Urazy ośrodkowego 

układu nerwowego

 

 

• Wprowadzenie
• Anatomia i fizjologia oun
• Klasyfikacja urazu:
• -mechanizm urazu
• -ciężkość urazu
• morfologia urazu

 

 

• Postepowanie :
• -łagodne  urazy głowy14-15GCS
• -umiarkowane urazy głowy 9-13 

GCS

• -ciężkie urazy głowy < 8GCS

 

 

Wprowadzenie

•  USA 500 000  osób z urazem 

głowy

• 10% umiera na miejscu
• Z pozostalych 90%:
•  80% urazy łagodne
• 10% średnie
• 10%  ciężkie

 

 

• Urzy głowy-urazy dużego ryzyka
• Najważniejze parametry  do 

utrzymania:

• ciśnienie tętnicze
• oksygenacja
• unikanie wtórnego uszkodzenia mózgu
• wczesna konsultacja 

neurochirurgiczna  

 

 

• Konsultacja neurochirurgiczna:
• -wiek, mechanizm i czas urazu
• -wydolność oddechowo-krążeniowa
• - wynik krótkiego badania neurologicznego:
• Skala Glasgow,reakcja żrenic ,reakcja 

motoryczna

• -dodatkowe obrażenia ciała
• -wynik TK

 

 

Anatomia oun

• Powłoki czaszki:skóra,tkanka podskórna
• czepiec ścięgnisty,wiotka tkanka 

łączna,okostna.

• Czaszka:kości sklepienia,kości podstawy 

czaszki

• Trzy doły czaszkowe:
• Przedni:płaty czołowe
• Środkowy:płaty skroniowe
• Tylny:pień mózgu i móżdzek

 

 

Anatomia OUN

• Opony  mózgowo-rdzeniowe:
• -twarda,miękka,pajęcza
• twarda przylega ściśle do 

wewnętrznej pokrywy czaszki

• pajęcza-
• miękka

 

 

Płyn mózgowo rdzeniowy

• Produkowany  w splotach  

naczyniówki z prędkością 30 
ml/godz.

• Płyn absorbowany jest do  do 

zatoki strzałkowej górnej poprzez 
ziarnistości pajęczynówki 

 

 

Namiot móżdżku

• Dzieli czaszkę na  przestrzeń:
• -nadnamiotową;dół czaszki przedni i środkowy 
• podnamiotową:dół czaszki tylny.
• Śródmózgowie  łączące półkule mózgu  z 

pozostałymi elementami pnia mózgu(mostem i 

rdzeniem przedłużonym) przechodzi do 

tylnego dołu czaszki przez wcięcie 

namiotu.Nerw okruchowy (III) przewija się 

dookoła brzegu namiotu .ucisk n.III powoduje 

poszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia.

 

 

Namiot móżdżku

•

Przez wcięcie namiotu  wklinowaniu ulega 
najczęściej przyśrodkowa powierzchnia 
płatow skroniowych –hak zakrętu hipokampa.

•

Wklinowanie haka  powoduje ucisk dróg 
piramidowych .

•

Objawy wklinowania:

•

-poszerzenie źrenicy po stronie uszkodzenia

•

Osłabienie siły mięśniowej po stronie 
przeciwnej

 

 

Fizjologia

• Ciśnienie śródczaszkowe
• Reguła Monro-Kelly
• Ciśnienie perfuzyjne mózgu
• Mózgowy przepływ krwi  

 

 

Cisnienie śródczaszkowe

10 mm Hg-prawidłowe
20 mm Hg-nieprawidłowe
40 mm Hg i wyższe –znacznie 

podwyższone.

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego 

w następstwie urazu głowy 
pogarsza rokowanie

 

 

Reguła Monro-Kelly

• Objętość środczaszkowa  musi 

pozostać stała.

 

 

Ciśnienie perfuzyjne 

mózgu

• CPP=MAP-ICP
• CPP < 70 mm Hg  u pacjentów po 

urazie jest związane ze złym 
rokowaniem.

• Należy utrzymywać wysokie 

MAP ,szczególnie przy zwyżce ICP.

 

 

Mózgowy przepływ krwi

• CBF-cerebral blood flow
• 50 ml/100 g mózgu - norma
• 20-25 ml/100 g mózgu- stopniowe 

zmiany w eeg

• 5 ml/100g mózgu –śmierć neuronów
• Autoregulacja 50-160 ml/100g
• Urazy głowy –zaburzenia autoregulacji

 

 

Klasyfikacja urazu

• Mechanizm urazu
• Ciężkość urazu
• Morfologia urazu

 

 

Mechanizm urazu

• Otwarte i zamknięte

-decyduje stan opony twardej

 

 

Ciężkość urazu

• Skala Glasgow
• Ciężkie < 8 punktów
• Średnie-9-13
• Lekkie 14-15

 

 

Morfologia urazu

• Złamania czaszki
• Obrażenia wewnątrzczaszkowe

 

 

Złamania czaszki

• Mogą dotyczyć sklepienia i podstawy czaszki
• Mogą być linijne,wieloodłamowe,otwarte lub 

zamknięte

• Złamanie podstawy czaszki:
• -krwiaki okularowe 
• -porażenie nerwu twarzowego
• -wypływ płynu
• -zasinienie w ok..wyrostka sutkowatego 

