Hepatitis

Hepatitis

viralis

viralis

Prof. Jacek Juszczyk

Prof. Jacek Juszczyk

Akademia Medyczna im. Karola

Akademia Medyczna im. Karola

Marcinkowskiego w Poznaniu

Marcinkowskiego w Poznaniu

Wirusy zapalenia wątroby

Wirusy zapalenia wątroby

Kilkanaście wirusów o zróżnicowanym

Kilkanaście wirusów o zróżnicowanym

tropizmie do wątroby:

tropizmie do wątroby:



Pierwotnym: HAV,

Pierwotnym: HAV,

HBV

HBV

,

,

HCV

HCV

, HDV

, HDV



Wtórnym: CMV, EBV, HSV, HGV, TTV,

Wtórnym: CMV, EBV, HSV, HGV, TTV,

SEN

SEN

Wirusy pierwotnie

Wirusy pierwotnie

hepatotropowe

hepatotropowe

Zakażenie fekalno-

Zakażenie fekalno-

oralne

oralne



HAV (RNA), 25-45

HAV (RNA), 25-45

d.

d.



HEV (RNA), 10-56

HEV (RNA), 10-56

d.

d.

Zakażenie

Zakażenie

parenteralne

parenteralne



HBV (DNA), 28-180

HBV (DNA), 28-180

d.

d.



HDV (RNA), 60-110

HDV (RNA), 60-110

d.

d.



HCV (RNA), 15-150

HCV (RNA), 15-150

d.

d.

Postacie kliniczne

Postacie kliniczne

hepatitis viralis

hepatitis viralis



Bezobjawowe (większość)

Bezobjawowe (większość)



Objawowe:

Objawowe:



bez żółtaczki

bez żółtaczki



z żółtaczką:

z żółtaczką:



Proste

Proste



Cholestatyczne

Cholestatyczne

Hepatitis viralis nie jest synonimem żółtaczki

Hepatitis viralis nie jest synonimem żółtaczki

!

!

Skutki hepatitis viralis

Skutki hepatitis viralis

HBV

HBV



hepatitis fulminans

hepatitis fulminans



hepatitis chronica (ok.

hepatitis chronica (ok.

5%)

5%)



choroby

choroby

pozawątrobowe

pozawątrobowe

(guzkowe zapalenie

(guzkowe zapalenie

tętnic, kłębkowe

tętnic, kłębkowe

zapalenie nerek i in.)

zapalenie nerek i in.)



marskość

marskość



pierwotny rak wątroby

pierwotny rak wątroby

HCV

HCV



hepatitis chronica (50-

hepatitis chronica (50-

85%)

85%)



choroby

choroby

pozawątrobowe

pozawątrobowe

(krioglobulinemia

(krioglobulinemia

mieszana i in.)

mieszana i in.)



marskość

marskość



pierwotny rak wątroby

pierwotny rak wątroby

Wirus A zapalenia

Wirus A zapalenia

wątroby

wątroby



Rodzina: Picornaviridae

Rodzina: Picornaviridae



Genom: RNA

Genom: RNA



Średnica wirionu: 28 nm

Średnica wirionu: 28 nm



Nie powoduje zakażeń przewlekłych

Nie powoduje zakażeń przewlekłych



Podstawowy test diagnostyczny:

Podstawowy test diagnostyczny:

anty-HAV-IgM

anty-HAV-IgM



Możliwość hepatitis protracta

Możliwość hepatitis protracta



Możliwość hepatitis cholestatica

Możliwość hepatitis cholestatica

Hepatitis E

Hepatitis E



Rodzina Calciviridae

Rodzina Calciviridae



RNA

RNA



Tylko ostre zakażenia

Tylko ostre zakażenia



Faza I (1-10 dni): objawy niestrawnościowe

Faza I (1-10 dni): objawy niestrawnościowe



Faza II (15-45 dni) żółtaczka

Faza II (15-45 dni) żółtaczka



Choroba samoograniczająca się

Choroba samoograniczająca się



III trymestr ciąży: 10-20% śmiertelności

III trymestr ciąży: 10-20% śmiertelności



Wydalanie HEV ze stolcem w okresach

Wydalanie HEV ze stolcem w okresach

początkowych

początkowych

Wirus G

Wirus G



Rodzina Flaviviridae

Rodzina Flaviviridae



RNA

RNA



Pierwotny limfotropizm

Pierwotny limfotropizm



Krwiodawcy: od 0,8% do 4,7%

Krwiodawcy: od 0,8% do 4,7%



PCR: do 40% u osób po transfuzji krwi

PCR: do 40% u osób po transfuzji krwi



RNA może przetrwać kilkanaście lat

RNA może przetrwać kilkanaście lat



Współzakażenie w HBV+ i HCV+ 10-32%

Współzakażenie w HBV+ i HCV+ 10-32%



Koinfekcja z HCV nie ma wpływu na

Koinfekcja z HCV nie ma wpływu na

przebieg choroby

przebieg choroby

Wirus TT

Wirus TT



Rodzina Parvoviridae lub Circoviridae

Rodzina Parvoviridae lub Circoviridae



DNA

DNA



Niskie aktywności AlAT

Niskie aktywności AlAT



Krótko anty-TT-IgM, długo anty-TT-IgG

Krótko anty-TT-IgM, długo anty-TT-IgG



Mimo zakażenia może nie dawać

Mimo zakażenia może nie dawać

żadnych objawów, w tym

żadnych objawów, w tym

biochemicznych

biochemicznych

Wirus D (delta)

Wirus D (delta)



Wiroid (RNA) z płaszczem HBsAg

Wiroid (RNA) z płaszczem HBsAg



Dwie formy: nadkażenie lub

Dwie formy: nadkażenie lub

współzakażenie z HBV

współzakażenie z HBV



Głównie w Basenie Morza

Głównie w Basenie Morza

Śródziemnego

Śródziemnego



Coraz rzadziej występujący

Coraz rzadziej występujący

Wirus HBV

Wirus HBV



Rodzina Hepadnaviridae

Rodzina Hepadnaviridae



Podwójna nić DNA

Podwójna nić DNA



Średnica wirionu (cząstka Dane’a) 42

Średnica wirionu (cząstka Dane’a) 42

nm

nm



HBsAg: białko powierzchniowe osłonki

HBsAg: białko powierzchniowe osłonki



Replikacja: DNA

Replikacja: DNA





RNA

RNA





DNA

DNA

(odwrotna transkrypcja)

(odwrotna transkrypcja)



Polimeraza ma własności rewertazy

Polimeraza ma własności rewertazy

Otwarte ramki odczytu

Otwarte ramki odczytu

HBV-DNA

HBV-DNA



Polimeraza (pol): 80% genomu

Polimeraza (pol): 80% genomu



C: kodowanie HBcAg i HBeAg

C: kodowanie HBcAg i HBeAg



S: kodowanie HBsAg, PreS1, PreS2

S: kodowanie HBsAg, PreS1, PreS2



X: nieznana funkcja

X: nieznana funkcja

Replikacja HBV-DNA

Replikacja HBV-DNA



Jądro komórki: transformacja w

Jądro komórki: transformacja w

cccDNA [kolista nić superskręcona

cccDNA [kolista nić superskręcona

ujmnie, kowalentnie domknięta]

ujmnie, kowalentnie domknięta]



Powstawanie: polimeraza DNA i

Powstawanie: polimeraza DNA i

topoizomerazy komórki

topoizomerazy komórki

cccDNA

cccDNA

(minichromosom)

(minichromosom)



Nie wbudowuje się do genomu w

Nie wbudowuje się do genomu w

postaci pierwotnej

postaci pierwotnej



30-50 kopii w 1 hepatocycie

30-50 kopii w 1 hepatocycie



Utrzymuje się tak długo, jak długo

Utrzymuje się tak długo, jak długo

żyje hepatocyt

żyje hepatocyt



Matryca dla progenomowego mRNA

Matryca dla progenomowego mRNA

Generacja HBV-DNA w

Generacja HBV-DNA w

kapsydzie

kapsydzie



Na matrycy mRNA powstaje nić DNA-

Na matrycy mRNA powstaje nić DNA-

minus (odwrotna transkrypcja)

minus (odwrotna transkrypcja)



Na matrycy DNA-minus generacja

Na matrycy DNA-minus generacja

nici DNA-plus

nici DNA-plus



Dojrzały kapsyd może wrócić do

Dojrzały kapsyd może wrócić do

jądra komórkowego

jądra komórkowego



Opłaszczony jest eksportowany do

Opłaszczony jest eksportowany do

krążenia

krążenia

Integracja HBV-DNA

Integracja HBV-DNA



Strukturalnie niepełny cccDNA: forma

Strukturalnie niepełny cccDNA: forma

niezwinięta otwarta

niezwinięta otwarta



Losowe wbudowanie do chromosomu

Losowe wbudowanie do chromosomu



Nie jest matrycą dla replikacji

Nie jest matrycą dla replikacji



Ma znaczenie w karcynogenezie ?

