Chromanie przestankowe

Definicja

Chromanie przestankowe (claudicatio intermittens)
odnosi się do bólów kończyny dolnej, o natężeniu
zmuszającym chorego do zatrzymania się, wywołanego
wysiłkiem fizycznym i ustępującym po spoczynku, a
spowodowanego zwężeniem lub niedrożnością tętnicy.
Ból jest w sposób powtarzalny wywołany przez określony,
taki sam wysiłek fizyczny i ustępuje w ciągu kilku minut
odpoczynku.

Chromaniem określamy również dyskomfort podczas
chodzenia wywołany przez inne choroby, ale dolegliwości

tego typu powinno się określać jako chromanie rzekome

Charakterystyka chorych

Są to zazwyczaj chorzy w podeszłym wieku

- Częściej płci męskiej
- Prawie zawsze można u nich stwierdzić
czynniki ryzyka miażdżycy

Wystąpienie chromania przestankowego zależy
od aktywności fizycznej. Przy tym samym
zaawansowaniu zmian w tętnicach, które u
chorych prowadzących czynny tryb życia
wywołują chromanie, chorzy prowadzący
siedzący tryb życia mogą wcale nie odczuwać
chromania.

Zaburzenia

hemodynamiczne

Patofizjologia przewlekłego niedokrwienia
zależy w głównej mierze od istotności
hemodynamicznej i liczby zwężeń w tętnicach
obwodowych.
Znaczenie hemodynamiczne zwężenia tętnicy
jest pochodną
- stopnia zwężenia
- prędkości przepływu przez zwężenie

np. prędkość przepływy w tętnicy udowej w spoczynku może ni
przekraczać 20cm/s- przy tak małej prędkości zmiana nie staje
się istotna hemodynamicznie aż zwężenie osiąga 90% . podczas
wysiłku przepływ krwi w tętnicy udowej może sięgać 150cm/s .
przy tam dużej prędkości już 50% zwężenia jest istotne
hemodynamicznie

Zaburzenia neurologiczne

i metaboliczne

choroba niedokrwienna kończyn dolnych

-         występują zaburzenia hemodynamiczne
-         chorzy są w słabej ogólnej kondycji fizycznej
-          u chorych stwierdza się uszkodzenie mięśni
szkieletowych spowodowane dystalnym odnerwieniem
aksonalnym, prowadzącym do utraty włókien
mięśniowych
-         upośledzony jest metabolizm tlenowy
-         w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dochodzi
do nagromadzenia pośrednich metabolitów utleniania,
takich jak acylokarnityny, co wiąże się z upośledzeniem
tolerancji wysiłku

Diagnostyka

WYWIAD
Istotne znaczenie ma ustalenie
-         lokalizacji bólu i dyskomfortu
-         czasu trwania dolegliwości
-         czy stan chorego z upływem czasu się
poprawia, czy pogarsza i czy leczenie zachowawcze
jest skuteczne
-         jaki jest dystans jaki pacjent pokonuje zanim
pojawi się ból i przy jakim dystansie ból zmusza
chorego do zatrzymania się
-         ile czasu potrzeba, aby po zakończeniu wysiłku
ból ustąpił
-         rodzaj spoczynku lub pozycji, w których ból
ustępuje ( siedząca, stojąca, leżąca)
-          czy ból powraca po tym samym czasie i po
pokonaniu tego samego dystansu

Chromanie przestankowe to dyskomfort lub ból
związany z chodzeniem.
Poziom i rozległość zmian naczyniowych
determinują umiejscowienie bólu i wielkość
wysiłku niezbędnego do jego wykonania.
-         zwężenie t. udowych, podkolanowych,
piszczelowych- ból w okolicy goleni
-         zmiany w odcinku aortalno- biodrowym-
dyskomfort lub ból w pośladku, udzie, biodrze
-         zwężenie tętnic dystalnych od tętnicy
podkolanowej ( rzadko miażdżycą, częściej
zakrzepowo- zatorowym zapaleniem naczyń) –
ból w stopie, zazwyczaj z towarzyszącym
drętwieniem

