RAK PĘCHERZA
RAK PĘCHERZA
MOCZOWEGO
MOCZOWEGO
Andrzej Sikorski, Artur Lemiński
Andrzej Sikorski, Artur Lemiński
Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej
Katedra i Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej
Kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski
Kierownik Kliniki prof. dr hab. n. med. Andrzej Sikorski
Rak pęcherza – epidemiologia
Rak pęcherza – epidemiologia
Polska, rok 2000
Polska, rok 2000
–
4543 nowych przypadków raka pęcherza
4543 nowych przypadków raka pęcherza
moczowego
moczowego
–
2493 zgonów
2493 zgonów
USA, rok 2004
USA, rok 2004
–
60240 nowych przypadków
60240 nowych przypadków
–
12710 zgonów
12710 zgonów
W momencie rozpoznania
W momencie rozpoznania
–
75% - raki powierzchowne (Ta, Tis, T1)
75% - raki powierzchowne (Ta, Tis, T1)
–
25% - raki naciekające (
25% - raki naciekające (
≥ T2)
≥ T2)
Rak pęcherza – patogeneza
Rak pęcherza – patogeneza
najczęściej wywodzi się z nabłonka
najczęściej wywodzi się z nabłonka
przejściowego dróg moczowych
przejściowego dróg moczowych
czynniki ryzyka:
czynniki ryzyka:
–
palenie tytoniu
palenie tytoniu
–
nadużywanie leków przeciwbólowych
nadużywanie leków przeciwbólowych
(fenacetyna)
(fenacetyna)
–
aminy aromatyczne
aminy aromatyczne
–
benzydyny
benzydyny
–
dwuaminofenole
dwuaminofenole
Rak pęcherza – objawy kliniczne
Rak pęcherza – objawy kliniczne
bezbolesny krwiomocz lub
bezbolesny krwiomocz lub
krwinkomocz.
krwinkomocz.
objaw wiodący – (80%)
objaw wiodący – (80%)
objawy podrażnienia dolnych dróg
objawy podrażnienia dolnych dróg
moczowych (20%)
moczowych (20%)
–
częste parcia
częste parcia
–
parcia naglące
parcia naglące
–
dyzuria
dyzuria
Diagnostyka krwiomoczu
Diagnostyka krwiomoczu
różnicowanie:
różnicowanie:
–
zapalenie pęcherza i cewki moczowej
zapalenie pęcherza i cewki moczowej
–
choroby nerek: zapalenie odmiedniczkowe,
choroby nerek: zapalenie odmiedniczkowe,
śródmiąższowe, kłębkowe, gruźlica nerki
śródmiąższowe, kłębkowe, gruźlica nerki
–
kamica: moczowodowa, pęcherzowa
kamica: moczowodowa, pęcherzowa
–
zawał nerki, zakrzepica żyły nerkowej
zawał nerki, zakrzepica żyły nerkowej
–
neo górnych dróg moczowych: rak
neo górnych dróg moczowych: rak
jasnokomórkowy nerki, rak urothelialny
jasnokomórkowy nerki, rak urothelialny
nerki
nerki
–
gruczolak stercza
gruczolak stercza
–
ciało obce
ciało obce
Badania obowiązkowe
Badania obowiązkowe
badanie fizykalne, per rectum i
badanie fizykalne, per rectum i
oburęczne
oburęczne
USG i/lub urografia
USG i/lub urografia
cystoskopia
cystoskopia
badanie moczu
badanie moczu
cytologia moczu
cytologia moczu
TUR z
TUR z
–
biopsją z dna
biopsją z dna
–
biopsją losową
biopsją losową
–
biopsją cewki sterczowej (Tis)
biopsją cewki sterczowej (Tis)
Diagnostyka przedoperacyjna
Diagnostyka przedoperacyjna
przezskórna ultrasnonografia pęcherza moczowego
przezskórna ultrasnonografia pęcherza moczowego
przezskórna ultrasnonografia pęcherza moczowego
przezskórna ultrasnonografia pęcherza moczowego
urografia
urografia
urografia
urografia
cystoskopia
cystoskopia
cystoskopia
cystoskopia
Diagnostyka przedoperacyjna
Diagnostyka przedoperacyjna
Diagnostyka przedoperacyjna
Diagnostyka przedoperacyjna
cystoskopia
cystoskopia
cystoskopia
cystoskopia
Diagnostyka przedoperacyjna
Diagnostyka przedoperacyjna
ultrasonografia przezcewkowa
ultrasonografia przezcewkowa
ultrasonografia przezcewkowa
ultrasonografia przezcewkowa
Diagnostyka przedoperacyjna
Diagnostyka przedoperacyjna
TK miednicy małej
TK miednicy małej
TK miednicy małej
TK miednicy małej
tumor
tumor
tumor
tumor
Staging
Staging
raka pęcherza
