RAK PĘCHERZA

RAK PĘCHERZA

MOCZOWEGO

MOCZOWEGO

Andrzej Sikorski, Artur Lemiński

Andrzej Sikorski, Artur Lemiński

Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej

Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej

Kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski

Kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski

Rak pęcherza – epidemiologia

Rak pęcherza – epidemiologia



Polska, rok 2000

Polska, rok 2000

–

4543 nowych przypadków raka pęcherza

4543 nowych przypadków raka pęcherza

moczowego

moczowego

–

2493 zgonów

2493 zgonów



USA, rok 2004

USA, rok 2004

–

60240 nowych przypadków

60240 nowych przypadków

–

12710 zgonów

12710 zgonów



W momencie rozpoznania

W momencie rozpoznania

–

75% - raki powierzchowne (Ta, Tis, T1)

75% - raki powierzchowne (Ta, Tis, T1)

–

25% - raki naciekające (

25% - raki naciekające (

≥ T2)

≥ T2)

Rak pęcherza – patogeneza

Rak pęcherza – patogeneza



najczęściej wywodzi się z nabłonka

najczęściej wywodzi się z nabłonka

przejściowego dróg moczowych

przejściowego dróg moczowych



czynniki ryzyka:

czynniki ryzyka:

–

palenie tytoniu

palenie tytoniu

–

nadużywanie leków przeciwbólowych

nadużywanie leków przeciwbólowych

(fenacetyna)

(fenacetyna)

–

aminy aromatyczne

aminy aromatyczne

–

benzydyny

benzydyny

–

dwuaminofenole

dwuaminofenole

Rak pęcherza – objawy kliniczne

Rak pęcherza – objawy kliniczne

bezbolesny krwiomocz lub

bezbolesny krwiomocz lub

krwinkomocz.

krwinkomocz.

objaw wiodący – (80%)

objaw wiodący – (80%)



objawy podrażnienia dolnych dróg

objawy podrażnienia dolnych dróg

moczowych (20%)

moczowych (20%)

–

częste parcia

częste parcia

–

parcia naglące

parcia naglące

–

dyzuria

dyzuria

Diagnostyka krwiomoczu

Diagnostyka krwiomoczu



różnicowanie:

różnicowanie:

–

zapalenie pęcherza i cewki moczowej

zapalenie pęcherza i cewki moczowej

–

choroby nerek: zapalenie odmiedniczkowe,

choroby nerek: zapalenie odmiedniczkowe,

śródmiąższowe, kłębkowe, gruźlica nerki

śródmiąższowe, kłębkowe, gruźlica nerki

–

kamica: moczowodowa, pęcherzowa

kamica: moczowodowa, pęcherzowa

–

zawał nerki, zakrzepica żyły nerkowej

zawał nerki, zakrzepica żyły nerkowej

–

neo górnych dróg moczowych: rak

neo górnych dróg moczowych: rak

jasnokomórkowy nerki, rak urothelialny

jasnokomórkowy nerki, rak urothelialny

nerki

nerki

–

gruczolak stercza

gruczolak stercza

–

ciało obce

ciało obce

Badania obowiązkowe

Badania obowiązkowe



badanie fizykalne, per rectum i

badanie fizykalne, per rectum i

oburęczne

oburęczne



USG i/lub urografia

USG i/lub urografia



cystoskopia

cystoskopia



badanie moczu

badanie moczu



cytologia moczu

cytologia moczu



TUR z

TUR z

–

biopsją z dna

biopsją z dna

–

biopsją losową

biopsją losową

–

biopsją cewki sterczowej (Tis)

biopsją cewki sterczowej (Tis)

