Ostre stany w

położnictwie

dr n. med. Alina Krychowska-Ćwikła

Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-

Położniczej

WNoZ, WUM

Postępowanie w stanach

zagrożenia życia

Miej wiedzę

Umiej z niej skorzystać

Zwróć się o pomoc

Staraj się działać wg uznanych

metod

Stres mobilizuje



Dokumentuj swe postępowanie

Anatomiczne i fizjologiczne

zmiany w ciąży

Drogi oddechowe

szyja staje się krótka i otyła

przekrwione piersi

obrzęk górnych dróg oddechowych

Anatomiczne i fizjologiczne

zmiany w ciąży

Oddychanie

Zwiększenie wentylacji o około 40% przy niezmienionej

częstości oddechów.

Zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej.

Zasadowica oddechowa (PCO

30-32mmHg).

Wzrasta objętość oddechowa = zmniejszeniem rezerwy

wdechowej i wydechowej oraz objętości zalegającej =

zmniejszoną zdolność do kompensowania każdego

zwiększonego zapotrzebowania na tlen

Zmienia się kształt klatki piersiowej = redukcja pracy

żeber, tak więc przepona odgrywa znacznie większą

Anatomiczne i fizjologiczne

zmiany w ciąży

Układ krążenia

Wzrasta objętość krwi krążącej o 30-40%

Względna niedokrwistość

Zwiększenie objętości wyrzutowej

Zwiększenie czynności serca do około 85-100

uderzeń

Spadek ciśnienia tętniczego krwi o 5 –15

mmHg

Zmniejszony opór obwodowy = wzrost ryzyka

hipotensji ortostatycznej

Zespół żyły głównej dolnej

W większości karetek pacjentka transportowana jest na płasko,

„głową do przodu”. Jeżeli pacjentka zrotowana jest 15-30° w lewo,

powinna leżeć twarzą do wnętrza ambulansu. Jeżeli nie jest to

możliwe, stale sprawdzaj drożność dróg oddechowych.

Najważniejszą rzeczą jest bezpieczny transport pacjentki: to może

oznaczać ułożenie na prawym boku.

Najłatwiejszym sposobem ułożenia pacjentki z ograniczonym stanem

świadomości na lewym boku jest zapięcie jej na desce ratunkowej i

położenie pod nią poduszki lub zrolowanego koca zapewniając

nachylenie 15-30°. To zapewnia twardą powierzchnię jeżeli istnieje

konieczność wykonania masażu zewnętrznego serca

Anatomiczne i fizjologiczne

zmiany w ciąży

Wzrasta ryzyko regurgitacji, aspitacji i

zespołu Mendelsona:

relaksacja zwieracza wpustu żołądka

wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego

opóźnione opróżnianie żołądka

spowodowane ciśnieniem wywieranym

na przeponę przez ciężarną macicę

(szczególnie w trzecim trymestrze

ciąży)

Postępowanie

resuscytacyjne

w obrażeniach

u kobiety ciężarnej

Epidemiologia

Urazy występują u 6 – 7% kobiet ciężarnych

Są najczęstszą pozapołożniczą przyczyną zgonów

kobiet ciężarnych

Większość urazów to urazy tępe, zwykle odniesione w

wypadkach komunikacyjnych

Inne przyczyny urazów: upadki, napaść, samobójstwa

36% zgonów ciężarnych z powodu urazów jest

spowodowanych urazem przenikającym

7% zgonów ciężarnych z powodu urazów jest

spowodowanych urazem tępym

Przeżycie ciężarnych po urazie wynosi około 90%, a

płodów około 70 –80%

Wstępna ocena i

postępowanie z kobietą

ciężarną po urazie zasadniczo

nie odbiega od postępowania z

innymi poszkodowanymi po

urazach.

Zmiany zachodzące w

organizmie kobiety w czasie

ciąży mogą wywierać wpływ na

odpowiedź organizmu na uraz i

powodować konieczność

modyfikacji postępowania z

poszkodowaną.

Wstępna ocena

(okres przedszpitalny)

•

stanu przytomności (GCS)

•

drożności dróg oddechowych

•

oddychania

•

krążenia

•

stanu neurologicznego

ciężkości urazu wg Trauma Score (TS)

lub Revised Trauma Score (RTS).

