LECZENIE

LECZENIE

POSOCZNICY

POSOCZNICY

I WSTRZĄSU – czy

I WSTRZĄSU – czy

tylko antybiotyki mogą

tylko antybiotyki mogą

pomóc w leczeniu

pomóc w leczeniu

zakażeń

zakażeń

??

??

LECZENIE

LECZENIE

POSOCZNICY

POSOCZNICY

I WSTRZĄSU – czy

I WSTRZĄSU – czy

tylko antybiotyki mogą

tylko antybiotyki mogą

pomóc w leczeniu

pomóc w leczeniu

zakażeń

zakażeń

??

??

Małgorzata Złotorowicz

Małgorzata Złotorowicz

Klinika Anestezjologii

Klinika Anestezjologii

i Intensywnej Terapii CMKP

i Intensywnej Terapii CMKP

LECZENIA

LECZENIA

POSOCZNICY

POSOCZNICY

i WSTRZĄSU

i WSTRZĄSU

• Chirurgiczne leczenie ogniska

zakażenia

• Monitorowanie chorych w OIT
• Antybiotykoterapia
• Przywrócenie perfuzji tkanek
• Leczenie zaburzeń metabolicznych
• Podtrzymanie funkcji narządów

wewnętrznych

LECZENIA

LECZENIA

POSOCZNICY

POSOCZNICY

i WSTRZĄSU

i WSTRZĄSU

• Odpowiednie żywienie

• Terapia antyendotoksynowa

1. Monoklonalne p/ciała skierowane

przeciw endotoksynie

(

CENTROXIM )

2. Standardowe preparaty

immunoglobulin

(

IgG wzbogacona

w IgM

)

LECZENIA

LECZENIA

POSOCZNICY

POSOCZNICY

i WSTRZĄSU

i WSTRZĄSU

• Terapia anty – TNF

1.

P/ciała poli- i monoklonalne anty-
TNF

2.

Pentoksyfilina

3.

Hemofiltracja

• Terapia anty- IL-1

1.

IL-1ra (rekombinowany antagonista
receptora dla IL-1 )

NIE tylko

NIE tylko

!!!

!!!

–

Aby antybiotykoterapia
okazała się skuteczna
konieczna jest pełna
integracja działania leku i
mechanizmów obronnych
ustroju.

Antybiotyki

zwalczają zakażenie przez

zmniejszenie ilości bakterii,

nie neutralizująwydzielonych endotoksyn.

Immunoglobuliny

są niezbędne do

rozpoznania i wiązania antygenu
przygotowując go do eliminacji przez
komórki żerne.

We wstrząsie stwierdza się:

• upośledzenie funkcji makrofagów
• upośledzenie zdolności fagocytarnych PMN
• spadek poziomu fibronektyny
• obniżenie poziomu limfocytów T

• NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU

IMMUNOLOGICZNEGO

Ustrój zużywa dużą

ilość przeciwciał ,a limfocyty nie mogą nadążyć z

produkcją nowych.

We wstrząsie stwierdza się:

• upośledzenie funkcji makrofagów
• upośledzenie zdolności fagocytarnych PMN
• spadek poziomu fibronektyny
• obniżenie poziomu limfocytów T

• NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU

IMMUNOLOGICZNEGO

Ustrój zużywa dużą

ilość przeciwciał ,a limfocyty nie mogą nadążyć z

produkcją nowych.

