Samodzielna Pracownia Rehabilitacji

Rozwojowej

I Katedra Pediatrii Akademia Medyczna

Wrocław

 

Prof. nauk med. Ludwika Sadowska

ADHD

(

A

ttention

D

eficit

H

yperactivity

D

isorder)

genetyczne przeznaczenie czy

zaburzenie rozwojowe dające się

korygować w procesie

wychowawczym

 

 

 

Prawdą jest, że proces rodzenia i wychowywania człowieka

odbywa

się w bólu i cierpieniu, które zawsze powinno wyzwalać miłość

i odpowiedzialność, zarówno opiekunów, jak i samych dzieci.

Jan Paweł II mówi, że choroba jest doświadczeniem danym po to

“ażeby wyzwalało miłość, ażeby rodziło uczynki miłości bliźniego,

ażeby całą ludzką cywilizację przetwarzało w “cywilizację

miłości” (Salvifici doloris, 30).

Dzieci z objawami

zespołu ADHD

najczęściej nie są

akceptowane

w rodzinie, w grupie rówieśniczej, a ich cierpienie rzutuje na

rodziców, wychowawców i nauczycieli, a także na lekarzy,

psychologów i terapeutów.

Podstawowe zaburzenia u

dziecka z ADHD

Charakteryzują

się

występowaniem

trwałych

wzorców zachowania (przed 7 r.ż., przez co najmniej
6 miesięcy), wynikających z

odmiennej

pracy mózgu

(zaburzenie równowagi

procesów pobudzania i hamowania), a nasilających
się pod wpływem stresu.

ZABURZENIA

KONCENTRACJI UWAGI

NADMIERNA

AKTYWNOŚĆ

RUCHOWA

NADMIERNA

IMPULSYWNOŚĆ

Opis objawów

Zaburzenia koncentracji uwagi

Przejawiają się nieumiejętnością wybrania tego, na
czym w danym momencie trzeba się
skupić oraz bardzo łatwym rozpraszaniem się pod
wpływem

zewnętrznych

bodźców

(pochodną

zaburzeń uwagi jest stałe gubienie przedmiotów
a także zapominanie różnych rzeczy,
nieumiejętność zwracania uwagi).

nie wykonuje poleceń – nie uważa – nie słucha –

zapomina

Opis objawów

Nadmierna aktywność ruchowa

Aktywność dziecka jest dość chaotyczna, nie służy
określonemu celowi, biega, wierci się, bazgrze,
obgryza paznokcie, ma poczucie wewnętrznego
niepokoju, zaczepia innych.
Dotyka przedmiotów znajdujących się w zasięgu
ręki, ciągle bawi się małymi przedmiotami.
Nie może przestać się ruszać, wstaje, wychodzi z
ławki, macha nogami, rękoma.

Opis objawów

Nadmierna impulsywność i nieprawidłowa

kontrola zachowań

Polega na podjęciu czynności bez przewidywania następstw,
trudności w wykonaniu złożonych prac, niekorzystanie
z wcześniejszych doświadczeń oraz ogólnych zasad,
skrócenie czasu odwlekania działania, nie potrafią czekać na
nagrodę lub karę.
Mówi bez przerwy, odpowiedzi wyprzedzają pytania. Ujawnia
gwałtownie swoje przeżycia nieadekwatnie do zaistniałej
sytuacji. Przejawia trudności w kontaktach z grupą
rówieśniczą, zaczepia, przeszkadza, wtrąca się do zabawy.

Przyczyny zespołu ADHD

Bardzo dużo osób cierpi na ADHD (2 - 9,5% dzieci w wieku szkolnym), a
jego objawy nie zawsze ustępują z wiekiem, jedynie zmieniają swój
charakter. Osoby dorosłe mają potem problemy z dostosowaniem
się społecznym.
Co najmniej trzykrotnie częściej zespół ten występuje u chłopców niż u
dziewczynek, a badania genetyczne wskazują na jego uwarunkowania
poligenowe.

