CHOROBY WEWNĘTRZNE

CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

Dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2

Ul. Żeromskiego 113, Łódź

E-mail:

[e-mail]

www.moczulski.info

5 wykładów

ul. Żeligowskiego 7/9

Nefropatia cukrzycowa

Roczny raport na temat chorób nerek w Stanach Zjednoczonych w 2005 r.
(USRDR – United States Renal Data System)

Cukrzyca pozostaje główną przyczyną schyłkowej niewydolności nerek

Choruje na nią 40% osób leczonych nerkozastępczo

U 53% pacjentów nowo włączanych do leczenia nerkozastępczego w 2005 r.
przyczynà niewydolności nerek była cukrzyca.

W 1980 r. chorobę tę obserwowano tylko u 28% pacjentów włączanych
do leczenia nerkozastępczego.

Stadia nefropatii cukrzycowej w zależności od wydzielania albumin.

Pobranie

Dobowa zbiórka

Czasowa zbiórka

punktowe

moczu

moczu

(μg/mg kreatyniny) (mg/24 h)

(μg/min)

Normoalbuminuria

<30

<30

<20

Mikroalbuminuria

30-299

30-299

20-199

Makroalbuminuria

>=300

>=300

>=300

(jawny białkomocz)

1

4

7

10 13 16 19 22 25 28 31 34

60

50

40

30

20

10

Microalbuminuria

Proteinuria

Przewlekła niewydolność
nerek

Czas trwania cukrzycy (lata)

%

NEFROPATIA

CHOROBA

NIEDOKRWIENNA SERCA

RETINOPATIA

ZELECENIA

W LECZENIU CUKRZYCY

Zalecenia

Aby zmniejszyć ryzyko i/lub spowolnić postęp nefropatii należy
zoptymalizować kontrolę glikemii (A).

Aby zmniejszyć ryzyko i/lub spowolnić postęp nefropatii należy
zoptymalizować kontrolę ciśnienia tętniczego (A).

Badania przesiewowe

Należy przeprowadzać corocznie badanie w kierunku albuminurii u chorych
na cukrzycę typu 1 z czasem trwania cukrzycy powyżej 5 lat i u wszystkich
chorych na cukrzycę typu 2, rozpoczynając od rozpoznania cukrzycy (E).

KONTROLA CIŚNIENIA TĘTNICZEGO

Zalecenia

Badania przesiewowe i rozpoznanie

Ciśnienie tętnicze powinno być mierzone podczas każdej wizyty chorego
na cukrzycę.

Cele

Chorzy na cukrzycę powinni być leczeni w celu obniżenia skurczowego
ciśnienia tętniczego <130 mmHg (C)

Chorzy na cukrzycę powinni być leczeni w celu obniżenia rozkurczowego
ciśnienia tętniczego <80 mmHg (C)

Rekomendacje oparte na wiarygodnych dowodach w leczeniu nadciśnienia
u chorych na cukrzycę typu 2.

Normoalbuminuria

Inhibitory ACE

Mikroalbuminuria

Inhibitory ACE

Antagoniści receptora
dla angiotensyny II

Jawny białkomocz

Antagoniści receptora
dla angiotensyny II

Przewlekła niewydolność nerek

Mitch W.E. Treating diabetic nephropathy – Are there only economic issues.
N. Engl. J. Med. 2004; 351: 1934-1936.

Stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny obniża ryzyko zawału serca,
udaru mózgu, śmiertelności ogólnej i śmiertelności z przyczyn
sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę.

HOPE Study. Lancet 2000; 355: 253-259.

Leczenie cukrzycy przy upośledzonej funkcji nerek

Metformina: przeciwskazania

Pochodne sulfonylomocznika: zmniejszenie dawki

Insulina: Zmniejszenie dawek, raczej insuliny krótkodziałające

Wielotorbielowate

zwyrodnienie nerek

Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
dziedziczone w sposób autosomalnie
dominujący (ADPKD)

- występuje u jednej osoby na 600 do 1000

- jest jedną z głównych przyczyn terminalnej
niewydolności nerek (5-10%)

- 77% chorych umiera lub rozwija terminalną
niewydolność nerek do 70 roku życia

ADPKD dziedziczy się w sposób

autosomalnie dominujący.

To znaczy, że średnio połowa dzieci od osoby chorej
też będzie miała tą chorobę.

Dzięki badaniom genetycznym stwierdzono, że mutacje
w genach

PKD1

oraz

PKD2

są odpowiedzialne

za wielotorbielowate zwyrodnienie nerek.

