Przypadek 
kliniczny

Emilia Rutkowska

Wywiad:



Kobieta lat 44 przyjęta z powodu duszności i uczucia ucisku w klp 

oraz pomiędzy łopatkami.



Dolegliwości pojawiły się w spoczynku.



Przed około 4-5 dniami odczuwała podobne dolegliwości, jednak 

wtedy wchodziła schodami na górę, utrzymywały się one ok. 8h.



Na prawym podudziu widoczny opatrunek gipsowy, założony przed 

10 dniami po operacyjnym przeprowadzeniu usztywnienia stawu 

skokowego, 5- tego dnia po założeniu gipsu noga była nieco 

obrzęknięta i zaczerwieniona, od tego czasu kończyna bez zmian.



Alkohol (-), nikotyna( -)



Pacjentka przyjmuje preparat hormonalny z powodu dolegliwości 

przedklimakteryjnych.



W dzieciństwie appendektomia.



Ok. 10 lat temu leczenie z powodu „ kuli w gardle”.

Badanie fizykalne:



Ciepłota ciała 37,3



Skóra, błony śluzowe bz.



Obiektywnie bez duszności, bez sinicy, bez zastoju.



Serce i płuca osłuchowo i opukowo bez odchyleń.



Czynność serca miarowa 86/min, RR 110/90mm Hg.



Brzuch miękki, nadmiernie rozwinięta tkanka 

tłuszczowa, wątroba i śledziona niedostępne badaniu.



Okolica nerek bez zmian.



Opatrunek gipsowy na prawym podudziu, kończyny bez 

odchyleń, niewielkie pajączkowate żylaki obu kończyn 

dolnych.



Badanie neurologiczne bz.

Które rozpoznanie 
jest najbardziej 
prawdopodobne?

Rozpoznanie różnicowe:



A. Zatorowość płucna



B. Zespół psychowegetatywny w 
przebiegu hiperwentylacji



C. Dławica piersiowa

Odpowiedź A- zatorowość 
płucna



Związek z zabiegiem operacyjnym, 

opatrunkiem gipsowym, unieruchomieniem i 

obrzękiem kończyny.



Przy obrzęku płuc spodziewana jest także 

tachykardia. 



Brak plwociny z krwią nie przemawia przeciwko 

zatorowości, jest ona „ diagnostycznym 

prezentem”.



Prawidłowy wynik osłuchiwania płuc także nie 

jest konieczny.

Proponowane badania:

A.

Gazometria

B.

EKG

C.

RTG klp.

D.

Echo serca

E.

USG kończyn dolnych

F.

Flebografia kończyn dolnych

G.

Badania laboratoryjne ( Wskaźniki stanu zapalnego, 

LDH, D- dimery)

H.

Scyntygrafia perfuzyjna płuc

I.

Arteriografia płucna

J.

Spiralna TK

Które z badań 
uchodzi za „złoty 
standard”?

Odpowiedź I



Arteriografia z wybiórczym podaniem środka 
cieniującego do prawej i lewej t. płucnej jest 
„złotym standardem” w rozpoznawaniu 
zatorowości płucnej, ale w praktyce jest to 
badanie trudnodostępne i o inwazyjnym 
charakterze.



Uwidacznia ubytek wypełnienia w świetle 
naczynia, amputację naczynia, obszary skąpego 
unaczynienia obwodowego lub asymetrię 
przepływu płucnego.

Spiralna TK



Angio- TK ma wartość diagnostyczną podobną 

do angiografii. 



Umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych od 

pnia płucnego do tętnic subsegmentowych.



Zator widoczny jest jako ubytek cieniowania 

naczynia, dodatkową zaletą jest możliwość 

oceny miąższu płuc i uwidocznienia zmian 

wzmacniających podejrzenie ZP ( np. 

mozaikowej perfuzji, czyli tzw. szkła 

mlecznego) lub innej choroby.

