KATEDRA MEDYCYNY SĄDOWEJ A.M. WE 

WROCŁAWIU

ZAKŁAD PRAWA MEDYCZNEGO

Prof. dr hab. 

Barbara

Barbara 

Świątek

PRAWO MEDYCZNE

Dokumentacja lekarska.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Wykonywaniu zawodu lekarza tj. 
rozpoznawaniu i leczeniu chorób, a także 
zapobieganiu im towarzyszyły zawsze 
czynności formalne, z których najważniejszym 
było i jest prowadzenie dokumentacji 
lekarskiej. Przez wiele lat był to obowiązek 
znany, akceptowany, jednakże nie 
uregulowany przepisami. Dopiero po wejściu 
w życie Ustawy o zakładach opieki 
zdrowotnej w 1991 roku  stosunkowo szybko 
ukazało się stosowne rozporządzenie, obecnie 
w drugiej już formie.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Art.18. Zakład opieki zdrowotnej jest obowiązany 
prowadzić dokumentację medyczna osób korzystających 
ze świadczeń zdrowotnych zakładu.
Rozporządzenie to szczegółowo reguluje wszelkie 
zagadnienia związane z dokumentacją lekarską, tworzoną 
w zakładach opieki zdrowotnej. Zawiera także definicję 
dokumentacji lekarskiej: „dokumentacją lekarską są 
zbiory tworzonych w zakładzie opieki zdrowotnej 
danych i informacji medycznych, związanych z 
udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi”. Przepis 
ten, jako dotyczący wyłącznie zakładów opieki zdrowotnej 
nie stwarzał prawnego obowiązku prowadzenia 
dokumentacji lekarskiej w prywatnych gabinetach 
lekarskich. Obowiązek taki nałożyła dopiero ustawa o 
zawodzie lekarza z 1996 roku stanowiąc, że „Lekarz ma 
obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji 
medycznej pacjenta”.

 

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Stosowne rozporządzenie ukazało się w  2001 
roku  a jego brak przez kilka lat oznaczał 
dowolność w prowadzeniu dokumentacji w 
gabinecie prywatnym. 
Jednakże lekarz mógł w tym czasie i powinien 
kierować się wymogami stawianymi 
dokumentacji w zakładach opieki zdrowotnej 
i przepisami Ustawy o zawodzie lekarza. Od 
tego zatem roku sytuacja prawna , dotycząca 
dokumentacji lekarskiej jest stabilna; 
prowadzenie jej we wszystkich rodzajach 
placówek służby zdrowia jest  uregulowane. 
Przepisy są bardzo szczegółowe, każdy lekarz 
musi je znać.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Obecnie obowiązują:
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 

sierpnia 2001 r w sprawie rodzajów 
dokumentacji medycznej  w zakładach 
opieki zdrowotnej, sposobu jej 
prowadzenia  oraz szczegółowych 
warunków jej udostępniania (Dz. U. N 
2001 r, nr.88 poz. 966)

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 

lipca 2001 r w sprawie rodzajów 
indywidualnej dokumentacji medycznej, 
sposobu jej prowadzenia oraz 
szczegółowych warunków jej 
udostępniania ( Dz. U. 2001 r , nr.83 poz. 
903)

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 
sądowo-lekarskie 

4.  W  2003  r  ukazało  się  rozporządzenie  szczegółowo 
regulujące    sposób  prowadzenia,  przechowywania  oraz 
udostępniania dokumentacji medycznej przez pielęgniarki 
i położne udzielające świadczeń zdrowotnych. ( Dz. U. nr 
147, poz. 1437, 2003 r)

  W  2004  r.  znowelizowano  rozporządzenie  dotyczące 
dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej:

• wprowadzono wymóg pisemnego oświadczenia pacjenta 
o  upoważnieniu  konkretnej  osoby  do  uzyskiwania 
dokumentacji  medycznej  w  przypadku  jego  śmierci,  lub 
oświadczenia  o  braku  takiego  upoważnienia  zarówno  w 
zakładach  sprawujących  opiekę  ambulatoryjną  jak  i 
całodobową

•możliwość dołączenia do historii zdrowia lub choroby  w 
zakładach  sprawujących  opiekę  ambulatoryjną  danych 
dotyczących  osoby  upoważnionej  do  otrzymywania 
informacji  o  stanie  jego  zdrowia  lub  udzielanych 
świadczeniach

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Ogólny podział dokumentacji medycznej:
1) dokumentacja indywidualna, odnosząca się 

po poszczególnych pacjentów i dzieląca 
się na:

• wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby 

placówki  i lekarza (historie choroby i 
historie zdrowia),

• zewnętrzna, przeznaczoną na potrzeby 

pacjenta (skierowania do szpitala, 
laboratorium, innego lekarza, 
zaświadczenia, orzeczenia, karta 
przebiegu ciąży, karty informacyjne itp.)

