Samodzielna Pracownia Rehabilitacji
Rozwojowej
I Katedra Pediatrii Akademia Medyczna
Wrocław
Prof. nauk med. Ludwika Sadowska
ADHD
(
A
ttention
D
eficit
H
yperactivity
D
isorder)
genetyczne przeznaczenie czy
zaburzenie rozwojowe dające się
korygować w procesie
wychowawczym
Prawdą jest, że proces rodzenia i wychowywania człowieka
odbywa
się w bólu i cierpieniu, które zawsze powinno wyzwalać miłość
i odpowiedzialność, zarówno opiekunów, jak i samych dzieci.
Jan Paweł II mówi, że choroba jest doświadczeniem danym po to
“ażeby wyzwalało miłość, ażeby rodziło uczynki miłości bliźniego,
ażeby całą ludzką cywilizację przetwarzało w “cywilizację
miłości” (Salvifici doloris, 30).
Dzieci z objawami
zespołu ADHD
najczęściej nie są
akceptowane
w rodzinie, w grupie rówieśniczej, a ich cierpienie rzutuje na
rodziców, wychowawców i nauczycieli, a także na lekarzy,
psychologów i terapeutów.
Podstawowe zaburzenia u
dziecka z ADHD
Charakteryzują
się
występowaniem
trwałych
wzorców zachowania (przed 7 r.ż., przez co najmniej
6 miesięcy), wynikających z
odmiennej
pracy mózgu
(zaburzenie równowagi
procesów pobudzania i hamowania), a nasilających
się pod wpływem stresu.
ZABURZENIA
KONCENTRACJI UWAGI
NADMIERNA
AKTYWNOŚĆ
RUCHOWA
NADMIERNA
IMPULSYWNOŚĆ
Opis objawów
Zaburzenia koncentracji uwagi
Przejawiają się nieumiejętnością wybrania tego, na
czym w danym momencie trzeba się
skupić oraz bardzo łatwym rozpraszaniem się pod
wpływem
zewnętrznych
bodźców
(pochodną
zaburzeń uwagi jest stałe gubienie przedmiotów
a także zapominanie różnych rzeczy,
nieumiejętność zwracania uwagi).
nie wykonuje poleceń – nie uważa – nie słucha –
zapomina
Opis objawów
Nadmierna aktywność ruchowa
Aktywność dziecka jest dość chaotyczna, nie służy
określonemu celowi, biega, wierci się, bazgrze,
obgryza paznokcie, ma poczucie wewnętrznego
niepokoju, zaczepia innych.
Dotyka przedmiotów znajdujących się w zasięgu
ręki, ciągle bawi się małymi przedmiotami.
Nie może przestać się ruszać, wstaje, wychodzi z
ławki, macha nogami, rękoma.
Opis objawów
Nadmierna impulsywność i nieprawidłowa
kontrola zachowań
Polega na podjęciu czynności bez przewidywania następstw,
trudności w wykonaniu złożonych prac, niekorzystanie
z wcześniejszych doświadczeń oraz ogólnych zasad,
skrócenie czasu odwlekania działania, nie potrafią czekać na
nagrodę lub karę.
Mówi bez przerwy, odpowiedzi wyprzedzają pytania. Ujawnia
gwałtownie swoje przeżycia nieadekwatnie do zaistniałej
sytuacji. Przejawia trudności w kontaktach z grupą
rówieśniczą, zaczepia, przeszkadza, wtrąca się do zabawy.
Przyczyny zespołu ADHD
Bardzo dużo osób cierpi na ADHD (2 - 9,5% dzieci w wieku szkolnym), a
jego objawy nie zawsze ustępują z wiekiem, jedynie zmieniają swój
charakter. Osoby dorosłe mają potem problemy z dostosowaniem
się społecznym.
Co najmniej trzykrotnie częściej zespół ten występuje u chłopców niż u
dziewczynek, a badania genetyczne wskazują na jego uwarunkowania
poligenowe.