Diagnostyka przedoperacyjna

Diagnostyka przedoperacyjna

przezskórna ultrasnonografia pęcherza moczowego

przezskórna ultrasnonografia pęcherza moczowego

przezskórna ultrasnonografia pęcherza moczowego

przezskórna ultrasnonografia pęcherza moczowego

urografia

urografia

urografia

urografia

cystoskopia

cystoskopia

cystoskopia

cystoskopia

Diagnostyka przedoperacyjna

Diagnostyka przedoperacyjna

Diagnostyka przedoperacyjna

Diagnostyka przedoperacyjna

cystoskopia

cystoskopia

cystoskopia

cystoskopia

Diagnostyka przedoperacyjna

Diagnostyka przedoperacyjna

ultrasonografia przezcewkowa

ultrasonografia przezcewkowa

ultrasonografia przezcewkowa

ultrasonografia przezcewkowa

Diagnostyka przedoperacyjna

Diagnostyka przedoperacyjna

TK miednicy małej

TK miednicy małej

TK miednicy małej

TK miednicy małej

tumor

tumor

tumor

tumor

Staging

Staging

raka pęcherza

raka pęcherza

Staging

Staging

raka pęcherza

raka pęcherza

Guz

Guz

pierwotny

pierwotny

Tx

Tx

guz pierwotny niemożliwy do

guz pierwotny niemożliwy do

oceny

oceny

T0

T0

nie stwierdzono guza

nie stwierdzono guza

pierwotnego

pierwotnego

Ta

Ta

nieinwazyjny,

nieinwazyjny,

brodawczakowaty

brodawczakowaty

Tis

Tis

rak

rak

in situ

in situ

T1

T1

naciek błony podstawnej

naciek błony podstawnej

T2

T2

naciek mięśniówki

naciek mięśniówki

T2a

T2a

wewnętrznej połowy

wewnętrznej połowy

T2b

T2b

zewnętrznej połowy

zewnętrznej połowy

T3

T3

przekracza mięśniówkę

przekracza mięśniówkę

T3a

T3a

mikroskopowo

mikroskopowo

T3b

T3b

Makroskopowo

Makroskopowo

T4

T4

naciek struktur sąsiednich

naciek struktur sąsiednich

T4a

T4a

stercz, macica, pochwa

stercz, macica, pochwa

T4b

T4b

ściana miednicy, jamy

ściana miednicy, jamy

brzusznej

brzusznej

Blokada ujscia moczowodu

Blokada ujscia moczowodu

Powierzchowny

Powierzchowny

vs.

vs.

naciekający

naciekający

powierzchowny

powierzchowny

powierzchowny

powierzchowny

naciekający

naciekający

naciekający

naciekający

Wytczne EAU

Wytczne EAU



Ta – T1 – raki nieinwazyjne – leczenie

Ta – T1 – raki nieinwazyjne – leczenie

ukierunkowane na zapobieganie nawrotom

ukierunkowane na zapobieganie nawrotom

i progresji choroby

i progresji choroby



TUR-B

TUR-B



chemioterapia dopęcherzowa

chemioterapia dopęcherzowa



mitomycyna C

mitomycyna C



doksorubicyna

doksorubicyna



epirubicyna

epirubicyna



BCG-terapia dopęcherzowa w przypadku

BCG-terapia dopęcherzowa w przypadku

częstych nawrotów.

częstych nawrotów.



Kontrole cystoskopowe co 3 miesiące.

Kontrole cystoskopowe co 3 miesiące.

Raki przedinwazyjne wysokiego

Raki przedinwazyjne wysokiego

ryzyka

ryzyka



Tis –

Tis –

zachowanie pęcherza możliwe u ok. 70%

zachowanie pęcherza możliwe u ok. 70%

chorych

chorych



BCG przez 6 tygodni – CR u 70%

BCG przez 6 tygodni – CR u 70%



kolejny cykl BCG – CR u dalszych 15%

kolejny cykl BCG – CR u dalszych 15%



niepowodzenie lub wczesny nawrót po drugim

niepowodzenie lub wczesny nawrót po drugim

cyklu BCG

cyklu BCG





cystektomia radykalna

cystektomia radykalna



T1 G3-

T1 G3-

zachowanie pęcherza możliwe u ok. 50%

zachowanie pęcherza możliwe u ok. 50%

chorych

chorych



BCG lub chemioterapia dopęcherzowa

BCG lub chemioterapia dopęcherzowa



wczesna cystektomia radykalna

wczesna cystektomia radykalna



guz lity lub brodawkowaty

guz lity lub brodawkowaty



wieloogniskowy, częste nawroty

wieloogniskowy, częste nawroty



współistnienie Tis

współistnienie Tis

Raki inwazyjne

Raki inwazyjne



T2 – T4a, N0 – Nx, M0

T2 – T4a, N0 – Nx, M0



cystektomia radykalna

cystektomia radykalna



radioterapia

radioterapia



EBRT

EBRT



brachyterapia

brachyterapia



w przypadku wznowy miejscowej po radykalnej

w przypadku wznowy miejscowej po radykalnej

radioterapii – cystektomia ratująca (salvage)

radioterapii – cystektomia ratująca (salvage)