raka pęcherza
Staging
Staging
raka pęcherza
raka pęcherza
Guz
Guz
pierwotny
pierwotny
Tx
Tx
guz pierwotny niemożliwy do
guz pierwotny niemożliwy do
oceny
oceny
T0
T0
nie stwierdzono guza
nie stwierdzono guza
pierwotnego
pierwotnego
Ta
Ta
nieinwazyjny,
nieinwazyjny,
brodawczakowaty
brodawczakowaty
Tis
Tis
rak
rak
in situ
in situ
T1
T1
naciek błony podstawnej
naciek błony podstawnej
T2
T2
naciek mięśniówki
naciek mięśniówki
T2a
T2a
wewnętrznej połowy
wewnętrznej połowy
T2b
T2b
zewnętrznej połowy
zewnętrznej połowy
T3
T3
przekracza mięśniówkę
przekracza mięśniówkę
T3a
T3a
mikroskopowo
mikroskopowo
T3b
T3b
Makroskopowo
Makroskopowo
T4
T4
naciek struktur sąsiednich
naciek struktur sąsiednich
T4a
T4a
stercz, macica, pochwa
stercz, macica, pochwa
T4b
T4b
ściana miednicy, jamy
ściana miednicy, jamy
brzusznej
brzusznej
Blokada ujscia moczowodu
Blokada ujscia moczowodu
Powierzchowny
Powierzchowny
vs.
vs.
naciekający
naciekający
powierzchowny
powierzchowny
powierzchowny
powierzchowny
naciekający
naciekający
naciekający
naciekający
Wytczne EAU
Wytczne EAU
Ta – T1 – raki nieinwazyjne – leczenie
Ta – T1 – raki nieinwazyjne – leczenie
ukierunkowane na zapobieganie nawrotom
ukierunkowane na zapobieganie nawrotom
i progresji choroby
i progresji choroby
TUR-B
TUR-B
chemioterapia dopęcherzowa
chemioterapia dopęcherzowa
mitomycyna C
mitomycyna C
doksorubicyna
doksorubicyna
epirubicyna
epirubicyna
BCG-terapia dopęcherzowa w przypadku
BCG-terapia dopęcherzowa w przypadku
częstych nawrotów.
częstych nawrotów.
Kontrole cystoskopowe co 3 miesiące.
Kontrole cystoskopowe co 3 miesiące.
Raki przedinwazyjne wysokiego
Raki przedinwazyjne wysokiego
ryzyka
ryzyka
Tis –
Tis –
zachowanie pęcherza możliwe u ok. 70%
zachowanie pęcherza możliwe u ok. 70%
chorych
chorych
BCG przez 6 tygodni – CR u 70%
BCG przez 6 tygodni – CR u 70%
kolejny cykl BCG – CR u dalszych 15%
kolejny cykl BCG – CR u dalszych 15%
niepowodzenie lub wczesny nawrót po drugim
niepowodzenie lub wczesny nawrót po drugim
cyklu BCG
cyklu BCG
cystektomia radykalna
cystektomia radykalna
T1 G3-
T1 G3-
zachowanie pęcherza możliwe u ok. 50%
zachowanie pęcherza możliwe u ok. 50%
chorych
chorych
BCG lub chemioterapia dopęcherzowa
BCG lub chemioterapia dopęcherzowa
wczesna cystektomia radykalna
wczesna cystektomia radykalna
guz lity lub brodawkowaty
guz lity lub brodawkowaty
wieloogniskowy, częste nawroty
wieloogniskowy, częste nawroty
współistnienie Tis
współistnienie Tis
Raki inwazyjne
Raki inwazyjne
T2 – T4a, N0 – Nx, M0
T2 – T4a, N0 – Nx, M0
cystektomia radykalna
cystektomia radykalna
radioterapia
radioterapia
EBRT
EBRT
brachyterapia
brachyterapia
w przypadku wznowy miejscowej po radykalnej
w przypadku wznowy miejscowej po radykalnej
radioterapii – cystektomia ratująca (salvage)
radioterapii – cystektomia ratująca (salvage)
T4b, N+ i/lub M+
T4b, N+ i/lub M+
chemioterapia neoadjuwantowa
chemioterapia neoadjuwantowa
downstaging
downstaging
cystektomia (radykalna bądź paliatywna)
cystektomia (radykalna bądź paliatywna)
chemioterapia adjuwantowa
chemioterapia adjuwantowa
M-VAC
M-VAC
Hi Dose M-VAC
Hi Dose M-VAC
GC
GC
GT
GT
(chemioterapia dotętnicza)
(chemioterapia dotętnicza)
Rozsiana choroba nowotworowa
Rozsiana choroba nowotworowa
Radykalna cystektomia
Radykalna cystektomia
Mężczyźni –
Mężczyźni –
wycięcie pęcherza
wycięcie pęcherza
moczowego,
moczowego,
stercza,
stercza,
pęcherzyków
pęcherzyków
nasiennych,
nasiennych,
dystalnych części
dystalnych części
moczowodów oraz
moczowodów oraz
cewki moczowej w
cewki moczowej w
przypadku zajęcia
przypadku zajęcia
jej odcinka
jej odcinka
sterczowego.
