Guzy nabłonkowe pęcherza moczowego.

Rak pęcherza moczowego.

Rak pęcherza moczowego

występuje częściej u osób

krajów uprzemysłowionych, mieszkających na terenach

miejskich, 3 razy częściej u mężczyzn i 80% przypadków

pojawia się u osób pomiędzy 50, a 80 rokiem życia.

Większość

nowotworów złośliwych pęcherza (95%) to

raki z nabłonka przejściowego. 60% w chwili

rozpoznania jest zmianą pojedynczą.

Rak pęcherza moczowego.

Zachorowalność



Mężczyźni 5,4% nowotworów złośliwych (5 miejsce

po raku płuca, jelita grubego, żołądka i stercza).



Kobiety 2,5% nowotworów złośliwych (10 miejsce).



Ogółem 7 nowotwór złośliwy na świecie.

Umieralność



Mężczyźni 4% tj.1790 pacjentów (6 miejsce po raku

płuca, żołądka, jelita grubego, stercza, trzustki).



Kobiety poniżej 2% (powyżej 12 miejsca).

Rak pęcherza moczowego –

występowanie, czynniki rakotwórcze.

Znane czynniki rakotwórcze to:



Palenie tytoniu. Odpowiada za 33% raków pęcherza. Wpływ

ten jest zależny od ilości wypalanych papierosów, długości

palenia i rodzaju papierosów jak i sposobu palenie. Ocenia

się, że ryzyko zachorowania u palaczy wzrasta 2-4x.



Przemysłowe

narażenie

pochodne

amin

Przemysłowe

narażenie

pochodne

amin

aromatycznych , benzydynę barwniki. Odpowiada za około

33% zachorowań w USA.

Rak pęcherza moczowego – czynniki

rakotwórcze cd.



Słodziki (sacharyna i inne) Po pracach z lat 70, w których

wykazano powstawanie raków pęcherza u szczurów

narażonych w okresie płodowym na sacharynę zasugerowano

podobnych wpływ na człowieka. Późniejsze prace nie

potwierdziły tego i obecnie uważa się , że związki te mają

żaden lub znikomy wpływ na karcinogenezę.



Phenacetna. Wykazano wpływ głównie na rozwój raka

miedniczek nerkowych. Dla raka pęcherza wpływ ten niewielki.



Cyklofosfamid. Wykazano 10% ryzyko rozwoju raka pęcherza i

innych nowotworów złośliwych w ciągu 12 lat po leczeniu.

Czynnikiem rakotwórczym jest metabolit cyklofosfamidu

akroleina.

Rak pęcherza moczowego – czynniki

rakotwórcze cd.



Promieniowanie. 2-4x zwiększone ryzyko rozwoju raka u

kobiet leczonych z powodu raka szyjki.



Kawa i herbata. Sugeruje się niewielki ich wpływ na

karcinogenezę. Trudno określić dokładnie ten niewielki wpływ

z uwagi na często zażywane inne używki.



Zakażenie wirusem HPV. Obecnie nie potwierdzono

wcześniejszej sugestii o wpływie tego zakażenia na rozwój

raka.



Zakażenie Schistosoma haematobium. Odkładane w ścianie

pęcherza jaj wywołują wpływ drążniący, metaplazję

płaskonabłonkową, a w części przypadków rozwój raka. W

70% jest to rak płaskonabłonkowy.



Czynniki wrodzone. Rak pęcherza nie w istotny sposób

związany z czynnikami wodzonym zespołem Muir –Torre.

Rak pęcherza moczowego – obraz

kliniczny.

Najczęstszym objawem klinicznym jest niebolesna hematuria

stwierdzana aż u 90% pacjentów.

20% pacjentów zgłasza objawy dysuryczne, częstomocz i nagłe

parcie na pęcherz (urgency).

Rzadko wystąpić mogą ostre objawy związane z zamknięcie

drożności moczowodu i ostrym wodonerczem lub zakażeniem

dróg moczowych.

Bardzo rzadko pierwszym objawem może być obrzęk kończyny

związany z zajęciem naczyń chłonnych lub przerzuty.

Zespołu białaczkowe oraz paraneoplazmatyczne takie jak

trombocytoza, kyperkalcemia i

encephalomyelitis

są wyjątkowe.