T4b, N+ i/lub M+

T4b, N+ i/lub M+



chemioterapia neoadjuwantowa

chemioterapia neoadjuwantowa





downstaging

downstaging



cystektomia (radykalna bądź paliatywna)

cystektomia (radykalna bądź paliatywna)



chemioterapia adjuwantowa

chemioterapia adjuwantowa



M-VAC

M-VAC



Hi Dose M-VAC

Hi Dose M-VAC



GC

GC



GT

GT



(chemioterapia dotętnicza)

(chemioterapia dotętnicza)

Rozsiana choroba nowotworowa

Rozsiana choroba nowotworowa

Radykalna cystektomia

Radykalna cystektomia



Mężczyźni –

Mężczyźni –

wycięcie pęcherza

wycięcie pęcherza

moczowego,

moczowego,

stercza,

stercza,

pęcherzyków

pęcherzyków

nasiennych,

nasiennych,

dystalnych części

dystalnych części

moczowodów oraz

moczowodów oraz

cewki moczowej w

cewki moczowej w

przypadku zajęcia

przypadku zajęcia

jej odcinka

jej odcinka

sterczowego.

sterczowego.

Limfadenektomia

Limfadenektomia

zasłonowa lub

zasłonowa lub

rozszerzona.

rozszerzona.

Radykalna cystektomia

Radykalna cystektomia

Kobiety – wycięcie

Kobiety – wycięcie

pęcherza

pęcherza

moczowego, macicy,

moczowego, macicy,

przydatków,

przydatków,

dystalnych części

dystalnych części

moczowodów oraz

moczowodów oraz

cewki moczowej w

cewki moczowej w

przypadku zajęcia

przypadku zajęcia

szyi pęcherza.

szyi pęcherza.

Limfadenektomia

Limfadenektomia

zasłonowa lub

zasłonowa lub

rozszerzona.

rozszerzona.

Kobiety – wycięcie

Kobiety – wycięcie

pęcherza

pęcherza

moczowego, macicy,

moczowego, macicy,

przydatków,

przydatków,

dystalnych części

dystalnych części

moczowodów oraz

moczowodów oraz

cewki moczowej w

cewki moczowej w

przypadku zajęcia

przypadku zajęcia

szyi pęcherza.

szyi pęcherza.

Limfadenektomia

Limfadenektomia

zasłonowa lub

zasłonowa lub

rozszerzona.

rozszerzona.

Badania przed CR – guz

Badania przed CR – guz

naciekający

naciekający



RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej



urografia

urografia



TK

TK



USG wątroby

USG wątroby



scyntygrafia kości

scyntygrafia kości

–

podejrzenie przerzutów

podejrzenie przerzutów







ALP

ALP

Radykalna cystektomia

Radykalna cystektomia



ocena narządów jamy brzusznej (choroba

ocena narządów jamy brzusznej (choroba

rozsiana?)

rozsiana?)



limfadenektomia miednicy mniejszej

limfadenektomia miednicy mniejszej



podwiązanie i przecięcie pęczków przednio-

podwiązanie i przecięcie pęczków przednio-

bocznych oraz tylno-bocznych.

bocznych oraz tylno-bocznych.

Podwiązanie splotu Santoriniego

Podwiązanie splotu Santoriniego



uruchomienie moczowodów i przecięcie

uruchomienie moczowodów i przecięcie

poniżej naczyń biodrowych

poniżej naczyń biodrowych

Radykalna cystektomia

Radykalna cystektomia

Ułożenie pacjenta

Ułożenie pacjenta

Identyfikacja nerwu

zasłonowego

Identyfikacja nerwu

zasłonowego

Radykalna cystektomia

Radykalna cystektomia

Nacięcie powięzi miednicznej

Nacięcie powięzi miednicznej

Wycięcie węzłów chłonnych wzdłuż

tętnicy biodrowej zewnętrznej

Wycięcie węzłów chłonnych wzdłuż

tętnicy biodrowej zewnętrznej

Radykalna cystektomia

Radykalna cystektomia



otwarcie otrzewnej w zachyłku pęcherzowo-

otwarcie otrzewnej w zachyłku pęcherzowo-

odbytniczym i mobilizacja pęcherza od tyłu

odbytniczym i mobilizacja pęcherza od tyłu

pomiędzy powięzią Denonvilliersa a

pomiędzy powięzią Denonvilliersa a

odbytnicą

odbytnicą



podwiązanie i przecięcie pęczków tylno-

podwiązanie i przecięcie pęczków tylno-

przyśrodkowych

przyśrodkowych



przecięcie splotu Santoriniego i cewki

przecięcie splotu Santoriniego i cewki

błoniastej

błoniastej



zstępująca mobilizacja stercza i wycięcie

zstępująca mobilizacja stercza i wycięcie

bloku tkanek

bloku tkanek

Radykalna cystektomia

Radykalna cystektomia

Mobilizacja moczowodów

Mobilizacja moczowodów

Zespolenie moczowodów

Wallace I

Zespolenie moczowodów

Wallace I

Wyprowadzenie moczu (Bricker)