sterczowego.
Limfadenektomia
Limfadenektomia
zasłonowa lub
zasłonowa lub
rozszerzona.
rozszerzona.
Radykalna cystektomia
Radykalna cystektomia
Kobiety – wycięcie
Kobiety – wycięcie
pęcherza
pęcherza
moczowego, macicy,
moczowego, macicy,
przydatków,
przydatków,
dystalnych części
dystalnych części
moczowodów oraz
moczowodów oraz
cewki moczowej w
cewki moczowej w
przypadku zajęcia
przypadku zajęcia
szyi pęcherza.
szyi pęcherza.
Limfadenektomia
Limfadenektomia
zasłonowa lub
zasłonowa lub
rozszerzona.
rozszerzona.
Kobiety – wycięcie
Kobiety – wycięcie
pęcherza
pęcherza
moczowego, macicy,
moczowego, macicy,
przydatków,
przydatków,
dystalnych części
dystalnych części
moczowodów oraz
moczowodów oraz
cewki moczowej w
cewki moczowej w
przypadku zajęcia
przypadku zajęcia
szyi pęcherza.
szyi pęcherza.
Limfadenektomia
Limfadenektomia
zasłonowa lub
zasłonowa lub
rozszerzona.
rozszerzona.
Badania przed CR – guz
Badania przed CR – guz
naciekający
naciekający
RTG klatki piersiowej
RTG klatki piersiowej
urografia
urografia
TK
TK
USG wątroby
USG wątroby
scyntygrafia kości
scyntygrafia kości
–
podejrzenie przerzutów
podejrzenie przerzutów
ALP
ALP
Radykalna cystektomia
Radykalna cystektomia
ocena narządów jamy brzusznej (choroba
ocena narządów jamy brzusznej (choroba
rozsiana?)
rozsiana?)
limfadenektomia miednicy mniejszej
limfadenektomia miednicy mniejszej
podwiązanie i przecięcie pęczków przednio-
podwiązanie i przecięcie pęczków przednio-
bocznych oraz tylno-bocznych.
bocznych oraz tylno-bocznych.
Podwiązanie splotu Santoriniego
Podwiązanie splotu Santoriniego
uruchomienie moczowodów i przecięcie
uruchomienie moczowodów i przecięcie
poniżej naczyń biodrowych
poniżej naczyń biodrowych
Radykalna cystektomia
Radykalna cystektomia
Ułożenie pacjenta
Ułożenie pacjenta
Identyfikacja nerwu
zasłonowego
Identyfikacja nerwu
zasłonowego
Radykalna cystektomia
Radykalna cystektomia
Nacięcie powięzi miednicznej
Nacięcie powięzi miednicznej
Wycięcie węzłów chłonnych wzdłuż
tętnicy biodrowej zewnętrznej
Wycięcie węzłów chłonnych wzdłuż
tętnicy biodrowej zewnętrznej
Radykalna cystektomia
Radykalna cystektomia
otwarcie otrzewnej w zachyłku pęcherzowo-
otwarcie otrzewnej w zachyłku pęcherzowo-
odbytniczym i mobilizacja pęcherza od tyłu
odbytniczym i mobilizacja pęcherza od tyłu
pomiędzy powięzią Denonvilliersa a
pomiędzy powięzią Denonvilliersa a
odbytnicą
odbytnicą
podwiązanie i przecięcie pęczków tylno-
podwiązanie i przecięcie pęczków tylno-
przyśrodkowych
przyśrodkowych
przecięcie splotu Santoriniego i cewki
przecięcie splotu Santoriniego i cewki
błoniastej
błoniastej
zstępująca mobilizacja stercza i wycięcie
zstępująca mobilizacja stercza i wycięcie
