NeuroChirurgia

ver. 2006

Spośród wszystkich

Spośród wszystkich

typów

typów

urazów

urazów

te,

te,

które dotyczą

które dotyczą

mózgu

mózgu

stosunkowo często

stosunkowo często

prowadzą

prowadzą

do

do

śmierci

śmierci

lub

lub

ciężkiego inwalidztwa

ciężkiego inwalidztwa

NeuroChirurgia

ver. 2006

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy czaszkowo - mózgowe

Epidemiologia

Patofizjologia

NeuroChirurgia

ver. 2006

Epidemiologia

Epidemiologia

• główna składowa urazów wielonarządowych,
• urazy głowy rocznie:

180-220 na 100 tys.

osób

,

• mężczyźni

15 - 24 r. ż.

,

• przyczyny urazów głowy:

– wypadki komunikacyjne -

53%

(30–73%)

– upadki z wysokości -

30%

(7–52%)

– pobicia -

8%

(1–19%)

• ponad 10% urazów śmiertelnych
• około 40% związane z alkoholem

Neurosurgery 58:S2-7-S2-15,
2006

NeuroChirurgia

ver. 2006

Uraz pierwotny i wtórny

Uraz pierwotny i wtórny

• Pierwotny – działające siły powodują

deformację tkanek bezpośrednio uszkadzając
je:

– złamania czaszki
– rozlane uszkodzenie aksonalne DAI
– ogniskowy:

• aksonalny - wstrząśnienie
• naczyniowe

– krwotok środmózgowy, dokomorowy, SAH
– krwiaki przymózgowe

• stłuczenia
• rozerwania

NeuroChirurgia

ver. 2006

Uraz pierwotny i wtórny

Uraz pierwotny i wtórny

• Wtórny – jako odpowiedź organizmu na

uraz pierwotny lub urazy współistniejące

– obrzęk mózgu
– niedokrwienie (spadek ciśnienia perfuzji)

wstrząs pokrwotoczny!

– wzrost ICP (wtórnie wklinowanie mózgowia)
– wodogłowie
– infekcje OUN
– padaczka pourazowa

NeuroChirurgia

ver. 2006

Ciśnienie śródczaszkowe

Ciśnienie śródczaszkowe

Intracranial Pressure – ICP

Intracranial Pressure – ICP

• Doktryna Monro – Kellie:

objętość śródczaszkowa = const. =

mózg (85%) + P.M.R. (5%) + krew (10%) + patologia (0%)

• ICP < 20 mmHg (15 – 20 cmH

2

O)

• CPP = MAP – ICP

• MAP = (2 x diast. + sys.)/3

CPP - ciśnienie perfuzji mózgu, MAP – średnie ciśnienie tętnicze

NeuroChirurgia

ver. 2006

Ciśnienie śródczaszkowe

Ciśnienie śródczaszkowe

Intracranial Pressure – ICP

Intracranial Pressure – ICP

NeuroChirurgia

ver. 2006

Czynniki prognostyczne po urazie

Czynniki prognostyczne po urazie

• Wynik GCS po resuscytacji

(p=0,00001)

– śmiertelność: 65% (GCS = 3), 10–15% (GCS = 7–13)

• Wiek (gorsze rokowanie ≥ 60)

(EBM class I i II)

• Reaktywność źrenic

złe rokowanie gdy

obie nie reagujące – 88%, gdy obie

reaktywne – 35%

(złe rokowanie

to

GOS = 1 – 2 (śmierć lub stan

wegetatywny))

• Hipotensja ≤ 90 mmHg

(p=0,0001)

• Obraz KT

lokalizacja krwiaka, przesunięcie struktur pośrodkowych, tSAH,

kompresja zbiorników PMR podstawy = rozlany obrzęk.

NeuroChirurgia

ver. 2006

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy czaszkowo - mózgowe

Badanie chorego

Badania obrazowe

NeuroChirurgia

ver. 2006

Ocena chorego i badanie

Ocena chorego i badanie

• Ocena ABC:

– Ocena wydolności krążenia, oddychania. Badanie

zgodne z protokołem BTLS (pełne badanie
urazowe)

• Wywiad – często wyłącznie od świadków

SAMPLE

(Symptoms, Allergy, Medicine, Past history, Lunch, Event during injury)

• Ocena przytomności:

– AVPU (

Alerted, Verbal, Pain, Unconscious

),

– Glasgow Coma Scale:

NeuroChirurgia

ver. 2006

Glasgow Coma Scale

Glasgow Coma Scale

• Służy do ilościowego określania stanu

przytomności (w miarę obiektywny

miernik dysfunkcji mózgu)

– Otwieranie oczu –

max. 4 pkt.