Obraz kliniczny jest diametralnie inny niż dla raka nerki gdzie

objawy miejscowe są zwykle znikome, a pierwszym objawem

jest obecność przerzutów lub zespoły paraneoplazmatyczne

Rak pęcherza moczowego –

diagnostyka

Cystoskopia z pobraniem wycinków.

USG

Urografia

TK i NMR w pierwszym okresie nieprzydatne.

Cytodiagnostyka. Podstawowa narzędzie w kontroli

pacjentów po usunięciu guza pęcherza moczowego.

Rak pęcherza moczowego

Lokalizacja występowania raka pęcherza ( na podstawie

1000 przypadków):

Ściana boczna 37%

Tylna 18%,

Trójkąt 12%,

szyja 11%,

Ujścia moczowodów 10%,

Szczyt 8%,

Ściana przednia 4%

Podziały histopatologiczne raka

pęcherza moczowego

Ash (1940r.)

Mostofi
(1960r.)

Bergkvist
(1965r.)

WHO
(1973r.)

WHO/ISUP
(2000r.)

Transitional
cell
carcinoma
grade I

Papilloma

Transitional
cell tumor
grade 0

Papilloma

Urothelial
papilloma

Transitional
cell tumor
grade I

Transitional
cell
carcinoma
grade II

Transitional
cell
carcinoma
grade I

Transitional
cell tumor
grade II

Low grade
urothelial
carcinoma

Papillary

urothelial

tumor of low

malignant

potential

Transitional
cell
carcinoma
grade III

Transitional
cell
arcinoma
grade II

Transitional
cell tumor
grade III

Low-grade
urothelial
carcinoma

Transitional
cell
carcinoma
grade IV

Transitional
cell
carcinoma
grade III

Transitional
cell tumor
grade IV

High-grade
urothelial
carcinoma

Cechy podziału histopatologicznego

nowotworów

Musi odzwierciedlać różnice biologiczne

pomiędzy wyróżnianymi postaciami

nowotworów, które mają znaczenie dla

stosowanej terapii.

Wyróżniane postacie muszą być jednoznacznie

zdefiniowane dla powtarzalności rozpoznań i

wiarygodnej oceny stosowanych terapii.

Wraz z postępem badań molekularnych

wyróżniane postacie muszą odzwierciedlać

także ich różnice genetyczne.

Podział i częstość występowania

poszczególnych postaci nowotworów

nabłonkowych pęcherza moczowego.

Guzy nabłonkowe łagodne:

Transitional cell papilloma (1-4%).

Transitional cell papilloma , inverted type- bardzo rzadko

1%.

Guzy nabłnkowe złośliwe:

Transitional cell carcinoma – 90%



GI – 20%,



GII,GIII – 60%,



Carcinoma in situ – 5-10%



Rak płaskonabłonkowy – 3-7%,



Postacie mieszane



Gruczolakorak 1%



Niezróżnicowany - rzadko.

WHO/ISUP Consensus

Classification of Urothelial

(Transitional Cell) Neoplasms

2004r.

Carcinoma invasivum



with squamous differentiation



with glandular differentiation



with trofoblastic differentiation



nested



microcystic



Micropapillary



Lymphoepithelioma-like



Plasmocytoid



Sarcomatoid



Giant cell



undifferentiated

The WHO/ISUP Consensus

Classification of Urothelial

(Transitional Cell) Neoplasms

2004r.

Non-invasive urothelial neoplasias



Urothelial carcinoma in situ



Urothelial papilloma



Urothelial papilloma inverted type



Papillary urothelial neoplasm of low malignant potential

PUNLMP



Low-grade papillary urothelial carcinoma (pTa)



High-grade urothelial carcinoma (pTa)

Urothelial papilloma - klinika

stanowi ok. 1-4% guzów

brodawkowatych pęcherza moczowego.

występuje u młodszych pacjentów niż

raki nawet u dzieci.

stosunek m/k 2:1

objawy kliniczne głównie hematuria

obraz cystoskopowy jak PUNLMP i

LGPUC.

Rokowanie ok. 8% guzów nawraca.