bloku tkanek
bloku tkanek
Radykalna cystektomia
Radykalna cystektomia
Mobilizacja moczowodów
Mobilizacja moczowodów
Zespolenie moczowodów
Wallace I
Zespolenie moczowodów
Wallace I
Wyprowadzenie moczu (Bricker)
Wyprowadzenie moczu (Bricker)
Proste odprowadzenia moczu
Proste odprowadzenia moczu
PCN
PCN
ureterocutaneostomia
ureterocutaneostomia
transuretero-ureterocutaneostomia
transuretero-ureterocutaneostomia
ureterosigmoidostomia
ureterosigmoidostomia
guzy zaawansowane oraz zabiegi paliatywne
guzy zaawansowane oraz zabiegi paliatywne
częste zwężenia moczowodów po
częste zwężenia moczowodów po
ureterocutaneostomii
ureterocutaneostomii
infekcje układu moczowego
infekcje układu moczowego
(ureterosigmoidostomia)
(ureterosigmoidostomia)
niska jakość życia
niska jakość życia
Wstawki jelitowe
Wstawki jelitowe
ileal conduit (Bricker)
ileal conduit (Bricker)
jejunal conduit
jejunal conduit
colon conduit
colon conduit
standardowe odprowadzenie moczu
standardowe odprowadzenie moczu
brak mechanizmów kontynencji – konieczne
brak mechanizmów kontynencji – konieczne
zastosowanie zewnętrznego zbiornika na mocz
zastosowanie zewnętrznego zbiornika na mocz
niska jakość życia chorych
niska jakość życia chorych
Ileal conduit (Bricker)
Ileal conduit (Bricker)
Kontynentne zbiorniki na mocz
Kontynentne zbiorniki na mocz
Indiana pouch
Indiana pouch
Florida pouch
Florida pouch
Kock pouch
Kock pouch
umiejętność samodzielnego cewnikowania
umiejętność samodzielnego cewnikowania
możliwość niepełnej kontynencji
możliwość niepełnej kontynencji
jakość życia zbliżona do pęcherza zastępczego
jakość życia zbliżona do pęcherza zastępczego
Florida pouch
Florida pouch
Jelitowe pęcherze zastępcze
Jelitowe pęcherze zastępcze
Camey I i II
Camey I i II
Vesica Ileale Padovana
Vesica Ileale Padovana
Studer
Studer
Hautmann
Hautmann
najlepszy sposób wyprowadzenia moczu
najlepszy sposób wyprowadzenia moczu
szyja pęcherza wolna od nacieku (histopatologia
szyja pęcherza wolna od nacieku (histopatologia
śródoperacyjna), prawidłowa funkcja nerek
śródoperacyjna), prawidłowa funkcja nerek
nauka kontynencji, szczególnie w nocy
nauka kontynencji, szczególnie w nocy
Camey I
Camey I
Vesica Ileale Padovana
Vesica Ileale Padovana
Limfadenektomia, uretrektomia
Limfadenektomia, uretrektomia
Ograniczona
Ograniczona
vs.
vs.
rozszerzona
rozszerzona
umożliwia dokładniejszy staging
umożliwia dokładniejszy staging
bezpieczniejsze wycięcie pęcherza
bezpieczniejsze wycięcie pęcherza
może przynieść korzyści pacjentom z N+
może przynieść korzyści pacjentom z N+
Uretrektomia
Uretrektomia
naciek sterczowego odcinka cewki lub
naciek sterczowego odcinka cewki lub
Cis.
Cis.