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

2) dokumentacja zbiorcza (księgi, rejestry, 

formularze, kartoteki)

     W ZOZ-ach najważniejsze to : księga 

przyjęć, księga odmów przyjęć i porad 
ambulatoryjnych wykonywanych w izbie 
przyjęć, księgi raportów lekarskich i 
pielęgniarskich, księgi sali operacyjnej.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Najważniejsze wymogi odnośnie dokumentacji medycznej 

w zakładach opieki zdrowotnej ( z przywołaniem 
stosownych paragrafów rozporządzenia):

Dokumentację należy prowadzić czytelnie (par.5)
Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, 

zaznaczając koniec każdego wpisu i opatrując podpisem 
osoby je sporządzającej z podaniem danym 
identyfikujących ja (pieczątkę)

Wpis dokonany nie może być usunięty. Błędny wpis należy 

skreślić, oznaczyć datą i danymi osoby dokonującej tą 
czynność.

Każda strona dokumentacji indywidualnej winna być 

oznaczona  co najmniej nazwiskiem i imieniem pacjenta. 
Każdy dokument musi być jednoznacznie oznakowany , 
wskazywać na pacjenta i lekarza.

Dokumentacja może być sporządzana i utrwalana na 

komputerowych nośnikach informacji przy odpowiednim 
zabezpieczeniu zbiorów, prowadzeniu jej w postaci 
formularzy lub druków oraz sporządzaniu i 
przechowywaniu wydruków podpisanych przez osoby 
uprawnione do udzielania świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Historia choroby składa się (par. 

11):

formularza historii choroby,
dokumentów dodatkowych:

– kart indywidualnej pielęgnacji,
– kart obserwacji w tym karty 

gorączkowej,

– kart zleceń lekarskich,
– wyników badań diagnostycznych,
– wyników konsultacji ,

karty znieczulenie i opisy zabiegów.

 

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Formularz historii choroby zawiera 

pogrupowane informacje, 
dotyczące:

– przyjęcia pacjenta do szpitala, 
– przebiegu hospitalizacji,

• wypisania pacjenta ze szpitala.

 

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia 

pacjenta do szpitala zawiera dane formalne 
oraz m.in. ( par. 13):

- dane dotyczące przedstawiciela ustawowego, 

opiekuna lub innej osoby wskazanej przez 
pacjenta oraz osoby upoważnionej przez 
pacjenta do otrzymania informacji o jego 
stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach 
zdrowotnych. (Ten zapis umożliwia 
realizację art.20.2. ustawy o zakładach 
opieki zdrowotnej : W razie pogorszenia się 
stanu zdrowia chorego powodującego 
zagrożenie życia lub w razie jego śmierci, 
szpital jest obowiązany niezwłocznie 
zawiadomić wskazaną przez chorego osobę 
lub instytucję, przedstawiciela ustawowego 
lub opiekuna faktycznego”,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

- pisemne oświadczenie  pacjenta lub jego 

przedstawiciela ustawowego albo osoby 
upoważnionej o wyrażeniu zgody na 
przyjęcie do szpitala w formie wymaganej 
odrębnymi przepisami,

- adnotację o poinformowaniu pacjenta lub 

innych uprawnionych osób o prawach 
pacjenta,

- rozpoznanie ustalone przez lekarza 

kierującego,

- dokładna datę przyjęcia do szpitala (godzina, 

dzień, miesiąc, rok),

- wywiad, wyniki badania fizykalnego, wyniki 

badań dodatkowych, uzasadnienie 
przyjęcia, wszczęty tryb postępowania,

- rozpoznanie wstępne lekarza przyjmującego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Historia choroby w części dotyczącej przebiegu 

hospitalizacji zawiera (par. 14):

- dane uzyskane z wywiady i badania,
- wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta,
-  zalecenia lekarskie,                                                

            

- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych.
Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są 

dokonywane na bieżąco przez lekarza 

prowadzącego i okresowo kontrolowane przez 

ordynatora.

Wpisy w kartach zleceń dokonywane są przez 

lekarza prowadzącego.

Wpisy innych lekarzy – dyżurnych, konsultantów 

winne być wpisywane na oddzielnych kartach. 