Papillary Urothelial Neoplasm of Low

Malignant Potential (PUNLMP)

Papillary urothelial neoplasm of low malignant

potential is a papillary urothelial lesion with an orderly

arrangement of cells within papillae with minimal

architectural abnormalities and minimal nuclear atypia

irrespective of the number of cell layers

. The

urothelium in papillary urothelial neoplasms of low

malignant potential is much thicker than in papillomas

and/or the nuclei are significantly enlarged and

somewhat hyperchromatic. Mitotic figures are

infrequent in papillary urothelial neoplasms of low

malignant potential, and usually confined to the basal

layer.

Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant

Potential (PUNLMP) –

nasilone w stosunku do brodawczaka

rozrosty pokryte są wyraźnie pogrubiałem nabłonkiem

przejściowym. Widoczne to jest nawet pod małym

powiększeniem.

Papillary Urothelial Neoplasm of Low

Malignant Potential (PUNLMP)

–

wyraźnie

struktury brodawkowate pokryte są pogrubiałym nabłonkiem.

Papillary

Urothelial

Neoplasm

Low

Papillary

Urothelial

Neoplasm

Low

Malignant Potential (PUNLMP)

–

pod dużym

powiększeniem zwraca uwagę monomorfizm komórkowy i

brak figur podziału.

Papillary

Urothelial

Neoplasm

Low

Papillary

Urothelial

Neoplasm

Low

Malignant Potential (PUNLMP)

–

chociaż jądra są

powiększone to nie wykazują cech atypii.

Papillary Urothelial Neoplasm of Low

Malignant Potential (PUNLMP)

występowanie 3/100000/rok.

stosunek m/k 5:1

objawy kliniczne głównie hematuria

obraz cystoskopowy jak Papilloma i

LGPUC.

Rokowanie ok. 25%-47% guzów

nawraca lecz zasadniczo nie

obserwuje się progresji.

Non -invasive Papillary Urothelial

Carcinoma, low grade

Low-grade papillary urothelial carcinomas are

characterized by an overall orderly appearance but

with easily recognizable variation of architectural and

or cytologic features even at scanning magnification.

Variation of polarity and nuclear size, shape, and

chromatin texture comprise the minimal but definitive

cytologic atypia. Mitotic figures are infrequent and

usually seen in the lower half, but may be seen at any

level of the urothelium. It is important to recognize

that there may be a spectrum of cytologic and

architectural abnormalities within a single lesion, such

that the entire lesion should be examined, with the

highest grade of abnormality noted.

Non -invasive Papillary Urothelial Carcinoma,

low grade.

brodawkowata struktura pokryta rozrośniętym nabłonkiem (jak

w PUNLMPl) lecz tu posiada on cechy atypii.

Non -invasive Papillary Urothelial Carcinoma,

low grade

widoczny plemorfizm wielkości jąder i barwliwości chromatyny.

Figury podziału nieliczne.

Non -invasive Papillary Urothelial Carcinoma,

low grade

występowanie 5/100000/rok.

średnia wieku 68 lat.

stosunek m/k 3:1.

objawy kliniczne głównie hematuria

obraz cystoskopowy jak PUNLMP i

LGPUC. W 22% przypadków zmiana ma

charakter mnogi.

Rokowanie: nawroty 48%-71% ,

progresja i zgony u około 5% pacjentów.

Non-invasive Papillary Urothelial Carcinoma,

high grade.

High-grade papillary urothelial carcinomas are

characterized by a

predominantly or totally

disorderly appearance at low magnification.

The

disorder results from both architectural and cytologic

abnormalities. Architecturally, cells appear irregularly

clustered and the epithelium is disorganized.

Cytologically, there is a spectrum of pleomorphism

ranging from moderate to marked.

The nuclear

chromatin tends to be clumped and nucleoli may be

prominent. Mitotic figures, including atypical forms, are

frequently seen at all levels of the urothelium. There is an

option in the diagnosis of high-grade papillary urothelial

carcinoma to comment on whether there is marked

nuclear anaplasia.

Non-invasive Papillary Urothelial Carcinoma,

high grade.

Pod małym powiększeniem widoczne ognisko martwicy co jest

niespotykane w PUNLMP.

Non-invasive Papillary Urothelial Carcinoma,

high grade.

Widoczny

znaczny pleomorfizm komórkowy oraz dyskohezja

komórek.

Non-invasive Papillary Urothelial Carcinoma,

high grade.

