CHOROBY SERCA W CIĄŻY Rafał Zdun

ZMIANY W UKŁADZIE

KRĄŻENIA PODCZAS

CIĄŻY

 Przyspieszenie czynności serca o średnio10/min
 Zwiększenie objętości minutowej serca o 30-50%
 Zwiększenie objętości krwi krążącej o 40-50%
 Wzrost kurczliwości mięśnia sercowego
 Spadek oporów naczyń obwodowych i płucnych
 Niewielkie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,

głównie ciśnienia rozkurczowego.

OBJĘTOŚĆ KRWI

KRĄŻĄCEJ:

– Wzrost tej objętości wynosi średnio 40-50%, jest większa w

ciąży mnogiej

– wzrost objętości osocza jest większy (50%), aniżeli masy

krwinkowej (25%)

– objętość osocza zaczyna wzrastać w 6 tygodniu i osiąga szczyt

w połowie ciąży, później już nie zmienia się, ogólna objętość
krwinek wzrasta proporcjonalnie przez cały okres ciąży,

– hematokryt zmniejsza się maksymalnie między 28, a 34 tyg.

(33-38%)

– wzrasta retencja sodu i co za tym idzie wody zależna od

produkcji

estrogenów

progesteronu

stymulujących

wytwarzanie aldosteronu

OBJĘTOŚĆ MINUTOWA

SERCA

– Objętość minutowa serca jest to iloczyn

pojemności wyrzutowej i częstości skurczów
serca,

– zaczyna wzrastać od 6 tyg i osiąga szczyt w 28-

30 tyg: o 30-50%,

– w czasie porodu dochodzi do kolejnego wzrostu

o 30%

– po porodzie i wydaleniu łożyska szybko

zmniejsza się pozostając jeszcze przez dalsze 4-
6 tygodni wyższa o 15-20% od wartości sprzed
ciąży,

OBJĘTOŚĆ MINUTOWA

SERCA

– zmiany objętości minutowej w końcowym etapie

ciąży zależą także od pozycji ciała; w miarę
powiększania się rozmiarów i ciężaru macicy
dochodzi do mechanicznego ucisku żyły głównej
dolnej (zmniejszona objętość minutowa w pozycji
leżącej na plecach- zespół hipotensyjny ciąży),

– ↑ frakcji wyrzutowej lewej komory (wskaźnika

czynności mechanicznej serca) jest spowodowany
↑średniej prędkości skracania włókien
okrężnych oraz ↑objętości końcowo-rozkurczowej
komory,

INNE ZMIANY

W UKŁADZIE KRĄŻENIA:

– z powodu wpływu krążenia macicznego i

hormonów

endogennych

opór

naczyń

systemowych się zmniejsza, co prowadzi do
nieproporcjonalnie większego obniżenia ciśnienia
rozkurczowego i dużej amplitudy

– pod koniec ciąży przez uklad naczyniowy

maciczno-łożyskowy przepływa 500ml krwi/min

– wzrasta przepływ nerkowy o około1/3
– szybsza

przemiana

materii

powoduje

siedmiokrotne zwiększenie przepływu przez skórę
i mięśnie,

INNE ZMIANY

W UKŁADZIE

KRĄŻENIA:

– ciąża wiąże się z nadkrzepliwością krwi wskutek

względnego zmniejszenia aktywności białka S,
zastoju krwi oraz nadciśnienia żylnego,

– ciąża jest stanem predysponującym do

rozwarstwienia ściany naczyniowej (nawet bez
chorób tkanki łącznej) ze względu na
zmniejszone odkładanie się kolagenu w błonie
środkowej tętnic mięśniowych średniego i
dużego kalibru (hamujący wpływ estrogenów)
oraz zwiększenie ilości krążącej elastazy.