Każdy wpis  musi być podpisany przez lekarza i 

podbity  pieczątką - wpisy nie mogą być 

anonimowe.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Historia choroby w części dotyczącej 

wypisania ze szpitala  (par. 15) zawiera 
poza danymi osobowymi:

- rozpoznanie kliniczne składające się z 

określenia choroby zasadniczej, chorób 
współistniejących i powikłań,

- rodzaj leczenia,
- epikryzę.
Wypisu dokonuje lekarz prowadzący – 

zakończoną i podpisana przez niego 
historię choroby ocenia i podpisuje 
ordynator oddziału.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Karta informacyjna winna zawierać:
- rozpoznanie choroby,
- wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,
- zastosowane leczenie,
- wskazówki lecznicze, okres niezdolności do pracy, 

terminy konsultacji,

Wypisanie się pacjenta ze szpitala na żądanie 

uregulowane jest treścią art. 22 ust.3 ustawy o 
zakładach opieki zdrowotnej:

Osoba występująca o wypisanie ze szpitala na 

własne żądanie jest informowana przez lekarza 
o możliwych następstwach zaprzestania 
leczenia w szpitalu. Osoba ta składa pisemne 
oświadczenie o wypisaniu ze szpitala na własne 
żądanie. W przypadku braku takiego 
oświadczenia lekarz sporządza adnotację w 
dokumentacji medycznej”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Dokumentacja medyczna w przychodniach:
Historie zdrowia i choroby winne zawierać 

informacje o (par. 33):

• przebytych poważnych chorobach,
• chorobach przewlekłych,
• pobytach w szpitalach,
• zabiegach chirurgicznych,
• szczepieniach i podanych surowiczych,
• uczuleniach, 
• obciążeniach  dziedzicznych.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

W trakcie każdej wizyty lekarz  winien 

odnotować:

- datę,
- wywiad i wynik badania przedmiotowego,
- rozpoznanie choroby, problemu 

zdrowotnego lub urazu,

- zlecone badania dodatkowe lub 

konsultacje, ich wyniki,

- rodzaj i tryb zalecanego leczenia,
- orzeczenie o czasowej niezdolności do 

pracy.

Każdy wpis musi być podpisany przez 

lekarza oraz podbity pieczątką.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Udostępnianie dokumentacji medycznej (par. 53):
Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest 

udostępniana na wniosek pacjenta, którego 
dotyczy, jego przedstawiciela ustawowego lub 
osoby przez niego upoważnionej, a w razie 
śmierci pacjenta – osobie przez niego 
upoważnionej do uzyskiwania dokumentacji w 
przypadku jego zgonu, na miejscu w zakładzie, 
za pośrednictwem lekarza prowadzącego.

Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana osobom 

jak wyżej jedynie w zakresie wpisów 
dotyczących pacjenta, za pośrednictwem 
lekarza prowadzącego.

Wyżej wymienione osoby mogą wystąpić do zakładu 

opieki zdrowotnej o sporządzenie wyciągów, 
odpisów lub kopii dokumentacji dotyczącej 
pacjenta (na koszt wnioskodawcy).

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Dokumentacja wewnętrzna może w 

razie konieczności być 
udostępniona innym zakładom lub 
lekarzowi.

Udostępnianie dokumentacji musi 

zapewniać ochronę danych 
osobowych i medycznych. W razie 
konieczności wydania oryginałów, 
należy pozostawić kopię lub odpis.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Osoby lub instytucje upoważnione do wglądu w 

dokumentacje medyczną 

(art. 18 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej):
•

pacjent, przedstawiciel ustawowy, upoważniona przez 
pacjenta osoba,

•

jednostki organizacyjne  opieki zdrowotnej i osoby 
wykonujące zawody medyczne kontynuujące leczenie,

•

właściwe do spraw zdrowia  organy państwowe i organy 
samorządu lekarskiego w zakresie niezbędnym do 
wykonywania kontroli i nadzoru,

•

Minister Zdrowia, sądy, prokuratury, sądy i rzecznicy  
odpowiedzialności zawodowej,

•

uprawnione ustawowo organy i instytucje, jeżeli badania 
zostały przeprowadzone na ich wniosek,

•

organom rentowym i zakładom ubezpieczeniowym,

•

szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej dla 
celów naukowych (bez ujawniana danych osobowych).