Złamania czaszki –nawet linijne-zwiększają 

ryzyko krwiaka wewnątrzczaszkowego

 

 

Obrażenia 

wewnątrzczaszkowe

• Ogniskowe:krwiaki 

nadtwardówkowe 
,podtwardówkowe i 
wewnątrzczaszkowe

• Rozlane:wstrząśnienie mózgu,         

      rozległe uszkodzenie włókien  
nerwowych (DAI-diffuse axonal 
injury)

 

 

Krwiak nadtwardówkowy

Występują rzadko-0,5%
9% u pacjentow w śpiączce
okolica skroniowa lub skroniowo-

ciemieniowa 

Wyniki leczenia zależą od 
czasu rozpoczęcia leczenia
stanu neurologicznego

 

 

Krwiaki podtwardówkowe

• 30%
• Krwawienie z przerwanych żył mostowych
• Współistniejące stłuczenie mózgu 

pogarsza rokowanie

• Wysoka śmiertelność
• Zmniejszenie:
• Szybka diagnostyka
• Wczesna interwencja
• Intensywne leczenie zachowawcze

 

 

Rozlane uszkodzenie 

mózgu

• Uraz akceleracyjno-deceleracyjny
• Klasyczne wstrząśnienie mózgu:
• -utrata przytomności w następstwie 

urazu

• -powrót do pełnego stanu 

świadomości-do 6 h

• -niepamięć wsteczna związana z 

urazem

 

 

Zespół powstrząśnieniowy

• Zaburzenia neurologiczne:
• Zaburzenia pamięci
• Trudności z koncentracją
• Zaburzenia snu
• Depresja 
• Nudności 
• Zawroty głowy

 

 

DAI-diffuse axonal injury

• Przedłużąjąca się śpiączka,nie jest 

spowodowana niedokrwieniem mózgu 

,ani obecnością patologicznej masy.

• Objawy dekortykacji i zaburzenia 

napięcia mięśni

• Objawy 

wegetatywne:nadcisnienie,wzmożona 

potliwość,zaburzenia termoregulacji.

 

 

GCS 14-15

• Łagodne uszkodzenie mózgu
• 80% pacjentów
• W badaniu 654 pacjentów z GCS 

14-15

• 18% zmiany w TK
• 5% wymagało zabiegu 

operacyjnego

 

 

GCS 14-15

• Wypis:TK bez zmian+osoba odpowiedzialna.
• Niepokojące objawy:
• Senność-budzenie pacjenta co 2 h
• Nudności ,wymioty
• Drgawki
• Krwawienie z ucha lub nosa
• Silne bóle głowy
• Osłabienie siły mięśniowej
• Splątanie lub dziwne zachowanie
• Poszerzenie źrenicy,dwojenie widzenia,zaburzenia widzenia
• Szybkie lub wolne zdjęcie
• Problemy z oddychaniem

 

 

Glasgow 9-13

• Umiarkowany uraz głowy
• 10% urazów
• Z tych pacjentówu 10-20 % 

występuje pogorszenie

• TK u każdego
• SOR nawet  ,gdy TK  bz.
• Stabilizacja oddechowa i krążeniowa

 

 

Glasgow <8

• Ocena wstępna i resuscytacja:
• Badania:
• 100 pacjentOw
• 30% hipoksja(paO2<65 mm Hg)
• 13% hipotonia(RR sk.<95 mm Hg)
• 12%niedokrwistość(Ht <30%)
• Hipotonia –2x większa śmiertelność
• Hipotonia +hipoksja  75% smiertelność
• Wniosek:stabilizacja oddechowo -krążeniowa

 

 

Glasgow<8

• Intubacja dotchawicza
• 100% tlen
• Normowentylacja
• paCO2 =25-35 mm Hg
1. Hiperwentylacja –tylko przejściowo w 

celu obniżenia ciśnienia   
środczaszkowego-poszerzona 
źrenica,pogorszenie stanu 
neurologicznego

 

 

Glasgow<8

• TK:
• Nnedowład połowiczy
• Jednostronne rozszerzenie źrenicy
• DPO(diagnostyczne płukanie 

otrzewnej)

• <100 mm Hg

 

 

Glasgow <8

• Postępowanie farmakologiczne:
• Płyny:krystaloidy
• Niewskazana: glukoza-hiperglikemia 

pogarsza rokowanie

• Hiponatremia-obrzęk mózgu-kontrola 

jonogramu

• 20% Mannitol 1g/kg do 20 minut,w 5 

minutowym bolusie –w stanach naglących

• Furosemid 0,5 mg/kg
• Diazepam 5-10 mg na dawkę

 

 

Podsumowanie

• Śpiączka,GCS<8,obowiązkowa intubacja
• pCO2-25-35 mm Hg
• Intensywne leczenie wstrząsu
• Nie stosować glukozy
• Bilans płynów
• Rtg k.szyjnego w każdym przypadku
• Pacjenci  z urazem oun –do szpitala z 

oddziałem neurochirurgii