Wyprowadzenie moczu (Bricker)

Proste odprowadzenia moczu

Proste odprowadzenia moczu



PCN

PCN



ureterocutaneostomia

ureterocutaneostomia



transuretero-ureterocutaneostomia

transuretero-ureterocutaneostomia



ureterosigmoidostomia

ureterosigmoidostomia



guzy zaawansowane oraz zabiegi paliatywne

guzy zaawansowane oraz zabiegi paliatywne



częste zwężenia moczowodów po

częste zwężenia moczowodów po

ureterocutaneostomii

ureterocutaneostomii



infekcje układu moczowego

infekcje układu moczowego

(ureterosigmoidostomia)

(ureterosigmoidostomia)



niska jakość życia

niska jakość życia

Wstawki jelitowe

Wstawki jelitowe



ileal conduit (Bricker)

ileal conduit (Bricker)



jejunal conduit

jejunal conduit



colon conduit

colon conduit



standardowe odprowadzenie moczu

standardowe odprowadzenie moczu



brak mechanizmów kontynencji – konieczne

brak mechanizmów kontynencji – konieczne

zastosowanie zewnętrznego zbiornika na mocz

zastosowanie zewnętrznego zbiornika na mocz



niska jakość życia chorych

niska jakość życia chorych

Ileal conduit (Bricker)

Ileal conduit (Bricker)

Kontynentne zbiorniki na mocz

Kontynentne zbiorniki na mocz



Indiana pouch

Indiana pouch



Florida pouch

Florida pouch



Kock pouch

Kock pouch



umiejętność samodzielnego cewnikowania

umiejętność samodzielnego cewnikowania



możliwość niepełnej kontynencji

możliwość niepełnej kontynencji



jakość życia zbliżona do pęcherza zastępczego

jakość życia zbliżona do pęcherza zastępczego

Florida pouch

Florida pouch

Jelitowe pęcherze zastępcze

Jelitowe pęcherze zastępcze



Camey I i II

Camey I i II



Vesica Ileale Padovana

Vesica Ileale Padovana



Studer

Studer



Hautmann

Hautmann



najlepszy sposób wyprowadzenia moczu

najlepszy sposób wyprowadzenia moczu



szyja pęcherza wolna od nacieku (histopatologia

szyja pęcherza wolna od nacieku (histopatologia

śródoperacyjna), prawidłowa funkcja nerek

śródoperacyjna), prawidłowa funkcja nerek



nauka kontynencji, szczególnie w nocy

nauka kontynencji, szczególnie w nocy

Camey I

Camey I

Vesica Ileale Padovana

Vesica Ileale Padovana

Limfadenektomia, uretrektomia

Limfadenektomia, uretrektomia



Ograniczona

Ograniczona

vs.

vs.

rozszerzona

rozszerzona



umożliwia dokładniejszy staging

umożliwia dokładniejszy staging



bezpieczniejsze wycięcie pęcherza

bezpieczniejsze wycięcie pęcherza



może przynieść korzyści pacjentom z N+

może przynieść korzyści pacjentom z N+



Uretrektomia

Uretrektomia



naciek sterczowego odcinka cewki lub

naciek sterczowego odcinka cewki lub

Cis.

Cis.



biopsje cewki sterczowej

biopsje cewki sterczowej



badanie śródoperacyjne mrożonych skrawków

badanie śródoperacyjne mrożonych skrawków



histopatologia pooperacyjna

histopatologia pooperacyjna

Radykalna cystektomia

Radykalna cystektomia



Przeżywalność 5 letnia

Przeżywalność 5 letnia



pT1 – 75%

pT1 – 75%



pT2 – 63%

pT2 – 63%



pT3 – 31%

pT3 – 31%



pT4 – 21%

pT4 – 21%



rak naciekający (T2-T4) – 40-60%

rak naciekający (T2-T4) – 40-60%



Radio i chemioterapia przedoperacyjna nie

Radio i chemioterapia przedoperacyjna nie

poprawia przeżywalności

poprawia przeżywalności



Zajęcie węzłów chłonnych - niekorzystny

Zajęcie węzłów chłonnych - niekorzystny

czynnik rokowniczy

czynnik rokowniczy

EAU guidelines on bladder cancer

EAU guidelines on bladder cancer



184 pacjentów poddanych cystektomii

184 pacjentów poddanych cystektomii

radykalnej z powodu naciekającego

radykalnej z powodu naciekającego

raka pęcherza w latach 1990 – 2002

raka pęcherza w latach 1990 – 2002



średni wiek 59,3 lat (min. 31 / max. 85)