CZYNNIKI RYZYKA

-         Obecność czynników ryzyka miażdżycy (palenie
tytoniu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,
hiperlipidemia,  nadkrzepliwość krwi )
-         Wiek
-         Płeć
-         Obciążenie rodzinne
Potencjalne znaczenie terapeutyczne ma również
rozpoznanie chorób, które nie wywołują, lecz mogą
nasilać chromanie
-         niedokrwistość
-         czerwienica
-         niewydolność serca
-         zaburzenia rytmu serca
-         przewlekłe choroby płuc przebiegające z
hipoksemią

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

CHOROBA

Umiejsc
owienie
bólu lub
dyskomf
ortu

Typowe
dolegli
wości

Początek
bólu w
relacji
do
wysiłku
fizyczne
go

Wpływ
odpoc
zynku

Wpływ
pozycji ciała

Inne
cechy

Chromanie
przestanko
we (goleni)

Mięśni
e
goleni

Ból
kurczo
wy

Po
określo
nym,
zawsze
takim
samym
wysiłku

Szybk
o
ustęp
uje

Nie ma

Można
w
powtar
zalny
sposób
wywoła
ć

Przewlekły
zespół
usidlenia

Mięśnie
goleni

Ból
silny,
rozpier
ający

Po
dużym
wysiłku(j
ogging)

Ustęp
uje
bardzo
wolno

Ulga
szybsza,
gdy
kończyna
uniesiona

Typowo
u
bardzo
umięśni
onych
sportow
ców

Diagnostyka różnicowa

Chromanie
żylne

Cała
kończyn
a dolna,
dolegliw
ości
zazwycz
aj
najbardz
iej
nasilone
w
obrębie
uda i w
pachwini
e

Ból
silny,
rozpiera
jący

Po
chodzeni
u

Ustępu
je
wolno

Ulga
szybsza, gdy
kończyna
uniesiona

Zakrzepi
ca żył
głębokic
h w
odcinku
biodrow
o-
udowym
w
wywiadz
ie,
objawy
zastoju
żylnego,
obrzęk

Ucisk
korzeni
nerwowych(
np.
przepuklina
jądra
miażdżysteg
o)

Promieni
uje
wzdłuż
kończyn
y
dolnej,,
zazwycz
aj z tyłu

Ból
ostry,
rozdzier
ający

Wkrótce
lub
natychmi
ast po
wystąpie
niu
ucisku

Nie
ustępu
je
szybko
(często
występ
uje w
spoczy
nku)

Ulgę
przynosi
zmiana
ułożenia
kręgosłupa

Ból
pleców
w
wywiadz
ie

Objawowa
torbiel
podkolanowa
(Bokera)

Pod
kolanem
, w dół
łydki

Obrzęk,
bolesno
ść,
tkliwość

Przy
wysiłku

Obecn
y w
spoczy
nku

Nie ma

Dolegliw
ości nie
mają
charakte
ru
przestan
kowego

Diagnostyka różnicowa

Chromani
e
przestank
owe(biodr
o, udo,
pośladek)

Biodro
, udo,
poślad
ek

Boles
ny
dysko
mfort,
osłabi
enie

Po
określo
nym,
zawsze
takim
samym
wysiłku

Szybk
o
ustęp
uje

Nie ma

Można
w
powtar
zalny
sposób
wywoła
ć

Choroba
zwyrodnien
iowa stawu
biodrowego

Biodro,
poślade
k, udo

Bolesn
y
dysko
mfort

Po
wysiłku
o
różnym
natężeni
u

Nie
ustęp
uje
szybk
o(moż
e być
też
obecn
y w
spocz
ynku)

Chory
czuje się
lepiej po
przyjęciu
pozycji
siedzącej,
przy
odciążeniu
kończyn
dolnych