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Wymogi stawiane indywidualnej 

dokumentacji medycznej (w gabinetach 
prywatnych) są takie same jak w 
przychodniach zakładów opieki 
zdrowotnej. W obu rozporządzeniach 
brakuje wpisanego wymogu uzyskiwania 
w warunkach ambulatoryjnych 
oświadczenia pacjenta o upoważnieniu 
bądź nie innych osób do informowania o 
jego stanie zdrowia. Moim zdaniem 
wpisu takiego należy dokonywać.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Prawidłowo prowadzona dokumentacji 

medyczna winna odzwierciedlać: 

• formalny tryb postępowania z 

pacjentem, 

• stan zdrowia ogólnego i miejscowego 

pacjenta na każdym etapie udzielania 
świadczeń zdrowotnych, 

• zastosowane procedury diagnostyczne i 

lecznicze, 

• tryb postępowania w razie śmierci 

pacjenta.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Winna także zawierać:
• wyniki wszystkich zlecanych i 

wykonywanych badań dodatkowych, 

• wyniki wszelkich specjalistycznych 

konsultacji, 

• wskazania do zabiegów i ich opis, 
• rozpoznania stanów chorobowych i 

urazowych oraz ich powikłań, a także 
ewentualnie trwałych następstw, 

• zalecenia lekarskie,
• opis zdarzeń związanych z udzielaniem 

świadczeń zdrowotnych (np. interwencje 
rodziny, skargi, itp...), 

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Dokumentacja medyczna ma 

znaczenie:

• kliniczne – dane w niej zawarte są 

wykorzystywane przez innych 
lekarzy i inne placówki służby 
zdrowia jako niezbędny element 
prawidłowości kontynuacji 
leczenia, 

• ekonomiczne – na jej podstawie 

opłacane są świadczenia 
zdrowotne, ponadto organa 
rentowe i ubezpieczeniowe ustalają 
powypadkowy stały uszczerbek na 
zdrowiu i stopień 
niepełnosprawności, co 
przekładane jest na świadczenia 
pieniężne,

 

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

• kontrolne – dokumentacja 

medyczna jest dowodem dla 
uprawnionych organów 
państwowych oraz organów 
samorządu lekarskiego 
oceniających prawidłowość 
funkcjonowania placówki służby 
zdrowia jak i poszczególnych 
lekarzy, 

• naukowe,
• medyczno-sądowe,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Dokumentacja medyczna ma zatem duże 

znaczenie, jest niezbędna dla 
prawidłowego funkcjonowania szeregu 
instytucji, których zadaniem jest nie 
tylko leczenie, lecz także ustalanie stanu 
zdrowia ludzi dla różnych celów. Ma ona 
również olbrzymie znaczenie dla 
opiniowania sądowo-lekarskiego. 

Wartość dokumentacji w wielu przypadkach 

jest niweczona, a co najmniej znacząco 
zmniejszana, w związku z 
nieprawidłowościami w jej prowadzeniu.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Uwaga ogólna : mimo szczegółowego 

rozporządzenia o rodzajach dokumentacji 
lekarskiej, brak jest opracowanego przez 
fachowców jednolitego wzoru historii choroby 
dla poszczególnych rodzajów zakładów opieki 
zdrowotnej. Stąd też olbrzymia ich 
różnorodność co do formy i treści. Jedne są 
pisane ręcznie, inne są wydrukami 
komputerowymi, a wszystkie zawierają co 
najmniej kilka załączników (część związanych z 
finansowym rozliczaniem świadczeń jest 
jednolita), oświadczeń, analiz, zgody pacjenta 
itp. Większość daje swobodę lekarzowi w 
dokonywaniu wpisów. Są jednak i takie, w 
których lekarz podkreśla jedną z zapisanych 
możliwości np. stan ogólny dobry, średni, 
ciężki- właściwe podkreślić. Osobiście nie 
jestem zwolenniczką tej formy, choć jest chyba 
lepsza od zapisu w rubryce „stan ogólny”: 
badanie fizykalne bez zmian.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

NIEPRAWIDŁOWOŚĆI W PROWADZENIU 

DOKUMENTACJI LEKARSKIEJ  O 
CHARAKTERZE MERYTORYCZNYM: 

• brak dokładnego opisu stanu zdrowia 

pacjenta przy przyjęciu do szpitala. 
Dotyczy to zwłaszcza stanów urazowych, 
przy których bardzo duże znaczenie ma stan 
miejscowy jak i opis zaburzeń 
czynnościowych  uszkodzonego narządu. 
Niejednokrotnie opis przebiera formę 
stwierdzeń ogólnych np. potłuczenie ogólne, 
uraz uogólniony, rzadziej bardziej 
szczegółowo np. liczne sińce i otarcia 
naskórka, rany na głowie itp.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