Monitorowanie stanu płodu =

kardiotokografia

Ocena < 13 pkt w skali TS

Ocena < 6 pkt w skali RTS

oznacza obrażenia

wymagające intensywnej terapii.

Zasada „bierz i pędź”

( scoop and run)

Dotyczy urazu przenikającego lub

tępego włącznie z uszkodzeniem

dużych naczyń

U kobiety ciężarnej dotyczy także

oddzielenia łożyska i pęknięcia macicy

Zasada „bierz i pędź” -

postępowanie

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

przy stabilizacji kręgosłupa szyjnego

Zapewnienie wydolnej wentylacji i podanie

100% tlenu

Ułożenie z uniesieniem prawego biodra i

przemieszczeniem ciężarnej macicy na lewą

stronę

Opanowanie krwawienia zewnętrznego

Ocena stanu neurologicznego

Unieruchomienie złamań

KTG

Szybki transport do

szpitala

wiąże się z lepszym

rokowaniem

niż próby resuscytacji

na miejscu zdarzenia

Zasada „zostań i działaj”

(stay and play)

W pierwszej kolejności:

Zabezpieczenie drożności dróg

oddechowych

przy stabilizacji kręgosłupa szyjnego

Zapewnienie wydolnej wentylacji i podanie

100% tlenu

Odbarczenie odmy opłucnowej – nakłucie

klatki piersiowej w II międzyżebrzu w linii

środkowo-obojczykowej

Zasada „zostań i działaj”

(stay and play)

W drugiej kolejności:

Ułożenie z uniesieniem prawego biodra i

przemieszczeniem ciężarnej macicy na

lewą stronę

Opanowanie krwawienia zewnętrznego

Zapewnienie dostępu dożylnego – dwie

kaniule

o przekroju 14G

Pobranie krwi na oznaczenie grupy krwi i

próbę krzyżową

Zasada „zostań i działaj”

(stay and play)

W drugiej kolejności cd.:

Infuzja płynów – krystaloidy:koloidy 1:1

(łącznie do 3 litrów).

W przypadkach skrajnej hypowolemii:



7,5% NaCl – 4ml/kg m.c.,



wlew katecholamin:

Dopamina – 5-10

g/kg m.c./min.,

Dobutamina – 2,5-5

g/kg m.c./min.,

Dopamina + Dobutamina,

Noradrenalina – 0,5-1,5

g/kg m.c./min..

Zasada „zostań i działaj”

(stay and play)

W trzeciej kolejności:

Kołnierz ortopedyczny

Ocena w GCS

Ocena w skali TS lub RTS

Sterylne opatrunki na rany

Unieruchomienie złamań

Unieruchomienie w materacu próżniowym

Powiadomienie oddziału ratunkowego

(SOR)

Jeśli w trakcie czynności

podjętych

w ramach realizacji zasady

„

zostań i działaj”

wystąpi stan wymagający

postępowania zgodnie z zasadą

„

bierz i pędź”,

należy niezwłocznie ją wdrożyć!

Wskazania do wczesnej interwencji

chirurgicznej lub położniczej

Konieczność leczenia obrażeń u kobiety

Uraz penetrujący

Oddzielenie łożyska

Pęknięcie macicy

Stan zagrożenia płodu w ciąży powyżej 26

tygodnia

Oparzenia obejmujące więcej niż 50%

powierzchni ciała w II lub III trymestrze

Wydobycie płodu po śmierci matki

Resuscytacja kobiety

ciężarnej

Kluczem do resuscytacji

płodu jest

resuscytacja matki!

