KATEDRA MEDYCYNY SĄDOWEJ A.M. WE

WROCŁAWIU

ZAKŁAD PRAWA MEDYCZNEGO

Prof. dr hab.

Barbara

Barbara

Świątek

PRAWO MEDYCZNE

Dokumentacja lekarska.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Wykonywaniu zawodu lekarza tj.
rozpoznawaniu i leczeniu chorób, a także
zapobieganiu im towarzyszyły zawsze
czynności formalne, z których najważniejszym
było i jest prowadzenie dokumentacji
lekarskiej. Przez wiele lat był to obowiązek
znany, akceptowany, jednakże nie
uregulowany przepisami. Dopiero po wejściu
w życie Ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej w 1991 roku stosunkowo szybko
ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie
w drugiej już formie.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany
prowadzić dokumentację medyczna osób korzystających
ze świadczeń zdrowotnych zakładu.
Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie
zagadnienia związane z dokumentacją lekarską, tworzoną
w zakładach opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję
dokumentacji lekarskiej: „dokumentacją lekarską są
zbiory tworzonych w zakładzie opieki zdrowotnej
danych i informacji medycznych, związanych z
udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi”. Przepis
ten, jako dotyczący wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej
nie stwarzał prawnego obowiązku prowadzenia
dokumentacji lekarskiej w prywatnych gabinetach
lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero ustawa o
zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz ma
obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji
medycznej pacjenta”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Stosowne rozporządzenie ukazało się w 2001
roku a jego brak przez kilka lat oznaczał
dowolność w prowadzeniu dokumentacji w
gabinecie prywatnym.
Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien
kierować się wymogami stawianymi
dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej
i przepisami Ustawy o zawodzie lekarza. Od
tego zatem roku sytuacja prawna , dotycząca
dokumentacji lekarskiej jest stabilna;
prowadzenie jej we wszystkich rodzajach
placówek służby zdrowia jest uregulowane.
Przepisy są bardzo szczegółowe, każdy lekarz
musi je znać.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Obecnie obowiązują:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10

sierpnia 2001 r w sprawie rodzajów
dokumentacji medycznej w zakładach
opieki zdrowotnej, sposobu jej
prowadzenia oraz szczegółowych
warunków jej udostępniania (Dz. U. N
2001 r, nr.88 poz. 966)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30

lipca 2001 r w sprawie rodzajów
indywidualnej dokumentacji medycznej,
sposobu jej prowadzenia oraz
szczegółowych warunków jej
udostępniania ( Dz. U. 2001 r , nr.83 poz.
903)

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i
sądowo-lekarskie

4. W 2003 r ukazało się rozporządzenie szczegółowo
regulujące sposób prowadzenia, przechowywania oraz
udostępniania dokumentacji medycznej przez pielęgniarki
i położne udzielające świadczeń zdrowotnych. ( Dz. U. nr
147, poz. 1437, 2003 r)

W 2004 r. znowelizowano rozporządzenie dotyczące
dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej:

• wprowadzono wymóg pisemnego oświadczenia pacjenta
o upoważnieniu konkretnej osoby do uzyskiwania
dokumentacji medycznej w przypadku jego śmierci, lub
oświadczenia o braku takiego upoważnienia zarówno w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną jak i
całodobową

•możliwość dołączenia do historii zdrowia lub choroby w
zakładach sprawujących opiekę ambulatoryjną danych
dotyczących osoby upoważnionej do otrzymywania
informacji o stanie jego zdrowia lub udzielanych
świadczeniach

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Ogólny podział dokumentacji medycznej:
1) dokumentacja indywidualna, odnosząca się

po poszczególnych pacjentów i dzieląca
się na:

• wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby

placówki i lekarza (historie choroby i
historie zdrowia),

• zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby

pacjenta (skierowania do szpitala,
laboratorium, innego lekarza,
zaświadczenia, orzeczenia, karta
przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.)

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry,

formularze, kartoteki)

W ZOZ-ach najważniejsze to : księga

przyjęć, księga odmów przyjęć i porad
ambulatoryjnych wykonywanych w izbie
przyjęć, księgi raportów lekarskich i
pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej

w zakładach opieki zdrowotnej ( z przywołaniem
stosownych paragrafów rozporządzenia):

Dokumentację należy prowadzić czytelnie (par.5)
Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym,

zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem
osoby je sporządzającej z podaniem danym
identyfikujących ja (pieczątkę)

Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy

skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą
czynność.

Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być

oznaczona co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta.
Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany ,
wskazywać na pacjenta i lekarza.

Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na

komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim
zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci
formularzy lub druków oraz sporządzaniu i
przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby
uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Historia choroby składa się (par.

11):

formularza historii choroby,
dokumentów dodatkowych:

– kart indywidualnej pielęgnacji,
– kart obserwacji w tym karty

gorączkowej,

– kart zleceń lekarskich,
– wyników badań diagnostycznych,
– wyników konsultacji ,

karty znieczulenie i opisy zabiegów.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Formularz historii choroby zawiera

pogrupowane informacje,
dotyczące:

– przyjęcia pacjenta do szpitala,
– przebiegu hospitalizacji,

• wypisania pacjenta ze szpitala.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia

pacjenta do szpitala zawiera dane formalne
oraz m.in. ( par. 13):

- dane dotyczące przedstawiciela ustawowego,

opiekuna lub innej osoby wskazanej przez
pacjenta oraz osoby upoważnionej przez
pacjenta do otrzymania informacji o jego
stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach
zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia
realizację art.20.2. ustawy o zakładach
opieki zdrowotnej : W razie pogorszenia się
stanu zdrowia chorego powodującego
zagrożenie życia lub w razie jego śmierci,
szpital jest obowiązany niezwłocznie
zawiadomić wskazaną przez chorego osobę
lub instytucję, przedstawiciela ustawowego
lub opiekuna faktycznego”,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

- pisemne oświadczenie pacjenta lub jego

przedstawiciela ustawowego albo osoby
upoważnionej o wyrażeniu zgody na
przyjęcie do szpitala w formie wymaganej
odrębnymi przepisami,

- adnotację o poinformowaniu pacjenta lub

innych uprawnionych osób o prawach
pacjenta,

- rozpoznanie ustalone przez lekarza

kierującego,

- dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina,

dzień, miesiąc, rok),

- wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki

badań dodatkowych, uzasadnienie
przyjęcia, wszczęty tryb postępowania,

- rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej przebiegu

hospitalizacji zawiera (par. 14):

- dane uzyskane z wywiady i badania,
- wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,
- zalecenia lekarskie,

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.
Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są

dokonywane na bieżąco przez lekarza

prowadzącego i okresowo kontrolowane przez

ordynatora.

Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez

lekarza prowadzącego.

Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów

winne być wpisywane na oddzielnych kartach.

Każdy wpis musi być podpisany przez lekarza i

podbity pieczątką - wpisy nie mogą być

anonimowe.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Historia choroby w części dotyczącej

wypisania ze szpitala (par. 15) zawiera
poza danymi osobowymi:

- rozpoznanie kliniczne składające się z

określenia choroby zasadniczej, chorób
współistniejących i powikłań,

- rodzaj leczenia,
- epikryzę.
Wypisu dokonuje lekarz prowadzący –

zakończoną i podpisana przez niego
historię choroby ocenia i podpisuje
ordynator oddziału.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Karta informacyjna winna zawierać:
- rozpoznanie choroby,
- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,
- zastosowane leczenie,
- wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy,

terminy konsultacji,

Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie

uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o
zakładach opieki zdrowotnej:

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na

własne żądanie jest informowana przez lekarza
o możliwych następstwach zaprzestania
leczenia w szpitalu. Osoba ta składa pisemne
oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne
żądanie. W przypadku braku takiego
oświadczenia lekarz sporządza adnotację w
dokumentacji medycznej”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna w przychodniach:
Historie zdrowia i choroby winne zawierać

informacje o (par. 33):

• przebytych poważnych chorobach,
• chorobach przewlekłych,
• pobytach w szpitalach,
• zabiegach chirurgicznych,
• szczepieniach i podanych surowiczych,
• uczuleniach,
• obciążeniach dziedzicznych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

W trakcie każdej wizyty lekarz winien

odnotować:

- datę,
- wywiad i wynik badania przedmiotowego,
- rozpoznanie choroby, problemu

zdrowotnego lub urazu,

- zlecone badania dodatkowe lub

konsultacje, ich wyniki,

- rodzaj i tryb zalecanego leczenia,
- orzeczenie o czasowej niezdolności do

pracy.