•

brak chronologicznych zapisów stanu zdrowia 
ogólnego i stanu miejscowego w kolejnych 
dniach hospitalizacji; czasami ma to miejsce 
przez wiele dni. Jest to niezgodne z zapisem 
rozporządzenia , które stanowi:

•

wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są 
dokonywane na bieżąco przez lekarza 
prowadzącego i okresowo kontrolowane przez 
ordynatora,

•

brak wpisów o decyzji wykonania badań 
dodatkowych, a następnie – przy 
nieprawidłowych wynikach – danych 
świadczących o reakcji ze strony lekarzy. W 
jednej ze spraw przeciwko lekarzom lekarka 
zeznała, że „pacjentka chyba skarżyła się na 
coś, bo był badany mocz”. Nagminne np. jest 
wykonywanie zapisów KTG w okresie porodu 
bez jakiejkolwiek ich pisemnej interpretacji, 
nawet gdy są w nim nieprawidłowości,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

• niestaranne bądź niepełne prowadzenie 

Kart Zleceń lekarskich, 
uniemożliwiające dokładną analizę 
prowadzonego leczenia,

• bardzo często, w sytuacjach 

bezpośredniego zagrożenia życia 
pacjenta, kiedy każda czynność, każda 
decyzja musi być realizowana w 
stosownym czasie, brak jest niestety, 
nawet przy istnieniu zapisów o stanie 
pacjenta, godzinnego oznaczenia przy 
badaniach, dokonywanych czynnościach, 
konsultacjach, itp.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

• Także przy stwierdzeniu „stan ogólny 

ciężki” niejednokrotnie brak jest w 
opisie uzasadnienia takiego 
rozpoznania, choć właśnie znaczenia 
klinicznego i sądowo-lekarskiego 
takiego rozpoznania – ale uzasadnionego 
obiektywnymi objawami – przecenić nie 
można,

• dokonywanie w historii choroby 

adnotacji o stanie zdrowia pacjenta 
przez różnych lekarzy, a nawet personel 
pomocniczy. Jest to spowodowane 
brakiem na wielu oddziałach, zwłaszcza 
zabiegowych „lekarzy prowadzących” 
(wymagają tego przepisy).

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

•

wyniki badań są nieoznaczone datą, a 
wykonywane kilkakrotne w ciągu dnia 
nieoznaczone godziną. Zdarza się nawet (np. w 
badaniach bakteriologicznych), że data na 
wyniku jest datą pobrania materiału, a nie 
uzyskania wyniku (data wpisywana jest przy 
pobieraniu materiału na blankiecie wyniku, 
który jest przesyłany z materiałem).

•

używanie skrótów, niejednokrotnie 
wieloliterowych, których znaczenie zna jedynie 
ich twórca i – mam nadzieję – inni pracownicy 
szpitala,

•

brak pełnego rozpoznania tj. nie tylko 
zasadniczego schorzenia, czy stanu 
pourazowego, ale także innych zmian 
samoistnych lub powikłań. Dotyczy to 
zwłaszcza powikłań jatrogennych; wyjątkowo 
rzadko znajdują odzwierciedlenie w 
dokumentach lekarskich i rozpoznaniu,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

•

bardzo często jest brak epikryzy, a wyjątkową 

rzadkością jest adnotacja o podjętym trybie 

postępowania w razie śmierci chorego (np. 

zawiadomienie prokuratora, podjęcie decyzji o 

sekcji patomorfologicznej z jej uzasadnieniem 

itp.), 

•

brak w przekazanych do archiwum historiach 

chorób wyników badań np. histopatologicznych, 

protokołów sekcyjnych itp.,

•

Karty Informacyjne nie zawierają wymaganych 

przez rozporządzenie danych względnie dane 

niepełne. Złą praktyką jest wpisywanie do karty 

wyłącznie wyników ostatnich, wykonywanych 

przed wypisaniem ze szpitala badań 

dodatkowych, zazwyczaj prawidłowych, nie 

uzasadniających postawionych rozpoznań. 