Przyczyny zatrzymania

krążenia u ciężarnej

przewlekła choroba serca,
zatorowość płucna
samobójstwo,
choroba nadciśnieniowa rozwijająca sie w

przebiegu ciąży,
sepsa,
ciąża pozamaciczna,
krwawienie,
zator wywołany przez płyn owodniowy

Kluczowe interwencje w

zapobieganiu zatrzymaniu

krążenia

użyj schematu badania

ABCDE

ułóż pacjentkę

na lewym boku

lub

delikatnie rękoma przesuń macicę na lewa

stronę
100%

tlen

bolus

płynów

i.v.

szybko oceń ponownie potrzebę podania

odpowiednich leków
szybko zapewnij pomoc doświadczonego

ginekologa

Modyfikacje algorytmu BLS

Powyżej 20. tygodnia ciąży powiększona macica uciska

żyłę główną dolną i aortę , powodując zmniejszenie

powrotu żylnego i rzutu serca.
Efektem może być poprzedzający zatrzymanie krążenia

spadek ciśnienia lub wstrząs, co u pacjentek w stanie

ciężkim może przyśpieszyć wystąpienie zatrzymania

krążenia
Po zatrzymaniu krążenia, zmniejszenie powrotu żylnego i

rzutu serca spowodowane przez powiększoną macice

może być przyczyna nieskuteczności uciskania klatki

piersiowej.

Ułożenie pacjentki pod kątem 15° na lewym boku

Ułożenie znoszące objawy zespołu aorto-kawalneg

Modyfikacje algorytmu BLS

W związku z uniesieniem przepony i narządów

jamy brzusznej przez powiększoną macicę , może

być konieczne

wyższe niż normalnie ułożenie

rąk na mostku

– potwierdzić obecnością fali

tętna na tętnicy szyjnej.

Defibrylacje powinno się wykonywać

używając standardowych wartości energii

Przechylenie na lewy bok i duże piersi mogą

utrudnić prawidłowe przyłożenie łyżki

defibrylatora w okolicy koniuszka serca, w związku

z tym u pacjentek ciężarnych preferuje się użycie

do defibrylacji

samoprzylepnych elektrod.

Modyfikacje algorytmu ALS

U pacjentek ciężarnych ryzyko

niewydolności zwieracza dolnego przełyku

jest wyższe, czego efektem jest wzrost

ryzyka aspiracji treści pokarmowej.

Wczesna intubacja dotchawicza

właściwie wykonanym uciskiem na

chrząstkę pierścieniowata (

manewr

Sellicka)

Sellicka) obniża ryzyko. Intubacja ułatwia

także prowadzenie wentylacji u pacjentek z

podniesionym ciśnieniem wewnątrz jamy

brzusznej.

Modyfikacje algorytmu ALS

Może okazać się konieczne

użycie do

intubacji rurki o średnicy 0,5–1
mm mniejszej niż normalnie

stosowanej u pacjentki nie będącej w
ciąży. Drogi oddechowe ulegają
zwężeniu z powodu obrzęku i wzrostu
ilości wydzieliny śluzowej

Modyfikacja algorytmu

ALS

•

wydobycie płodu po 5 minutach od

zatrzymania krążenia lub po

5 minutach

nieskutecznej resuscytacji (???)

•

kontynuacja zaawansowanych zabiegów

resuscytacyjnych w trakcie i po

wydobyciu płodu

•

wydobycie płodu i łożyska może

poprawić rokowanie kobiety z

zatrzymaniem krążenia, nawet jeśli płód

jest na tyle mały, że nie powoduje ucisku

żyły głównej dolnej

Urazy

Czynniki ryzyka

Wypadki drogowe

–

Jazda bez zapiętych pasów

bezpieczeństwa

–

Nieprawidłowe zapięcie pasów

bezpieczeństwa

Przemoc domowa

Postępowanie

przedszpitalne

Schemat

ABCDE

Opanuj każdy zewnętrzny

krwotok

, stosując pośredni i bezpośredni ucisk lub

opaskę uciskową.

Ręcznie przesuń macicę w lewą stronę, dopóki pacjentka nie będzie

zabezpieczona i

zrotowana na desce ratunkowej

Udrożnij

drogi oddechowe

, koniecznie zapewnij ochronę odcinka szyjnego

kręgosłupa

Jeżeli saturacja spadnie poniżej 94%, podaj

tlen.

Jeżeli SpO2 spadnie poniżej

85%, załóż maskę tlenową. Utrzymuj saturację w granicach 94-98%.

Jeżeli pacjentka doznała urazu klatki piersiowej, który zakłóca mechanizm

oddychania, postępowanie i interwencje powinny być takie same jak u kobiet

nieciężarnych.

