DOUSTNE LEKI

PRZECIWCUKRZYCOWE

ANTIDIABETICA.

WSTĘP



Obniżenie hiperglikemii w
programie całościowego
leczenia cukrzycy typu 2
(oprócz dążenia do normalizacji
dyslipidemii, ciśnienia
tętniczego i masy ciała) ma
podstawowe znaczenie w
zapobieganiu lub spowalnianiu
postępu przewlekłych powikłań
choroby.

Leczenie hiperglikemii powinno

uwzględniać dwa podstawowe
patomechanizmy stanowiące
podłoże cukrzycy typu 2:

-

insulinooporność

-

zaburzenia wydzielania insuliny

Etapy leczenia cukrzycy typu 2

doustnymi lekami

przeciwcukrzycowymi

1.

Monoterapia

2.

Leczenie skojarzone

3.

Włączenie insuliny do terapii
doustnej (z wyjątkiem glitazonów)

4.

Zastąpienie leków doustnych
insuliną

Główne mechanizmy działania

doustnych leków

przeciwcukrzycowych:

Wszystkie grupy leków obniżają

poziom glikemii poprzez:



zmniejszanie insulinooporności

(Biguanidy, Glitazony),



zwiększanie sekrecji insuliny (PSM,

Glinidy),



zmniejszenie wchłaniania glukozy z

przewodu pokarmowego (IαG)

Ogólne zasady stosowania leków

przeciwcukrzycowych:

Postępowanie w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 2

Wybór pierwszego leku

zależy od:



patomechanizmu cukrzycy u
danego chorego



poziomów glikemii



obecności objawów cukrzycy



ewentualne przeciwwskazania do
stosowania danej grupy leków

Wybór pierwszego leku – cd.

Jeżeli przeważa

insulinooporność, co
szczególnie wiąże się z
otyłością brzuszną (BMI
≥30 kg/m2) oraz, gdy
objawy kliniczne cukrzycy
są niewielkie lub wcale
nie występują, należy
wybrać Biguanidy lub
IαG, rzadziej Glitazony.

Wybór pierwszego leku – cd.

Jeżeli przeważa niedobór

insuliny, szczególnie u
chorych z prawidłową masą
ciała lub nadwagą (BMI 25-
29), terapię zaczynamy od
PSM, rzadziej od Glinidów.

PODZIAŁ DOUSTNYCH LEKÓW

PRZECIWCUKRZYCOWYCH:



Pochodne biguanidów (Biguanidy).



Pochodne sulfonylomocznika
(PSM).



Pochodne kwasu benzoesowego,
meglitinidy (Glinidy).



Inhibitory α-glukozydazy (IαG).



Pochodne tiazolidynedionu
(Glitazony).

Pochodne sulfonylomocznika

(PSM)



Najczęściej stosowana grupa
leków, daje duże możliwości
wyboru preparatów ze względu na
różny czas działania, różne drogi
eliminacji, efekty pozatrzustkowe i
zróżnicowane ceny.

Pochodne sulfonylomocznika

(PSM)

Mechanizm działania:



główny mechanizm to wzrost produkcji
i uwalniania insuliny z komórek β
trzustki poprzez wpływ na receptor
błonowy; leki tej grupy zwiększają
wrażliwość komórki β na bodziec
glikemiczny.



dodatkowy mechanizm to nasilenie
insulinowrażliwości przez zwiększenie
liczby receptorów insulinowych w
tkankach obwodowych i wątrobie.

Pochodne sulfonylomocznika.

Wskazania:



cukrzyca typu 2(insulinoniezależna) w
monoterapii szczególnie u osób z
prawidłową masą ciała i niewielką
nadwagą, gdy leczenie
niefarmakologiczne jest
niewystarczajace.



cukrzyca typu 2 w terapii skojarzonej z
pochodnymi biguanidów, TZD,
insuliną.

Pochodne sulfonylomocznika.

Przeciwwskazania:



cukrzyca typu 1.



cukrzyca typu 2
wyrównana dietą,
metforminą,
akarbozą.



cukrzyca typu LADA



cukrzyca innego
typu z dużym
deficytem
endogennej insuliny.



ciąża, okres
karmienia.



nadwrażliwość na
lek.



ciężka niewydolność
nerek, wątroby.



okresy ciężkich
stresów, ostrych
chorób
towarzyszących,
operacje, zatrucia.