Zaburzenia związane są z

niedojrzałością i zmniejszeniem struktur

kory

przedczołowej, części móżdżku, jąder podkorowych oraz z

obniżeniem poziomu dopaminy

odpowiedzialnej za hamowanie lub

modulowanie czynności neuronów związanych z emocjami i ruchem.

Zaburzenia samokontroli oraz utrudnione hamowanie własnych
zachowań jest efektem defektów genetycznych warunkujących
dojrzewanie strukturalne i funkcjonalne mózgu.

Czynniki pozagenetyczne

wyjaśniają nie więcej niż 20-30% przypadków

Wcześniactwo i niedotlenienie przed- i okołoporodowe.
Uwarunkowania

psychospołeczne:

zaburzone

funkcjonowanie rodziny, picie alkoholu, palenie papierosów,
zażywanie narkotyków przez matkę w czasie ciąży.
Urazy mózgu, zwłaszcza uszkodzenie kory przedczołowej.
Zespół deprywacji w związku z nie wytworzeniem lub
zerwaniem więzi między niemowlęciem a rodzicami.
Niedożywienie we wczesnym okresie życia (niedobór
witamin z grupy B, C, wielonienasyconych kwasów
tłuszczowych), alergia pokarmowa, nadmiar barwników,
konserwantów i salicylan w pokarmie, jak również
manganu.
Ekspozycja na wysokie stężenie ołowiu matki w ciąży,
dziecka we wczesnym dzieciństwie i w wieku szkolnym.

Współczesne poglądy na

etiopatogenezę ADHD

Na podstawie nowoczesnych metod medycyny nuklearnej tj.
pozytronowa tomografia emisyjna (PET), tomografia emisyjna
pojedynczego fotonu (SPECT) oraz czynnościowe badania metodą
rezonansu magnetycznego (MRI) stwierdzono, że objawy zespołu
ADHD

są

uwarunkowane

zmianami

strukturalnymi

i

czynnościowymi układu przedczołowo-prążkowiowego mózgowia
(okolica kory przedczołowej, obręcz, dodatkowe pole ruchowe
oraz zwoje podstawy mózgu). Wg Bradshaw ADHD jest sposobem
adaptacji człowieka w związku z wymaganiami, ich
nowością oraz integracją różnorodnych bodźców w czasie i
przestrzeni.
Badania genetyczne wskazują na udział ok. 20 genów
odpowiedzialnych za procesy neurotransmisji: dopaminy,
serotoniny, acetylocholony, noradrenaliny i kwasu gamma-
aminomasłowego (GABA).

Współczesne poglądy na

etiopatogenezę ADHD

Wśród czynników środowiskowych regulujących ekspresję

genów ważną rolę w powstawaniu objawów patologicznych

zespołu ADHD przypisuje się czynnikom psychospołecznym,

biologicznym oraz pokarmowym.

Czynniki ryzyka zespołu ADHD:

zaburzenia funkcjonowania rodziny (konflikty, choroby,

uzależnienia);

nieprawidłowy przebieg ciąży, porodu i okresu noworodkowego

(zamartwica, wcześniactwo, skażenie środowiska (Pb),
uzależnienia matki i choroby psychiczne matki, krótki okres
karmienia piersią);

deprywacja potrzeb psychicznych dziecka, deficyty

neuropsychologiczne;

alergia i nietolerancja pokarmowa, zatrucia metalami ciężkimi

(ołowiem i manganem).

Schemat uwarunkowań ADHD

GENETYCZNE

ŚRODOWISKOWE

IMMUNOLOGICZNE

PSYCHOSPOŁECZNE

HORMONALNE

POKARMOWE

BIOLOGICZNE

CHEMICZNE

zaburzona równowaga neurotransmiterów:

dopaminy (DA)

serotoniny (5- HT)

acetylocholiny (Ach)

noradrenaliny (NA)

kwasu gamma - aminomasłowego (GABA)

nieprawidłowa równowaga między dopaminą i serotoniną

Odpowiedzialnych za procesy przekazywania bodźców bioelektrycznych

między neuronami

fenotyp zachowań dziecka z zespołem ADHD

Przebieg

Objawy typowe dla ADHD związane są z

obniżonym

poziomem dopaminy i norepinefryny

produkowanej przez

niedojrzałe neurony odpowiedzialne za kontrolę uwagi,
impulsywności i regulację zachowania.