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

CIĘŻARNEJ:

– przyspieszony rytm serca
– duża amplituda tętna z niskim prawidłowym

ciśnieniem rozkurczowym

– powiększona tarczyca, bez klinicznych cech

nadczynności

– hiperkinetyczne uderzenie koniuszkowe,
– I ton serca: głośniejszy, rozszczepiony
– II ton: rozdwojenie w fazie wydechu, zwłaszcza w

położeniu pacjentki na boku

– Może być słyszalny III ton

BADANIE

PRZEDMIOTOWE

CIĘŻARNEJ:

– Szmer śródskurczowy, najlepiej słyszalny przy lewym brzegu

mostka,

– Buczenie żył szyjnych najlepiej słyszalne w prawym dole

nadobojczykowym (uciśnięcie palcem żyły szyjnej powoduje jego
ustąpienie),

– Szmer laktacyjny, skurczowy lub ciągły, słyszalny nad nabrzmiałą

piersią, znikający po dociśnięciu membrany stetoskopu

– Zwiększenie objętości krwi i rzutu serca może powodować

zwiększenie głośności szmerów towarzyszącym zwężeniom ujść w
sercu  (np.  zwężeniu  ujścia  mitralnego  lub  aortalnego),
natomiast  szmery  niedomykalności  zastawki  aortalnej  lub
mitralnej  mogą  cichnąć  w  związku  ze  zmniejszeniem  oporu
naczyń systemowych

EKG:

– Przyspieszenie rytmu serca
– Zmiana osi elektrycznej
– Ekstrasystolia nad- i komorowa
– Możliwość wystąpienia płytkiego załamka Q z

odwróconym załamkiem T w odprowadzeniu
III, zmniejszające się na wdechu,

– U niektórych kobiet w odprowadzeniach

przedsercowych może pojawić się obniżenie
odcinka ST i odwrócenie załamka T, nie
stanowiące objawów niedotlenienia.

ECHO:

– Niewielkie powiększenie komór
– Niedomykalność zastawki trójdzielnej i pnia płucnego

w badaniu doplerowskim,

– U sporej liczby kobiet stwierdza się “fizjologiczną”

niedomykalność mitralną przy prawidłowej morfologii
zastawki,

– Niedomykalność zastawek przedsionkowo-komorowych

może być wynikiem poszerzenia pierścienia zastawki, w
następstwie poszerzenia komory.

– ECHO serca w okresie ciąży nie stwarza zagrożenia dla

matki i płodu.

EPIDEMIOLOGIA

• Liczba ciężarnych z wadami serca stanowi 1-4% ogółu

kobiet w ciąży, a śmiertelność kobiet z chorobą serca
podczas ciąży i porodu wynosi 1-3%

• Wśród chorób układu krążenia u kobiet w okresie ciąży

około 75% stanowią reumatyczne wady zastawkowe serca,
około 10% wrodzone wady serca.

• Choroba niedokrwienna serca, zaburzenia przewodzenia,

jak również choroby dużych naczyń spotykane są w ciąży
bardzo rzadko.

• Coraz częściej mamy do czynienia z ciężarną po operacji

serca

ZWĘŻENIE LEWEGO

UJŚCIA ŻYLNEGO

• Najczęstszą nabytą wadą serca, spotykaną u ciężarnych, jest

odosobnione lub dominujące zwężenie zastawki mitralnej

• Warunki przystosowania się układu krążenia są w tej wadzie

najgorsze

• Do najczęstszych powikłań występujących u 25% ciężarnych

należą: krwioplucia, napady migotania przedsionków i obrzęk
płuc.

• Kobiety z łagodnym lub umiarkowanym zwężeniem mitralnym

można skutecznie leczyć podając leki moczopędne i beta blokery

• Niepoddający się leczeniu farmakologicznemu obrzęk płuc lub

masywne krwioplucie są wskazaniami do wykonania
komisurotomii mitralnej metodą zamkniętą lub rozszerzenia
zastawki metodą balonową

ZWĘŻENIE LEWEGO

UJŚCIA ŻYLNEGO

(hemodynamika)

• Po przekroczeniu wartości krytycznej zwężenia (1,5 cm

)

zwiększa się ciśnienie w lewym przedsionku, w żyłach i
włośniczkach płucnych

• Zwiększenie objętości krwi krążącej i objętości minutowej

powoduje narastanie objawów utrudnionego odpływu z
lewego przedsionka do lewej komory w czasie rozkurczu

• Przyspieszenie czynności serca powoduje skrócenie okresu

rozkurczu komór, co pogarsza opróżnianie się przedsionka

• Wzrost ciśnienia we włośniczkach płucnych powyżej 3.3

kPa (25 mm Hg)- wartości ciśnienia przekraczającego
przeciwstawne siły ciśnienia osmotyczno-koloidalnego
osocza i przesięku do światła pęcherzyków płucnych

NIEDOMYKALNOŚĆ

MITRALNA

• Wypadanie płatka mitralnego jest najczęstszą przyczyną

niedomykalności zastawki mitralnej u kobiet ciężarnych.