Diagnostyka układu

immunologicznego

• gorączka,
• leukocytoza,
• limfocytoza,
• testy skórne,
• pacjent z grupy ryzyka

Odporność humoralna-

zapewniana przez

immunoglobuliny obecne w

krążeniu

Ocena odporności humoralnej

• Stężenie IgA,IgG,IgM
• Stężenie składowej C3 dopełniacza
• Stężenie kompleksów

immunologicznych

• Liczba bezwzględna i odsetek

limfocytów B

Odporność komórkowa-

to niszczenie obcych

antygenów przez limfocyty T

Ocena odporności komórkowej

• Ilościowe oznaczanie limfocytów T i

odsetek rozetek E

• Test skórny opóznionej

nadwrażliwości z użyciem min. 3-ch
antygenów(TSON)

Ocena czynności

fagocytarnej

• Liczba krwinek białych z

uwzględnieniem liczby neutrofilów

• Indeks fagocytarny z

pochłanianiem Staphylococcus
aureus

Cytometria

przepływowa

Nowoczesna metoda pozwalająca na

dokładne monitorowanie układu
immunologicznego.

Ocena subpopulacji komórek, ich

cech morfologicznych oraz
czynnościowych.

Ocena cytotoksycznych właściwości

limfocytów

Odpowiedź

immunologiczna

• Prawidłowa:

prowadzi do zwalczenia infekcji i
wyzdrowienia pacjenta,

• Obniżona:

oznacza bezbronność
organizmu
i nieuchronną śmierć,

• „Nadmierna”:

SIRS.

PRAWIDŁOWA ODPOWIEDŹ

IMMUNOLOGICZNA

NADMIERNA ODPOWIEDŹ

IMMUNOLOGICZNA

OSŁABIONA ODPOWIEDŹ

IMMUNOLOGICZNA

ZAKAŻENIE

SEPSA

ŚMIERĆ

LECZENIE
PRZECIWZAPALN
E

IMMUNOSTYMULACJA

PRZEŻYCIE

LECZENIA

LECZENIA

POSOCZNICY i

POSOCZNICY i

WSTRZĄSU

WSTRZĄSU

•

Immunostymulacja:

Immunostymulacja:

a )swoista - szczepienia ochronne

b)nieswoista-INF;Il-2;Il-3;Il-6 ; GM-

CSF;TFX

c)leczenie żywieniowe stymulujące układ

immunologiczny

•I

mmunosubstytucja:

mmunosubstytucja:

a) preparaty wzbogacone w

przeciwciała np. surowica p/tężcowa

b)

preparaty wieloważnych

koncentratów immunoglobulin

LECZENIA

LECZENIA

POSOCZNICY

POSOCZNICY

i WSTRZĄSU

i WSTRZĄSU

Fc

F(ab)

F(ab)

•Receptor błonowy,
• rozpoznaje i wiąże antygen,
• neutralizuje toksyny

• wiąże dopełniacz,
• decyduje o czasie przeżycia Ig,
• decyduje o przechodzeniu przez łożysko,
• kluczowa rola w fagocytozie,
• PMN, makrofagi, limfocyty mają receptor dla Fc

Bakterie

Gram (-)

Gram (+)

IgG IgM Efekt antybakteryjny

Endotoksyna

Egzotoksyna

Efekt antytoksyczny

IgA IgG IgM

Monocyty, makrofagi, limfocyty, komórki
śródbłonka

Monocyty, makrofagi, limfocyty, komórki

śródbłonka

Modulacja sieci

cytokin

Uwalnianie cytokin, mediatorów

i receptorowych molekuł

Prozapalne

Przeciwzapalne

Działanie Bierna
przeciwzapalne immunizacja

Ustrojowa reakcja zapalna blokada układu

immunologicznego

IgA IgG IgM

IL-1RA

IL-8

Il-10

sTNF-R

sIL-2R

IgG, IgM

IgA

Endotoksyna

C4b, C3b

TNF

IFN



Il-1
Il-2
Il-6

Stymulacja

Hamowanie

Wzajemne oddziaływanie
czynników biorących
udział w reakcji zapalnej

W praktyce klinicznej

znalazły zastosowanie

następujące rodzaje

immunoglobulin

W praktyce klinicznej

znalazły zastosowanie

następujące rodzaje

immunoglobulin

• Immunoglobulina

7S IgG

• Immunoglobulina

5S F(ab)2

• Pentaglobina

IgM

endotoksyny
leukotrieny
składowe dopełniacza
cytokiny

Czynniki komórkowe
martwicze tkanki
mikroorganizmy

Wolne rodniki tlenowe
Mieloperoksydaza(MPO)

oksydacj
a

elastaza

Uszkodzeni

e

tkanek

Zaburzenia

układu

krzepnięcia

Zaburzenia

immunologi

czne

LECZENIA

LECZENIA

POSOCZNICY i

POSOCZNICY i

WSTRZĄSU

WSTRZĄSU

•

Immunostymulacja:

Immunostymulacja:

a )swoista - szczepienia ochronne

b)nieswoista-INF;Il-2;Il-3;Il-6 ; GM-

CSF;TFX

c)leczenie żywieniowe stymulujące układ

immunologiczny

TFX-preparat

TFX-preparat

otrzymany z grasicy

otrzymany z grasicy

• Aktywna substancja o właściwościach

hormonu,produkowana przez nabłonek
grasicy

• Reguluje syntezę p/ciał:

pobudza

w niedoborach,

hamuje

w

przypadku nadmiernej produkcji

• Stymuluje różnicowanie

limfocytów T

TFX

TFX

• Pobudza erytro-,granulo- i limfopoezę
• Przypuszczalnie wywiera działanie

detoksykacyjne

• Przyśpiesza eliminację zakażenia oraz odnowę

tkankową

Wskazania

:

• pierwotne i wtórne niedobory immunologiczne

(w zakresie limfocytów T)

• Układowe uszkodzenia tkanki

łącznej,nerwowej,mięśniowej i naczyniowej

GM-CSF

GM-CSF

Granulocyte-Macrophage colony

stimulating factor

„Czynnik stymulujący

„Czynnik stymulujący

kolonie granulocytów i makrofagów”

kolonie granulocytów i makrofagów”

• Pobudza wzrost, dojrzewanie i

różnicowanie neutrofili i makrofagów,

• Zwiększa zdolność przylegania

makrofagów do komórek

drobnoustrojów,

• Stymuluje makrofagi do reakcji

uwalniania nadtlenków niszczących

ścianę komórkową drobnoustroju,

Immunonutrition

Immunonutrition

Immunonutrition

Immunonutrition

Dieta przeznaczona do żywienia pacjentów
ze zmniejszoną odpowiedzią

immunologiczną ,

w stanie ostrego stresu metabolicznego.

Zawiera składniki modulujące odpowiedź
immunologiczną organizmu.

Wpływ niedożywienia

Wpływ niedożywienia

na układ

na układ

immunologiczny:

immunologiczny:

• Zmniejszenie stężenia gamma -

globulin.

• Spadek liczby granulocytów we krwi i

upośledzenie ich
czynności(chemotaksja, fagocytoza,
niszczenie bakterii).

• Nieprawidłowy odczyn na test skórny

opóźnionej nadwrażliwości (TSON).

SKŁADNIKI ODŻYWCZE

SKŁADNIKI ODŻYWCZE

MAJĄCE KORZYSTNY

MAJĄCE KORZYSTNY

WPŁYW

WPŁYW

NA ODPORNOŚĆ USTROJU

NA ODPORNOŚĆ USTROJU

Aminokwasy

Aminokwasy

: glutamina,

arginina,

Kwasy tłuszczowe

Kwasy tłuszczowe

: 3- omega-

pochodne kwasu linolowego.