Zaburzenia istnieją od momentu narodzin, a pierwsze
symptomy pojawiają się w niemowlęctwie, nasilają się z
wiekiem z apogeum w okresie wczesnoszkolnym. Po 14 r.ż.
zaczynają ustępować (tzw. faza przerwania) wskutek

zwiększenia

wydzielania

neuroprzekaźników

w

dojrzewających strukturach mózgu

. Sukcesy w nauce są

poniżej posiadanych potencjalnych możliwości związane z
niską samooceną.

ADHD to zespół objawów, z których czasami się wyrasta,
niektóre pozostają, inne można osłabić przez modyfikowanie
otoczenia

stwarzając

dziecku

korzystniejsze

warunki

zdobywania wiedzy i przebywania w grupie.

Rokowanie

U pewnej liczby osób dorosłych nie leczonych w dzieciństwie
pozostają kłopoty emocjonalne, związane z impulsywnością,
z koncentracją uwagi, brakiem samokontroli i
refleksji, co utrudnia funkcjonowanie społeczne i
zwiększa ryzyko rozwinięcia antyspołecznych zachowań,
konfliktu z prawem, uzależnień i zaburzeń
psychicznych (depresja, samobójstwa). Duża grupa osób z
zespołem objawów ADHD w dzieciństwie prawidłowo
prowadzona uzyskuje normalny status społeczny, często
wyróżniając się określonymi zdolnościami wynikającymi
z indywidualnych cech wysokiej inteligencji.

Przykładem mogą być znane postaci jak Albert Einstien, Winston
Churchil, Wolfgang Amadeusz Mozart, Henry Ford, Agatha
Christie, Thomas Edison, Aleksander Graham Bell, Benjamin
Franklin /add-adhd.lifetips.com/.

Postępowanie wielokierunkowe

obejmujące dziecko oraz jego otoczenie, środowisko, w którym

żyje

Poradnictwo

– zmniejszenie poczucia winy rodziców.

Oddziaływanie

psychospołeczne

–

indywidualne

dostosowanie metod wychowawczych i nauczania do
możliwości i potrzeb dziecka.

Psychoterapia rodziny.

Farmakoterapia prowadzona przez specjalistę

- będąca

tylko metodą wspomagania działań psychopedagogicznych,
której wymaga zaledwie co 10-20 dziecko z nasilonymi
objawami (ryzyko uzależnienia).

Lekami z wyboru są

leki psychostymulujące

(metylfenidat,

ritalin, dekstramfetamina, pemolina, atomoksetyna –
skuteczność 80-90%),

trójcykliczne leki przeciwdepresyjne

(imipramina, desipramina) oraz

klonidyna.

Środowisko rodzinne:

zadanie czy polecenia winny być jasne i krótkie

tworzyć stałe stabilne ramy dla codziennego życia: plan dnia system

reguł i zasad postępowania i konsekwentnie go wypełniać

usuwać rozpraszające bodźce (nadwrażliwość słuchowa)

pracować na pozytywnych wzmocnieniach i nagradzać pozytywne

zachowania

nie przekraczać możliwości dziecka

nagradzać nawet niewielkie osiągnięcia

unikać karania dziecka za objawy ADHD

Metody wychowawcze stosowane

w terapii dzieci z ADHD

Środowisko szkolne:

klasy mało liczne (max 15 osób)
dziecko nadpobudliwe siedzi w pierwszej ławce lub w kręgu
mówić do dzieci językiem akceptacji
w czasie lekcji sprawdzać postępy pracy ucznia
stosować przerwy śródlekcyjne wykorzystując ćw. Denisona dla
poprawienia np. koncentracji – uwagi
sprawdzać czy ważne informacje są zapisane w zeszycie
włączyć dziecko z ADHD do akcji służenia pomocą innym
potrzebującym pomocy
nie etykietować - nie przypinać łatek
zauważać i chwalić właściwe zachowania,
przypominać o umowach i zakazach,
uświadamiać skutki nieprzemyślanych działań – „co by było gdyby”
stosować karę tylko w sytuacji świadomego – zamierzonego
przekroczenia norm lub zasad wcześniej wspólnie ustalonych