Dyspozycje:

Każda pacjentka ze znaczącymi problemami oddechowymi czy krążenia jest w

stanie zagrożenia życia i wymaga natychmiastowego transportu do najbliższego

oddziału ratunkowego z towarzyszącym oddziałem położniczym.

Ciężarne z obrażeniami, które nie są w stanie zagrożenia życia, powinny zostać

przetransportowane do oddziału ratunkowego z towarzyszącym oddziałem

położniczym.

Ciężarne, które nie są w stanie zagrożenia życia, bez widocznych objawów urazu,

powinny być przetransportowane do odpowiedniego oddziału położniczego w

celu oceny ewentualnego urazu jamy brzusznej lub klatki piersiowej.

Postępowanie

przedszpitalne

Zabezpiecz pacjentkę na desce ratunkowej, osiągając 15-30° rotacji.

Rutynowo załóż jedną lub dwie

kaniule

o dużej średnicy do żyły (14G).

Podaj

krystaloidy

w dawce 250 ml w celu utrzymania ciśnienia

skurczowego 100 mm Hg. Wstrzymaj dożylną podaż płynów jeżeli

ciśnienie skurczowe wynosi powyżej 100 mm Hg, aby zmniejszyć

ryzyko wtórnego krwawienia spowodowanego niszczeniem skrzepów.

Wyjątek stanowią sytuacje, w których stwierdza się objawy krwotoku

takie jak:

–

krwawienie zewnętrzne powyżej 500ml,

–

zmieniony stan świadomości,

–

zaburzenia rytmu serca.

W przypadku bólu podaj

środki przeciwbólowe

– ostrożnie używaj

morfiny

Złamania kości miednicy i kości długich unieruchom w szynach.

Jeżeli to możliwe wykonaj 12-odprowadzeniowy zapis EKG i rutynowo

oznacz poziom glikemii we krwi.

Nie podawaj

nic doustnie

, gdyż pacjentka może wymagać

znieczulenia i interwencji chirurgicznej.

Jeżeli pacjentka została poparzona, oceń i lecz jej poparzenia tak jak u

nieciężarnych kobiet. Jeżeli poparzenia zajmują powyżej 25%

powierzchni ciała, podaj dożylnie 1000ml krystaloidów.

Wnioski

Wprowadzić szeroko pojętą profilaktykę urazów u

kobiet ciężarnych, w tym

absolutny nakaz

używania pasów bezpieczeństwa

Edukować społeczeństwo w zakresie resuscytacji z

uwzględnieniem odmienności dotyczących kobiet

ciężarnych

Systematycznie nauczać personel medyczny

zasad resuscytacji z uwzględnieniem odrębności u

kobiet w ciąży

Wyposażyć zespoły wyjazdowe pogotowia

ratunkowego oraz SOR-y w zestaw umożliwiający

monitorowanie tętna płodu, wykonanie wydobycia

płodu oraz resuscytację noworodka

Poszczególne położnicze

stany nagłe

Ciąża

ektopowa



Implantacja i rozwój blastocysty w

obszarze innym niż błona śluzowa

macicy,

92-97% ciąża jajowodowa



Występuje średnio na 0.5-1%

wszystkich ciąż

Ciąża

pozamaciczna

Objawy:



bolesność , np. w rzucie

jajnika



nieregularne krwawienie

maciczne



zatrzymanie miesiączki,

zwykle 6-8 tyg.



pęknięcie ciąży

pozamacicznej =

krwawienie do jamy

otrzewnowej

Objawy podrażnienia

otrzewnej:

–

Nudności, wymioty, ból

brzucha, parcie na stolec

–

Ból lewego barku –

podrażnienie nerwu

przeponowego

Czynniki ryzyka

–

Stany zapalne

miednicy małej

–

IUD

–

Niepłodność

–

Ciąża ektopowa w

wywiadzie

–

Chirurgia miednicy

małej

–

Endometrioza

Ciąża ektopowa -

różnicowanie

ZAPALENIE

PRZYDATKÓW

ZAPALENIE

WYROSTKA

ROBACZKO-

WEGO

CIĄŻA

JAJOWODOWA

głęboko

obustronnie

w punkcie

McBurneya

-niecharakterystyczny

pod względem

nasilenia i umiejsco-

wienia

-występuje przed

pęknięciem

Postępowanie

przedszpitalne

Zapewnienie drożności dróg oddechowych,

saturacja >94%

Kontrola: częstość oddechów, HR, BP,

sytuacja położnicza

1-2 wenflony o dużej średnicy

Płyny iv., aby utrzymać SBP 100mmHg

Anelgezja

Nic doustnie!

