Fizjoterapia kliniczna w
pulmonologii.
Zakład Alergologii i Rehabilitacji
Oddechowej Wydziału Fizjoterapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Dr n.med. Hanna Zielińska-Bliźniewska
Fizjoterapia kliniczna w
pulmonologii.
Zakład Alergologii i Rehabilitacji
Oddechowej Wydziału Fizjoterapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Dr n.med. Hanna Zielińska-Bliźniewska
Układ oddechowy
• Tworzą:
• Górne drogi oddechowe
:
• - nos, zatoki przynosowe, gardło,
krtań
• Dolne drogi oddechowe:
• - tchawica, oskrzela i płuca
Opory w drogach
oddechowych
• Małe zmiany w oporze w drogach oddechowych
mogą znacznie zwiększać pracę oddechową.
• Ponad 50%
wszystkich oporów w drogach
oddechowych ma miejsce w
nosie;
• 20%
w jamie
ustnej, gardle, krtani i
tchawicy
• Ok..20% w oskrzelach
• 10% w oskrzelikach
(<2mm2)
• Opór zależy od pozycji ciała. W pozycji leżącej
na plecach wzrasta, w pozycji stojącej maleje.
Mechanizmy obronne dróg
oddechowych
•
Pierwszy
- znajduje się w obrębie ścian
tchawicy i
oskrzeli,
zbudowany z komórek rzęskowych i
kubkowych, współpracujący przy usuwaniu
drobnych substancji. U zdrowego człowieka
błona śluzowa wydziela ok..100-140ml
śluzu/dobę.
• Każda komórka nabłonka rzęskowego zawiera
ok.200 rzęsek ,które poruszają się rytmicznie12-
25 razy na sekundę.
• Rzęski usuwają cząsteczki w tempie 3
mm/min, tak więc 90% pozostawionej substancji
jest oczyszczone w ciągu 2 godzin.
Mechanizmy obronne dróg
oddechowych
• Drugi mechanizm-
receptory
wrażliwe na czynniki drażniące,
odpowiedzialne za odruch kaszlu.
• Umiejscowione są w krtani,
tchawicy, oskrzelach, opłucnej i
przeponie
Oddychanie – definicja.
• Jest to czynność w znacznym stopniu
autonomiczna , sterowana przez
zespoloną czynność ośrodka
oddechowego , wielu pięter
ośrodkowego układu nerwowego i
obwodowego układu nerwowego.
Oddychanie
• Ośrodkowe chemoreceptory znajdują się
na brzusznej powierzchni rdzenia
przedłużonego w obszarze IX i X nerwu
czaszkowego.
• Wrażliwe są one na zmiany stężenia jonów
wodorowych w płynie mózgowo-
rdzeniowym, zależnego od stężenia CO2 we
krwi.
.
Oddychanie
• Na czynność tego układu
regulacyjnego- sprzężonego zwrotnie
z mięśniami prążkowanymi i gładkimi
– wpływają bodźce działające przez
receptory obwodowe w zatoce
szyjnej, łuku aorty, błony śluzowej
dróg oddechowych , płucach i skórze
oraz zmiany składu chemicznego
krwi.
Mechanizm oddychania
• W czasie
wdechu
, będącego
aktem czynnym
,
klatka piersiowa się poszerza, co powoduje
zwiększenie się objętości płuc i stopniowe
obniżanie się ciśnienia śródpłucnego w stosunku
do atmosferycznego, dzięki czemu powietrze
wpływa do płuc.
• Na szczycie wdechu ciśnienie śródpłucne staje się
wyższe od atmosferycznego, dzięki czemu
powietrze zostaje wydalone z płuc podczas
wydechu
będącego
aktem biernym
.
Tkanka płucna
• U dorosłego człowieka zbudowana
jest z ok..300 pęcherzyków
płucnych milionów.
• Całkowita jej powierzchnia wynosi od
50 do 100 m2 i jest 50 x większa niż
powierzchnia całego ciała.
Czynnik powierzchniowy
• Zmniejsza napięcie powierzchniowe
pęcherzyków płucnych
• Zwiększa to trwałość pęcherzyków, tak ,że
mniejsze pęcherzyki nie opróżniają się do
większych i wskutek tego nie powodują
niedodmy.
• Zapobiega przesiąkaniu płynu z kapilar do
pęcherzyków płucnych.