Metody wychowawcze stosowane w terapii dzieci z ADHD

Potrzeby rodziny dziecka z ADHD

w obszarze psychosomatycznym

usunięcie dyskomfortu wynikającego z niepewności
i braku informacji dotyczących
przewidywanych

objawów

choroby

psychosomatycznej i sytuacji kryzysowych;

wysłuchanie członków rodziny i zrozumienie ich
niepokoju z powodu
trudności wychowawczych dziecka;

uzyskanie odpowiedzi na pytania, jak radzić sobie
z problemami, zrozumieć chorobę i
towarzyszące jej emocje;

uzyskanie wiary we własne możliwości i wsparcie
z zewnątrz.

Zaburzenia w obszarze

psychosomatycznym

konsekwencje zdrowotne, tj. częstsze i poważniejsze urazy,
otyłość, brak dostatecznej troski o swoje zdrowie w
dorosłym życiu,
słabsze osiągnięcia szkolne – osiągnięcie niższego
wykształcenia,
nie podejmowanie odpowiednich do możliwości ról
społecznych,
konflikty z rówieśnikami i dorosłymi,
osobowość antyspołeczna,
konflikty z prawem - większe ryzyko trafienia do więzienia,
uzależnienia od alkoholu, narkotyków i papierosów,
problemy finansowe, długi,
depresja, zaburzenia lękowe, samobójstwa.

Potrzeby rodziny dziecka z ADHD

z obszaru duchowego

poczucie wspólnotowości ludzkiego
przeżywania;

ułatwienie okazywania uczuć;

zaufanie;

duchowe przeżycie rozstania, agresji;

spokojne sumienie, likwidowanie poczucia winy;

towarzyszenie i cierpliwe wspomaganie; więź
duchowa z człowiekiem cierpiącym;

wysłuchanie żalów i odczuć dziecka.

Zaburzenia z obszaru duchowego

poczucie rzeczywistej lub wyimaginowanej
winy, wzmożone odczucie wstydu

negatywne bilansowanie własnych osiągnięć i
niska samoocena, poczucie
bezwartościowości ,

osamotnienie, brak trwałych przyjaźni,

izolacja w grupie rówieśniczej,

żal i nienawiść do siebie i innych,

brak umiejętności przyjmowania i dawania
miłości.

10 podstawowych próśb

dziecka z ADHD, zawierające

wykładnię skutecznego

postępowania rodziców i

nauczycieli

1.

Pomóż mi skupić się na jednej czynności.

2.

Chcę wiedzieć co się zdarzy za chwilę.

3.

Poczekaj na mnie, pozwól mi się zastanowić.

4.

Nie wiem jak to zrobić, pokaż mi wyjście z tej sytuacji.

5.

Chcę wiedzieć od razu czy to co robię jest robione dobrze.

6.

Dawaj mi tylko jedno polecenie naraz.

7.

Dawaj mi małe zadania do wykonania. Gdy cel jest daleki

gubię się.

8.

Przypomnij mi, żebym się zatrzymał i pomyślał.

9.

Chwal mnie choć raz dziennie, bardzo tego potrzebuję.

10.

Wiem, że potrafię być męczący, ale czuję, że rosnę, kiedy

okazujesz mi, jak mnie kochasz!

Jan Paweł II mówi, że choroba jest

doświadczeniem danym po to

“ażeby wyzwalało miłość, ażeby rodziło

uczynki miłości bliźniego,

ażeby całą ludzką cywilizację

przetwarzało

w “cywilizację miłości”

(Salvifici doloris, 30).