Krwawienie z pochwy może nie występować! Masywne krwawienie
częściej związane z poronieniem.
Rozwinięty wstrząs proporcjonalny do utraty krwi!

Krwotok w trakcie ciąży

Krwawienie z pochwy przed

porodem, lecz po skończonym 24

tyg.

W większości przypadków nie

wskazuje poważnego problemu

Ciężarna może stracić do 50% objętości krwi krążącej bez
zmian w wartościach BP i HR!

W przypadku masywnego krwotoku w ciąży leczeniem z

wyboru jest operacja!

Ogólne postępowanie w

przypadku krwotoku w ciąży jest

takie same!

Podczas wstępnego badania i zbierania wywiadu

położniczego:

–

Otwórz, udrożnij

drogi oddechowe

jeżeli wymaga tego sytuacja.

–

Jeżeli saturacja spadnie poniżej 94%, podaj

tlen

. Jeżeli SpO2

spadnie poniżej 85%, załóż maskę tlenową z rezerwuarem (bez

oddechu zwrotnego) lub zwykłą maskę twarzową. Utrzymaj

saturację w granicach 94-98%.

Pamiętaj o ułożeniu ciężarnej

w pozycji na lewym boku

z rotacją ciała 15-30° aby zapobiec spadkowi przepływu

płodowego z powodu ucisku żyły głównej dolnej przez

macicę.

Bez opóźnień rozpocznij

transport

do najbliższego

szpitala zaopatrzonego w dyżurny zespół położniczym

możliwość transfuzji krwi, Oddział Intensywnej Terapii i

zespół anestezjologiczny.

Poinformuj szefa dyżuru zespołu położniczego o pacjentce!

Ogólne postępowanie w

przypadku krwotoku w ciąży

c.d.

Rutynowo załóż jedną lub dwie

kaniule

o dużej

średnicy do żyły (14G).

Podaj

krystaloidy

w dawce 250 ml w celu utrzymania

ciśnienia skurczowego 100mm Hg. Wstrzymaj dożylną

podaż płynów jeżeli ciśnienie skurczowe wynosi

powyżej 100 mm Hg, aby zredukować ryzyko wtórnego

krwawienia spowodowanego niszczeniem skrzepów.

Obserwuj uważnie objawy dekompensacji układu

krążenia.

Podaj środki znieczulające, jeżeli pacjentka jest bólowa

– morfinę podawaj ostrożnie, jeżeli pacjentka ma

niedociśnienie.

Nie podawaj

nic doustnie

, gdyż pacjentka może

wymagać znieczulenia i leczenia operacyjnego.

Wynik

grupy krwi

pacjentki!

3 działania ratują życie matce i dziecku:

-Błyskawiczny transport karetką na sygnale

-Wybór szpitala z personelem położniczym,
możliwością transfuzji krwi, OIT-em i zespołem
anestezjologicznym

-Wczesne zawiadomienie dyżurnego położnika

Podejrzewaj krwawienie bezobjawowe w przypadku
odpowiedniego wywiadu, zmienionego stanu świadomości
lub zaburzeń rytmu serca (narastająca tachykardia) mimo
prawidłowych wartości SBP!

Nie zapominaj o lewobocznej pozycji matki, aby uniknąć
zespołu żyły głównej dolnej!

Łożysko przodujące

Łożysko usadowione

w dolnym odcinku

macicy lub w jego

okolicy, częściowo

lub całkowicie

pokrywa ujście

wewnętrzne

kanału szyjki.

Objawy

Pierwsze krwawienie może wystąpić w każdym

okresie ciąży, najczęściej pojawia się w drugiej

połowie ciąży lub na początku porodu.