biopsje cewki sterczowej
biopsje cewki sterczowej
badanie śródoperacyjne mrożonych skrawków
badanie śródoperacyjne mrożonych skrawków
histopatologia pooperacyjna
histopatologia pooperacyjna
Radykalna cystektomia
Radykalna cystektomia
Przeżywalność 5 letnia
Przeżywalność 5 letnia
pT1 – 75%
pT1 – 75%
pT2 – 63%
pT2 – 63%
pT3 – 31%
pT3 – 31%
pT4 – 21%
pT4 – 21%
rak naciekający (T2-T4) – 40-60%
rak naciekający (T2-T4) – 40-60%
Radio i chemioterapia przedoperacyjna nie
Radio i chemioterapia przedoperacyjna nie
poprawia przeżywalności
poprawia przeżywalności
Zajęcie węzłów chłonnych - niekorzystny
Zajęcie węzłów chłonnych - niekorzystny
czynnik rokowniczy
czynnik rokowniczy
EAU guidelines on bladder cancer
EAU guidelines on bladder cancer
184 pacjentów poddanych cystektomii
184 pacjentów poddanych cystektomii
radykalnej z powodu naciekającego
radykalnej z powodu naciekającego
raka pęcherza w latach 1990 – 2002
raka pęcherza w latach 1990 – 2002
średni wiek 59,3 lat (min. 31 / max. 85)
średni wiek 59,3 lat (min. 31 / max. 85)
kobiety – 13,5%, mężczyźni – 86,5%
kobiety – 13,5%, mężczyźni – 86,5%
śmiertelność okresu okołooperacyjnego
śmiertelność okresu okołooperacyjnego
do 30 dni – 5,5%
do 30 dni – 5,5%
mediana przeżycia 5 letniego – 25,8%
mediana przeżycia 5 letniego – 25,8%
(według Kaplana – Meiera)
(według Kaplana – Meiera)
Doświadczenia własne
Doświadczenia własne
pStage
pStage
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
pT0
pT1
pT2
pT3a pT3b
pT4
n=92; Słojewski 1998
n=92; Słojewski 1998
Grade
Grade
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
G1
G2
G3
n=89; Słojewski 1998
n=89; Słojewski 1998
Odprowadzenia moczu
Odprowadzenia moczu
59%
17%
8%
8%
3%
2% 2% 1%
Bricker
Ureterocutaneostomia
VIP
Camey I i II
Studer
PCN
Mainz
Kock
n=184
n=184
Przeżywalność
Przeżywalność
Cystektomia radykalna - płeć
Cystektomia radykalna - płeć
86%
14%
Mężczyźni
Kobiety
n=184
n=184
Przeżywalność
Przeżywalność
vs.
vs.
płeć
płeć
p=0,4
p=0,4
p=0,4
p=0,4
Kobiety
Kobiety
Kobiety
Kobiety
Mężczyźni
Mężczyźni
Mężczyźni
Mężczyźni
Przeżywalność
Przeżywalność
vs.
vs.
wiek
wiek
p=0,00072
p=0,00072
p=0,00072
p=0,00072
31 lat
31 lat
31 lat
31 lat
59,3 lat
59,3 lat
59,3 lat
59,3 lat
85 lat
85 lat
85 lat
85 lat
Ryzyko progresji
Ryzyko progresji
zależy od stopnia zaawansowania
zależy od stopnia zaawansowania
nowotworu
nowotworu
po 36 miesiącach przeżycia – maleje
po 36 miesiącach przeżycia – maleje
skuteczność leczenia ratującego – wyniki
skuteczność leczenia ratującego – wyniki
zachęcające
zachęcające
Podsumowanie
Podsumowanie
Cystektomia radykalna (CR) jest uznaną
Cystektomia radykalna (CR) jest uznaną
metodą leczenia naciekającego raka
metodą leczenia naciekającego raka
pęcherza moczowego
pęcherza moczowego
Najlepsze wyniki po CR
Najlepsze wyniki po CR
nowotwór
nowotwór
ograniczony do narządu i wysoko/średnio
ograniczony do narządu i wysoko/średnio
zróżnicowany (G1-G2)
zróżnicowany (G1-G2)
Przerzuty do węzłów chłonnych,
Przerzuty do węzłów chłonnych,
zróżnicowanie G3 i zaawansowanie
zróżnicowanie G3 i zaawansowanie
pT3b – najbardziej niekorzystne czynniki
pT3b – najbardziej niekorzystne czynniki
rokownicze
rokownicze
Podsumowanie
Podsumowanie
W badaniach populacyjnych CR w raku
W badaniach populacyjnych CR w raku
naciekającym daje nikłą szansę
naciekającym daje nikłą szansę
wyleczenia. Co piąty operowany
wyleczenia. Co piąty operowany
przeżywa 5 lat, a połowa umiera w ciągu
przeżywa 5 lat, a połowa umiera w ciągu
dwóch lat po operacji
dwóch lat po operacji
Przedoperacyjna radio/chemioterapia nie
Przedoperacyjna radio/chemioterapia nie
poprawiają rokowania
poprawiają rokowania
Pomimo swej rozległości i znacznego
Pomimo swej rozległości i znacznego
okalczenia pacjenta, możliwe jest
okalczenia pacjenta, możliwe jest
zapewnienie dobrej jakość życia dzięki
zapewnienie dobrej jakość życia dzięki
nowoczesnym metodom rekonstrukcji
nowoczesnym metodom rekonstrukcji