Upośledzenie czynności układu
oddechowego powstaje na
skutek:
• 1- zaburzeń regulacji oddychania
• 2- zaburzeń wentylacji pęcherzykowej
• 3- zaburzeń stałego przepływu krwi przez
naczynia włosowate płuc
• 4- zaburzeń stosunku wentylacji
pęcherzykowej do przepływu krwi przez
naczynia włosowate płuc
• 5- zaburzeń dyfuzji gazów
1.Zaburzenia regulacji
oddychania
• Do zaburzeń regulacji oddychania
zaliczamy:
• Stany nadmiernego pobudzenia lub
obniżonej pobudliwości ośrodka
oddechowego oraz tzw. odruchy
obronne jak kichanie, kaszel,
zatrzymanie oddechu.
Nadmierne pobudzenie
ośrodka oddechowego
• Występuje na skutek zaburzeń
metabolicznych doprowadzających
do kwasicy metabolicznej np.w
cukrzycy, mocznicy.
Obniżenie pobudliwości
ośrodka oddechowego
• Ma miejsce w niedotlenieniu mózgu,
w zatruciu niektórymi lekami np.
morfiną, barbituranami; w czasie
ogólnej narkozy.
Odruchy obronne
• Kichanie (
napadowe
kichanie
,
trwające
przez
dłuższy
czas
,
może
spowodować
duże
zaburzenia
oddychania
)
• Kaszel (
długotrwały
kaszel sprzyja powstawaniu
rozedmy płuc, odmy opłucnowej, pękaniu
zmienionych chorobowo naczyń krwionośnych z
następowym krwotokiem płucnym lub mózgowym)
• Zatrzymanie oddechu –
występuje
w
przypadku
zadziałania
substancji
wydzielającej
silną
woń
np
..
siarkowodór
Odruch kaszlu.
• Dośrodkowe impulsy z tych receptorów są
przewodzone przez nerwy : błędny, trójdzielny,
językowo-gardłowy i przeponowy do ośrodka
kaszlu w rdzeniu przedłużonym.
• Bodźce zstępujące są prowadzone przez nerw
krtaniowy wsteczny, kontrolujący głośnię oraz
nerw przeponowy i nerwy rdzeniowe, które
unerwiają przeponę oraz mięśnie brzucha i klatki
piersiowej.
2.Zaburzenia wentylacji płuc
• Wentylację płuc dzielimy na :
• wentylację przestrzeni martwej , którą
stanowi powietrze wypełniające krtań,
tchawicę i oskrzela ( nie docierające do
pęcherzyków płucnych) oraz
• wentylację pęcherzykową , to jest tę
ilość powietrza , która bierze udział w
wymianie gazowej.
2.Zaburzenia wentylacji płuc
• Praca mięśni oddechowych polega na pokonaniu
w czasie wentylacji sił przeciwstawiających się
zmianie objętości płuc.
• Zaliczamy do nich:
• tzw. opory nieelastyczne stwarzane przez
tarcie tkanek klatki piersiowej i płuc
• bezwładność tkanek oraz
• przepływ gazów w drogach oddechowych
Klatka piersiowa
• Tworzy przestrzeń zamkniętą, wypełnioną przez płuca,
serce, duże naczynia.
• Opłucna płucna i opłucna ścienna przylegają do
siebie, a znajdująca się między nimi jama opłucnej
zawiera nieco płynu tkankowego.
• Przyleganie do siebie listków opłucnej zapewnia
ujemne ciśnienie w jamie opłucnej.Wynosi ono
średnio -5mmHg.
• Podczas wdechu spada do -8mmHg, a w czasie
wydechu podnosi się do -2mmHg.
Wentylacja pęcherzyków
płucnych.
• Pęcherzyki nie są jednostajnie
wentylowane.
• Wynika to z ciśnienia hydrostatycznego,
różnicy ciśnień w opłucnej- bardziej
ujemnego u szczytu , a mniej ujemnego
–przy podstawie, oraz ciężaru własnego
płuc.
• Górne części płuc są lepiej
rozszerzalne, a dolne lepiej
wentylowane.
Wyróżniamy 3 postacie
zaburzeń wentylacji płuc:
• 1. ograniczająca ( restrykcyjną)
• 2. zaporową ( obturacyjną)
• 3. mieszaną
Postać ograniczająca
(restrykcyjna)
• Charakteryzuje się tym , że zdolność
rozszerzania się płuc jest
zmniejszona, natomiast drożność
oskrzeli – prawidłowa
Postać ograniczająca
(restrykcyjna) powstaje w
następstwie:
. zmian włóknistych w płucach ( marskość
płuca, śródmiąższowe zwłóknienia)
• nacieków zapalnych
• rozległych zrostów opłucnej
• dużej ilości płynu w jamie opłucnej
• odmy opłucnowej ( zastawkowej)
• chorób i dysfunkcji mięśni oddechowych
• zniekształceń klatki piersiowej
• dużej otyłości
Postać zaporowa
(obturacyjna)
• Rozwija się w następstwie zwiększonych
oporów w oskrzelach i zmniejszonej
sprężystości tkanki płucnej.