Każdy wpis musi być podpisany przez

lekarza oraz podbity pieczątką.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53):
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest

udostępniana na wniosek pacjenta, którego
dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub
osoby przez niego upoważnionej, a w razie
śmierci pacjenta – osobie przez niego
upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w
przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie,
za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom

jak wyżej jedynie w zakresie wpisów
dotyczących pacjenta, za pośrednictwem
lekarza prowadzącego.

Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do zakładu

opieki zdrowotnej o sporządzenie wyciągów,
odpisów lub kopii dokumentacji dotyczącej
pacjenta (na koszt wnioskodawcy).

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Dokumentacja wewnętrzna może w

razie konieczności być
udostępniona innym zakładom lub
lekarzowi.

Udostępnianie dokumentacji musi

zapewniać ochronę danych
osobowych i medycznych. W razie
konieczności wydania oryginałów,
należy pozostawić kopię lub odpis.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w

dokumentacje medyczną

(art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej):
•

pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez
pacjenta osoba,

•

jednostki organizacyjne opieki zdrowotnej i osoby
wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie,

•

właściwe do spraw zdrowia organy państwowe i organy
samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do
wykonywania kontroli i nadzoru,

•

Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy
odpowiedzialności zawodowej,

•

uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli badania
zostały przeprowadzone na ich wniosek,

•

organom rentowym i zakładom ubezpieczeniowym,

•

szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej dla
celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Wymogi stawiane indywidualnej

dokumentacji medycznej (w gabinetach
prywatnych) są takie same jak w
przychodniach zakładów opieki
zdrowotnej. W obu rozporządzeniach
brakuje wpisanego wymogu uzyskiwania
w warunkach ambulatoryjnych
oświadczenia pacjenta o upoważnieniu
bądź nie innych osób do informowania o
jego stanie zdrowia. Moim zdaniem
wpisu takiego należy dokonywać.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Prawidłowo prowadzona dokumentacji

medyczna winna odzwierciedlać:

• formalny tryb postępowania z

pacjentem,

• stan zdrowia ogólnego i miejscowego

pacjenta na każdym etapie udzielania
świadczeń zdrowotnych,

• zastosowane procedury diagnostyczne i

lecznicze,

• tryb postępowania w razie śmierci

pacjenta.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Winna także zawierać:
• wyniki wszystkich zlecanych i

wykonywanych badań dodatkowych,

• wyniki wszelkich specjalistycznych

konsultacji,

• wskazania do zabiegów i ich opis,
• rozpoznania stanów chorobowych i

urazowych oraz ich powikłań, a także
ewentualnie trwałych następstw,

• zalecenia lekarskie,
• opis zdarzeń związanych z udzielaniem

świadczeń zdrowotnych (np. interwencje
rodziny, skargi, itp...),

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma

znaczenie:

• kliniczne – dane w niej zawarte są

wykorzystywane przez innych
lekarzy i inne placówki służby
zdrowia jako niezbędny element
prawidłowości kontynuacji
leczenia,

• ekonomiczne – na jej podstawie

opłacane są świadczenia
zdrowotne, ponadto organa
rentowe i ubezpieczeniowe ustalają
powypadkowy stały uszczerbek na
zdrowiu i stopień
niepełnosprawności, co
przekładane jest na świadczenia
pieniężne,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

• kontrolne – dokumentacja

medyczna jest dowodem dla
uprawnionych organów
państwowych oraz organów
samorządu lekarskiego
oceniających prawidłowość
funkcjonowania placówki służby
zdrowia jak i poszczególnych
lekarzy,

• naukowe,
• medyczno-sądowe,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Dokumentacja medyczna ma zatem duże

znaczenie, jest niezbędna dla
prawidłowego funkcjonowania szeregu
instytucji, których zadaniem jest nie
tylko leczenie, lecz także ustalanie stanu
zdrowia ludzi dla różnych celów. Ma ona
również olbrzymie znaczenie dla
opiniowania sądowo-lekarskiego.