– Odpowiedź słowna –

max. 5 pkt.

– Najlepsza reakcja ruchowa –

max. 6 pkt.

• Najważniejszym czynnikiem

prognostycznym jest składowa ruchowa

1

1

Acad Emerg Med Volume 11, Number 8 834-842

NeuroChirurgia

ver. 2006

GCS = max. 15, min. 3 punkty

GCS = max. 15, min. 3 punkty

Otwieranie oczu

Odpowiedź słowna

Rekcja ruchowa

(najlepsza)

spontanicznie

4 zorientowany

5 spełnia polecenia

6

na polecenie

słowne

3 splątany

4 lokalizuje ból

5

na ból

2 nieprawidłowe

słowa

3 ucieka od bólu

4

brak reakcji

1 niezrozumiałe

dźwięki

2 reakcja zgięciowa

3

brak reakcji

1 reakcja wyprostna 2

brak reakcji

1

NeuroChirurgia

ver. 2006

GCS - wartości

GCS - wartości

• Uraz czaszkowo – mózgowy:

– lekki – GCS = 13 – 15 pkt.
– średni – GCS = 9 – 12 pkt.
– ciężki – GCS ≤ 8 pkt.

• Chorego z GCS ≤ 8 pkt uznaje się za

nieprzytomnego – należy wykonać
intubację („intubate at eight”)

NeuroChirurgia

ver. 2006

Badanie neurologiczne

Badanie neurologiczne

• Nawet dokładne badanie neurologiczne

NIE

wyklucza zmian pourazowych
wewnątczaszkowych

1

• Ocena źrenic:

– wielkość, symetria,

reakcja

na światło ( ≥ 1mm)

– anizokoria (różnica ≥ 1mm u nieprzytomnego

chorego)

(w ok. 70% przypadków

2

)

1

http://www.medscape.com/viewarticle/479875_1

2

Neurosurgery. 1994 May;34(5):840-5

NeuroChirurgia

ver. 2006

Badanie

Badanie

• siła mięśniowa

(ewidentne niedowłady)

chory na bodziec bólowy broni się tylko stronnie
(skala Lovette’a)

• czucie na 4 kończynach

(uraz rdzenia)

• ocena zewnętrznych cech urazu

(objawy złamania
podstawy
czaszki)

Objaw Battle’a

NeuroChirurgia

ver. 2006

Chory z urazem głowy

Chory z urazem głowy

• Ocena

ABC

• Ocena

innych urazów

(często

pomijana!!!)

• Badania laboratoryjne

(

morfologia

,

jonogram,

glukoza

, koagulogram, grupa krwi z

ew. próbą krzyżową)

• Badanie USG jamy brzusznej, RTG klatki

piersiowej,

RTG / TK kręgosłupa

(5 – 10% uraz)

1

.

• TK głowy

– badanie z wyboru

1

1

Crit Care Resusc. 2005 Sep;7(3):181-

Crit Care Resusc. 2005 Sep;7(3):181-

4.

4.

NeuroChirurgia

ver. 2006

Badanie obrazowe

Badanie obrazowe

• RTG czaszki

Urazy przenikające

NeuroChirurgia

ver. 2006

Tomografia komputerowa (TK)

Tomografia komputerowa (TK)

głowy

głowy

• Wskazania:

– utrata przytomności lub niepamięć następcza

– cechy ogniskowego uszkodzenia OUN

– utrzymujący się ból głowy

– wymioty

– napad drgawek po urazie

– w wywiadzie koagulopatie, leczenie p-krzepliwe

– objawy złamania podstawy czaszki lub

złamania z wgłobieniem

– wiek powyżej 60 roku życia

– brak możliwości oceny przytomności (chory pod

wpływem alkoholu, środków psychoaktywnych)