• Zwiększone opory powstają w przypadku:
• obrzęku błony śluzowej oskrzeli
• gromadzenia się wydzieliny w oskrzelach
• skurczu oskrzeli
Postać zaporowa
( obturacyjna)
Występuje w:
• przewlekłym zapaleniu oskrzeli
• rozedmie płuc
• astmie oskrzelowej
Postać mieszana
• Występuje rzadko.
• Np. .powstanie rozstrzeni oskrzeli w
obszarze zwłókniałej tkanki płucnej.
3.Zaburzenia przepływu krwi
przez naczynia włosowate płuc
• Stały przepływ krwi zapobiega
wyrównywaniu się ciśnień gazów po obu
stronach „przegrody” oddzielającej
powietrze pęcherzykowe od krwi naczyń
włosowatych.
• Całkowity przepływ krwi przez
krążenie płucne wynosi ok.5
litrów/minutę
• Całkowita wentylacja pęcherzykowa
wynosi ok.4 litry/minutę.
3.Zaburzenia przepływu krwi
przez naczynia włosowate płuc
• Są wynikiem zmniejszenia się łożyska
naczyniowego w krążeniu płucnym np
• .w rozedmie płuc,
• śródmiąższowym zwłóknieniu płuc,
• po resekcji tkanki płucnej,
• w połączeniach tętniczo-żylnych,
• w wadach wrodzonych serca z przeciekiem
z prawa w lewo,
• w stwardnieniu tętnicy płucnej, w chorobach
naczyń płuc, w niedodmie i zatorze płuca.
Przepływ krwi przez płuca.
• Nie jest równomierny.
• Z powodu siły ciężkości oraz ciężaru płuc
perfuzja jest największa przy podstawie płuc
podczas pozycji stojącej.
• Odwrotnie – przepływ krwi przez kapilary płucne
w szczytach płuc jest zmniejszony w pozycji
stojącej.
• Ćwiczenia w pozycji stojącej powodują wzrost
ciśnienia płucnego, tak że przepływ krwi do
szczytów płuc poprawia się i perfuzja staje się
bardziej jednolita niż w spoczynku.
4.Zaburzenia stosunku wentylacji
pęcherzykowej do przepływu krwi
przez naczynia włosowate płuc.
• Prawidłowy stosunek wentylacji
pęcherzykowej do przepływu krwi przez
naczynia włosowate wynosi 0,8 do 1,0.
• Przy tych wartościach wskaźnika objętość powietrza
wpływającego do danego obszaru pęcherzyków
płucnych w jednostce czasu jest bardzo zbliżona do
objętości krwi przepływającej w tym czasie przez
naczynia włosowate tychże pęcherzyków.
4.Zaburzenia stosunku wentylacji
pęcherzykowej do przepływu krwi
przez naczynia włosowate płuc.
• Istnieją przypadki , kiedy powietrze nie
może przedostać się do pęcherzyków
płucnych o prawidłowym przepływie krwi na
skutek przeszkody w oskrzelach, a więc nie
może odbyć się wymiana gazów.
• Krew przepływająca przez naczynia
włosowate tych pęcherzyków pozostaje
krwią żylną.( tzw. przeciek
włośniczkowy)
5. Zaburzenia dyfuzji gazów.
• Dyfuzja gazów w płucach odbywa się
wg praw fizyki, to znaczy , że ciągła
wymiana zachodzi między obszarem
o wyższym i niższym ciśnieniu gazów.
Wymiana gazowa
• Odbywa się dzięki różnicy ciśnień tlenu i
dwutlenku węgla we krwi tętniczej i
żylnej.
• W przypadku tlenu wynosi ona
60mmHg, a dwutlenku węgla 6 mm
Hg, co wystarcza do zaspokojenia
potrzeb ustroju, wynoszących ok.500 ml
tlenu w ciągu minuty.
Wymiana gazów.
Prężność tlenu w powietrzu
pęcherzyków płucnych wynosi
ok.100 mmHg , a we krwi żylnej
dopływającej do pęcherzyków
ok.37mmHg. Tlen dyfunduje szybko
z powietrza pęcherzykowego do krwi
łącząc się z hemoglobiną krwinek
czerwonych.
