Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży

Typy cukrzycy u

ciężarnych

GDM = wykryta w ciąży =cukrzyca ciążowa

PGDM = wykryta przed ciążą =cukrzyca przedciążowa

nadmiar glukozy w surowicy, niedobór w komórkach

istnieje cały czas

pojawia się okresowo

niedobór insuliny

potrzebna dieta, aktywny tryb życia, leki,

GDM

- klasyfikacja w zależności od zastosowanej

terapii

= „maksymalnego nasilenia” zaburzeń

GDM

- klasyfikacja w zależności od zastosowanej

terapii

= „maksymalnego nasilenia” zaburzeń



G2 - leczenie dietą i wysiłkiem

fizycznym nie przynosi efektu konieczne

podawanie insuliny



G2 - leczenie dietą i wysiłkiem

fizycznym nie przynosi efektu konieczne

podawanie insuliny



G1 - wystarczające leczenie tylko przy

pomocy diety i wysiłku fizycznego



G1 - wystarczające leczenie tylko przy

pomocy diety i wysiłku fizycznego

Typy cukrzycy u

ciężarnych

PGDM

- klasyfikacja White w zależności od:

wieku pacjentki, czasu trwania cukrzycy i powikłań

cukrzycy

PGDM

- klasyfikacja White w zależności od:

wieku pacjentki, czasu trwania cukrzycy i powikłań

cukrzycy

Typy cukrzycy u

ciężarnych



B po 20 r.ż. lub < 10 lat



C 10-20 r.ż. lub 10-20 lat



D przed 10 r.ż. lub > 20 lat lub ret.

prosta



F nefropatia cukrzycowa



R retinopatia proliferacyjna



H kardiomiopatia



T po transplantacji nerki



B po 20 r.ż. lub < 10 lat



C 10-20 r.ż. lub 10-20 lat



D przed 10 r.ż. lub > 20 lat lub ret.

prosta



F nefropatia cukrzycowa



R retinopatia proliferacyjna



H kardiomiopatia



T po transplantacji nerki

Fizjologia ciąży

zapotrzebowania na glukozę

glukoneogenezy

wchłaniania w jelitach

wydzielania insuliny

zużycia insuliny

receptory insulinowe

insulina

glukoza ketony, przeciwciała

receptory insulinowe

zmiany hormonalne

cukromocz

ketonuria

nadmiar tkanki tłuszczowej

wzrost oporności tkanek na działanie insuliny

nasilenie glukoneogenezy w wątrobie

nadmiar tkanki tłuszczowej

wzrost oporności tkanek na działanie insuliny

nasilenie glukoneogenezy w wątrobie

Cukrzyca a ciąża

PGDM

GDM

poród

24-28 tc

Wzrost czynników diabetogennych

Wzrost wydzielania insuliny niedekwatny do potrzeb



Liczba i nasilenie powikłań jest

proporcjonalna do stopnia kontroli

metabolicznej cukrzycy

nadciśnienie

pierwotne

indukowane przez ciążę

poronienie, poród przedwczesny

przedwczesne odejście wód

zakażenie dróg moczowych

inne

Powikłania u matki

Ciąża a cukrzyca

Powikłania u płodu



wady



makrosomia lub hipotrofia



niedotlenienie



zgon wewnątrzmaciczny



+- wielowodzie

Ciąża a cukrzyca

60 dni

mózg

serce

oczy

kończyny

genitalia

GDM – 2,2%

PGDM – 6%

Zgony w wadach 10%

Zgony w wadach 19%

Ciąża a cukrzyca

WADY WRODZONE

CZYNNIK TERATOGENNY
Hiperglikemia - niekorzystny wpływ na

rozwój i różnicowanie pęcherzyka żółtkowego,
system usuwania wolnych rodników → zmiany w

syntezie
inozytolu, PG → wzrost wolnych rodników
tlenowych,

gen Pax-3 (związany z zakończeniem cewy

nerwowej)

Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstetrics &
Gynaecology. 2004, 14, 375-386.

Hipoglikemia ???

na modelu zwierzęcym
wpływa na zmiany w morfologii miocytów, poziomie kwasu

mlekowego

wewnątrz miocyta, bierze udział w regulacji białek i

hormonów

PLANOWANIE CIĄŻY

w USA < 1/3 kobiet z cukrzycą planuje ciążę

Gabbe. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Obstet Gynec 2003

Polska - średni tydzień objęcia opieką – 16 tc

materiał własny (n=159)

PGDM:

• ocena dna oka, ewentualnie laseroterapia przed ciążą

• mikroalbuminuria / cukrzyca > 10 lat

klirens kreatyniny + dzm na białko

• chns

EKG, ECHO

duże ryzyko dla matki

• nadciśnienie tętnicze – modyfikacja leczenia przed ciążą

Szkocja - ~ 25% planująch, 58% ma HbA

w granicach normy

Walkinshaw SA. Type 1 and type 2 diabetes and pregnancy. Current Obstet Gynaec 2004