Pod małym powiększeniem architektonika

zmiany przypomina zmianę typu low grade.

Non-invasive Papillary Urothelial Carcinoma,

high grade.

Pod większym powiększeniem widoczny

znaczny pleomorfizm oraz dyskohezja komórek.

Non-invasive Papillary Urothelial Carcinoma,

high grade.

Pod większym powiększeniem widoczny

znaczny pleomorfizm komórkowy oraz figury podziału na

wszystkich poziomach.

Non-invasive Papillary Urothelial

Carcinoma, high grade - rokowanie

prawie wszystkie guzy nawracają

większość ulega progresji do form

inwazyjnych.

zgony na tle nawrotów i progresji

68%.

Rak pęcherza moczowego -leczenie

Terapia raka pęcherza moczowego

powinna być

zindywidualizowana w

zależności od wieku pacjenta i ryzyka

operacyjnego; stopnia zawansowania; zróżnicowania,

rozległości zajęcia śluzówki pęcherza i stanu pozostałego

nabłonka śluzówki.

Stosowane formy leczenia obejmują:

usunicie zmiany,

- usuniecie pęcherza,

dopęcherzową chemiopterapię,

raditerapię,

Rak naciekający pęcherza moczowego

– czynniki rokownicze.

Stopień zaawansowania.

Przeżycia 5 letnie dla T3

wynoszą obecnie 45-55%.

Klasyfikacja TNM dla raka pęcherza moczowego opiera się

na klasyfikacji

Jawetta z 1952r



T1- guz nacieka podśluzówkę,



T2- guz nacieka ½ wewnętrznej ściany mięśniowej

pęcherza,



Guz nacieka głęboko ponad ½ ściany mięśniowej

pęcherza i/lub okoliczną tkankę tłuszczową,



T4 – guz nacieka okoliczne narządy.

T1/T2

traktuje się jako

naciekanie powierzchowne

natomiast

T3/T4

naciekanie głębokie.

Zajęcie węzłów chłonnych jest złym czynnikiem

prognostycznym i przeżycia

5 letnie

wynoszą bliska

zero gdy są dodatnie.

Rak pęcherza moczowego – czynniki

rokownicze.

II.

Stopień zróżnicowania raka.

Jest niezależnym

czynnikiem rokowniczym chociaż stopień zróżnicowania

koreluje ze stopniem zaawansowania. Większość guzów

naciekających powierzchownie (T1,2) ma stopień

zróżnicowania I,II , a guzy naciekające głęboko (T3,4)

stopień III,IV.

60% raków brodawkowatych GI nawraca po usunięciu, a

raki w stopniu GIII w 90%. Mimo częstych nawrotów raki

brodawkowate GI dają 98% 5 letnie przeżycie niezależnie

od liczby wznów, natomiast dla raków GIII przeżycia 10

letnie nie przekraczają 30%.

Rak pęcherza moczowego – czynniki

rokownicze.

III.

Dla guzów opisywanych jako papilloma i GI

nawrót po resekcji

wynosi 30%- 45% jeśli guz jest pojedynczy i 65%-90% jeśli mnogi.

W 10-30% nawrotów powstały nowotwór ma niższy stopień

zróżnicowania.

Nawroty w guzach o wysokodojrzałych wynos

zą:

7%,13% i 16% po kolejnych 5,

10 i 15 latach.

IV.

Wiek pacjenta.

W opisanych nielicznych przypadkach raków

wysokodojrzałych u osób przed 20r.ż, rokowanie jest bardzo dobre.

Lokalizacja.

Guzy szyi pęcherza mają zdecydowanie gorsze

rokowanie.

VI.

Zmiany w okolicznej śluzówce

. Obecność zmian dysplastycznych

i ca in situ znacznie zwiększa szansę nawrotu.

Rak pęcherza moczowego – czynniki

rokownicze.

VII.

Naciekanie naczyń

jest złym czynnikiem rokowniczym.

VIII.

Rozpychający charakter nacieku

guza i duży odczyn

limfocytarny jest dobrym czynnikiem prognostycznym.

IX.

Utrata antygenów grupowych krwi

AB i Lewis w

komórkach guza wiąże się z częstszymi nawrotami rozsiewem

na obwód.

Document Outline