Wymiana gazów.
• Prężność dwutlenku węgla we krwi
żylnej wynosi ok.46 mmHg , a w
powietrzu pęcherzyków płucnych – ok.40
mmHg.
• Pomimo niewielkiej różnicy ciśnień dwutlenek
węgla dyfunduje z krwi do pęcherzyków
płucnych, ponieważ jego współczynnik dyfuzji
jest dużo wyższy niż tlenu.
5. Zaburzenia dyfuzji gazów.
• Zaburzenia te ściśle łączą się z
zaburzeniami wentylacji i
przepływu krwi przez naczynia
włosowate płuc.
• Występują one na skutek niszczenia lub
uszkodzenia znacznych obszarów tkanki
płucnej, co prowadzi do zmniejszenia
się łożyska naczyniowego płuc.
Podstawowe pojęcia
Niewydolność
oddechowa
: na skutek
przyczyn płucnych lub poza płucnych
dochodzi do zmniejszenia czynności
oddechowej prowadzącej do zaburzeń w
gazometrii krwi.
• Niewydolność częściowa z hipoksemią -
spadek prężności tlenu
• Niewydolność całkowita z hipoksemią i
hiperkapnią (wzrost prężności dwutlenku
węgla we krwi tętniczej)
Niewydolność oddechowa
- przyczyny
1.
Płucne
- choroby płuc o różnej przyczynie
2.
Pozapłucne
- Zaburzenia OUN i rdzenia kręgowego( udar,
zatrucia, urazy ch. Heinego-Medina)
- Zaburzenia nerwowo- mięśniowe( miastenia
gravis, tężec, zatrucie jadem kiełbasianym)
- Choroby klatki piersiowej lub
opłucnej( złamania, odma, duży wysięk)
- Zatkanie górnych dróg oddechowych( obrzęk
głośni, aspiracja ciała obcego)
Niewydolność oddechowa
- objawy
1.
Duszność
– subiektywne uczucie
braku powietrza
2.
Sinica
- gdy ilość odtlenowanej
hemoglobiny we krwi naczyń
włosowatych skóry i bł.śluzowych
przekroczy 5 g% ( N < 2g%)
• płatki uszu, koniuszek nosa, skóra
policzków, łożysko paznokci, wargi
Podstawowe pojęcia
Skuteczny
kaszel
• efektywny, powodujący odrywanie
wydzieliny ze światła oskrzeli i jej wydalanie
• należy wykonać głęboki wdech nosem, potem
długi, przerywany wydech przez otwarte
usta w czasie, którego krótko kaszlemy
• głęboki wdech nosem i długi wydech, w
czasie którego wymawia się „r r r r ‘’ ( nie er)
Podstawowe pojęcia
Oklepywanie
• Ręce ułożone jak do czerpania wody ( w
łódkę) i wykonują ruchy tylko w stawach
promieniowo- nadgarstkowych
• Oklepuje się obie połowy klatki piersiowej
od podstawy do szczytu płuc, omijając
okolice nerek i kręgosłupa
• Można też opukiwać opuszkami palców
wzdłuż żeber od podstawy do szczytu płuc.
Podstawowe pojęcia
Pozycje
drenażowe
• Drenaż bierny, ułożenie chorego pod
kątem tak aby ułatwić odpływ
wydzieliny z oskrzeli pod wpływem
siły ciężkości
• Konieczna jest znajomość topografii
segmentów oskrzelowo- płucnych.
Podstawowe pojęcia
Sprężynowanie
klatki
piersiowej
• Chory kładzie się wygodnie na łóżku w
pozycji półsiedzącej( pod plecy poduszki).
Osoba wykonująca zabieg układa dłonie na
dolnych partiach klatki piersiowej chorego.
• W czasie wydechu uciska dolne partie
klatki piersiowej chorego i nagle zwalnia
ucisk, w chwili, gdy pacjent rozpoczyna
wdech.
Podstawowe pojęcia
Ćwiczenia
wydłużonego
wydechu
– wydech przez zwężone jak do gwizdania
usta
– dmuchanie na płomień świecy
– dmuchanie przez rurkę do naczynia z
wodą
- wydech przy użyciu elastycznej opaski
obejmującej dolne partie klatki
piersiowej
Podstawowe pojęcia
Ćwiczenia
przepony
• Chory leży na wznak, kończyny dolne
zgięte w stawach biodrowych i
kolanowych, stopy oparte na podłodze,
kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia
• Podczas wdechu (przez nos) powłoki
brzuszne powinny się unosić, a przy
wydechu opadać
Podstawowe pojęcia
Ćwiczenia
oddychania
żebrowego
• Wykonuje się ruchy oddechowe z
równoczesnymi współruchami
kończyny górnej lub górnej i dolnej
• Podczas głębokiego wdechu chory
energicznie odwodzi wyprostowaną
kończynę górną, a przy wydechu
przywodzi ją do pozycji wyjściowej.