• Jako odosobniona wada o etiologii reumatycznej

występuje rzadko

• Mechanizmy kompensacyjne w tej wadzie polegające na

zwiększeniu podatności lewej komory powodują, że
większa objętość krwi w ciąży jest dobrze tolerowana.

• Niedomykalność

mitralną

można

zwykle

leczyć

zachowawczo

• Leczenie operacyjne (operacja naprawcza) konieczne

jest z powodu pęknięcia struny ścięgnistej lub ostrego
znacznego nasilenia niedomykalności

ZWĘŻENIE UJŚCIA

AORTALNEGO

• Jako wada reumatyczna występuje w młodym wieku

rzadko i jest zwykle skojarzona z wadą mitralną

• Najczęstszą przyczyną zwężenia ujścia aortalnego u

kobiet ciężarnych jest wrodzona zastawka dwupłatkowa

• Istnieje związek między dwupłatkową zastawką aortalną,

a zwyrodnieniem torbielowatym błony środkowej aorty
mogącym predysponować do samoistnego rozwarstwienia
ściany aorty, zwykle w III trymestrze ciąży

• U kobiet po 30 r.ż z tą wadą mogą wystąpić nagle bóle

stenokardialne,

omdlenia,

ostra

niewydolność

lewokomorowa lub nagła śmierć w następstwie zaburzeń
rytmu, zwłaszcza po wysiłku

ZWĘŻENIE UJŚCIA

AORTALNEGO (cd.)

• Kobiety z niewielkim lub umiarkowanym zwężeniem i

prawidłową czynnością skurczową lewej komory zwykle
można leczyć zachowawczo przez cały okres ciąży

• Kobietom z większym zwężeniem (gradient >50

mmHg) lub objawami podmiotowymi powinno się
odradzać zajście w ciążę do czasu korekcji wady

• Wskazaniem do przezskórnej walwulotomii balonowej

lub leczenia operacyjnego są rzadkie przypadki
rozpoznania dużego zwężenia już w okresie ciąży z
niewydolnością serca lub występowaniem omdleń

ZWĘŻENIE UJŚCIA

PNIA PŁUCNEGO

• Zwężenie ujścia pnia płucnego może być

izolowane, ale często towarzyszy innym
wadom wrodzonym serca

• Przebiega na ogół łagodnie i stąd może być

obecne u ciężarnej

• Wzrost w ciąży objętości minutowej serca

zwiększa pracę już obciążonej podwyższonym
ciśnieniem prawej komory serca

• Większość kobiet toleruje ciążę i poród

zadziwiająco dobrze

WADY ZASTAWKI

TRÓJDZIELNEJ

• Wady zastawki trójdzielnej mogą być wrodzone

(anomalia Ebsteina, zarośnięcie ujścia pnia płucnego)
lub nabyte (zapalenie wsierdzia, zwyrodnienie śluzowate)

• Postępowanie w przypadku wady zastawki trójdzielnej

stanowiącej składową złożonej wady serca zależy od
pozostałych nieprawidłowości

• Izolowana niedomykalność zastawki trójdzielnej nie

powinna stwarzać istotnego problemu, chociaż bywa
konieczna bardziej intensywna opieka w celu uniknięcia
hipoperfuzji wywołanej przez leki moczopędne

ZESPÓŁ MARFANA

• Zespół Marfana jest wrodzoną chorobą tkanki łącznej

będącą wynikiem nieprawidłowości genu kodującego
fibrylinę, znajdującego się na chromosomie 15

• Jest dziedziczona jako cecha autosomalna dominująca,

a rozpoznaje się ją klinicznie na podstawie zmian
ocznych, szkieletowych i sercowo-naczyniowych

• Najgroźniejszym powikłaniem sercowo-naczyniowym w

okresie ciąży jest samoistne rozwarstwienie i (lub)
pęknięcie aorty

• Rozwarstwienie może wystąpić w dowolnym miejscu

aorty, ale najczęściej ma początek w części wstępującej

ZESPÓŁ MARFANA

(cd.)