Pochodne sulfonylomocznika.

Działania niepożądane:



przyrost masy ciała,



hipoglikemia,



wtórna niewrażliwość – po kilku latach spada

efekt hipoglikemiczny leków,



interakcje z wieloma lekami, które nasilają lub

osłabiają działanie,



interakcja z alkoholem etylowym, który nasila

działanie PSM i może wywołać hipoglikemię,



skórne odczyny alergiczne (wysypki, świąd

skóry, rumień guzowaty, fotodermatoza),



zaburzenia hematologiczne, wątrobowe,

zapalenie naczyń (rzadko występują).

Pochodne sulfonylomocznika.

Interakcje:



Zwiększenie działania
hipoglikemizującego PSM
powodują:sulfonamidy, salicylany,
fibraty, etanol.



Leki zmniejszające działanie to:
leki moczopędne, propranolol,
glikokortykosteroidy, estrogeny,
kwas nikotynowy.

Pochodne sulfonylomocznika I

generacji:

a. Tolbutamid (Diabetol); dobrze

wchłaniany, krótki czas działania,
bezpieczny u osób starszych,
rzadkie objawy toksyczne
b. Chlorpropamid (Diabinese);
wolno metabolizowany - u osób
starszych może powodować
przedłużoną hipoglikemię
c. Tolazamid (Tolinase)
d. Glipolamid; oryginalny polski
lek

Pochodne sulfonylomocznika II

generacji

a. Glibenklamid (Euclamin)

b. Glipizyd (Glibeneze)
c. Gliklazyd (Diaprel);
bardzo dobrze tolerowany,
zapobiega powikłaniom
naczyniowym cukrzycy
d. Glikwidon (Glurenorm)

Pochodne sulfonylomocznika III

generacji



Glimepiryd
(Amaryl);
najsilniejszy (dawki
rzędu 1-4 mg), długi
czas działania.

TOLBUTAMID



Dawkowanie: 3x/dobę, max.
3g/dobę



Okres półtrwania: 4h



Okres działania: 6-10h



Uwagi: słabe i krótkie działanie.



Wydalanie: w ciągu 24h wydalane
jest 85% wchłoniętej dawki.



Preparaty: Diabetol 500 mg,
Dirastan, Toluina, Tolbet, Orabet.

Chlorpropamid

– lek o

najsilniejszym i najdłuzszym działaniu

hipogligemizujacym I generacji



Dawkowanie: 1-2x/dobę, max. 500mg/dobę



Okres półtrwania: 33h



Okres działania: 24-72h



Uwagi: znaczne ryzyko hipoglikemii ze
względu na długi czas działania do 72
godzin, przenika przez łożysko i do mleka
matki.



Wydalanie: w ciągu 24h wydalane jest z
moczem 50% dawki.



Preparaty:Adiaben, Catanil, Diabinese,
Chlorpropamid, Melormin.

Glibenklamid



Dawkowanie: 2-3x /dobę max. 20mg/dobę
podawać ½ godz. przed posiłkiem



Okres półtrwania: 5-6h



Okres działania: 18-24h



Uwagi: ryzyko hipoglikemii, szczególnie
na początku leczenia.



Wydalanie: 50% glibenklamidu wydalane
z kałem, a reszta z moczem.



Preparaty: Euclamin, Daonil, Gliben,
Melix, Gliformin.

Glipizyd



Dawkowanie: 1-2x max. 40mg/dobę podawać
½ godz. przed śniadaniem i ew. posiłkiem
popołudniowym



Okres półtrwania: 7h



Okres działania: 16-24h



Uwagi: korzystny efekt zmniejszenia
krzepliwości, korzystny wpływ na lipidy (↓ TG i
LDL).



Wydalanie: głownie przez nerki, 12% dawki z
kałem.



Preparaty: Minidiab, Antidiab, Glipizde BP.

Gliklazyd



Dawkowanie: 2x/dobę, max.

320mg/dobę



Okres półtrwania: 10h



Uwagi: korzystne działanie

przeciwpłytkowe i angioprotekcyjne,

rzadko hipoglikemie, najlepsze

efekty przy stosowaniu preparatów

długodziałających 1x/dobę.



Wydalanie: 20% leku wydalane z

moczem w niezmienionej postaci.



Preparaty: Diabrezide,

Diaprel,Glinormax, Norsulin.