średni wiek 59,3 lat (min. 31 / max. 85)



kobiety – 13,5%, mężczyźni – 86,5%

kobiety – 13,5%, mężczyźni – 86,5%



śmiertelność okresu okołooperacyjnego

śmiertelność okresu okołooperacyjnego

do 30 dni – 5,5%

do 30 dni – 5,5%



mediana przeżycia 5 letniego – 25,8%

mediana przeżycia 5 letniego – 25,8%

(według Kaplana – Meiera)

(według Kaplana – Meiera)

Doświadczenia własne

Doświadczenia własne

pStage

pStage

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

pT0

pT1

pT2

pT3a pT3b

pT4

n=92; Słojewski 1998

n=92; Słojewski 1998

Grade

Grade

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

G1

G2

G3

n=89; Słojewski 1998

n=89; Słojewski 1998

Odprowadzenia moczu

Odprowadzenia moczu

59%

17%

8%

8%

3%

2% 2% 1%

Bricker
Ureterocutaneostomia
VIP
Camey I i II
Studer
PCN
Mainz
Kock

n=184

n=184

Przeżywalność

Przeżywalność

Cystektomia radykalna - płeć

Cystektomia radykalna - płeć

86%

14%

Mężczyźni
Kobiety

n=184

n=184

Przeżywalność

Przeżywalność

vs.

vs.

płeć

płeć

p=0,4

p=0,4

p=0,4

p=0,4

Kobiety

Kobiety

Kobiety

Kobiety

Mężczyźni

Mężczyźni

Mężczyźni

Mężczyźni

Przeżywalność

Przeżywalność

vs.

vs.

wiek

wiek

p=0,00072

p=0,00072

p=0,00072

p=0,00072

31 lat

31 lat

31 lat

31 lat

59,3 lat

59,3 lat

59,3 lat

59,3 lat

85 lat

85 lat

85 lat

85 lat

Ryzyko progresji

Ryzyko progresji



zależy od stopnia zaawansowania

zależy od stopnia zaawansowania

nowotworu

nowotworu



po 36 miesiącach przeżycia – maleje

po 36 miesiącach przeżycia – maleje



skuteczność leczenia ratującego – wyniki

skuteczność leczenia ratującego – wyniki

zachęcające

zachęcające

Podsumowanie

Podsumowanie



Cystektomia radykalna (CR) jest uznaną

Cystektomia radykalna (CR) jest uznaną

metodą leczenia naciekającego raka

metodą leczenia naciekającego raka

pęcherza moczowego

pęcherza moczowego



Najlepsze wyniki po CR

Najlepsze wyniki po CR





nowotwór

nowotwór

ograniczony do narządu i wysoko/średnio

ograniczony do narządu i wysoko/średnio

zróżnicowany (G1-G2)

zróżnicowany (G1-G2)



Przerzuty do węzłów chłonnych,

Przerzuty do węzłów chłonnych,

zróżnicowanie G3 i zaawansowanie

zróżnicowanie G3 i zaawansowanie





pT3b – najbardziej niekorzystne czynniki

pT3b – najbardziej niekorzystne czynniki

rokownicze

rokownicze

Podsumowanie

Podsumowanie



W badaniach populacyjnych CR w raku

W badaniach populacyjnych CR w raku

naciekającym daje nikłą szansę

naciekającym daje nikłą szansę

wyleczenia. Co piąty operowany

wyleczenia. Co piąty operowany

przeżywa 5 lat, a połowa umiera w ciągu

przeżywa 5 lat, a połowa umiera w ciągu

dwóch lat po operacji

dwóch lat po operacji



Przedoperacyjna radio/chemioterapia nie

Przedoperacyjna radio/chemioterapia nie

poprawiają rokowania

poprawiają rokowania



Pomimo swej rozległości i znacznego

Pomimo swej rozległości i znacznego

okalczenia pacjenta, możliwe jest

okalczenia pacjenta, możliwe jest

zapewnienie dobrej jakość życia dzięki

zapewnienie dobrej jakość życia dzięki

nowoczesnym metodom rekonstrukcji

nowoczesnym metodom rekonstrukcji