• Poszerzenie nasady aorty do >4 cm kwalifikuje chorych

do grupy szczególnie dużego ryzyka,

• U każdej kobiety z zespołem Marfana, która planuje

ciąże, powinno się wykonać przesiewowe badanie
echokardiograficzne przez ścianę klatki piersiowej, z
dokładną oceną wymiarów nasady aorty

• Jeżeli poszerzenie nasady aorty (>4 cm) wykrywa się po

raz pierwszy w okresie ciąży, niektórzy specjaliści
zalecają zakończenie ciąży i niezwłoczną operację
naprawczą

aorty,

zwłaszcza

jeśli

seryjne

echokardiogramy wykazują postępujące poszerzanie

ZESPÓŁ MARFANA

(cd.)

• Największe ryzyko występuje w III trymestrze

ciąży i przed porodem

• Wskazane jest stosowanie technik położniczych

mjących na celu skrócenie drugiej fazy porodu

• Lepszą kontrolę hemodynamiczną może zapewnić

znieczulenie ogólne i cięcie cesarskie

• W okresie ciąży zdecydowanie zaleca się

stosowanie beta-blokerów. Wykazano, że takie
leczenie zwalnia tempo poszerzania aorty i
zmniejsza łączną częstość powikłań sercowo-
naczyniowych

WRODZONE WADY

SERCA

•

Ryzyko ciąży i postępowanie zależy od
Rodzaju wady serca

–

Skuteczności

przebytej

uprzednio

korekcji chirurgicznej wady

–

Przetwałych skutków hemodynamicznych
wady pomimo operacji

•

Ogólnie chore z wrodzoną wadą siniczną
znoszą ciążę gorzej, niż te z wadą
niesiniczą

UBYTEK PRZEGRODY

MIĘDZYPRZEDSIONKOW

EJ TYPU OSTIUM

SECUNDUM

– Najczęstsza niesinicza wada serca u dorosłych
– U większości chorych nie obserwuje się powikłań

nawet podczas wielokrotnych ciąż

– U niektórych kobiet z ubytkiem i dużym lewo

prawym  przeciekiem    krwi  trudnymi  problemami
mogą być: nadciśnienie płucne, niewydolość prawej
komory  serca  i  nadkomorowe  zaburzenia  rytmu.
Zwiększa  się  ryzyko  wystąpienia  żylnej  choroby
zakrzepowo-zatorowej  (zakrzepica  żył  kończyn
dolnych, zator tętnicy płucnej, zator skrzyżowany)

UBYTEK PRZEGRODY

MIEDZYKOMOROWEJ

– Niewielki ubytek nie stwarza zagrożenia

dla matki i płodu

– Duży ubytek, z dużym oporem płucnym

jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę

– Zwiększenie

objętości

krwi

zwiększa

przeciek

może

doprowadzić

niewydolności serca.

– Możliwość zatoru skrzyżowanego lub

bakteryjnego zapalenia wsierdzia

PRZETRWAŁY

PRZEWÓD TĘTNICZY

–Rzadko spotykana wada w

ciąży

–Większość

chorych

jest

operowana w dzieciństwie

ZWĘŻENIE CIEŚNI

AORTY

– Śmiertelność okołoporodowa matek 3,5%
– W każdym przypadku nadciśnienia tętniczego w

ciąży należy mieć na uwadze możliwość zwężenia
cięśni aorty

– Nadciśnienie zależne od zwężenia cieśni aorty

może doprowadzić do wytworzenia się tętniaka
rozwarstwiającego

aorty

jego

pęknięcia,

krwawienie środczaszkowego w wyniku pęknięcia
tetniaka naczyń mózgowych

– Ciecie cesarskie jest bezpieczniejszym sposobem

rozwiązania ciąży niż poród siłami natury

ZWĘŻENIE TĘTNICY

PŁUCNEJ

–Z

reguły

nie

powoduje

poważnych zaburzeń

–Najniebezpieczniejszy

jest

okres po porodzie

TETRALOGIA FALLOTA

– Wada złożona: zwężenie ujścia pnia płucnego,

ubytek przegrody międzykomorowej, przerost
prawej komory, aorta jeździec,

– W zasadzie ciąża jest przeciwwskazana
– U większości chorych występują samoistne