Glikwidon



Dawkowanie: 2x/dobę max. 60

mg/dobę, podawać podczas posiłku



Okres półtrwania: 1,5h



Okres działania: 8h



Uwagi: wydalany z żółcią w 95%,

można stosować we wczesnej

niewydolności nerek.



Wydalanie: wydalany z żółcią, nie

kumuluje się.



Preparaty: Glurenorm.

Glimepiryd



Dawkowanie: 1x/dobę max. 8mg/dobę,
podawać przed śniadaniem



Okres półtrwania: 5 – 8h



Uwagi: działa 24 godziny, przywraca wczesną
fazę wydzielania insuliny, tzw. „wydzielanie
na żądanie”, zmniejsza insulinooporność
(poprzez wzrost adiponektyny) korzystny
efekt spadku wagi ciała.



Wydalanie: w 60% z moczem, reszta z kałem.



Preparaty: Amaryl, Betaglid, Glipid,
Glidiamid.

Pochodne biguanidów.

Mechanizm działania.



zmniejszenie produkcji glukozy w wątrobie.



zwiększenie wychwytu glukozy przez tkanki,
głównie mięśnie (poprawa insulinowrażliwości).



zmniejszenie wchłaniania jelitowego glukozy.



zmniejszenie uczucia głodu, spadek wagi ciała.



korzystny wpływ na lipidy poprzez nasilenie
lipolizy i hamowanie lipogenezy, co powoduje
obniżenie stężenia TG, VLDL, LDL-cholesterolu i
wzrost HDL-cholesterolu.



korzystny efekt przeciwkrzepliwy.

Pochodne biguanidów.

Wskazania:



cukrzyca typu 2, szczególnie u
osób otyłych do monoterapii.



cukrzyca typu 2 do terapii
skojarzonej z PSM, TZD, insuliną.

Pochodne biguanidów.

Przeciwwskazania:



cukrzyca t.1,



ciąża, okres karmienia,



niewydolność nerek, wątroby, krążenia,

oddechu



starszy wiek,



anemie, kwasice, alkoholizm, białaczka



powikłania: retinopatia, neuropatia,

nefropatia,



okresy ciężkich stresów, ostrych chorób,

operacje, zatrucia,



okresowym przeciwwskazaniem jest badanie

RTG z kontrastem.

Pochodne biguanidów.

Działania niepożądane:



nietolerancja ze strony przewodu
pokarmowego - bóle brzucha, biegunki,
nudności, uczucie pełności, metaliczny
smak w ustach.



niedobór kwasu foliowego i witaminy B12
przy długotrwałym stosowaniu.



ryzyko kwasicy mleczanowej (szczególnie
przy nadużywaniu alkoholu, w
niedokrwistościach, niewydolności
oddechowej i układu krążenia).

Pochodne biguanidów.

Metformina.



Dawkowanie: 500-3000 mg/d, liczba dawek
- 2-3/d



Okres półtrwania: 2-3h



Uwagi: U chorych leczonych insuliną
zastosowanie metforminy często powoduje
po kilku dniach zmniejszenie dobowego
zapotrzebowania na insulinę o 20%.



Wydalanie: przez nerki w niezmienionej
postaci. W ciągu 24h wydalane jest 90%
dawki.



Preparaty: Glucophage, Diabex, Stagid,
Metformax.

Pochodne kwasu benzoesowego.

Glinidy.



Leki podobne do PSM,
ale działają szybko i
krótko.

Glinidy.

Mechanizm działania:



zwiększają poposiłkowe wydzielanie

insuliny (podanie leku wyzwala

wyrzut insuliny).



Mechanizm podobny do działania

PSM, ale wykazują one krótszy okres

półtrwania.



Stymulują szybkie, lecz krótkotrwałe

wydzielanie insuliny z komórek beta

trzustki, które trwają 1-2h.

Glinidy.

Wskazania:



obniżają glikemię poposiłkową,
mogą być stosowane w cukrzycy
typu 2 we wczesnym etapie
leczenia oraz w terapii skojarzonej,
szczególnie gdy dominuje
hiperglikemia poposiłkowa.

Glinidy.

Przeciwskazania:



cukrzyca typu 1,



ciąża, okres karmienia,



nadwrażliwość na lek ,



ciężka niewydolność nerek*,
wątroby,



okresy ciężkich stresów, ostrych
chorób towarzyszących, operacje,
zatrucia.