Kompleksowa stymulacja

rozwoju dzieci z wrodzonymi i

nabytymi dysfunkcjami oun

według Wrocławskiego Modelu

Usprawniania (WMU).

Rozwój neurofizjologicznych metod usprawniania

(zwanych często gimnastyką leczniczą) datuje się
zaledwie od 50-ciu lat.

Kierunki rozwoju wyznaczają

odkrycia naukowe

w dziedzinie biologii, fizjologii, patologii,
genetyki, ekologii oraz

postęp techniczny

w

naukach medycznych, głównie w dyscyplinach
klinicznych.

Metody

neurorozwojowe

usprawniania

dzieci

z zaburzeniami wrodzonymi i

nabytymi

w

zakresie

rozwoju

psychomotorycznego od urodzenia dziecka
wykorzystują

prawa

ontogenetycznego

rozwoju,

bazują

na

niezakończonym

rozwoju mózgu (sieci neuronalnych), jego
plastyczności rozwojowej,

pamięciowej i

naprawczej.

Dziecko postrzegane jako jedność psychofizyczna i
duchowa

od swego początku realizuje zgodnie z

kodem genetycznym rozwój swojej osoby w
wymiarze somatycznym, psychospołecznym i
duchowym w określonych warunkach kulturowych
i geograficznych na ziemi.

Coraz częściej warunki środowiskowe nie sprzyjają
rozwojowi dziecka od jego poczęcia w okresie
wewnątrz łonowym, w czasie porodu i po
urodzeniu stwarzając ryzyko nieprawidłowego
rozwoju.

Metody neurorozwojowe stosowane

w WMU u dzieci ryzyka

nieprawidłowego rozwoju:

•

neurokunezjologiczna Vojty,

•

neuromotoryczna ustno-twarzowa terapia
regulacyjna (uttr) Castillo-Moralesa

•

neurorozwojowa-Neuro Development
Treatment NDT-Bobath

•

filadelfijska zwana metodą Domana-Delacato

•

integracja sensoryczna Ayres

•

kinezjologia edukacyjna Dennisona

•

pedagogika lecznicza Montessori

•

metody wspomagające:

•

masaż dziecięcy Shantali

•

ruch rozwijający Sherborn

•

muzykoterapia i arteterapia

•

hipoterapia

•

magnetostymulacja Viofor JPS

•

biofeedback

Metody neurorozwojowe stosowane

w WMU u dzieci ryzyka

nieprawidłowego rozwoju c.d.:

Twórcy i użytkownicy tych metod organizują

kursy i konferencje międzynarodowe, gdzie

prezentują techniki

i sprzęt stosowany w pracy, jak też efektywność

poszczególnych sposobów usprawniania.

Usprawnianie dziecka z zaburzeniami rozwoju

powinno być kompleksowe, systematyczne,

ciągłe uwzględniające fizjologiczne etapy

rozwoju funkcjonalnego.

W opracowaniu modelu

uczestniczyły placówki:

Samodzielna Pracownia Rehabilitacji Rozwojowej I Katedra

Pediatrii AM we Wrocławiu

Zakład Rehabilitacji w Ginekologii, Położnictwie i Pediatrii

AWF we Wrocławiu

Katedra i Zakład Radiologii AM we Wrocławiu
Katedra i Zakład Patofizjologii AM we Wrocławiu
Instytut Pedagogiki UW we Wrocławiu
Katedra Psychologii APS w Warszawie
Ośrodek Szkolno-Wychowawczy im. J. Korczaka we Wrocławiu
Szkoła Specjalna Nr 111 we Wrocławiu
Specjaliści lekarze: okulistyki i laryngologii

Podstawa Wrocławskiego Modelu

Usprawniania (WMU)

Podstawą WMU jest wczesna diagnostyka i stymulacja
rozwoju psychomotorycznego obejmująca współpracę z
rodzicami w procesie pielęgnacji od urodzenia w celu
zaspokojenia podstawowych potrzeb psychospołecznych i
duchowych dziecka oraz rodziny.