Wartość dokumentacji w wielu przypadkach

jest niweczona, a co najmniej znacząco
zmniejszana, w związku z
nieprawidłowościami w jej prowadzeniu.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Uwaga ogólna : mimo szczegółowego

rozporządzenia o rodzajach dokumentacji
lekarskiej, brak jest opracowanego przez
fachowców jednolitego wzoru historii choroby
dla poszczególnych rodzajów zakładów opieki
zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich
różnorodność co do formy i treści. Jedne są
pisane ręcznie, inne są wydrukami
komputerowymi, a wszystkie zawierają co
najmniej kilka załączników (część związanych z
finansowym rozliczaniem świadczeń jest
jednolita), oświadczeń, analiz, zgody pacjenta
itp. Większość daje swobodę lekarzowi w
dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w
których lekarz podkreśla jedną z zapisanych
możliwości np. stan ogólny dobry, średni,
ciężki- właściwe podkreślić. Osobiście nie
jestem zwolenniczką tej formy, choć jest chyba
lepsza od zapisu w rubryce „stan ogólny”:
badanie fizykalne bez zmian.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ O
CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM:

• brak dokładnego opisu stanu zdrowia

pacjenta przy przyjęciu do szpitala.
Dotyczy to zwłaszcza stanów urazowych,
przy których bardzo duże znaczenie ma stan
miejscowy jak i opis zaburzeń
czynnościowych uszkodzonego narządu.
Niejednokrotnie opis przebiera formę
stwierdzeń ogólnych np. potłuczenie ogólne,
uraz uogólniony, rzadziej bardziej
szczegółowo np. liczne sińce i otarcia
naskórka, rany na głowie itp.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia
ogólnego i stanu miejscowego w kolejnych
dniach hospitalizacji; czasami ma to miejsce
przez wiele dni. Jest to niezgodne z zapisem
rozporządzenia , które stanowi:

•

wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są
dokonywane na bieżąco przez lekarza
prowadzącego i okresowo kontrolowane przez
ordynatora,

•

brak wpisów o decyzji wykonania badań
dodatkowych, a następnie – przy
nieprawidłowych wynikach – danych
świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W
jednej ze spraw przeciwko lekarzom lekarka
zeznała, że „pacjentka chyba skarżyła się na
coś, bo był badany mocz”. Nagminne np. jest
wykonywanie zapisów KTG w okresie porodu
bez jakiejkolwiek ich pisemnej interpretacji,
nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

• niestaranne bądź niepełne prowadzenie

Kart Zleceń lekarskich,
uniemożliwiające dokładną analizę
prowadzonego leczenia,

• bardzo często, w sytuacjach

bezpośredniego zagrożenia życia
pacjenta, kiedy każda czynność, każda
decyzja musi być realizowana w
stosownym czasie, brak jest niestety,
nawet przy istnieniu zapisów o stanie
pacjenta, godzinnego oznaczenia przy
badaniach, dokonywanych czynnościach,
konsultacjach, itp.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

• Także przy stwierdzeniu „stan ogólny

ciężki” niejednokrotnie brak jest w
opisie uzasadnienia takiego
rozpoznania, choć właśnie znaczenia
klinicznego i sądowo-lekarskiego
takiego rozpoznania – ale uzasadnionego
obiektywnymi objawami – przecenić nie
można,

• dokonywanie w historii choroby

adnotacji o stanie zdrowia pacjenta
przez różnych lekarzy, a nawet personel
pomocniczy. Jest to spowodowane
brakiem na wielu oddziałach, zwłaszcza
zabiegowych „lekarzy prowadzących”
(wymagają tego przepisy).

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

wyniki badań są nieoznaczone datą, a
wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia
nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w
badaniach bakteriologicznych), że data na
wyniku jest datą pobrania materiału, a nie
uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy
pobieraniu materiału na blankiecie wyniku,
który jest przesyłany z materiałem).