Glinidy.

Działania niepożądane:



nietolerancja ze strony przewodu
pokarmowego - bóle brzucha,
biegunki, zaparcia,



wzrost transaminaz wątrobowych,



hipoglikemie,



przyrost masy ciała.

Repaglinid.



Dawkowanie: 3-4 dawki/dobę,
16mg/dobę



Okres półtrwania: 1-1,5h



Uwagi: Wchłania się szybko po
doustnym podaniu. Nie kumuluje
się.



Wydalanie: 90% z żółcią, 8% przez
nerki, 2% w postaci nie
zmienionej.



Preparaty: NovoNorm, Prandin.

Nateglinid.



Dawkowanie: 3-4x/dobę, mas.
540mg/dobę



Uwagi: stosowany wraz z metforminą.
Doustny lek szybkodziałający. Zakazany
u kobiet w ciąży i karmiących piersią
oraz u dzieci poniżej 13 rż.



Preparaty: Starlix, Trazec.

Inhibitory α-glukozydazy

(IαG)



Zwalniają one wchłanianie węglowodanów
z jelita cienkiego, co powoduje
zmniejszenie poposiłkowej glikemii i
insulinemii. Stosuje się je w skojarzeniu z
innymi lekami.



Inhibitory alfa-glukozydazy ciągle mają
zbyt wąskie zastosowanie w leczeniu
cukrzycy. W Polsce jedynym
zarejestrowanym lekiem z tej grupy jest
akarboza.

Inhibitory α-glukozydazy (IαG).

Mechanizm działania:



działają w jelicie, hamują trawienie
węglowodanów, zmniejszając
wchłanianie glukozy oraz obniżają
glikemię poposiłkową.

Inhibitory α-glukozydazy (IαG).

Wskazania:



cukrzyca typu 2 we wczesnym
etapie leczenia oraz w terapii
skojarzonej, korzystne przy
towarzyszących zaparciach.

Inhibitory α-glukozydazy (IαG).

Przeciwwskazania:



ciąża, okres karmienia, dzieci i
młodzież,



choroby przewodu pokarmowego,



niewydolność nerek, wątroby,
krążenia,



niedobór wagi ciała,



młodzież poniżej 18 rż.

Inhibitory α-glukozydazy (IαG).

Działania niepożądane:



nietolerancja ze strony przewodu
pokarmowego, bóle brzucha,
biegunki, wzmożone oddawanie
gazów.



nie wywołuje objawów
toksycznych.

Akarboza.



Dawkowanie: 2-3x/dobę, max. MDD 300mg.



Okres półtrwania: niecałe 3h



Uwagi: Ze względu na objawy brzuszne
zaczynać od dawki małej (25mg) i stopniowo
w ciągu kilku dni zwiększać do dawki
maksymalnej lub dobrze tolerowanej. Lek
należy przyjmować z pierwszym kęsem
pożywienia.



Wydalanie: całkowicie wydalany z kałem w
ciagu 24h.



Preparaty: Glucobay.

Tiazolidinediony (Glitazony)



Wskazaniem do stosowania

pochodnych tiazolidynodionu jest

cukrzyca typu 2 u chorych, u których

stosowanie pochodnych

sulfonylomocznia lub metforminy nie

przyniosło oczekiwanych efektów.

Glitazony stosujemy z reguły w

skojarzeniu z innymi lekami

przeciwcukrzycowymi, ale nigdy nie

należy kojarzyć tych leków z insuliną.

Tiazolidinediony (Glitazony).

Mechanizm działania:



leki zwane „uwrażliwiaczami”, zwiększają
komórkowe działanie insuliny poprzez
aktywację receptorów PPAR γ głównie w
tkance tłuszczowej i mięśniowej, przez co
poprawiają metabolizm lipidów oraz
transport glukozy do komórki. Efektem
jest zmniejszenie insulinooporności,
obniżenie poziomu glikemii oraz
obniżenie stężenia lipidów.

Tiazolidinediony (Glitazony).

Wskazania:



cukrzyca typu 2 w każdym etapie
leczenia w terapii skojarzonej, ale
bez Insuliny.

Tiazolidinediony (Glitazony).

Przeciwskazania:



uszkodzenie wątroby,



niewydolność krążenia,



ciąża, okres karmienia, dzieci ,
młodzież,



równoczesne leczenie insuliną,



leczenie niesterydowymi lekami
przeciwzapalnymi.