Stymulacja rozwoju jest realizowana głównie przez
rodziców dziecka w warunkach domowych pod nadzorem
pediatry współpracującego ze specjalistami z zakresu
medycyny, rehabilitacji i psychopedagogiki.

Dziecko ryzyka po urodzeniu jest zgłaszane do poradni
zaburzeń rozwojowych, ośrodka wczesnej interwencji,
gdzie prowadzona jest terapia rozwojowa.

WMU jako własna koncepcja wczesnej interwencji
leczniczej powstał w czasie diagnostyki dzieci z
zaburzeniami

rozwoju

psychomotorycznego,

których etiologia obejmowała uwarunkowania
genetyczne (zespół Downa i inne aberacje
chromosomalne), wady rozwojowe i uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego powstałe
w okresie rozwoju przed-, około- i po urodzeniu
dziecka.

Program postępowania

terapeutycznego obejmuje:

1. Pomoc w kształtowaniu więzi emocjonalnej w rodzinie od

urodzenia się dziecka.

2. Wczesną diagnostykę specjalistyczną w zakresie:



Rozwojowych zaburzeń somatycznych (wady narządowe) –

USG, NMR



Dysfunkcji zmysłów (wzroku, słuchu) –badanie wywołanych

potencjałów korowych, pniowych, badanie laryngologiczne i

okulistyczne



Stanu sprawności narządu artykulacyjnego i poziomu

rozwoju mowy –badanie logopedyczne



Zaburzeń rozwoju psychomotorycznego testami MFDR



Diagnostyka neurokinezjologiczna Vojty, NDT-Bobath



Diagnostyka kinezjologiczna Dennisona

Program postępowania

terapeutycznego c.d.



Diagnostyka neurokinezjologiczna Vojty, NDT-
Bobath



Diagnostyka kinezjologiczna Dennisona



Diagnostyka dojrzałości społecznej testami
MFDR, lub testami Gunzburga i
uspołecznianie w rodzinie, przedszkolu i
szkole integracyjnej na turnusach
integracyjno-rehabilitacyjnych.

Stosowana terapia

Medyczna

– zachowawcza i chirurgiczna

Farmakologiczna

– leki substytucyjne (hormon tarczycy,

wzrostu), enzymy trawienne, mega dawki witamin, soli
mineralnych i mikroelementów, preparaty stymulujące
przekaźnictwo nerwowe(Cerebrum, Coenzym, Nootropil),
potencje homeopatyczne, wyciągi tkankowe i implantaty
komórek płodowych

Terapia logopedyczna

od urodzenia (karmienie piersią i

właściwa pielęgnacja podczas karmienia, noszenie i zabawy,
stymulacja obszaru ustno-twarzowego, wyzwalanie odruchu
ssania i połykania)

Terapia zerwanych lub niewytworzonych więzi uczuciowych

Stosowana terapia c.d.

Kinezyterapia

(neurostymulacja metodą Vojty, Bobath,

sensoryczna

integracja-SI,

ustno-twarzowa

terapia

regulacyjna Castillo-Moralesa, stymulacja wzroku-DLS i
słuchu-trening słuchowy i aparaty słuchowe)

Metody wspomagające kinezyterapię

(masaż Shantali, ruch

rozwijający

Weroniki

Sherborne,

terapia

manualna-

ergoterapia, kinezjologia edukacyjna według Paul i Geil
Dennison’ów – gimnastyka mózgu przez zmyślne ruchy
doskonalące umysł)

Fizykoterapia

(magnetostymulacja aparatem Viofor, JPS-

MRS 2000, biofeedback)

Efektywność WMU

Ocena

efektywności

modelu

usprawniania

została przeprowadzona na podstawie badań
klinicznych,

psychofizjologicznych

(fale

mózgowe, potencjały wywołane, NMR) u dzieci z
zespołem Downa i u dzieci z uszkodzeniem
ośrodkowego układu nerwowego (ZOKN, MPD).
Wyniki badań publikowano w licznych pracach
klinicznych i rozprawach doktorskich na
sympozjach,

konferencjach

oraz

w

czasopismach naukowych.

Dziękujemy za uwagę