Bez tytułu slajdu

NEFROPATIA

CUKRZYCOWA

Grażyna Lindner

Katedra i Klinika Nefrologii i Chorób
Wewnętrznych
im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy.

CUKRZYCA -
epidemiologia

POLSKA

USA

Choruje 1,5 mln

( 5% populacji)

16 mln

( 7% populacji)

90% chorych - DM 2

Kobiety > Mężczyźni

Chorobowość

11%

( 65 – 75 r.ż.)

10 – 20%

( powyżej 60 r.ż.)

CUKRZYCA

Glc o dowolnej
porze

 200 mg%  100 mg%

Glc na czczo

> 125 mg% 110 > 90 mg%

powt.> 125

OGTT

200 140-200

<140

(IGT)

(IFG)

c u k r z y c a

Korzyści
wczesnego rozpoznania cukrzycy

Zaburzenia
wydzielania
insuliny

IGT

DM
2



POWIKŁANIA NACZYNIOWE

Insulinooporność

50% NT
50% TG
40%
AER
40%
makro
15%
retin.

NEFROPATIA CUKRZYCOWA :

zespół zmian morfologicznych i
strukturalnych
kłębuszków nerkowych w przebiegu
uogólnionej
angiopatii cukrzycowej oraz zespół
objawów klinicznych, wywołanych
mikroalbuminurią charakteryzujący się
postępującymi zmianami w kłębuszkach
nerkowych i całym miąższu nerek.

Nefropatia
cukrzycowa

Duża częstość występowania

Proteinuria - wskażnik i
czynnik ryzyka angiopatii
i zgonów sercowo-nacz.

Bardzo wczesne wykrycie -
szansa cofnięcia zmian,
zwolnienie postępu choroby

Zaawansowane etapy -
nieodwracalność zmian

Bardzo często
z retinopatią
( celowość profilaktyki
i bad.przesiewowych )

Angiopatia
cukrzycowa

DM 1

DM 2

Mikroangiopatia-
włośniczki

Makroangiopatia -

tętniczki, tętnice

swoista dla cukrzycy

w DM większe nasilenie zmian
niż u chorych bez DM

zależna od

czasu
trwania
cukrzycy

zależna od czasu trwania DM
i wieku jej wystąpienia

częściej nefromegalia

szybsza progresja do PNN

rzadziej nefromegalia

wolniejsza

Patogeneza nefropatii
cukrzycowej

* u 83% rodzeństwa z cukrzycą

probanta

z nefropatią

cukrzycową, u 17% rodzeństwa z

     cukrzycą probanta bez nefropatii cukrzycowej
czynniki     *    rodzinna skłonność do
nadciśnienia tętniczego
genetyczne *   defekt syntezy błony podstawnej
                    *   wzrost aktywności wymiennika
Na

                           *    polimorfizm enzymu
odpowiedzialnego za
                                 siarkowanie heparanu
                           *    zaburzenia układu  R-A
                    *   wrodzona mniejsza ilość nefronów

Patogeneza nefropatii cukrzycowej

hiperglikemia

czynniki metaboliczne

hiperlipidemia

nadmierna podaż
białka w diecie

Patogeneza nefropatii
cukrzycowej

spadek oporu naczyniowego

w tętnicy
doprowadzającej

wzrost przepływu nerkowego

            -  wzrost GFR
            -  wzrost ciśnienia
w/kłębuszkowego
            -  przerost kłębuszków
nerkowych
            -  powiększenie objętości nerek
            -  wzrost powierzchni
filtracyjnej
                kłębuszków
            -  wpływ na lokalną syntezę
substancji
                wazoaktywnych

mechaniczne uszkodzenie

endotelium


                przez  lokalnego przepływu

krwi

zmiany
hemodynamiczne

CUKRZYCA

PRZEWLEKLA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

Zmiany w nerkach

Nefropatia

cukrzycowa

Zmiany w sercu

Zmiany w

naczyniach

obwodowych

Zmniejszona

perfuzja

narządu

Zmniejszona

perfuzja

narządów

Zaburzenia hemodynamiczne a mikroalbuminuria

Hiperglikemia Czynniki

genetyczne

Poszerzenie tętniczek doprowadzających

Zwiększenie transmisji układowego ciśnienia
do kłębuszka

Nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe

GBM
Ład.GBM
Pory GBM

Nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe

Albuminuria

wzrost albuminurii,
utrata IgG

Obniżanie się GFR,
szkliwienie i stwardnienie kłębuszków

Schyłkowa niewydolność
nerek

Czynniki sprzyjające rozwojowi
nefropatii cukrzycowej

Mech.
regu-lujace
GFR

RBF

hydr.ciśn.w/k

ciśn.onkot.

pow.filtrac.