•

używanie skrótów, niejednokrotnie
wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie
ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy
szpitala,

•

brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko
zasadniczego schorzenia, czy stanu
pourazowego, ale także innych zmian
samoistnych lub powikłań. Dotyczy to
zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo
rzadko znajdują odzwierciedlenie w
dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową

rzadkością jest adnotacja o podjętym trybie

postępowania w razie śmierci chorego (np.

zawiadomienie prokuratora, podjęcie decyzji o

sekcji patomorfologicznej z jej uzasadnieniem

itp.),

•

brak w przekazanych do archiwum historiach

chorób wyników badań np. histopatologicznych,

protokołów sekcyjnych itp.,

•

Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych

przez rozporządzenie danych względnie dane

niepełne. Złą praktyką jest wpisywanie do karty

wyłącznie wyników ostatnich, wykonywanych

przed wypisaniem ze szpitala badań

dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie

uzasadniających postawionych rozpoznań.

Rażącą nieprawidłowością jest brak wpisu

zmian, mających znaczenie dla późniejszego

postępowania lekarskiego np. o wadach

rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek,

reakcji poprzetoczeniowej itp.,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE

FORMALNYM:

•

opracowanie nie obejmuje
nieprawidłowości, związanych z formalnym
potwierdzeniem realizacji praw pacjentów,

•

trudny w odczycie wzór pierwszej
(formalnej) strony historii choroby, co jest
także przyczyną trudności w jej
wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i
pomyłek (np. data urodzenia w miejsce daty
przyjęcia),

•

brak możliwości identyfikacji lekarza
dokonującego wpisów (winien być podpis z
pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach
tzw. lekarskich prokurator identyfikować
musi autora wpisów po charakterze pisma,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego
przez nieupoważnione,

•

osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy
dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz
prowadzący ma prawo do takich wpisów,
pozostali winni swe obserwacje odnotowywać
na oddzielnych kartach,

•

brak numeracji stron przy dłuższym pobycie
chorego w szpitalu, a także brak
chronologicznego uporządkowania wyników
badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne
przy historii choroby znajdującej się już w
archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator
zabezpieczy dokumentacje przed jej
uporządkowaniem,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

•

brak w historiach choroby okresowych

adnotacji ordynatora, świadczących o

kontrolowaniu jakości prowadzenia historii

choroby,

•

wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal

nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny

zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem

zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze

lub Sądom z wnioskiem o dokonanie

„odczytania” zapisów przez autora i dokonania

czytelnego odpisu,

•

W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom”

znajdował się oryginał historii choroby,

kserokopia oryginału oraz jego odpis.

Problemem, poza miejscami nieczytelnością

oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym

odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy

lekarskie o innej treści niż w oryginale

(dotyczyło to akurat wpisów w pełni

czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to

za błąd formalny, czy sfałszowanie

dokumentacji lekarskiej,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

-

nie ma powszechnego zwyczaju

wpisywania jako dodatkowej notatki,
adnotacji o nietypowych zdarzeniach,
które w późniejszym okresie mogą mieć
bardzo duże znaczenie prawne, np. opis
interwencji rodziny, nieodpowiednie
zachowania się pacjentów, spisywanie
testamentu, a nawet zawarcie związku
małżeńskiego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno

merytoryczne jak i formalne nie wyczerpują
wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią
one poważne utrudnienie w dokonywanej przez
biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu,
oceny prawidłowości postępowania lekarskiego.
Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych
biegłemu. Pytania te są bardzo często
szczegółowe niekiedy dotyczą każdego,
kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i
każdego mającego kontakt z chorym, lekarza.
Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że
„... dane zawarte w historii choroby nie
pozwalają na...”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i

sądowo-lekarskie

Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa

odpowiedzialność za nieprawidłowe
prowadzenie dokumentacji lekarskiej?
Na pewno na ordynatorze, który może
zostać oskarżony – jako funkcjonariusz
publiczny za niedopełnienie obowiązków
służbowych. Lekarze mogą ponosić
odpowiedzialność służbową, związaną z
nieprzestrzeganiem regulaminu szpitala
i oddziału, gdyż mam nadzieję, że w
tworzonych przez rady nadzorcze
zakładów opieki zdrowotnej regulaminy
zawierają dobitnie wyrażony obowiązek
zgodnego z przepisami i rzetelnego
prowadzenia dokumentacji lekarskiej.