Francja, Dania - ~ 50% planujących

Lorenzini F. Hospital Rangueil, Toulouse, France

PRZYCZYNY ZGONÓW

WEWNĄTRZMACICZNYCH

przyczyny zgonów wewnątrzmacicznych

PGDM

n = 4

GDM

n=4

konflikt pępowinowy (pępowina wokół szyi

okręcona 3 razy)

ostre niedotlenienie wewnątrzmaciczne

przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo

usadowionego

przyczyna nieznana

1 (30%)

3 (70%)

1 (25%)

zgony wewnątrzmaciczne – tydzień

ciąży

PGDM

n = 4

GDM

n=4

(gemelli)

Powikłania u dzieci

•

makrosomia , urazy

•

wady

•

hipoglikemia

•

hiperbilirubinemia

•

hipokalcemia, hipomagnezemia

•

policytemia

•

RDS

•

zakażenia

•

zgony

Ciąża a cukrzyca

Przyczyna zgonu noworodka do 7 doby życia

GDM

n = 11

PGDM

n=2

niewydolność krążeniowo-oddechowa w

przebiegu wcześniactwa

niewydolność krążeniowo-oddechowa u

noworodka w ciąży donoszonej

uogólnione zakażenie

hipoplazja płuc u skrajnie wcześnie urodzonego

wcześniaka

wada wrodzona

3 (27%)

1 (9%)

1 (9%)
1 (9%)

5 (46%)

(100%)

ZGONY OKOŁOPORODOWE

ZGONY OKOŁOPORODOWE /

liczba dzieci żywo i martwo urodzonych

GDM

DM (-)

PGDM

dane własne 2000-2005

0,7%

1,3%

3,1%

Yang i wsp.,

Diabetes Care 2002

0,6%

Abdelgadir M. i wsp.

Diabetes Research and Clinic Practice 2003

1,5%

Cypryk i wsp.

Diabetologia Polska 1995

gestoza

poród przedwczesny

dysproporcja porodowy

hyperemesis

Ciąża a cukrzyca

Nietypowe sytuacje

kontrola glikemii

hiperglikemia

hipoglikemia

dieta

zbyt mała dawka insuliny

kwasica, śpiączka.

zmiany zakrzepowe

leki fenoterol, sterydy

przedawkowanie insuliny

niewłaściwa dawka

technika injekcji

miejsce podania

spadek zapotrzebowania

inne powikłania (wymioty)

poród

dieta

Punkty zwrotne



Diagnoza



Kontrola glikemii



Pierwsze 2 tygodnie leczenia



Leczenie dietą



Leczenie wysiłkiem fizycznym



Planowanie porodu



Planowanie życia

Diagnoza

badanie grup ryzyka

wykrycie około 50-60%

z wszystkich GDM

Koszt testów

przesiewowy-diagnostyczny

2+3

diagnostyczny 3

koszty leczenia późno

rozpoznanych ???

badanie całej populacji

wykrycie prawie wszystkich

przypadków GDM

koszt testów

przesiewowy-diagnostyczny

2+3

diagnostyczny 3

GDM – diagnozować i leczyć czy nie

Adams K. AJOG 1998, 178:

1321-1332

Retrospektywna analiza

ciąż u pacjentek ze zdiagnozowana ale nie leczoną GDM,

297

GDM G1

,76

GDM G2,

zdrowych bez cukrzycy

Diagnoza

Gdańsk

Olsztyn

Białystok

Szczecin

Poznań

Warszawa I

Bydgoszcz

Toruń

Warszawa II

Łodź

Kraków

Rzeszów

Zabrze

Wrocław

Lublin

zgony dzieci

Punkty zwrotne

Ośrodki

specjalistyczne

OPIEKA POŁOŻNICZA

zespół interdyscyplinarny

położnik

diabetolog

pielęgniarka diabetologiczna

dietetyk

neonatolog

140 - 200 mg%

> 200 mg% - GDM

test diagnostyczny 75 g

<140 mg% -

zdrowa

1 wizyta cukier naczczo

24-28 tygodni test przesiewowy 50g

test diagnostyczny 75 g

Diagnoza GDM

105 / 200 / 140

3-4%

16-

20%

•

badanie moczu

•

wynik z laboratorium

•

dzienniczek samokontroli

•

odczyt pamięci z glukometru

PGDM – kontrola codzienna

GDM – kontrola codzienna zaraz po rozpoznaniu

- kontrola wyrywkowa przy normoglikemii

HbA1c - jeśli to tylko w czasie pierwszej wizyty

Kontrola glikemii

wyrywkowa, codzienna, półprofil, profil

Glukoza może być mierzona

•

na czczo i po posiłkach, ale nie bez odniesienia do posiłków

•

1 lub 2 godziny po głównych posiłkach

•

czasem na czczo, czasem przed snem

•

wyjątkowo przed posiłkami

Ben Haroush A. AJOG 2004, 191: 576-581

Szczyt glikemii po posiłku w ciąży – GDM G1 82+-31 min.