Zwykle niezbyt obfite, zwykle niebolesne i niegroźne

dla matki i płodu, występujące często bez przyczyny

i ustępujące bez interwencji.

Występuje często podczas snu, nocą. Kolejne

epizody krwawień zwykle pojawiają się z większą

częstością oraz nasileniem.

Do krwotoku dochodzi w trzecim trymestrze ciąży

lub podczas porodu.

Początek krwawienia jest związany z okresem

wzmożonej aktywności skurczowej macicy oraz fazą

jej intensywnego wzrostu.

Postępowanie

przedszpitalne

Natychmiastowy transport do

szpitala gdy:

–

znaczna objętość utraconej krwi

–

wstrząs krwotoczny

Postępowanie ogólne jak w

krwawieniu z dróg rodnych w ciąży

Przedwczesne oddzielenie się

prawidłowo usadowionego

łożyska

0,5 – 1,5%
w czasie ciąży (50% przypadków)
I lub II okresie porodu (10-15%)
15-20% ogólnej umieralności okołoporodowej

Definicja

częściowe lub całkowite odklejenie się

łożyska prawidłowo umiejscowionego w macicy, z

następowym krwawieniemlub tworzeniem się

krwiaka pozłożyskowego

Przedwczesne oddzielenie

łożyska

Objawy

–

stałe

bóle brzucha

połączone ze

zwiększeniem napięcia

macicy w miejscu

tworzenia się krwiaka

–

brak ruchów płodu

–

dolegliwości bólowe w

okolicy lędźwiowej

–

rwawienie

dróg

rwawienie

dróg

rodnych

może

być

rodnych

może

być

niewielkie

krwiak

pozałożyskow

Czynniki ryzyka

–

wiek > 40rż

–

wieloródka

–

poronienia w

wywiadzie

–

kaogulopatie

–

PIH

–

wypadek

drogowy/uraz

brzucha

–

kokaina

Postępowanie przedszpitalne

Należy dążyć do szybkiego ukończenia ciąży

lub porodu,

w obawie przed wystąpieniem groźnych dla

matki i płodu powikłań

Postępowanie wg ogólnego schematu

Nie umniejszaj wagi problemu, polegając tylko na
pomiarze utraconej krwi!
Jeżeli pacjentka wchodzi we wstrząs przy minimalnym
krwawieniu zewnętrznym i bolesnej, napiętej macicy,
zawsze bierz pod uwagę przedwczesne oddzielenie
się łożyska.

Wypadnięcie pępowiny

ysunięcie się sznura pępowinowego przed część

przodującą płodu po odpłynięciu płynu

owodniowego.

Czynniki ryzyka

–

Poród przedwczesny / niska waga urodzeniowa

–

Nieprawidłowe położenie/ułożenie płodu

–

Guz miednicy małej

–

Łożysko przodujące

–

Dysproporcja główkowo-miednicowa

–

Wielowodzie

–

Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych

Postępowanie przedszpitalne

Wypadnięcie pępowiny jest stanem zagrożenia

życia, wymagającym natychmiastowego

transportu

karetką na sygnale do najbliższego

oddziału położniczego

Jeżeli poród nie jest bliski, najpilniejszą interwencją

jest uniesienie części przodującej płodu nad wchód

miednicy, aby zwolnić uciskaną pępowinę:

–

Zalecane jest ułożenie pacjentki w pozycji twarzą do łóżka, z

kolanami przygiętymi do klatki piersiowej i pośladkami

uniesionymi w górze –

pozycja kolankowo-łokciowa.

–

Rodząca powinna być ułożona z rotacją ciała 15-30° w lewo, z

uniesionymi biodrami poprzez obniżenie poziomu głowy w

noszach poniżej poziomu miednicy

Postępowanie

przedszpitalne cd.

–

Zastosuj

wewnątrzpochwowo ręczne odpychanie

części przodującej płodu

. Delikatnie przesuwaj pętlę

pępowiny w swojej dłoni, aby uniknąć uciśnięcia jej przez

ściany pochwy, a używając środkowego i wskazującego

palca odpychaj część przodującą płodu. To odpychanie

będzie konieczne aż do momentu porodu w szpitalu

(drogą cięcia cesarskiego).