Zmienn
y, może
zależeć
od
stopnia
aktywn
ości i
zmian
pogody

Diagnostyka różnicowa

Ucisk
rdzenia
kręgowego

Biodro,
udo,
poślade
k(w
granica
ch
dermat
onów)

Większ
e
osłabie
nie niż
ból

Po
chodzen
iu lub
staniu
przez
pewien
czas

Ustęp
uje
przy
zatrzy
maniu
tylko
wówc
zas,
gdy
zmien
ia się
pozycj
a ciała

Ulgo po
zgięciu
kręgosłupa
w odcinku
lędźwiowy
m(przyjęciu
pozycji
siedzącej
lub
pochyleniu
się do
przodu

W
wywiad
zie
często
ból
pleców,
dolegli
wości
wywoła
ne
przez
wzrost
ciśnieni
a w
jamie
brzuszn
ej

Diagnostyka różnicowa

Chromani
e
przestank
owe(stopa
)

Stopa

Silny
głębok
o
zlokali
zowan
y ból i
zdrętw
ienie

Po
określo
nym,
zawsze
takim
samym
wysiłku

Szybk
o
ustęp
uje

Nie ma

Można
w
sposób
powtar
zalny
wywoła
ć

Zmiany
zwyrodnien
iowe lub
zapalne
stawów

Stopa

Dotkli
wy ból

Po
wysiłku
o
różnym
natężeni
u

Nie
ustęp
uje
szybk
o(moż
e też
być
obecn
y w
spocz
ynku)

Ból może
się
zmniejszać
przy
unikaniu
obciążenia

Zmienn
y, może
zależeć
od
stopnia
aktywn
ości

CHOROBY TĘTNIC, KTÓRE MIGĄ BYĆ

PRZYCZYNĄ CHROMANIA KOŃCZYN

DOLNYCH

miażdżyca zarostowa tętnic

-         zakrzepowo- zarostowe zapalenie tętnic (choroba
Buergera)
-         koarktacja- wrodzona i nabyta
-         choroba Takayasu
-         przebyty uraz lub uszkodzenie popromienne
-         zatory obwodowe
-         usidlenie tętnicy podkolanowej
-         ucisk przez torbiel podkolanową
-         tętniak tętnicy podkolanowej ( z wtórną zatorowością
obwodową)
-         fibrodysplazja (tętnicy biodrowej zewnętrznej)
-         pseudoxanthoma elasticum
-         przetrwała tętnica kulszowa (z zakrzepem)
-         zespół biodrowy u rowerzystów
-         pierwotne nowotwory naczyń

BADANIE PRZEDMIOTOWE

-         nadciśnienie tętnicze
-         szmery sercowe
-         zaburzenia rytmu serca
-         szmery nad tętnicami szyjnymi
-         objawy niewydolności oddechowej
-         niedokrwistość
-         tętniak aorty brzusznej
-         zbadać skórę kończyn dolnych i paznokcie pod kątem
o     nieprawidłowego zabarwienia
o     temperatury
o     obrzęk
o     blizn po wcześniejszych owrzodzeniach
o     tzw. zmiany troficzne spowodowane przewlekłym
niedokrwieniem (cienka sucha skóra, utrata owłosienia, zanik
tkanki podskórnej, pogrubienie paznokci)
-         tętno na obu kończynach na tt. udowej, podkolanowej,
piszczelowej tylnej, grzbietowej stopy

Wskaźnik kostkowo- ramienny u

chorych chromaniem

przestankowym

Wskaźnik kostkowo- ramienny należy
zmierzyć na obu kończynach we wszystkich
przypadkach diagnozowania chromania
przestankowego