Zaburzenia związane są z
niedojrzałością i zmniejszeniem struktur
kory
przedczołowej, części móżdżku, jąder podkorowych oraz z
obniżeniem poziomu dopaminy
odpowiedzialnej za hamowanie lub
modulowanie czynności neuronów związanych z emocjami i ruchem.
Zaburzenia samokontroli oraz utrudnione hamowanie własnych
zachowań jest efektem defektów genetycznych warunkujących
dojrzewanie strukturalne i funkcjonalne mózgu.
Czynniki pozagenetyczne
wyjaśniają nie więcej niż 20-30% przypadków
Wcześniactwo i niedotlenienie przed- i okołoporodowe.
Uwarunkowania
psychospołeczne:
zaburzone
funkcjonowanie rodziny, picie alkoholu, palenie papierosów,
zażywanie narkotyków przez matkę w czasie ciąży.
Urazy mózgu, zwłaszcza uszkodzenie kory przedczołowej.
Zespół deprywacji w związku z nie wytworzeniem lub
zerwaniem więzi między niemowlęciem a rodzicami.
Niedożywienie we wczesnym okresie życia (niedobór
witamin z grupy B, C, wielonienasyconych kwasów
tłuszczowych), alergia pokarmowa, nadmiar barwników,
konserwantów i salicylan w pokarmie, jak również
manganu.
Ekspozycja na wysokie stężenie ołowiu matki w ciąży,
dziecka we wczesnym dzieciństwie i w wieku szkolnym.
Współczesne poglądy na
etiopatogenezę ADHD
Na podstawie nowoczesnych metod medycyny nuklearnej tj.
pozytronowa tomografia emisyjna (PET), tomografia emisyjna
pojedynczego fotonu (SPECT) oraz czynnościowe badania metodą
rezonansu magnetycznego (MRI) stwierdzono, że objawy zespołu
ADHD
są
uwarunkowane
zmianami
strukturalnymi
i
czynnościowymi układu przedczołowo-prążkowiowego mózgowia
(okolica kory przedczołowej, obręcz, dodatkowe pole ruchowe
oraz zwoje podstawy mózgu). Wg Bradshaw ADHD jest sposobem
adaptacji człowieka w związku z wymaganiami, ich
nowością oraz integracją różnorodnych bodźców w czasie i
przestrzeni.
Badania genetyczne wskazują na udział ok. 20 genów
odpowiedzialnych za procesy neurotransmisji: dopaminy,
serotoniny, acetylocholony, noradrenaliny i kwasu gamma-
aminomasłowego (GABA).
Współczesne poglądy na
etiopatogenezę ADHD
Wśród czynników środowiskowych regulujących ekspresję
genów ważną rolę w powstawaniu objawów patologicznych
zespołu ADHD przypisuje się czynnikom psychospołecznym,
biologicznym oraz pokarmowym.
Czynniki ryzyka zespołu ADHD:
zaburzenia funkcjonowania rodziny (konflikty, choroby,
uzależnienia);
nieprawidłowy przebieg ciąży, porodu i okresu noworodkowego
(zamartwica, wcześniactwo, skażenie środowiska (Pb),
uzależnienia matki i choroby psychiczne matki, krótki okres
karmienia piersią);
deprywacja potrzeb psychicznych dziecka, deficyty
neuropsychologiczne;
alergia i nietolerancja pokarmowa, zatrucia metalami ciężkimi
(ołowiem i manganem).
Schemat uwarunkowań ADHD
GENETYCZNE
ŚRODOWISKOWE
IMMUNOLOGICZNE
PSYCHOSPOŁECZNE
HORMONALNE
POKARMOWE
BIOLOGICZNE
CHEMICZNE
zaburzona równowaga neurotransmiterów:
dopaminy (DA)
serotoniny (5- HT)
acetylocholiny (Ach)
noradrenaliny (NA)
kwasu gamma - aminomasłowego (GABA)
nieprawidłowa równowaga między dopaminą i serotoniną
Odpowiedzialnych za procesy przekazywania bodźców bioelektrycznych
między neuronami
fenotyp zachowań dziecka z zespołem ADHD
Przebieg
Objawy typowe dla ADHD związane są z
obniżonym
poziomem dopaminy i norepinefryny
produkowanej przez
niedojrzałe neurony odpowiedzialne za kontrolę uwagi,
impulsywności i regulację zachowania.