–

Manipulacje z pępowiną zwiększają ryzyko skurczu

skutkującego niedotlenieniem płodu. Jednak

wychłodzenie i osuszenie pępowiny także może

sprowokować skurcz, co jest dużym zagrożeniem w

opiece ambulatoryjnej. A więc, jeżeli to możliwe, krótka

pętla pępowiny powinna być odprowadzona do pochwy.

Jeżeli wypadnięta pętla pępowiny jest długa i nie da się

jej odprowadzić do pochwy, należy ją

przykryć

materiałem nawilżonym solą fizjologiczną.

Wstępnie zawiadom dyżurnego położnika o

przyjeździe pacjentki.

W przypadku bliskiego porodu, zachęć rodzącą do aktywnego parcia,
aby dziecko urodziło się tak szybko, jak to możliwe. Pamiętaj o wezwaniu
właściwej pomocy na wypadek, gdyby noworodek wymagał resuscytacji.

Nadciśnienie tętnicze

indukowane ciążą

po 20 Hbd

wzrost ciśnienia

> 140 mmHg / > 90 mmHg lub

wzrost ciśnienia:

skurczowego o 30 mmHg

rozkurczowego o 15 mmHg

15% z PIH rozwija stan

przedrzucawkowy

Nadciśnienie tętnicze

indukowane ciążą

Czynniki ryzyka

–

Pierwiastka

–

PIH w wywiadzie,

–

Cukrzyca

–

Otyłość

–

Ciąża mnoga

–

Ch. nerek

–

>40rż lun <16rż

–

Ch. Cushinga

Objawy dodatkowe

–

Bóle głowy,

dezorientacja

–

Zaburzenia

widzenia

–

Ból w prawym

nadbrzuszu

–

Skurcze i drżenia

mięśni

–

Wymioty

–

Gwałtownie

narastające obrzęki

Postępowanie

przedszpitalne

Postępuj zgodnie ze

schematem ABCDEFG

Zrewiduj, czy jest to stan zagrożenia życia wymagający

natychmiastowego transportu do szpitala:

–

bóle głowy – ciężkie lub w okolicy czołowej

–

zaburzenia widzenia

–

bóle w nadbrzuszu/podsercowe

–

bóle w prawym nadbrzuszu

–

drżenia i skurcze mięśni

–

splątanie, dezorientacja

Poinformuj szpital o przybyciu pacjentki

Rutynowo zabezpiecz

dojście dożylne

w drodze do

szpitala.

Nie

podawaj rutynowo płynów dożylnych, nawet

małych bolusów krystaloidów, gdyż istnieje

ryzyko

rozwoju ostrego obrzęku płuc

u pacjentki.

Jeżeli podawane są płyny dożylnie, przepływ powinien

być nie większy niż 80 ml/godz (używaj roztworu soli

fizjologicznej lub izotonicznych płynów

wieloelektrolitowych a nie roztworu dekstrozy).

Rzucawka

Toniczno-kloniczno, uogólnione

drgawki typu „grand mal” skojarzone

z objawami stanu

przedrzucawkowego

Zawsze przyjmuj, że drgawki typu „grand mal” w
ciąży po 20 tyg. są objawem rzucawki, do czasu jej
wykluczenia

Jeżeli po 20 tyg. ciąży pacjentka leczona przeciwpadaczkowo,

- mająca w wywiadzie nadciśnienie tętnicze, ma drgawki - lecz
rzucawkę

- nie ma w wywiadzie nadciśnienia tętniczego – lecz padaczkę,
ale monitoruj RR

Postępowanie

przedszpitalne

Ułóż ciężarną

w pozycji bocznej

ustalonej

lub na lewym boku z rotacją ciała 15-30°.

Otwórz, udrożnij

drogi oddechowe

Jeżeli saturacja spadnie poniżej 94%, podaj

tlen

. Jeżeli SpO2 spadnie poniżej 85%, załóż

maskę tlenową z rezerwuarem (bez oddechu

zwrotnego) lub zwykłą maskę twarzową.

Utrzymaj saturację w granicach 94-98%.