NeuroChirurgia

ver. 2006

Ryzyko zmian wymagających

Ryzyko zmian wymagających

interwencji

interwencji

GCS

czynniki ryzyka

15 / 15

brak

1 / 31,300

niepamięć następcza

1 / 6,700

złamanie czaszki

1 / 81

złamanie czaszki + niepamięć

1 / 29

9 – 14 / 15

bez złamania

1 / 180

złamanie czaszki

1 / 5

3 – 8 /15

bez złamania

1 / 27

złamanie czaszki

1 / 4

NeuroChirurgia

ver. 2006

Wstępne leczenie

Wstępne leczenie

• anelgezja

• jeżeli wskazana – intubacja – normokapnia

• płynoterapia do RR skurczowego >

90mmHg,

utrzymanie prawidłowej perfuzji mózgowej (CPP

> 70 mmHg)

• w przypadku objawów wklinowywania:

– mannitol, hiperwentylacja, sedacja, głowa

powyżej poziomu ciała o 30°

NeuroChirurgia

ver. 2006

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy zamknięte:

wstrząśnienie,

stłuczenie mózgu i pnia

NeuroChirurgia

ver. 2006

Wstrząśnienie

Wstrząśnienie

•

Pourazowa dysfunkcja mózgu

Pourazowa dysfunkcja mózgu

połączona z przemijającą

połączona z przemijającą

utratą przytomności wyrażona

utratą przytomności wyrażona

klinicznie niepamięcią urazu

klinicznie niepamięcią urazu

1

1

i zdarzeń bezpośrednio go

i zdarzeń bezpośrednio go

poprzedzających i po nim następujących

poprzedzających i po nim następujących

•

zazwyczaj, ale nie absolutnie zawsze

zazwyczaj, ale nie absolutnie zawsze

następuje pełne wyzdrowienie

następuje pełne wyzdrowienie

1

AOSSM 2003 Annual Meeting. Presented July 20-23, 2003

NeuroChirurgia

ver. 2006

Podział

Podział

I°

II°

III°

IV°

Klasyczne

wstrząśnienie

dezorientacj

a

+

+

++

+++

utrata

przytomnoś

ci

-

-

+/-

+

niepamięć

-

b. krótko

ewidentna

wsteczna i

następcza

NeuroChirurgia

ver. 2006

Zespół powstrząśnieniowy

Zespół powstrząśnieniowy

•

ból głowy (3 – 4 dni)

ból głowy (3 – 4 dni)

•

zawroty głowy (2 tygodnie)

zawroty głowy (2 tygodnie)

•

nudności

nudności

•

zaburzenia widzenia („za mgłą”)

zaburzenia widzenia („za mgłą”)

•

upośledzenie słuchu, szum w uszach

upośledzenie słuchu, szum w uszach

•

zaburzenia postawy ciała

zaburzenia postawy ciała

• zaburzenia koncentracji
• depresja

• czynniki ryzyka – „przechodzony uraz głowy”,

płeć żeńska, osobowość

neurasteniczna

neurasteniczna

NeuroChirurgia

ver. 2006

Rozlane uszkodzenie aksonalne

Rozlane uszkodzenie aksonalne

DAI

DAI

NeuroChirurgia

ver. 2006

Rozlane uszkodzenie aksonalne

Rozlane uszkodzenie aksonalne

NeuroChirurgia

ver. 2006

Stłuczenie

Stłuczenie

NeuroChirurgia

ver. 2006

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy czaszkowo - mózgowe

Krwiak nadtwardówkowy,

podtwardówkowy i śródmózgowy

NeuroChirurgia

ver. 2006

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

•

przyczyna: złamanie kości sklepienia z wtórnym

przyczyna: złamanie kości sklepienia z wtórnym

uszkodzeniem naczyń opony twardej,

uszkodzeniem naczyń opony twardej,

•

zaburzenia przytomności, klasycznie: narastające

zaburzenia przytomności, klasycznie: narastające

po fazie

po fazie

lucidum intervallum,

lucidum intervallum,

•

objawy ogniskowe: często znaczny niedowład

objawy ogniskowe: często znaczny niedowład

stronny,

stronny,

•

objawy wegetatywne: bradykardia, tętno „twarde”,

objawy wegetatywne: bradykardia, tętno „twarde”,

wzrost RR (odruch Cushinga),

wzrost RR (odruch Cushinga),

•

źrenice: w skrajnych przypadkach szersza jedna

źrenice: w skrajnych przypadkach szersza jedna

źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka (w 70%).

źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka (w 70%).

NeuroChirurgia

ver. 2006

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

• Leczenie: kraniotomia (otwarcie płatowe)

w trybie nagłym

• Rokowanie:

– śmiertelność:

• Chory przytomny – 0 – 1%
• Chory w soporze – 9%
• Chory w śpiączce – 20%

– duża zależność do czasu interwencji (operacja

do 70 - 90 min. od pojawienia się anizokorii –

dobre rokowanie

1

)

1

J Trauma. 1996 Jul;41(1):120-2

NeuroChirurgia

ver. 2006

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

NeuroChirurgia

ver. 2006

NeuroChirurgia

ver. 2006

Krwiak nadtwardówkowy

Krwiak nadtwardówkowy

Kości sklepienia czaszki

Skrzepy krwiaka

Opona twarda

NeuroChirurgia

ver. 2006

Ostry krwiak podtwardówkowy

Ostry krwiak podtwardówkowy

• przyczyny:

– z korowych ognisk stłuczenia (złe

rokowanie)

– z urwanych żył mostkowych (lepsze

rokowanie)

• objawy:

– zaburzenia przytomności, często GCS < 8
– objawy ogniskowe: raczej nieznaczny niedowład
– objawy wegetatywne: bradykardia / tachykardia
– stan źrenic: w skrajnych przypadkach szersza

jedna źrenica zazwyczaj po stronie krwiaka

NeuroChirurgia

ver. 2006

Ostry krwiak podtwardówkowy

Ostry krwiak podtwardówkowy

• mediana śmiertelności wynosi około

50%

1

• zależność od:

– czasu interwencji: do 4h 30%, po 4h

90%

– wieku chorego: < 40 r.ż. 20%, >70 r.ż

80%

czynniki rokownicze kumulują się!

• dobry i b. dobry stan po leczeniu tylko

14 –

40%.

1 Neurosurgery 58:S2-16-S2-24,
2006

NeuroChirurgia

ver. 2006

Krwiak (przesunięcie linii

Krwiak (przesunięcie linii

pośrodkowej)

pośrodkowej)

NeuroChirurgia

ver. 2006

Odkształcenie krwiaka w szczelinie

Odkształcenie krwiaka w szczelinie

Sylwiusza

Sylwiusza

NeuroChirurgia

ver. 2006

Otwarcie płatowe (

Otwarcie płatowe (

„trauma flap”

„trauma flap”

)

)

NeuroChirurgia

ver. 2006

Przewlekły krwiak

Przewlekły krwiak

podtwardówkowy

podtwardówkowy

•

okres od urazu dłuższy niż 20 dni

okres od urazu dłuższy niż 20 dni

(US)

(US)

około 14 dni

około 14 dni

(PL)

(PL)

•

często brak urazu w wywiadzie

często brak urazu w wywiadzie

(zbyt banalny lub zbyt dawno)

(zbyt banalny lub zbyt dawno)

• Śmiertelność – 3 – 6%
• Częste nawroty – 12 – 22%

• Klinicznie:

– narastające bóle głowy
– czasem niewielki niedowład stronny
– zmiany psychiczne: senność i spowolnienie psychoruchowe

NeuroChirurgia

ver. 2006

Krwiak przewlekły –

Krwiak przewlekły –

post mortem

post mortem

i śródoperacyjnie

i śródoperacyjnie

NeuroChirurgia

ver. 2006

Ewolucja obrazu krwiaka wraz z

Ewolucja obrazu krwiaka wraz z

czasem

czasem

NeuroChirurgia

ver. 2006

Wtórnie ostre krwiaki

Wtórnie ostre krwiaki

NeuroChirurgia

ver. 2006

Leczenie – drenaż przestrzeni

Leczenie – drenaż przestrzeni

podtwardówkowej

podtwardówkowej

NeuroChirurgia

ver. 2006

Krwiak śródmózgowy i tSAH

Krwiak śródmózgowy i tSAH

• Bezpośrednio po urazie lub wtórnie

ukrwotocznione stłuczenie mózgu

• Różnicować z krwawieniem

samoistnym

– Uraz wtórny do utraty przytomności.

• Leczenie:

zachowawcze? operacyjne?