GDM G2 85+-40 min.

Kontrola glikemii

średnia glikemia matczyna

Langer, AJOG, 1989,161,646-53

Leczenie dietą

•

zalecenia

ADA

35 kcal/kg

idealnej dla pacjentki masy ciała

•

Jovanovic-Peterson:

30 kcal/kg

dla kobiet o prawidłowej masie ciała

40 kcal/kg

dla kobiet z niedowagą

24 kcal/kg

dla kobiet z nadwagą

•

ta sama ilość pokarmu w mniejszych porcjach

śniadanie

obiad

kolacja

śniadanie

obiad

kolacja

Napoje

13 kcal

2,2 węgl

53 kcal

12,4 węgl

47 kcal

10,2 węgl

48 kcal

4,2 węgl

Śmietanka 12%

133 kcal

3,9 węgl

Leczenie dietą

•

zawartość węglowodanów

40-50%

źródeł kalorii

•

tłuszcze jako źródło

40%

kalorii

•

typ

owe zalecenie podaży białka -

12%

o 20% of

zawartości kalorycznej

pacjentki pierwotnie zaklasyfikowane do klasy

GDM

> 6

tygodni obserwacji, zawartość węglowodanów w diecie

<42%

lub

>45%

Major C. Obstet Gynecol 1998, 91: 600-604

Leczenie wysiłkiem

fizycznym

•

co 2- 3 dni co najmniej przez 30 minut

•

przyśpieszenie czynności serca o około 30/min

•

wybrane rodzaje ćwiczeń

•

szkodliwość ???

•

efekt dobroczynny – obniżenie glikemii po posiłkach

Zasady opieki



Kontrola ambulatoryjna



Samokontrola glikemii



Hospitalizacja tylko ze wskazań



Ocena dobrostanu płodu od 28-34 tc zależnie od
klasy



Końcowa hospitalizacja na 3-7 dni przed planowanym
porodem



kontrola glikemii po porodzie



intensywna insulinoterapia minimum 6 tygodni po por



Leki ??? – sterydy, tokolityki, antykoncepcja, HTZ

Planowanie porodu

Liczenie ruchów – 3 razy do 10 w czasie doby

Czynniki modyfikujące:

otyłość

lokalizacja łożyska

położenie płodu

liczba ciąż w wywiadzie

glikemia

Duże różnice miedzy pacjentkami

- liczba odczuwanych ruchów od kilku do > 2000/dobę

Planowanie porodu

NST – 28-32 tydzień -

wynik pozytywny – ok.

wynik wątpliwy lub negatywny – często fałszywie

po 32 tygodniu – interpretacja jak w ciąży donoszonej

- co 7- 14 dni

OCT – jako potwierdzenie lub wykluczenie zagrożenia

KTG – wyraźny wpływ hipo i hipeglikemii

Planowanie porodu

Profil biofizyczny – przy prawidłowym NST nie wnosi nowych informacji

wynik negatywny – w około 80% ok.

wynik pozytywny – zgodność 50%

monitorowanie ktg

czas do powtórzenia – zależnie od pkt i tc

główny wyznacznik - AFI

powtarzalność 60-70%

Catalano P. AJOG 2003,189:1698-704

125

dzieci

GDM i

220

zdrowych kobiet

Zawartość tłuszczu w organiźmie

LGA, makrosomia, dystocja

Jednak nie takie same

Planowanie porodu

Ryzyko nieudanej próby porodu zabiegowego (Ve, F)

5250

ciąż pojedynczych

Gopalani S

AJOG

2004

191

896

–9

Planowanie porodu

Ehrenberg H

AJOG

2004

191

969–974

12303

ciąże pojedyncze

donoszone, nie po cc

Ryzyko cięcia cesarskiego

OR 1,93 3,15

3,98

2,31 1,34 2,03

3,38

Planowanie porodu

Gojenie się rany po cięciu

cesarskim

267

ciąż, w tym 192 PGDM

Takoudes T.C

AJOG

2004

191

958

–9

Planowanie porodu

Ryzyko cukrzycy typu 2

•

w populacji u ludzi z IGT 2-5%/rok

•

po GDM około 6 -11%/rok

•

po GDM u kobiet z IGT 16%/rok

Kjos, Diabetes 1995,44,586-91

Planowanie życia

Szczególna

propozycja



Diagnoza



Kontrola glikemii



Pierwsze 2 tygodnie leczenia



Leczenie dietą



Leczenie wysiłkiem fizycznym



Planowanie porodu



Planowanie życia

Document Outline