Zaburzenia istnieją od momentu narodzin, a pierwsze
symptomy pojawiają się w niemowlęctwie, nasilają się z
wiekiem z apogeum w okresie wczesnoszkolnym. Po 14 r.ż.
zaczynają ustępować (tzw. faza przerwania) wskutek
zwiększenia
wydzielania
neuroprzekaźników
w
dojrzewających strukturach mózgu
. Sukcesy w nauce są
poniżej posiadanych potencjalnych możliwości związane z
niską samooceną.
ADHD to zespół objawów, z których czasami się wyrasta,
niektóre pozostają, inne można osłabić przez modyfikowanie
otoczenia
stwarzając
dziecku
korzystniejsze
warunki
zdobywania wiedzy i przebywania w grupie.
Rokowanie
U pewnej liczby osób dorosłych nie leczonych w dzieciństwie
pozostają kłopoty emocjonalne, związane z impulsywnością,
z koncentracją uwagi, brakiem samokontroli i
refleksji, co utrudnia funkcjonowanie społeczne i
zwiększa ryzyko rozwinięcia antyspołecznych zachowań,
konfliktu z prawem, uzależnień i zaburzeń
psychicznych (depresja, samobójstwa). Duża grupa osób z
zespołem objawów ADHD w dzieciństwie prawidłowo
prowadzona uzyskuje normalny status społeczny, często
wyróżniając się określonymi zdolnościami wynikającymi
z indywidualnych cech wysokiej inteligencji.
Przykładem mogą być znane postaci jak Albert Einstien, Winston
Churchil, Wolfgang Amadeusz Mozart, Henry Ford, Agatha
Christie, Thomas Edison, Aleksander Graham Bell, Benjamin
Franklin /add-adhd.lifetips.com/.
Postępowanie wielokierunkowe
obejmujące dziecko oraz jego otoczenie, środowisko, w którym
żyje
Poradnictwo
– zmniejszenie poczucia winy rodziców.
Oddziaływanie
psychospołeczne
–
indywidualne
dostosowanie metod wychowawczych i nauczania do
możliwości i potrzeb dziecka.
Psychoterapia rodziny.
Farmakoterapia prowadzona przez specjalistę
- będąca
tylko metodą wspomagania działań psychopedagogicznych,
której wymaga zaledwie co 10-20 dziecko z nasilonymi
objawami (ryzyko uzależnienia).
Lekami z wyboru są
leki psychostymulujące
(metylfenidat,
ritalin, dekstramfetamina, pemolina, atomoksetyna –
skuteczność 80-90%),
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
(imipramina, desipramina) oraz
klonidyna.
Środowisko rodzinne:
zadanie czy polecenia winny być jasne i krótkie
tworzyć stałe stabilne ramy dla codziennego życia: plan dnia system
reguł i zasad postępowania i konsekwentnie go wypełniać
usuwać rozpraszające bodźce (nadwrażliwość słuchowa)
pracować na pozytywnych wzmocnieniach i nagradzać pozytywne
zachowania
nie przekraczać możliwości dziecka
nagradzać nawet niewielkie osiągnięcia
unikać karania dziecka za objawy ADHD
Metody wychowawcze stosowane
w terapii dzieci z ADHD
Środowisko szkolne:
klasy mało liczne (max 15 osób)
dziecko nadpobudliwe siedzi w pierwszej ławce lub w kręgu
mówić do dzieci językiem akceptacji
w czasie lekcji sprawdzać postępy pracy ucznia
stosować przerwy śródlekcyjne wykorzystując ćw. Denisona dla
poprawienia np. koncentracji – uwagi
sprawdzać czy ważne informacje są zapisane w zeszycie
włączyć dziecko z ADHD do akcji służenia pomocą innym
potrzebującym pomocy
nie etykietować - nie przypinać łatek
zauważać i chwalić właściwe zachowania,
przypominać o umowach i zakazach,
uświadamiać skutki nieprzemyślanych działań – „co by było gdyby”
stosować karę tylko w sytuacji świadomego – zamierzonego
przekroczenia norm lub zasad wcześniej wspólnie ustalonych
Metody wychowawcze stosowane w terapii dzieci z ADHD
Potrzeby rodziny dziecka z ADHD
w obszarze psychosomatycznym
usunięcie dyskomfortu wynikającego z niepewności
i braku informacji dotyczących
przewidywanych
objawów
choroby
psychosomatycznej i sytuacji kryzysowych;
wysłuchanie członków rodziny i zrozumienie ich
niepokoju z powodu
trudności wychowawczych dziecka;
uzyskanie odpowiedzi na pytania, jak radzić sobie
z problemami, zrozumieć chorobę i
towarzyszące jej emocje;
uzyskanie wiary we własne możliwości i wsparcie
z zewnątrz.