Inne badania:



Scyntygrafia płuc: przy jej prawidłowym obrazie można wykluczyć 

zator płucny, jednak wynik pozytywny potwierdza ZP tylko przy 

prawidłowym RTG klp., ponieważ zapalenia płuc i inne zaburzenia 

wentylacji także dają ubytki w badaniu scyntygraficznym.



Echo i EKG serca: przy dużych i średnich zatorach, ukazują 

obciążenie prawej komory, przy małych mogą być prawidłowe.



USG kończyn dolnych: znacznie podwyższają 

prawdopodobieństwo zatorowości , choć w około połowie 

przypadków, przy jednoznacznych zatorach, nie znajduje się 

źródła.



Gazometria: przy dużych zatorach – hipoksemia, przy małych 

może być nieobecna.



Podwyższenie LDH jest częste choć niespecyficzne, oznaczenie D- 

dimerów w celu wykluczenia zatoru jest zasadne jeśli ich wartość 

początkowa była niska.

Jakie badania 
przeprowadzimy w 
pierwszej 
kolejności?

1. Gazometria: pO

2

 

60 mm Hg przy hiperwentylacji, pCO

2 

obniżone.

 

2. Echo: graniczna wielkość prawej komory ( 29 mm w  

fazie końcowo- rozkurczowej- norma do 30mm), 

przepływ zwrotny przez zastawkę trójdzielną odpowiada 

ciśnieniu skurczowemu w prawej komorze ok.30 mm Hg 

( norma 15-25 mm Hg)
3. Badania lab: Hb 11,5 g/ dl (norma 11.5- 14), 

podwyższone markery zapalne, białko całkowite 5,6 g/dl 

( norma 6-8 g/gl), hipoalbuminemia,  LDH 280 U/l 

( norma 240 U/l), podwyższona alfa 1 i 2 i beta- 

globulina, reszta bz.
4.USG kończyn dolnych: zakrzepica prawej żyły 

podkolanowej.
5. EKG: prawidłowy ( brak tachykardii i przeciążenia 

prawej komory).
6. RTG klp: podejrzenie nacieku w dolnym płacie płuca 

prawego i w płacie środkowym, prawy kąt brzeżny nie 

obrazował się prawidłowo, podejrzewa się obecność 

płynu w prawym kącie przeponowo- żebrowym, szerokie 

wnęki świadczące o zastoju płucnym, obwodowa część 

lewego płuca bez odchyleń, serce spoczywające na 

szerokiej podstawie, niejednoznacznie powiększone. 

Czy w celu potwierdzenia 
rozpoznania wskazana jest 
dalsza diagnostyka?

Nie



Na postawie całościowego obrazu, z 
operacją kończyny dolnej w 
wywiadzie, stwierdzeniem zakrzepicy 
i przeciążenia prawego serca, 
rozpoznanie jest wysoce 
prawdopodobne.



Dobrym rozwiązaniem jest 
potwierdzenie rozpoznania za 
pomocą angiografii, przy rozważeniu 
stosunku korzyść/ ryzyko.

Jakie leczenie należy 
zastosować u tej pacjentki?



A. Leczenie antykoagulacyjne



B. Leczenie trombolityczne



C. Operacyjna embolektomię

Odpowiedź A



U chorej włączono tylko leczenie 

przeciwzakrzepowe niskocząsteczkową 

heparyną i leczenie uciskowe na prawej 

kończynie dolnej, ponieważ nie 

występowało znaczne przeciążenie 

prawej komory, prawa komora poniżej 

30mm, jedynie nieznaczne podwyższenie 

w niej ciśnienia, brak zmian w EKG, 

hipoksja niewielkiego stopnia, a przede 

wszystkim brak ciężkiego stanu 

klinicznego.



Leczenie trombolityczne: gdy w 
skutek zatoru nastąpi ostre, wyraźne 
przeciążenie prawej komory 
( poszerzenie prawej komory ponad 
30mm)



Operacyjna embolektomia w trybie 
pilnym: przy obecnych 
przeciwskazaniach do trombolizy i 
ciężkim przebiegu choroby.