Tiazolidinediony (Glitazony).

Działania niepożądane:



hepatotoksyczność - konieczna

kontrola transaminaz co 2 miesiące,



retencja płynów (obrzęki kończyn

dolnych),



niewydolność krążenia,



przyrost masy ciała,



bóle mięśni,



mielotoksyczność - zaleca się

kontrolę morfologii (leukopenia,

anemia).

Rosiglitazon



Dawkowanie: 1-2x/dobę, MDD
8mg



Okres półtrwania: 3-4h



Uwagi: Dostępność
biologiczna po podaniu
doustnym wynosi blisko
100%. Lek niemal całkowicie
(99,8%) wiąże się z białkami
osocza.

Rosiglitazon



Wydalanie: Zachodzi głównie
po zmetabolizowaniu, jest
powolne i w przypadku
długotrwałego leczenia lek
może ulegać kumulacji w
organizmie. Z moczem (64%)
i z kałem (23%).



Preparaty: Avandia.

Pioglitazon



Dawkowanie: 1x/dobę,
MDD wynosi 45mg.



Uwagi: można stosować
równolegle z innym
lekiem
przeciwcukrzycowym.

Pioglitazon



Działanie: bardziej uwrażliwia komórki
na insulinę, co oznacza, że organizm
lepiej wykorzystuje insulinę, którą ona
wytwarza, poziom glukozy we krwi jest
zmniejszony, a to pozwala lepiej
kontrolować cukrzycę typu2.



Preparaty: Acots (nie zarejestrowany w
Polsce), Glustin.

Porównanie grup leków

przeciwcukrzycowych.

Podstawowe zalety i wady poszczególnych

grup leków przeciwcukrzycowych.

Efekt/Le

k

Biguanidy

PSM

Glinidy

IαG

Glitazo

ny

Zalet

y

1.

Brak
przyrostu
masy
ciała

2.

Niski
koszt

1.

Korzystne
efekty
przeciwmi
ażdżycow
e

2.

Niski
koszt

1.

Krótki czas
działania

2.

wpływ na
hiperglikemi
e
poposikowe

1.

Brak
przyrostu
masy ciała

2.

Korzystny
przy
zaparciach

Poprawa
gospodarki
lipidowej

Wady

1.

Objawy
brzuszne

2.

Ryzyko
kwasicy

1.

Przyrost
masy
ciała

2.

Ryzyko
hipoglike
mii

1.

Konieczność
wielokrotneg
o
dawkowania

2.

Wysoka cena

1.

Konieczność
wielokrotne
go
dawkowania

2.

Objawy
brzuszne

3.

Średnia
cena

1.

Obrzeki

2.

Wzrost
masy
ciała

3.

Wysoki
koszt

Porównanie grup leków

przeciwcukrzycowych.

Skuteczność (siła działania) doustnych leków

przeciwcukrzycowych i wpływ na masę ciała w

monoterapii.

Efekt/Lek

Biguanidy

PSM

Glinidy

IαG

Glitazony

spadek glikemii na czczo
(mg/dL)

60-70

60-70

60-70

30

30-45

obniżenie HbA

1c

1,5-2%

1,5-2%

1,5-2%

0,7-1%

1-1,2%

Wpływ na masę

ciała

↓↔

↑

↑

↔

↑

Leczenie skojarzone



Przy nieskuteczności monoterapii (z
zastosowaniem maksymalnych dawek
leku) należy dołączyć drugi, a następnie
trzeci lek. W leczeniu skojarzonym należy
łączyć leki o różnym mechanizmie
działania. Stosowanie kilku preparatów z
tej samej grupy np. dwóch leków z PSM
nie poprawia wyrównania metabolicznego.

Kojarzenie leków

przeciwcukrzycowych.

PSM

Biguanidy

IαG

Glinidy

Glitazony

Insulina

PSM

-

++

++

-

++

++

Biguanidy

++

-

+

++

+

++

IαG

++

+

-

++

+/-

+

Glinidy

-

++

++

-

+

+

Glitazony

++

+

+/-

+

-

-

Insulina

++

++

+

+

-

-

Wyjaśnienia



++ najkorzystniejszy efekt łączenia
leków



+ dopuszczalne łączenie leków



+/- bardzo ostrożne łączenie, TZD
w trakcie badań



- błędne łączenie leków