Zmiany
morfol.

Czynniki metaboliczne,
hormonalne,
subst. wazoaktywne

GFR

GFR 

Systemowe RR 

System. nadc.tętn.

 ciśn. wewnątrzkłębuszkowego i mikroalbuminuria

Przebieg nefropatii cukrzycowej - zaburzenia morfologiczne

Faza
nefropati
i

Czas
trwania
cukrzycy

GRF

Zmiany
morfolog
iczne

I
hiperfil-
tracja

Moment
rozpozna
nia
choroby

 o 20–
50%

Przerost
kłęb.,pow
. wym.
nerek

II
Utajona

2 –5 lat

 o 20-
40%

Pogrub.
bł. podst,
przer.
kłęb.

III
zagrażaj.
wczesna

5 –10 lat

N lub 

j.w

IV jawna
kliniczni
e

10 –25
lat

 o 10
ml/min/r
ok

Guzkowe
/
rozsiane
stward.kł
ęb

V
niewyd.
nerek

15-30 lat



(10
ml/min)

Post.
uszk.
kłębuszk
ów

Obraz zmian
morfologicznych
w nefropatii
cukrzycowej

1. Zmiany ultrastrukturalne kłębuszków

( odwracalne )

2. Zmiany budowy nerki

( częściowo odwracalne )

3. Szkliwienie tętniczek kłębuszków oraz
całych kłębuszków

( nieodwracalne )

Kliniczny i biochemiczny obraz
nefropatii cukrzycowej

Okres

Objawy

kliniczn
e

Badania

dodatko
we

Mikroal

buminur
ia/białko

mocz

< 30

mg/d

Okreso

wa
mikroal

III

Podwyższ

o-ne RR,
retinopati
a

30-300

mg/d

Nadciś.t

ęt. u
60-70 %

>300

mg/d

Nadciś.t

ęt.u 90 –
00%

stęż.

kreatynin

>300

mg/d

Makroalbu-

minuria

Mikroalbu-

minuria

Zespó
ł
nercz
y-
cowy

Norma

Met. radioimm.

Albustix

300

mg/24h

200

ug/min.

ZAKRES ALBUMINURII

Wydalanie albumin

Mikroalbuminuria

Cukrzyca 1 typu

Cukrzyca 2 typu

- I dekada choroby:
  zapadalność niska
  > 1%
- II dekada: szybki wzrost
  zapadalności
  3-5%
- Dalsze lata choroby:
  niska zapadalność
  ok.. 1%

- Krótszy czas od rozpoznania
  choroby do mikroalbuminurii/
  białkomoczu
- Mikroalbuminuria może być
  skutkiem wieloletniego
  nadciśnienia tętniczego lub
  niewydolności serca
- W chwili rozpoznania cukrzycy:
   u 8 % nefropatia,
   u 50% chns,
   u 20% retinopatia

MIKROALBUMINUR
IA

w cukrzycy 1 typu

w cukrzycy 2 typu

- Swoista
jako czynnik
rokowniczy
wystąpienia
nefropatii

stale utrzymująca się
mikroalbuminuria
- duże ryzyko progresji
do klinicznie jawnej
nefropatii.

- Odzwierciedla
uogólnione zaburzenia
czynności śródbłonka
( stan przyspieszonego
rozwoju miażdżycy )

u pacjentów
bez cukrzycy
(n.t., dyslipi-
demia, tytoń)

Wskaźnik zwiększonego
ryzyka sercowo- naczyniowego

Przyczyny fałszywie dodatniego
wyniku
oznaczenia mikroalbuminurii

- wysiłek fizyczny

- krwiomocz

- miesiączka

- obecność nasienia w
moczu

- zakażenie układu
moczowego

- martwica brodawek
nerkowych

- odmiedniczkowe
zapalenie nerek

- błąd laboratoryjny

- nieprawidłowa zbiórka
moczu

UWAGA !!!