poronienia

– Noworodki maja małą masę urodzeniową
– Neill stwierdził, że w grupie chorych, u

których wartość hematokrytu przekracza
65%, śmiertelność płodów wzrasta do 85%

TETRALOGIA FALLOTA

– Wielkość prawo-lewego przecieku jest w tej wadzie wprost

proporcjonalny  do  stopnia  zwężenia  tętnicy  płucnej  i
odwrotnie  proporcjonalna  do  wielkości  oporu  naczyń
systemowych  (im  opór  większy  tym  objętość  przecieku
mniejsza)

– Spadek oporu naczyń obwodowych w ciąży z równoczesnym

wzrostem objętości minutowej i zwiększonym powrotem
krwi żylnej powodują, że przy utrudnionym przepływie przez
zastawkę pnia płucnego zwiększa się objętość prawo-lewego
przecieku przez ubytek przegrody międzykomorowej

– W następstwie wysycenie tlenem krwi tętniczej pogłębia się

sinica i wzrasta wskaźnik hematokrytowy krwi

ZESPÓŁ

EISENMENGERA

– jest zespołem odwróconego przecieku

powstałym  na  skutek  wtórnego  rozwoju
nadciśnienia  płucnego  w  przebiegu
połączenia  zarówno  między  komorami,
przedsionkami, jak i dużymi tętnicami

– Śmiertelność ciężarnych jest określona

na około 26%-66% śmiertelność płodów
na 43%

– Złe rokowanie stanowi wskazanie do

przerwania ciąży

ZESPÓŁ EBSTEINA

– Przemieszczenie

płatków

zastawki

trójdzielnej

powoduje “zatrializowanie” częsci prawej komory

– Postacie ze zwężeniem lub niedomykalnością zastawki
– O powodzeniu ciąży decyduje zdolność mięśnia prawej

komory do pomieszczenia i wyrzucenia do tętnicy
płucnej zwiększonej objetości krwi

– Istnieją doniesienia o prawidlowym przebiegu ciąży i

porodu

– Duże ryzyko zaburzeń rytmu: napadowe częstoskurcze

nadkomorowe, migotnie i trzepotanie przedsionków

ZAPOBIEGANIE

BAKTERYJNEMU ZAPALENIU

WSIERDZIA

• Nie przeprowadzono żadnych randomizowanych

kontrolowanych badań klinicznych ostatecznie oceniających
skuteczność profilaktyki zapalenia wsierdzia, ale większość
ekspertów uważa, że należy ją stosować u szczególnie
zagrożonych pacjentów poddawanych zabiegom, które wiążą
się z bakteriemią

• Po porodzie drogami natury bakteriemię stwierdza się jedynie

u 1-5% pacjentek (AHA nie zaleca profilaktyki w nie
powikłanym porodzie siłami natury)

• Natomiast bakteriemię wykryto u 14% rodzących u których

cięcie  cesarskie  wykonano  już  po  rozpoczęciu  porodu  lub
pęknięciu  błon  płodowych,  natomiast  u  żadnej  pacjentki  u
której zabieg przeprowadzono przed rozpoczęciem się porodu

ZALECANA

PROFILAKTYKA

ZAPALENIA WSIERDZIA

• Grupa wysokiego ryzyka:

- sztuczne zastawki serca, w tym hetero- i

homoprzeszczepy biologiczne

- bakteryjne zapalenie wsierdzia w wywiadzie
- złożona sinicza wrodzona wada serca (na

przykład pojedyncza komora, przełożenie
pni tętniczych, tetralogia Fallota)

- wytworzony chirurgicznie przeciek lub

połączenie między krążeniem systemowym i
płucnym

ZALECANA

PROFILAKTYKA

ZAPALENIA WSIERDZIA

• Grupa umiarkowanego ryzyka:

- większość innych wrodzonych wad

serca (inne niż wymienione wyżej)

- nabyte upośledzenie czynności

zastawki (na przykład reumatyczna
choroba serca)