Zaburzenia w obszarze
psychosomatycznym
konsekwencje zdrowotne, tj. częstsze i poważniejsze urazy,
otyłość, brak dostatecznej troski o swoje zdrowie w
dorosłym życiu,
słabsze osiągnięcia szkolne – osiągnięcie niższego
wykształcenia,
nie podejmowanie odpowiednich do możliwości ról
społecznych,
konflikty z rówieśnikami i dorosłymi,
osobowość antyspołeczna,
konflikty z prawem - większe ryzyko trafienia do więzienia,
uzależnienia od alkoholu, narkotyków i papierosów,
problemy finansowe, długi,
depresja, zaburzenia lękowe, samobójstwa.
Potrzeby rodziny dziecka z ADHD
z obszaru duchowego
poczucie wspólnotowości ludzkiego
przeżywania;
ułatwienie okazywania uczuć;
zaufanie;
duchowe przeżycie rozstania, agresji;
spokojne sumienie, likwidowanie poczucia winy;
towarzyszenie i cierpliwe wspomaganie; więź
duchowa z człowiekiem cierpiącym;
wysłuchanie żalów i odczuć dziecka.
Zaburzenia z obszaru duchowego
poczucie rzeczywistej lub wyimaginowanej
winy, wzmożone odczucie wstydu
negatywne bilansowanie własnych osiągnięć i
niska samoocena, poczucie
bezwartościowości ,
osamotnienie, brak trwałych przyjaźni,
izolacja w grupie rówieśniczej,
żal i nienawiść do siebie i innych,
brak umiejętności przyjmowania i dawania
miłości.
10 podstawowych próśb
dziecka z ADHD, zawierające
wykładnię skutecznego
postępowania rodziców i
nauczycieli
1.
Pomóż mi skupić się na jednej czynności.
2.
Chcę wiedzieć co się zdarzy za chwilę.
3.
Poczekaj na mnie, pozwól mi się zastanowić.
4.
Nie wiem jak to zrobić, pokaż mi wyjście z tej sytuacji.
5.
Chcę wiedzieć od razu czy to co robię jest robione dobrze.
6.
Dawaj mi tylko jedno polecenie naraz.
7.
Dawaj mi małe zadania do wykonania. Gdy cel jest daleki
gubię się.
8.
Przypomnij mi, żebym się zatrzymał i pomyślał.
9.
Chwal mnie choć raz dziennie, bardzo tego potrzebuję.
10.
Wiem, że potrafię być męczący, ale czuję, że rosnę, kiedy
okazujesz mi, jak mnie kochasz!
Jan Paweł II mówi, że choroba jest
doświadczeniem danym po to
“ażeby wyzwalało miłość, ażeby rodziło
uczynki miłości bliźniego,
ażeby całą ludzką cywilizację
przetwarzało
w “cywilizację miłości”
(Salvifici doloris, 30).
Kompleksowa stymulacja
rozwoju dzieci z wrodzonymi i
nabytymi dysfunkcjami oun
według Wrocławskiego Modelu
Usprawniania (WMU).