Zmiany inne niż nefropatia

cukrzycowa

u chorych z cukrzycą typ 2

1. Kłębuszkowe zapalenie nerek -

27 - 66%

2. Cewkowo-śródmiąższowe - 26 -
37%

3. Niedokrwienne - 8 - 12 %

CUKRZYCA typ 2

Wskazania do biopsji nerki w cukrzycy

u chorych z prawidłową wielkością obu nerek

1. Białkomocz > 0,5 g/d pojawiający się
wcześniej niż po 10 latach choroby

2. Krwiomocz / zespół nefrytyczny

3. Ostra niewydolność nerek

4. Brak / niewielkie zmiany na dnie oka

5. Brak zmian proliferacyjnych na dnie oka

6. Objawy ze strony wielu narządów

CUKRZYCA typ 2

Czynniki przyspieszające rozwój nefropatii-

oba typy cukrzycy

1. Narastanie wydalania albumin z moczem.
2. Zła kontrola metaboliczna cukrzycy
3. Nadciśnienie tętnicze
4. Zaburzenia gospodarki lipidowej
5. Obecność retinopatii
6. Wywiad rodzinny w kierunku chorób nerek i
nadciśnienia tętniczego
7. Czas trwania cukrzycy
8. Dieta wysokobiałkowa
9. Czynniki genetyczne
10.Zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy.
11.Palenie tytoniu.!!!

Jawna nefropatia cukrzycowa ( stały
białkomocz )

DM 1

DM 2

Chorobowość u

30-35% pacjentów
- Szybki postęp choroby
- Schyłkowa niewydolność
nerek u 25% po 6 latach,
u 75% po 15 latach

- Przyczyny śmierci:
  niewydolność nerek,
  zawał serca,
  niewydolność serca,
  udar mózgu.

- Chorobowość
u 3-20% pacjentów
- Postęp choroby wolniejszy
-

Przyczyny śmierci:

   choroba niedokrwienna
   serca,
   choroby naczyń

STAŁY BIAŁKOMOCZ

jest niezależnym czynnikiem ryzyka

chorób sercowo- naczyniowych :

8 x częstsza choroba niedokrwienna serca

10 x częstszy nagły zgon sercowy

Niewydolność nerek w cukrzycy

W USA cukrzyca jest główną przyczyną
schyłkowej niewydolności nerek ( 1998 )

Na świecie chorzy z DM leczeni hemodializami
stanowią 25 – 30 % ogółu dializowanych
( w 2000 r. dializowano na świecie 1 milion
chorych z nefropatią cukrzycową,
w 1999 r. w Polsce - 200 tys. = 13,7% ogółu HD )

U 10% chorych rozpoznaje się
niecukrzycowe uszkodzenie nerek

Ogólne zasady zapobieganie

progresji niewydolności nerek

1. Ciśnienie tętnicze 125/75 mmHg
lub niżej - ACEI i AT

-bloker

2. Kontrola glikemii - HbA1c < 6,5%

3. Zaprzestanie palenia tytoniu

4. Ograniczenie białka w diecie

CUKRZYCA typ 2

NEFROPROTEKCJA

1.Każdy rodzaj terapii, wiodący do zmniejszenia
albuminurii i zapobiegania spadkowi GFR.

2.Wyeliminowanie jatrogennego uszkodzenia nerek
( nefrotoksyczne działanie leków, związków chemicz-
nych, bądź środków diagnostycznych )

3.W przypadku konieczności wykonania badań
kontrastowych- odpowiednie przygotowanie
chorego w warunkach szpitalnych.

Nefroprotekcja

4. Eliminowanie czynników ryzyka
( zaburzenia lipidowe, palenie tytoniu,
korekcja wagi ciała ).

5. Utrzymywanie prawidłowej kontroli
glikemii oraz prawidłowego ciśnienia
tętniczego.

Strategia leczenia
nefropatii
cukrzycowej

- ścisła kontrola metaboliczna
- utrzymywanie prawidłowego ciśnienia tętniczego
( 125/80 u młodych, 140/90 u starszych )
- zmniejszenie podaży sodu ( 3-5 g /d. )
- zmniejszenie spożycia białka
- leczenie dyslipidemii
- redukcja wagi u otyłych
- zaprzestanie palenia tytoniu
- profilaktyka i leczenie infekcji dróg moczowych