- kardiomiopatia przerostowa
- wypadanie płatka zastawki dwudzielnej

z niedomykalnością zastawki i/lub
pogrubieniem jej płatków

NIE ZALECANA

PROFILAKTYKA ZAPALENIA

WSIERDZIA

izolowany ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu

ostium

secundum

stan

chirurgicznej

naprawie

ubytku

przegrodzie

międzyprzedsionkowej, ubytku w przegrodzie międzykomorowej lub
przetrwałego przewodu tętniczego (bez resztkowych zmian po 6
miesiącach)

operacja pomostowania tętnic wieńcowych w wywiadzie

wypadanie płatka zastawki dwudzielnej lub niedomykalności zastawki

fizjologiczne, czynnościowe lub niewinne szmery w sercu

choroba Kawasaki w wywiadzie bez upośledzenia czynności zastawek

gorączka reumatyczna w wywiadzie bez upośledzenia czynności zastawek

wszczepiony układ stymulujący serca (wewnątrznaczyniowy lub
nasierdziowy) lub automatyczny kardiowerter-defibrylator

- cystoskopia
- rozszerzanie

cewki

moczowej

ZALECANA

PROFILAKTYKA

ZAPALENIA WSIERDZIA

NIE ZALECANA

PROFILAKTYKA

ZAPALENIA WSIERDZIA

- cięcie cesarskie
- cewnikowanie
- wyłyżeczkowanie jamy macicy
- przerwanie ciąży ze wskazań

medycznych

- zabiegi sterylizacyjne
- wprowadzenie lub usunięcie

wkładki wewnątrzmacicznej

PROFILAKTYKA DO

ROZWAŻENIA U

PACJENTÓW Z GRUPY

WYSOKIEGO RYZYKA

- poród drogami natury
- histerektomia przezpochwowa

• American College of Obstetricians and

Gynecologists

(ACOG)

zaleca

profilaktykę zapalenia wsierdzia u tych
zagrożonych

pacjentek,

które

gorączkują w trakcie porodu, a więc
potencjalnie występuje już u nich
bakteriemia.

SCHEMATY PODAWANIA

ANTYBIOTYKÓW W

PROFILAKTYCE

ZAPALENIA WSIERDZIA

Grupa ryzyka

Leki

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

Ampicylina i gentamycyna

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

Wankomycyna i gentamycyna

uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę

Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka

Amoksycylina lub ampicylina

Pacjenci z grupy umiarkowanego ryzyka

Wankomycyna

uczuleni na ampicylinę lub amoksycylinę

OPERACJA ZASTAWEK

SERCA

• Operacja zastawek serca u kobiety ciężarnej jest trudnym i

złożonym przedsięwzięciem. Jeśli jest to tylko możliwe,
należy opóźnić operację do czasu osiągnięcia przez płód
dojrzałości i wykonanie jej równocześnie z cięciem cesarskim

• Leczenie operacyjne powinno się rozważać tylko w przypadku

objawów opornych na leczenia zachowawcze, szczególnie gdy
występuje zespół małego rzutu.

• Jeżeli tylko pozwala na to morfologia zastawki, zawsze lepiej

wykonać operację naprawczą, niż wymianę.

• U

kobiet

ciężarnych

mechanicznymi

protezami

zastawkowymi

istnieje

konieczność

leczenia

przeciwzakrzepowego.

CIĘŻARNA PO OPERACJI

SERCA

• Przebieg

ciąży

całkowitej

kardiochirurgicznej  korekie  wady
wrodzonej  (np.  przetrwały  otwór  w
przegrodzie  międzyprzedsionkowej
lub

midzykomorowej)

odtworzonym

anatomicznie

krążeniem, a także ciąży u kobiet z
wszczepioną homogenną zastawką
jest prawidłowy

CIĘŻARNA PO

OPERACJI

SERCA

• Operacje paliatywne (połączenia

tętniczo-żylne)

poprawiają

rokowanie, a przebieg ciąży i jej
efekt powinny być oceniane
indywidualnie

każdym

przypadku i są zależne od stopnia
przywrócenia

prawidłowych

warunków hemodynamicznych

CIĘŻARNA PO

OPERACJI

SERCA

• Poważnym problemem jest ciąża u kobiety z wszczepioną

sztuczną zastawka serca, gdyż wymaga stosowania ciągłej
antykoagulacji

• Stwierdzono, że doustne antykoagulanty w około 15-20%

powodują uszkodzenia płodu (niedorozwój gałek ocznych i
innych struktur twarzoczaszki oraz upośledzeniem umysłowym)