-u 85% chorych na ADPKD jest to mutacja w genie

PKD1

- u 15% chorych na ADPKD jest to mutacja w genie

PKD2

Gen PKD1

chromosom 16p
50 kb, 46 egzonów, 14 kb mRNA
fragment od egzonu 1 do 34 jest powtórzony
przynajmniej 3 razy na chromosomie 16

Gen PKD2

chromosom 4q
68 kb, 15 egzonów, 5.4 kb mRNA

PKD1 koduje białko

policystynę 1

PKD2 koduje białko

policystynę 2

U 25 do 40% chorych nie udaje się znaleźć dodatniego
wywiadu rodzinnego.

Przyczyną tego może być późne wystąpienie niewydolności
nerek u rodziców (

PKD2

) lub nowa mutacja.

Wystąpienie objawów klinicznych jest rzadkie
u dzieci i badania przesiewowe mają znaczenie
bardziej u osób po 20 roku życia.

Kryteria rozpoznania ADPKD powinny być
dopasowane do wieku żeby zminimalizować
zarówno fałszywie ujemne jak i fałszywie dodatnie
wyniki.

Proponowane kryteria rozpoznania ADPKD:

u chorych poniżej 30 rż co najmniej 2 torbiele
(jednostronnie lub dwustronnie)

u chorych pomiędzy 30 a 59 rż dwie torbiele
w każdej nerce

u chorych powyżej 60 rż co najmniej 4 torbiele
w każdej nerce

Ravine (1994) Lancet 343, 824
Kimberling (1988) N Engl J Med 319, 913

U osób z odziedziczoną mutacją w genie

PKD1

prawdopodobieństwo dodatniego wyniku badania
ultrasonograficznego wynosi prawie 100%
w 30 roku życia.

Garbow (1997) J Am Soc Nephrol 8,105

Negatywne badanie ultrasonograficzne nie może
jednoznacznie wykluczyć choroby jeżeli osoba ma
mniej niż 30 lat.

Ravineet (1994) Lancet 343, 824

Tomografia komputerowa może wykluczyć chorobę
w wieku 20 do 25 lat.

Gabow (1990) Hepatology 11, 1033

Ciężka wielotorbielowatość wątroby oraz tętniaki
śródczaszkowe występują w niektórych rodzinach
co może świadczyć, że charakter mutacji
w genie

PKD1

lub

PKD2

określa ryzyko tego powikłania.

Simon (1996) Nephrologie 17, 123
Huston (1993) J Am Soc Nephrol 3, 1871

STOP

Rozwój kanalika nerkowego

„second hit”
brak policystyny

STOP

Cystogeneza

Diagnostyka krwiomoczu

Haematuria

Krwiomocz jest częstym objawem chorób
układu moczowego

Erytrocytów 3 ml/ dobę (Liczba Addisa)

1-2 w polu widzenia

Krwiomocz mikroskopowy, krwinkomocz,

mikrohematuria

Krwiomocz makroskopowy, makrohemoaturia

W przebiegu krwiomoczu mogą tworzyć się
skrzepy krwi – utrudnienie odpływu moczu –
napady kolki nerkowej

Źródłem krwiomoczu może być uszkodzenie
nerki lub każdego odcinka dróg moczowych

Choroby dróg moczowych

1.Kamica
2.Nowotwory pęcherza moczowego
3.Urazy dróg moczowych
4.Zapalenie pęcherza moczowego

Choroby nerek

1.Kłębuszkowe zapalenie nerek
2.Nowotwory nerek
3.Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
4.Zawał nerki
5.Uraz nerki

Nie należy przywiązywać większej wagi
do znaczenia postaci i kształtu
erytrocytów (świeże, wyługowane).

Pojawienie się w moczu wałeczków erytrocytowych
świadczy o nerkowym pochodzeniu hematurii.

Diagnostyka różnicowa krwiomoczu

Badania

USG nerek i pęcherza moczowego
Rtg przeglądowe jamy brzusznej
Kreatynina
(Urografia)
(TK nerek)
Cystoskopia (urolog)
Biopsja nerek

Diagnostyka białkomoczu

Proteinuria

Białkomocz jest wskaźnikiem uszkodzenia nerek

Choroby nerek
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Nefropatia cukrzycowa
Inne choroby uszkadzające nerki

Zespół nerczycowy

Wydalanie białka z moczem > 3,5 g / dobę
Hipoalbuminemia, Obrzęki
Hiperlipidemia, Zwiększona krzepliwość krwi

Przyczyna: Kłębuszkowe zapalenie nerek
Diagnostyka: Biopsja nerki
Leczenie: diuretyki, ACE inhibitory,
leczenie przeciwkrzepliwe, statyny