie stężenie jak w osoczu

krwi



Vd (L/kg) = całkowita ilość

substancji w organizmie

(mg/kg) : stężenie substancji

w osoczu (mg/L)

Objętość dystrybucji

ksenobiotyku (Vd):



Substancje o dużej objętości dystrybucji są

niedostępne metodom przyspieszonej eliminacji,

ponieważ większość wchłoniętej dawki szybko

znajduje się w tkankach, przy bardzo niskim stężeniu

we krwi

Należą do nich:



trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne



pochodne fenotiazyny



opiaty



digoksyna



haloperidol



lindan

Objętość dystrybucji

wybranych leków i trucizn



duża - 5-10 L/kg



leki

przeciwdepresyjne



lindan



poch. fenotiazyny



opiaty



digoksyna



mała - poniżej 1

L/kg



teofilina



fenobarbital



sole litu



karbamazepina



alkohole i glikole



salicylany

Forsowana diureza z

alkalizacją



dożylne podawanie dużej ilości płynów

(

dorośli

10-

12 l/dobę

dzieci powyżej 100ml/kg/dobę

)

dodatkiem

wodorowęglanu sodu

w celu

zwiększenia przesączania kłębkowego oraz

zmniejszenia wchłaniania zwrotnego trucizn o

charakterze

słabych kwasów

koniecznie prowadzić:



godzinowy bilans płynów!



kontrolę parametrów krążenia



kontrolę elektrolitów i równowagi kwasowo-zasadowej



pH moczu należy utrzymywać w granicach

7,45 - 7,50



nie wymaga stosowania środków moczopędnych, jeśli ilość

moczu nadąża za ilością podawanych płynów i nie występują

cechy przewodnienia

Forsowana diureza z

alkalizacją



Wskazania:



zatrucie

salicylanami



zatrucie barbituranami długodziałającymi (

fenobarbital

)



zatrucie herbicydem -

kw. 2,4-dichlorofenoksyoctowy



rabdomioliza z mioglobinurią



masywna

hemoliza



Przeciwwskazania:



niewydolność nerek



niewydolność krążenia



wstrząs



nadciśnienie tętnicze



zatrucie substancjami mogącymi

wywołać obrzęk płuc



brak możliwości oznaczania

elektrolitów

Powikłania:

- przeciążenie układu krążenia

a. wzrost ciśnienia tętniczego

b. obrzęk płuc

- obrzęk mózgu

- zaburzenia wodno–elektrolitowe

- zaburzenia równowagi kwasowo-

zasadowej

Hemodializa



eliminacja trucizny z krwi poprzez błonę

półprzepuszczalną dializatora do płynu

dializacyjnego, na zasadzie różnicy stężeń

można nią usuwać substancje:



dobrze rozpuszczalne w wodzie,



o małej masie cząsteczkowej



niskim stopniu wiązania z białkami,



o małej polarności



o małej objętości dystrybujcji

Hemodializa

Wskazania:



zatrucie

glikolem etylenowym



zatrucie

metanolem



zatrucie

salicylanami



zatrucie o długim okresie działania



niewydolność nerek

w przebiegu zatrucia



trudne do wyrównania

zaburzenia

równowagi kwasowo-zasadowej i

wodno-elektrolitowej

Hemodializa



Przeciwwskazania:



krwawienie z przewodu pokarmowego



krwawienie śródczaszkowe



skazy krwotoczne (zaburzenia koagulologiczne)



wczesne stany pooperacyjne



uczulenie na heparynę



Powikłania hemodializy



zaburzenia elektrolitowe



hipotonia (zbyt szybkie odwodnienie)



zatory powietrzne



krwawienia (przedawkowanie heparyny)



leuko - i trombocytopenia

Hemoperfuzja



przyspiesza eliminację trucizny drogą adsorpcji na

węglu aktywowanym lub żywicy podczas przepływu

krwi przez kolumnę hemoperfuzyjną



jedynym parametrem ograniczającym jej skuteczność

jest

duża objętośc dystrybucji

trucizny

Wskazania



ciężkie zatrucia

barbituranami

( o średnim okresie

działania)



zatrucia

teofiliną



zatrucia

fenytoiną



zatrucia

karbamazepiną

Przeciwwskazania

- jak w HD

Powikłania

– jak w HD (z wyjątkiem zab. wodno–

elektrolitowych

)

Węgiel aktywowany w dawkach

powtarzanych

(Dializa jelitowa)



działa dekontaminacyjnie, tj. zapobiega

wchłanianiu



przyspiesza wydalanie trucizn, które powracają

do jelit w drodze krążenia wątrobowo-jelitowego

(w postaci aktywnej wydalane są z żółcią) lub

jelitowo-jelitowego (z unaczynienia jelitowego

przechodzą na zasadzie gradientu stężeń)



węgiel podaje się w dawce

20-30 g

lub

0,5-1,0

g/kg mc co 2-3 godz.

doustnie lub przez

sondę, bez dodatku środków przeczyszczających

Węgiel aktywowany w dawkach

powtarzanych

(Dializa jelitowa)

Wskazania

Zatrucia:



karbamazepiną



teofiliną



fenobarbitalem



fenytoiną



digitoksyną

Przeciwwskazania:



jak w jednorazowym

podaniu węgla



nadololem



nor- i amitryptyliną



cykloseryną



metotrexatem



fenytoiną



dapsonem

Plazmafereza



jest metodą eliminacji pozaustrojowej

polegającą na całkowitej wymianie

osocza



pozwala na usunięcie z krwi

cząsteczek o dużej masie i trucizn

związanych z białkami osocza

Intensywne postępowanie

objawowe



Clemmensen i Nilson, 1961 r

., wyniki 12-letnich

obserwacji pacjentów zatrutych, szczególnie

lekami nasennymi, jednoznacznie udowodniły, że

postępowanie objawowe, leczenie wstrząsu,

niewydolności oddechowej, doprowadziło do

obniżenia wskaźnika śmiertelności do ok. 1-2%



Określona później

metodą skandynawską

intensywna terapia zachowawcza jest obecnie

podstawą postępowania w ostrych zatruciach

Intensywne postępowanie

objawowe

Stałe monitorowanie i wyrównywanie zaburzeń w zakresie

podstawowych czynności życiowych:



krążenia



oddychania



równowagi kwasowo-zasadowej



gospodarki wodno-elektrolitowej



w celu utrzymania ich na poziomie fizjologicznego

optimum oraz zapobieganie powikłaniom i ich zwalczanie



monitorowanie funkcji centralnego układu nerwowego



leczenie powikłań ogólnoustrojowych, układowych i

narządowych

pokrywanie zapotrzebowania pokarmowego (ilościowe i

jakościowe) – odżywianie do- i pozajelitowe

wysoko kwalifikowana opieka pielęgniarska

Intensywne postępowanie

objawowe

W przypadku większości ostrych

zatruć intensywna terapia jest,

po odpowiedniej dekontaminacji,

nie tylko podstawową, ale i

jedyną metodą skutecznej terapii

toksykologicznej.

Document Outline