Kwasy nukleinowe

Kwasy nukleinowe

: RNA

Enterocy

ty

w

kryptach
jelitowyc

h

Limfocyt

y T

w

kępkach

Peyera

Apoptoza

(1-3 h)

Uraz,

Wstrz

ąs,

Sekwestracja

limfocytów krwi obwodowej

(3 dzień)



przepuszczaln

ości

błony śluzowej

jelit



przepuszczaln

ości

błony śluzowej

jelit

Paraliż

immunologi

czny

Translokacja bakteryjna

Hotchkiss et al, Crit Care Med 2000, Vol 28, No. 9

Odporność

Diagnoza

Gorączka,leukocytoza,

limfocytoza,testy skórne,

pacjent w grupie ryzyka

 odpowiedź =
SIRS

 odpowiedź = osłabiona
odporność

Wyczerpanie

Dobra odporność

Słaba odporność

Stan przewlekły

Stan ostry

Suplementacja:

•IgM (Pentaglobin),

•IgG (Sandoglobin,
GammaVenin)

Stymulacj
a:

• GM-CSF,

• TFX

“Immunonutrition”

• glutamina,

• arginina,

• rybonukleotydy,

•  - kwasy

Anabolik
i?

Infekcja czy SIRS ?

Grzyby,

bakterie,

wirusy

Leczenie
przeciwzapalne:

• NLPZ,

• sterydy,

• prostacyklina,

• AT III,

Zapobieganie
translokacji

Usuwanie toksyn

•

p-ciała monoklonalne,

• albuminy,

• lidokaina,

• pentoksyfilina,

• “wymiatacze”,

CRP,
PCT,

Neopteryna?

Usuwanie ognisk infekcji,

Antybiotyki

Liposo
my

MORTALITY IN SEPTIC

MORTALITY IN SEPTIC

SHOCK- HAVE WE MADE

SHOCK- HAVE WE MADE

PROGRESS ??

PROGRESS ??

J.Gomez

J.Gomez

;G.Friedman;A.Mendonca;Shahla;JLVincent

;G.Friedman;A.Mendonca;Shahla;JLVincent

Dep.of Intensive Care,Erasme University

Dep.of Intensive Care,Erasme University

Hospital; Free University of Brussels,1994

Hospital; Free University of Brussels,1994

Przegląd piśmiennictwa obejmujący

łącznie 102 prace na temat wstrząsu
septycznego z okresu 1966 – 1993 :

• 70 prospektywnych , 32 retrospektywne
• Łącznie 6642 pacjentów ,śr.wieku 57 lat

• U 55% chorych pozytywne

posiewy krwi

• Obserwowano

spadek

częstości

zakażeń

G(-),wzrost G(+) i

grzybiczych

•Śmiertelność w

poszczególnych badaniach
40 – 80%

Wnioski:

1. Nie stwierdzono spadku śmiertelności

chorych we wstrząsie septycznym na
przestrzeni czasu objętego analizą.

2. Stwierdzono udokumentowaną zmianę

patogenów zakaźnych z tendencją do
częstszego występowania zakażeń
bakteriami G(+) i grzybami.

3. Postęp intensywnej terapii spowodował

przedłużenie życia pacjentów we
wstrząsie septycznym , nie zwiększył
jednak globalnej przeżywalności

TRANSLOKACJA

BAKTERII:

LECZENIE

• Zapobieganie.
• Celowana antybiotykoterapia.
• Przeciwciała monoklonalne

neutralizujące endotoksynę.

• Zastosowanie probiotyków,

laktulozy, mlecznych napojów
fermentowanych regulujących skład
mikroflory jelitowej, uszczelniające
śluzówkę jelita.

TRANSLOKACJA

BAKTERII:

LECZENIE

•

Stosowanie antybiotyków nie
wchłaniających się z przewodu
pokarmowego: kolistyna, neomycyna,
nystatyna.

•

Przeciwciała monoklonalne w
unieczynnianiu cytokin, TNF.

•

Antyoksydanty.

•

Wczesne żywienie dojelitowe
(dieta wysokoenergetyczna,
bogatobiałkowa).

Odkażanie przewodu

pokarmowego

20 ml roztworu

chlorheksydyny,

zawierającego w 200 ml:

• 80 mg tobramycyny,
• 100 mg polimiksyny B,
• 50 mg amfoterycyny B,
• 1,5 M nystatyny.