Kryteria wyrównania
cukrzycy

> 160

 135

< 135

Glukoza po
posiłkach

> 125

 110

< 110

Glukoza na
czczo

> 7,5

> 6,5

 6,5

HbA1c

Ryzyko
mikroangiop
atii

Ryzyko
miażdżycy

Małe
ryzyko

Kontrolia
glikemii

wg zaleceń Europejskiego Regionu Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (1999)

Korzyści z leczenia
nadciśnienia tętniczego
w nefropatii cukrzycowej

Obniżenie
RR systemowego

Bezpośredni wpływ
na hemodynamikę
kłębuszka

Zmniejszenie
mikroalbuminurii

Opóźnienie wyst.
nefrop. cukrzyc.

Zwolnienie progr.
nefr. cukrzyc.

Poprawa przeżywalności
w cukrzycy obu typów

Zwolnienie innych powikłań
mikroangiopatycznych

Poprawa czynności
hemodynamicznej
serca

Spadek
śmiertelności
z powodu chns

Spowolnienie
progresji miażdżycy

HT (-)

HT (+)

P (-)

P (+)

Śmiert

elność

‰/rok

Śmiertelność chorych z cukrzycą t 2

w zależności od występowania

nadciśnienia tętniczego i białkomoczu

Niebezpieczeństwa

Nadciśnienie
tętnicze

7 razy większa
śmiertelność
u chorych z
cukrzycą

Nadciśnienie
tętnicze +
nefropatia

30 razy
większa
śmiertelność
u chorych z
cukrzycą

Następstwa nefropatii cukrzycowej

Ryzyko rozwoju niewydolności nerek - podobne

w obu typach cukrzycy.

* Chorzy z cukrzycą i białkomoczem -
20 x większe ryzyko rozwoju niewydolności nerek,
niż u chorych z cukrzycą bez białkomoczu.

* Pacjenci z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym
(RR sk. > 160 mmHg ) - 2 x większe tempo progresji
niewydolności nerek.

* Schyłkowa niewydolność nerek w cukrzycy 1 typu:
po 6 latach u 25% chorych, po 15 latach u 75%,
w cukrzycy 2 typu - po kilku latach.

Leczenie nerkozastępcze chorych
z nefropatią cukrzycową

1.Szybsze rozpoczęcie leczenia niż u pacjentów
   nie chorujących na cukrzycę.
2.Założenia:  klirens kreatyniny = 15-20 ml/min.,
    stężenie kreatyniny w surowicy=3,5 - 5 mg%
3.Powód:
  -przy poz. kreatyniny > 5 mg% szybkie
   narastanie objawów niewydolności nerek
  - trudności w prawidłowej kontroli glikemii
   ( hipoglikemie) oraz utrzymaniu właściwego RR
   (progresja retinopatii i neuropatii),
- objawy niedożywienia
- choroby współistniejące ( zmiany w układzie krążenia ).

Całkowita liczba chorych z cukrzycą

leczonych nerkozastępczo

CUKRZYCA typ 2

100

150

200

250

300

350

400

1982 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998

typ 2

typ 1

Nefropatia cukrzycowa
-badania
przesiewowe

1. Każdy pacjent z cukrzycą bez nefropatii -
kreatynina w momencie rozpoznania choroby
lub rozpoczęcia leczenia, mikroalbuminuria

co 12 miesięcy

2. Wczesna nefropatia z/lub bez retinopatii :
mikroalbuminuria co 6 miesięcy, kreatynina w suro-
wicy co 12 miesięcy, posiew moczu co 12 miesięcy.

3. Jawna nefropatia : DUB co 3 miesiące,
                        kreatynina w surowicy co 6-12mcy,
                        albuminy/sur. i lipidy co 12 miesięcy,
                        posiew moczu   co 12 miesięcy.

Nefropatia cukrzycowa – badania

przesiewowe

4. Pierwsza konsultacja nefrologiczna:
stężenie kreatyniny w surowicy > 2mg % i/lub
DUB > 3,5 g.

Zapobieganie powikłaniom
cukrzycy 2 typu

1. Skrining ( poziom glukozy, AER, HbA1c,
ocena układu krążenia )

2. Dobra kontrola metaboliczna

norm

glikemia
insulinemia
lipemia
tensja

Document Outline