Rozwój neurofizjologicznych metod usprawniania
(zwanych często gimnastyką leczniczą) datuje się
zaledwie od 50-ciu lat.
Kierunki rozwoju wyznaczają
odkrycia naukowe
w dziedzinie biologii, fizjologii, patologii,
genetyki, ekologii oraz
postęp techniczny
w
naukach medycznych, głównie w dyscyplinach
klinicznych.
Metody
neurorozwojowe
usprawniania
dzieci
z zaburzeniami wrodzonymi i
nabytymi
w
zakresie
rozwoju
psychomotorycznego od urodzenia dziecka
wykorzystują
prawa
ontogenetycznego
rozwoju,
bazują
na
niezakończonym
rozwoju mózgu (sieci neuronalnych), jego
plastyczności rozwojowej,
pamięciowej i
naprawczej.
Dziecko postrzegane jako jedność psychofizyczna i
duchowa
od swego początku realizuje zgodnie z
kodem genetycznym rozwój swojej osoby w
wymiarze somatycznym, psychospołecznym i
duchowym w określonych warunkach kulturowych
i geograficznych na ziemi.
Coraz częściej warunki środowiskowe nie sprzyjają
rozwojowi dziecka od jego poczęcia w okresie
wewnątrz łonowym, w czasie porodu i po
urodzeniu stwarzając ryzyko nieprawidłowego
rozwoju.
Metody neurorozwojowe stosowane
w WMU u dzieci ryzyka
nieprawidłowego rozwoju:
•
neurokunezjologiczna Vojty,
•
neuromotoryczna ustno-twarzowa terapia
regulacyjna (uttr) Castillo-Moralesa
•
neurorozwojowa-Neuro Development
Treatment NDT-Bobath
•
filadelfijska zwana metodą Domana-Delacato
•
integracja sensoryczna Ayres
•
kinezjologia edukacyjna Dennisona
•
pedagogika lecznicza Montessori
•
metody wspomagające:
•
masaż dziecięcy Shantali
•
ruch rozwijający Sherborn
•
muzykoterapia i arteterapia
•
hipoterapia
•
magnetostymulacja Viofor JPS
•
biofeedback
Metody neurorozwojowe stosowane
w WMU u dzieci ryzyka
nieprawidłowego rozwoju c.d.:
Twórcy i użytkownicy tych metod organizują
kursy i konferencje międzynarodowe, gdzie
prezentują techniki
i sprzęt stosowany w pracy, jak też efektywność
poszczególnych sposobów usprawniania.
Usprawnianie dziecka z zaburzeniami rozwoju
powinno być kompleksowe, systematyczne,
ciągłe uwzględniające fizjologiczne etapy
rozwoju funkcjonalnego.
W opracowaniu modelu
uczestniczyły placówki:
Samodzielna Pracownia Rehabilitacji Rozwojowej I Katedra
Pediatrii AM we Wrocławiu
Zakład Rehabilitacji w Ginekologii, Położnictwie i Pediatrii
AWF we Wrocławiu
Katedra i Zakład Radiologii AM we Wrocławiu
Katedra i Zakład Patofizjologii AM we Wrocławiu
Instytut Pedagogiki UW we Wrocławiu
Katedra Psychologii APS w Warszawie
Ośrodek Szkolno-Wychowawczy im. J. Korczaka we Wrocławiu
Szkoła Specjalna Nr 111 we Wrocławiu
Specjaliści lekarze: okulistyki i laryngologii
Podstawa Wrocławskiego Modelu
Usprawniania (WMU)
Podstawą WMU jest wczesna diagnostyka i stymulacja
rozwoju psychomotorycznego obejmująca współpracę z
rodzicami w procesie pielęgnacji od urodzenia w celu
zaspokojenia podstawowych potrzeb psychospołecznych i
duchowych dziecka oraz rodziny.
Stymulacja rozwoju jest realizowana głównie przez
rodziców dziecka w warunkach domowych pod nadzorem
pediatry współpracującego ze specjalistami z zakresu
medycyny, rehabilitacji i psychopedagogiki.