NeuroChirurgia

ver. 2006

Krwiak śródmózgowy

Krwiak śródmózgowy

NeuroChirurgia

ver. 2006

Otwarcie płatowe - etapy

Otwarcie płatowe - etapy

NeuroChirurgia

ver. 2006

znieczulenie linii cięcia

znieczulenie linii cięcia

NeuroChirurgia

ver. 2006

cięcie skórne

cięcie skórne

NeuroChirurgia

ver. 2006

preparowanie powłok

preparowanie powłok

NeuroChirurgia

ver. 2006

odpreparowany płat skórno –

odpreparowany płat skórno –

powięziowy

powięziowy

NeuroChirurgia

ver. 2006

odpreparowany mięsień skroniowy

odpreparowany mięsień skroniowy

NeuroChirurgia

ver. 2006

wiercenie otworów trepanacyjnych

wiercenie otworów trepanacyjnych

NeuroChirurgia

ver. 2006

hemostaza po zdjęciu płata

hemostaza po zdjęciu płata

kostnego

kostnego

NeuroChirurgia

ver. 2006

skrzepy krwiaka

skrzepy krwiaka

podtwardówkowego

podtwardówkowego

NeuroChirurgia

ver. 2006

Usunięte skrzepy krwiaka –

Usunięte skrzepy krwiaka –

widoczne stłuczenie mózgu

widoczne stłuczenie mózgu

NeuroChirurgia

ver. 2006

Urazy czaszkowo - mózgowe

Urazy czaszkowo - mózgowe

Złamania

sklepienia i podstawy czaszki,

Urazy penetrujące

NeuroChirurgia

ver. 2006

Złamania sklepienia czaszki

Złamania sklepienia czaszki

linijn
e

z wgłobieniem

NeuroChirurgia

ver. 2006

Mnogie obrażenia kostne

Mnogie obrażenia kostne

twarzoczaszki i mózgoczaszki

twarzoczaszki i mózgoczaszki

NeuroChirurgia

ver. 2006

złamanie podstawy czaszki

złamanie podstawy czaszki

Uwaga na ew. uszkodzenie

nerwów czaszkowych

NeuroChirurgia

ver. 2006

Płynotok uszny i nosowy

Płynotok uszny i nosowy

•

urazowy 96%, nie wymagający interwencji

urazowy 96%, nie wymagający interwencji

80%

80%

•

10 – 30% urazów ze złamaniem podstawy

10 – 30% urazów ze złamaniem podstawy

czaszki

czaszki

•

początek: 80% przypadków w ciągu 48h,

początek: 80% przypadków w ciągu 48h,

95% w ciągu trzech miesięcy

95% w ciągu trzech miesięcy

•

powikłanie – zapalenie opon u 10 – 25%, ze

powikłanie – zapalenie opon u 10 – 25%, ze

śmiertelność 10%

śmiertelność 10%

•

dwie trzecie płynotoków ustępuje w ciągu

dwie trzecie płynotoków ustępuje w ciągu

miesiąca

miesiąca

NeuroChirurgia

ver. 2006

Uraz penetrujący

Uraz penetrujący

RTG do oceny

RTG do oceny

kształtu ciała

kształtu ciała

obcego.

obcego.

NeuroChirurgia

ver. 2006

Rany postrzałowe

Rany postrzałowe

NeuroChirurgia

ver. 2006

TK po postrzale

TK po postrzale

NeuroChirurgia

ver. 2006

Mózgowie zniszczone pociskiem

Mózgowie zniszczone pociskiem

NeuroChirurgia

ver. 2006

Postrzał z uszkodzeniem obu

Postrzał z uszkodzeniem obu

oczodołów

oczodołów

NeuroChirurgia

ver. 2006

Zapamiętaj przynajmniej to:

Zapamiętaj przynajmniej to:

•

Ocena chorego wg skali

Ocena chorego wg skali

GCS

GCS

•

PEŁNE

PEŁNE

badanie urazowe chorego z ew.

badanie urazowe chorego z ew.

diagnostyką

diagnostyką

•

Stabilizacja

Stabilizacja

kręgosłupa

kręgosłupa

• Badanie z wyboru

TK GŁOWY

• Utrzymaj ciśnienie skurczowe >90

mmHg

• Sterydy

w urazie głowy –

nie

• Konsultacja

neurochirurgiczna

po TK