Rażącą nieprawidłowością jest brak wpisu 

zmian, mających znaczenie dla późniejszego 

postępowania lekarskiego np. o wadach 

rozwojowych macicy czy uczuleniu na lek, 

reakcji poprzetoczeniowej itp.,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

NIEPROWIDŁOWOŚĆI O CHARAKTERZE 

FORMALNYM:

•

opracowanie nie obejmuje 
nieprawidłowości, związanych z formalnym 
potwierdzeniem realizacji praw pacjentów,

•

trudny w odczycie wzór pierwszej 
(formalnej) strony historii choroby, co jest 
także przyczyną trudności w jej 
wypełnianiu, sądząc po ilości poprawek i 
pomyłek (np. data urodzenia w miejsce daty 
przyjęcia),

•

brak możliwości identyfikacji lekarza 
dokonującego wpisów (winien być podpis z 
pieczątką). Niejednokrotnie w sprawach 
tzw. lekarskich prokurator identyfikować 
musi autora wpisów po charakterze pisma,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

•

wpisywanie adnotacji o stanie zdrowia chorego 
przez nieupoważnione,

•

osoby: położne, pielęgniarki, a także lekarzy 
dyżurnych i konsultantów. Tylko bowiem lekarz 
prowadzący ma prawo do takich wpisów, 
pozostali winni swe obserwacje odnotowywać 
na oddzielnych kartach,

•

brak numeracji stron przy dłuższym pobycie 
chorego w szpitalu, a także brak 
chronologicznego uporządkowania wyników 
badań dodatkowych. Jest to niedopuszczalne 
przy historii choroby znajdującej się już w 
archiwach; bardziej zrozumiałe, gdy prokurator 
zabezpieczy dokumentacje przed jej 
uporządkowaniem,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

•

brak w historiach choroby okresowych 

adnotacji ordynatora, świadczących o 

kontrolowaniu jakości prowadzenia historii 

choroby,

•

wpisy do dokumentacji lekarskiej są nadal 

nieczytelne i sytuacji nie zmienił stosowny 

zapis w rozporządzeniu. Bardzo często jestem 

zmuszona odesłać akta sprawy Prokuraturze 

lub Sądom z wnioskiem o dokonanie 

„odczytania” zapisów przez autora i dokonania 

czytelnego odpisu,

•

W jednej ze spraw „przeciwko lekarzom” 

znajdował się oryginał historii choroby, 

kserokopia oryginału oraz jego odpis. 

Problemem, poza miejscami nieczytelnością 

oryginału, było to, że w odpisie (sporządzonym 

odręcznie, czytelnym) znajdowały się zapisy 

lekarskie o innej treści niż w oryginale 

(dotyczyło to akurat wpisów w pełni 

czytelnych). Nie wiem, czy prokurator uznał to 

za błąd formalny, czy sfałszowanie 

dokumentacji lekarskiej,

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

- 

nie ma powszechnego zwyczaju 

wpisywania jako dodatkowej notatki, 
adnotacji o nietypowych zdarzeniach, 
które w późniejszym okresie mogą mieć 
bardzo duże znaczenie prawne, np. opis 
interwencji rodziny, nieodpowiednie 
zachowania się pacjentów, spisywanie 
testamentu, a nawet zawarcie związku 
małżeńskiego.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Wymienione powyżej nieprawidłowości, zarówno 

merytoryczne jak  i formalne nie wyczerpują 
wszystkich, spotykanych w praktyce. Stanowią 
one poważne utrudnienie w dokonywanej przez 
biegłych, na zlecenie prokuratury lub sądu, 
oceny prawidłowości postępowania lekarskiego. 
Zakres takiej oceny zależy od pytań, stawianych 
biegłemu. Pytania te są bardzo często 
szczegółowe niekiedy dotyczą każdego, 
kolejnego dnia pobytu chorego w szpitalu i 
każdego mającego kontakt z chorym, lekarza. 
Jakże często biegły zmuszony jest stwierdzić, że 
„... dane zawarte w historii choroby nie 
pozwalają na...”.

Dokumentacja lekarska – znaczenie kliniczne i 

sądowo-lekarskie

 

Czy w ogóle, jaka i na kim spoczywa 

odpowiedzialność za nieprawidłowe 
prowadzenie dokumentacji lekarskiej? 
Na pewno na ordynatorze, który może 
zostać oskarżony – jako funkcjonariusz 
publiczny za niedopełnienie obowiązków 
służbowych. Lekarze mogą ponosić 
odpowiedzialność służbową, związaną z 
nieprzestrzeganiem regulaminu szpitala 
i oddziału, gdyż mam nadzieję, że w 
tworzonych przez rady nadzorcze 
zakładów opieki zdrowotnej regulaminy 
zawierają dobitnie wyrażony obowiązek 
zgodnego z przepisami i rzetelnego 
prowadzenia dokumentacji lekarskiej.