• Heparyna, nie przechodzi przez kosmówkę i pomimo

niewygodnego sposobu podawania (parenteralnie), a także
ryzyka krwawienia, osteoporozy i trombocytopenii wydaje się
najbardziej odpowiednim lekiem antykoagulacyjnym w ciąży

• Nie ma wytycznych stosowania heparyn drobnocząsteczkowych

u kobiet z mechanicznymi protezami zastawkowymi

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W CIĄŻY

• Rozważając wskazania do przerwania

ciąży

należy

mieć

uwadze

opracowania

statystyczne

które

wykazują, że śmiertelność ciężarnej z
wadą

serca

grupie

czynnościowej wg NYHA wynosi 0,4%, a
w III i IV 6,8%

• Śmiertelność płodów ciężarnych w IV

grupie wg. NYHA jest oceniania na 30%

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W CIĄŻY

• Największym zagrożeniem życia ciężarnej są:

• ciąża w przypadku wad wielozastawkowych

z niewydolnością krążenia

• III i IV grupa wg. NYHA u kobiet ze

zwężeniem lewego ujścia żylnego, ze
zwapnieniami, które przekreślają szanse
skutecznej komisurotomii.

• Wady wrodzone z przeciekiem, z dużym

oporem

płucnym

równym

oporowi

obwodowemu

• Zespół Marfana
•Skrajne postaci tetralogii Fallota
•Kardiomiopatia okołoporodowa z

przetrwałym powiększeniem serca

•Stan po wszczepieniu sztucznej zastawki

i nadal utrzymująca się niewydolność
krążenia świadcząca o złej czynności
mięśnia sercowego lub zastawki

•Czynny proces reumatyczny

W tych przypadkach należy rozważyć wskazania do
przerwania ciąży.

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W CIĄŻY

• Chora w ciąży z wada serca powinna

ograniczyć aktywność fizyczną, powinna
unikać pozycji stojącej, przebywać często
w pozycji leżącej na boku

• Zalecane jest ograniczenie spożycia soli.
• U chorych, u których podejrzewano

powikłania  zakrzepowe,  stosowanie  leków
moczopędnych  jest  niewskazane,  a  w
okresie  okołoporodowym  należy  podawać
heparynę

POSTĘPOWANIE Z

CHORĄ Z WADĄ SERCA

W CIĄŻY

• Chore w I i II grupie czynnościowej wg. NYHA wymagają

opieki ambulatoryjnej, konieczna jest ich hospitalizacja 14
dni przed porodem

• Natomiast obserwacja i leczenie chorych III i IV grupy

czynnościowej oraz niektórych chorych grupy II z
pogorszeniem stanu klinicznego w czasie ciąży, powinny być
prowadzone przez kardiologa i położnika w warunkach
szpitalnych już od 26 tyg.

• Najwłaściwszym sposobem rozwiązania ciąży u chorej z

wadą serca jest poród drogami natury ze skróceniem
drugiego okresu. Wskazane jest zniesienie niepokoju chorej
i bólu poprzez zastosowanie znieczulenia nadoponowego

PIERWOTNE

NADCIŚNIENIE

PŁUCNE

– Jedno

podstawowych

wskazań

przerwania ciąży,

– śmiertelność ciężarnych wynosi około 50%
– Wzrost objętość minutowej i zmniejszenie

się oporu obwodowego są źle tolerowane
wobec utrwalonego oporu płucnego

– Omdlenia po wysiłku, bóle w klatce

piersiowej, duszność, osłabienie wskazują
na możliwość nagłego zgonu

KARDIOMIOPATIA

OKOŁOPORODWA

– Za

kryteria

diagnostyczne

tej

postaci

kardiomiopatii przyjmuje się

• Wystąpienie niewydolności krążenia w ostatnich

miesiącach ciąży (7%-III trymestr) lub w okresie 5-
6 miesięcy po porodzie (ok. 93%)