Podstawowe pojęcia
Pozycje
ułożeniowe
• Zapobiegają powstawaniu zrostów,
które powodują wysokie przyrośnięcie
przepony do ściany klatki piersiowej.
Następstwem tego jest
unieruchomienie lub znaczne
ograniczenie ruchów oddechowych.
• Pozycje ułożeniowe stosujemy od chwili
rozpoznania wysiękowego zapalenia
opłucnej
Metody oczyszczające drogi
oddechowe
• Pozycje drenażowe
• Pozycje drenażowe wg Hassa
• Technika zmiennego ciśnienia
wydechowego (Flutter)
• Technika dodatniego ciśnienia
wydechowego (maska PEP)
• Trening autogeniczny
• Technika natężonego wydechu.
Pozycje drenażowe
• Takie ułożenie pacjenta, by z odpowiednio
zorientowanych oskrzeli pod wpływem siły
grawitacji następował odpływ wydzieliny.
• Drenaż może wspomagać fizjoterapeuta
poprzez wstrząsanie, blokowanie ruchów
klatki piersiowej, oklepywanie, masaż
wibracyjny i inne.
• Stosuje się je 2-3 x dziennie po 30-40
min.
Pozycje drenażowe wg.
Hassa.
• Są to zmodyfikowane pozycje.
Modyfikacja polega na przyjmowaniu
ich na bardzo krótki czas 10-5 sek. w
każdym ułożeniu.
• Stosuje się je gdy pacjent nie ma
znacznej niewydolności oddechowej , a
układ krązeniowy jest wydolny.
• Jedna sesja trwa ok.. 30 min 2-3 x
dziennie.
Technika zmiennego ciśnienia
wydechowego.
• Urządzenie typu Flutter .
• Zmiany ciśnienia w drogach
oddechowych powstają w wyniku
oscylacji metalowej kulki.
• Powietrze w oskrzelach wprawiane jest
w drgania. Drgania przenoszone są na
ściany oskrzeli i znajdującą się na nich
wydzielinę , robijają ją i powodują
łatwiejsze wyksztuszanie.
Technika dodatniego ciśnienia
wydechowego.
• Maska PEP.
• Polega na wydychaniu powietrza przez
urządzenie mające zastawkę na wydechu.
Musi dojść do wzrostu ciśnienia ( od 10
nawet do 100 cm H2O) w drogach
oddechowych , które spowoduje otwarcie
zastawki i wypuszczenie wydychanego
powietrza. To sprowokuje do kaszlu i
wyksztuszenia wydzieliny.
• Czas trwania zabiegu 15 min. 2-
3xdziennie.
Trening autogeniczny
• To oddychanie różnymi objętościami
powietrza.
• Ma to spowodować przesunięcie
zalegajacej wydzieliny najpierw z
najmniejszych do średnich i na końcu do
największych oskrzeli. Kończymy
skutecznym kaszlem. Charakterystyczną
cechą tej techniki jest 3-sekundowa pauza
na szczycie każdego wdechu.
• Zabieg wykonujemy 2xdziennie po 30 min.
W pozycji siadu lub leżenia na plecach.
Technika natężonego
wydechu.
• Polega na wykonywaniu 1-2
natężonych wydechów z równoczesnym
wymawianiem litery „H” (tzw.huff).
• Można ją wykonać w dwojaki sposób :
• - z zaangażowaniem klatki piersiowej i
brzucha
• - lub tylko ze skurczem mięśni brzucha i
rozluźnieniem klatki piersiowej.
Przepona.
• Najważniejszy mięsień oddechowy.
• Unerwiona z poziomu C3-C5 za
pomocą nerwu przeponowego.
• Działanie przepony zapewnia 2/3
objętości oddechowej w pozycji
stojącej lub siedzącej i ¾ w leżeniu
na plecach.
Mięśnie oddechowe
• Mięśnie wdechowe (poza przeponą) to:
• -mięśnie międzyżebrowe zewnętrzne
• - pomocnicze: mięśnie klatki piersiowej i
szyi.
• Mięśnie wydechowe to :
• - mięśnie brzucha i międzyżebrowe
wewnętrzne
• - pomocnicze: mięsień najszerszy
grzbietu.