Dziecko ryzyka po urodzeniu jest zgłaszane do poradni
zaburzeń rozwojowych, ośrodka wczesnej interwencji,
gdzie prowadzona jest terapia rozwojowa.
WMU jako własna koncepcja wczesnej interwencji
leczniczej powstał w czasie diagnostyki dzieci z
zaburzeniami
rozwoju
psychomotorycznego,
których etiologia obejmowała uwarunkowania
genetyczne (zespół Downa i inne aberacje
chromosomalne), wady rozwojowe i uszkodzenia
ośrodkowego układu nerwowego powstałe
w okresie rozwoju przed-, około- i po urodzeniu
dziecka.
Program postępowania
terapeutycznego obejmuje:
1. Pomoc w kształtowaniu więzi emocjonalnej w rodzinie od
urodzenia się dziecka.
2. Wczesną diagnostykę specjalistyczną w zakresie:
Rozwojowych zaburzeń somatycznych (wady narządowe) –
USG, NMR
Dysfunkcji zmysłów (wzroku, słuchu) –badanie wywołanych
potencjałów korowych, pniowych, badanie laryngologiczne i
okulistyczne
Stanu sprawności narządu artykulacyjnego i poziomu
rozwoju mowy –badanie logopedyczne
Zaburzeń rozwoju psychomotorycznego testami MFDR
Diagnostyka neurokinezjologiczna Vojty, NDT-Bobath
Diagnostyka kinezjologiczna Dennisona
Program postępowania
terapeutycznego c.d.
Diagnostyka neurokinezjologiczna Vojty, NDT-
Bobath
Diagnostyka kinezjologiczna Dennisona
Diagnostyka dojrzałości społecznej testami
MFDR, lub testami Gunzburga i
uspołecznianie w rodzinie, przedszkolu i
szkole integracyjnej na turnusach
integracyjno-rehabilitacyjnych.
Stosowana terapia
Medyczna
– zachowawcza i chirurgiczna
Farmakologiczna
– leki substytucyjne (hormon tarczycy,
wzrostu), enzymy trawienne, mega dawki witamin, soli
mineralnych i mikroelementów, preparaty stymulujące
przekaźnictwo nerwowe(Cerebrum, Coenzym, Nootropil),
potencje homeopatyczne, wyciągi tkankowe i implantaty
komórek płodowych
Terapia logopedyczna
od urodzenia (karmienie piersią i
właściwa pielęgnacja podczas karmienia, noszenie i zabawy,
stymulacja obszaru ustno-twarzowego, wyzwalanie odruchu
ssania i połykania)
Terapia zerwanych lub niewytworzonych więzi uczuciowych
Stosowana terapia c.d.
Kinezyterapia
(neurostymulacja metodą Vojty, Bobath,
sensoryczna
integracja-SI,
ustno-twarzowa
terapia
regulacyjna Castillo-Moralesa, stymulacja wzroku-DLS i
słuchu-trening słuchowy i aparaty słuchowe)
Metody wspomagające kinezyterapię
(masaż Shantali, ruch
rozwijający
Weroniki
Sherborne,
terapia
manualna-
ergoterapia, kinezjologia edukacyjna według Paul i Geil
Dennison’ów – gimnastyka mózgu przez zmyślne ruchy
doskonalące umysł)
Fizykoterapia
(magnetostymulacja aparatem Viofor, JPS-
MRS 2000, biofeedback)
Efektywność WMU
Ocena
efektywności
modelu
usprawniania
została przeprowadzona na podstawie badań
klinicznych,
psychofizjologicznych
(fale
mózgowe, potencjały wywołane, NMR) u dzieci z
zespołem Downa i u dzieci z uszkodzeniem
ośrodkowego układu nerwowego (ZOKN, MPD).
Wyniki badań publikowano w licznych pracach
klinicznych i rozprawach doktorskich na
sympozjach,
konferencjach
oraz
w
czasopismach naukowych.
Dziękujemy za uwagę