• Brak uzasadnienia etiologicznego niewydolności

krążenia

• Brak podstaw do rozpoznania choroby serca w

okresie poprzedzającym ciążę

• Zaburzenia czynności skurczowej lewej komory w

badaniu echokardiograficznym

KARDIOMIOPATIA

OKOŁOPORODWA

– Etiologia nie została określona (zakażenie wirusowe, mechanizmy

autoimmunizacyjne, czynniki hormonalne, nadużywanie alkoholu i
leków)

– Występuje przede wszystkim u kobiet powyżej 30 roku życia, w ciążach

bliźniaczych lub wielokrotnych

– Odległa prognoza zależy od szybkości zmniejszania się serca po

porodzie. U około 20% chorych obserwuje się normalizację objętości
serca w okresie 6-12 miesięcy po porodzie

– U chorych z utrzymującym się powyżej 6 miesięcy powiększeniem

serca rokowanie jest złe, następne ciąże powodują nawrót
niewydolności serca

– Leczenie obejmuje ograniczenie wysiłków oraz leki przeciwzakrzepowe

(możliwość powstawania skrzeplin przyściennych)

ZABURZENIE RYTMU I

PRZEWODZENIA

– Długotrwałe monitorowanie EKG u zdrowych kobiet potwierdziło

częste występowanie w czasie ciąży, porodu i połogu
przedwczesnych pobudzeń nad- i komorowych, niekiedy
licznych, czasem układających się w rytm bliźniaczy,

– Zaburzenia rytmu zależą od rodzaju choroby serca, na ogół

nasilają się w końcowym okresie ciąży

– Napady częstoskurczu nadkomorowego, migotania i trzepotania

przedsionków  przebiegające  z  szybką  czynnością  komór  zawsze
wymagają  szybkiej  interwencji.  Należy  zastosować  zabiegi
mające  na  celu  stymulację  nerwu  błędnego,  z  leków  glikozydy
naparstnicy, beta-blokery, werapamil, chinidynę

– Nie ma związanych z ciążą przeciwskazań do stosowania

kardiowersji elektrycznej (100-150 W)

WRODZONY

CAŁKOWITY BLOK

PRZEDSIONKOWO-

KOMOROWY

– Rzadko występuje u kobiet w ciąży,
– Podczas

porodu

wymagają

monitorowania

– Wprowadzenie

elektrody

endokawitarnej na okres porodu
najlepiej zabezpiecza chorą przed
wystąpieniem

asystolii,

które

najczęściej występują na szczycie
bólów partych

CHOROBA

NIEDOKRWIENNA

SERCA

– Choroba niedokrwienna serca i zawał

mięsnia

sercowego

rzadkimi

powikłaniami położniczymi (1:10 000 ciąż)

– Ze względu na istniejącą tendencję do

rodzenia dzieci w starszym wieku można
się spodziewać wrostu zapadalności na
zawał wśród ciężarnych.

– Większość zawałów występuje w III

trymestrze lub w czasie porodu

CHOROBA

NIEDOKRWIENNA

SERCA

– Rozpoznanie zawału mięśnia sercowego w czasie ciąży

jest trudne, ponieważ najczęstsze objawy, z którymi
pacjentka zgłasza się do lekarza są na ogół traktowane
jako zwykłe dolegliwości towarzyszące ciąży

– Najwartościowszą metodą diagnostyczną pozostaje

nadal oznaczanie zmian aktywności enzymów
wskaźnikowych w surowicy, a zwłaszcza izoenzymów
kinazy

– ECHO- ocena kurczliwości
– Standardową metodą referencyjną pozostaje

koronarografia (osłona na miednicę)

• W podsumowaniu należy stwierdzić, że ciąża u

kobiety obarczonej schorzeniem układu sercowo-
naczyniowego  niesie  zwiększenie  ryzyka,  które
jednak  jest  dla  każdej  wady  inne.  Ciężarna
powinna być dokładnie poinformowana o ryzyku,
możliwych  powikłaniach  dla  niej  oraz  dziecka.
Decyzja  powinna  być  podjęta  wspólnie  z
lekarzem,  który  jednak  musi  pamiętać,  że  to
matka

podejmuje

decyzję

ewentualnym

wcześniejszym zakończeniu ciąży, a także że ma
prawo do ryzykowania swoim zdrowiem i życiem
dla ratowania zdrowia i życia dziecka

Document Outline