Jeżeli ciężarna ma drgawki ciągłe lub

nawracające, zapewnij

dostęp do żyły

(Nie

podawaj płynów w bolusie dożylnym z

powodu ryzyka obrzęku płuc)

Postępowanie

przedszpitalne cd.

Jest to stan zagrożenia życia, więc

transport

szpitala musi się odbyć jak najszybciej (włącz

syreny).

Poinformuj szpital o przywożonej pacjentce.

Leczeniem I rzutu w rzucawce, nawracających

drgawkach lub w celu zapobiegania drgawkom jest

siarczan magnezu

w dawce nasycającej

4g,

podany dożylnie przez ponad 15 minut

następnie w pompie infuzyjnej 1g/godz. do czasu

przyjazdu do szpitala).

Jeżeli siarczan magnezu jest niedostępny lub

pacjentka jest w stanie padaczkowym

, rozważ

podanie diazepamu 10-20mg dożylnie

miareczkując efekt lub 10-20mg doodbytniczo.

Zespół HELLP

H – hemoliza
EL – zwiększona aktywność enzymów wątroby
LP- małopłytkowość

Objawy:

Niedokrwistość , hemoglobinemia, małopłytkowość

Hiperbilirubinemia pośrednia

Zwiększona aktywność ALAT AspAT, LDH

Rozmaz krwi obwodowej; fragmentacja erytrocytów, schistocyty i

sferocyty,

Silne bóle nadbrzusza i podżebrza prawego, powiększenie

wątroby

Postępowanie przedszpitalne takie samo jak
w przypadku stanu przedrzucawkowego

Poród przedwczesny

Poród występujący przed 37 tyg. ciąży

Czynniki ryzyka

–

Poród przedwczesny

w wywiadzie

–

Ciąża mnoga

–

Nikotynizm

–

Niewydolność

cieśniowo-szyjkowa

–

PROM

Objawy

–

Skurcze

przedwczesne

słabsze

–

Odpłynięcie płynu

owodniowego

–

Nieprawidłowe

położenia płodu

Jeżeli dno macicy znajduje się poniżej pępka, to
ciąża odpowiada około 24 tyg. a płód jest
niezdolny do życia.

Postępowanie

przedszpitalne

Jeżeli możesz zagwarantować przyjazd do szpitala

przed porodem, rozpocznij transport karetką na

sygnale!

Nie rozpoczynaj transportu, jeżeli poród postępuje

szybko.

–

Druga karetka noworodkowa

–

2 zestawy matczyny i pediatryczny

–

Przyjmij poród jak fizjologiczny

–

Noworodka należy energicznie osuszyć i

owinąć. Wszystkie czynności reanimacyjne bez

narażania noworodka na hipotermię.

Po porodzie monitoryj zarówno stan marki jak i dziecka. Skupiając
uwagę na opiece nad noworodkiem, można przeoczyć krwotok
poporodowy u matki albo – w przypadku dolegliwości matki – dopuścić
do hipotermii noworodka.

Krwotok poporodowy

utrata >500ml krwi po

porodzie siłami natury
5-10% kobiet
< Ht o >10%

Przyczyny

– maciczne: atonia,

zatrzymanie łożyska,

nieprawidłowa

implantacja łożyska,

wynicowanie macicy,

pęknięcie macicy

– pozamaciczne: uraz

dróg rodnych,

koagulopatie, krwiaki

Czynniki ryzyka

– krwotok w

wywiadzie

– ręczne wydobycie

łożyska

– ciąża mnoga
– makrosomia
– poród przedłużony
– przedawkowanie

oksytocyny

– porody zabiegowe

Postępowanie

przedszpitalne

Oceń utratę krwi

Rozważ przyczyny krwotoku –

najczęściej atonia macicy

Wyczuj dno macicy – jeżeli miękka,

zastosuj ucisk macicy

Dokładne oszacowanie ilości utraconej krwi jest trudne. Oceń
wzrokowo ilość utraconej krwi, a następnie podwój tę
wartość.
Nie wszystkie masywne krwotoki są jawne. Przy wystąpieniu
wstrząsu natychmiast po porodzie, rozważ: krwiaki
okołopochwowe, pęknięcie blizny macicy, krwiaki więzadła
szerokiego.