Niedrożność t. udowej powierzchownej
-         prawidłowe tętno w pachwinie
-         brak tętna dystalnie
-         chromanie przestankowe miernie nasilone
(dystans pokonywany przez chorego do wystąpienia
bólu wynosi 100- 200 m )
-         gdy krótszy dystans chromania należy
podejrzewać niewydolność serca  lub obecność zmian
w innych tętnicach kończyn

zwężone tętnice biodrowe
-         tętno  w pachwinie gorzej wypełnione
-         proksymalnie wysłuchuje się szmer
-         chromanie o niewielkim nasileniu

niedrożność tętnicy biodrowej i drożne tętnice w
obrębie kończyny
-         brak tętna w pachwinie
-         chromanie o krótszym  dystansie
-         bez zmian niedokrwiennych

BADANIA POMOCNICZE U

CHORYCH

CHROMANIEM

PRZESTANKOWYM

Podstawowe badania

hematologiczne i biochemiczne:
- Pełna morfologia krwi obwodowej
 Liczba płytek krwi

 Glikemia na czczo lub hemoglobina

A1c
 Stężenie kreatyniny w surowicy

 Profil lipidowy osocza na czczo

 Badanie moczu(w kierunku

glukozurii i białkomoczu)

Wykrywanie miażdżycy innych

tętnic u chorych z chromaniem

przestankowym

Zaleca się wykonanie spoczynkowego EKG u każdego
chorego ze świeżo rozpoznanym chromaniem
przestankowym. W świetle obecnych danych rutynowe
wykonanie badań diagnostycznych w celu wykrycia
zmian miażdżycowych w innych łożyskach tętniczych u
chorych bez odpowiednich objawów podmiotowych lub
przedmiotowych, czynników ryzyka lub dodatniego
wywiadu rodzinnego jest nieuzasadniona
U chorych z chromaniem przestankowym często
współistnieją zmiany w tętnicach wieńcowych,
mózgowych, nerkowych.

Dodatkowe badania

laboratoryjne wykonywane

u chorych nietypowych

U chorych nietypowych (np. z wystąpieniem
objawów w młodym wieku, nietypową lokalizacją
niedokrwienia, przebytymi incydentami
zakrzepowymi w przeszłości lub dodatnim
wywiadem rodzinnym w kierunku zakrzepicy, bez
typowych czynników
Ryzyka miażdżycy, bez miażdżycy w wywiadzie
rodzinnym, z niespodziewanym niepowodzeniem
leczenia inwazyjnego) powinno się wykonać badania
w kierunku
- nadkrzepliwości
- hiperhomocysteinemii

Nieinwazyjna lokalizacja zmian

w tętnicach

Warto określić lokalizację zmian zarostowych
w tętnicach, by ułatwić planowanie zabiegów
rewaskularyzacyjnych. Przed arteriografią
można wykonać takie badania nieinwazyjne,
jak badanie duplex lub angiografia rezonansu
magnetycznego (w zależności od lokalnej
dostępności, doświadczenia, kosztu). W wielu
przypadkach do wyboru sposobu leczenia
wystarczają informacje uzyskiwane za pomocą
prostszych badań- oscylometrii i pomiaru
segmentarnych ciśnień skurczowych.

Wskazania do arteriografii u

chorego z chromaniem

przestankowym

Wykonanie arteriografii u chorego z
chromaniem przestankowym jest wskazane
wówczas, gdy podjęto decyzję o zastosowaniu
leczenia inwazyjnego w razie wykrycia zmian
kwalifikujących się do zabiegu.

Skuteczność leczenia

chromania

przestankowego

W skuteczności leczenia chromania przestankowego najlepiej
uwzględnić poprawę w zakresie:

-wskaźników obiektywnych- istotne wydłużenie dystansu
chromania w standardowej próbie wysiłkowej

-Objawów- poprawa stanu zdrowia wykazana za pomocą
sprawdzonego kwestionariusza swoistego dla danej choroby

-Ogólnej jakości życia- poprawa ogólnego stanu zdrowia wykazana
za pomocą odpowiedniego kwestionariusza

-Po zabiegu rewaskularyzacyjnym- obiektywnie udokumentowana
drożność segmentu naczyniowego podanego zabiegowi (najlepiej
za pomocą obrazowania)

Document Outline