Ma znaczenie w karcynogenezie ?

Polimeraza HBV-DNA

Polimeraza HBV-DNA



Domena odwrotnej transkrypcji,

Domena odwrotnej transkrypcji,

miejsce aktywne YMDD

miejsce aktywne YMDD

[Y: tyrozyna, M: metionina, D: kwas

[Y: tyrozyna, M: metionina, D: kwas

asparaginowy]

asparaginowy]



Nie ma 3’5’ egzonukleazy

Nie ma 3’5’ egzonukleazy

wycinającej „złe” nukleotydy

wycinającej „złe” nukleotydy



Doba: wbudowywanie ok. 10

Doba: wbudowywanie ok. 10

10

10

nieodpowiednich nukleotydów

nieodpowiednich nukleotydów

Genotypy i warianty

Genotypy i warianty

pseudotypowe HBV

pseudotypowe HBV



Genotypy: zróżnicowanie 5-10%

Genotypy: zróżnicowanie 5-10%

składu aminokwasów

składu aminokwasów



Pseudotypy: zróżnicowanie < 5%

Pseudotypy: zróżnicowanie < 5%



A, B, C, D, E, F, G, H

A, B, C, D, E, F, G, H



A: większe ryzyko raka (Azja)

A: większe ryzyko raka (Azja)



A i B: lepsza odpowiedź na IFN-alfa w

A i B: lepsza odpowiedź na IFN-alfa w

porównaniu z C i D

porównaniu z C i D

Pseudotypy (mutanty)

Pseudotypy (mutanty)

HBV

HBV



Wpływ presji immunologicznej

Wpływ presji immunologicznej



3 rodzaje: z regionu przedrdzeniowego,

3 rodzaje: z regionu przedrdzeniowego,

otoczkowego i polimerazy

otoczkowego i polimerazy



Mieszana populacja wirionów o różnej

Mieszana populacja wirionów o różnej

replikatywności i wrażliwości na leki

replikatywności i wrażliwości na leki



Dominanta najlepiej replikujących się

Dominanta najlepiej replikujących się



Wpływ leków antywirusowych

Wpływ leków antywirusowych

HBeAg

HBeAg



Kodowanie: region

Kodowanie: region

przedrdzeniowy/rdzeniowy

przedrdzeniowy/rdzeniowy



Wysoko hydrofobowy peptyd sygnałowy w

Wysoko hydrofobowy peptyd sygnałowy w

tym regionie

tym regionie



Odłączenie od HBc peptydu sygnałowego

Odłączenie od HBc peptydu sygnałowego



Eksport HBeAg via aparat Golgiego

Eksport HBeAg via aparat Golgiego

Odpowiedź

Odpowiedź

odpornościowa na HBV

odpornościowa na HBV



Decyduje o niszczeniu wirusów

Decyduje o niszczeniu wirusów



Odpowiedź humoralna i komórkowa na

Odpowiedź humoralna i komórkowa na

epitopy HBcAg (i HBsAg)

epitopy HBcAg (i HBsAg)



Limfocyty CD8+HLA: atak na zakażone

Limfocyty CD8+HLA: atak na zakażone

hepatocyty

hepatocyty

via

via

cytokiny prozapalne

cytokiny prozapalne



Eliminacja uszkodzonych hepatocytów

Eliminacja uszkodzonych hepatocytów

przez makrofagi

przez makrofagi



Komórki NK: odpowiedź antygenowo

Komórki NK: odpowiedź antygenowo

niezależna (wrodzona)

niezależna (wrodzona)

Niecytopatyczna

Niecytopatyczna

eliminacja HBV

eliminacja HBV



Hamowanie replikacji

Hamowanie replikacji

via

via

cytokiny

cytokiny



Podstawowe znaczenie IFN-gamma

Podstawowe znaczenie IFN-gamma



Działanie lokalne (makrofagi zatok

Działanie lokalne (makrofagi zatok

wątrobowych)

wątrobowych)

Ustrój

Ustrój





Wirus:

Wirus:

niezrównoważony bilans

niezrównoważony bilans

zakażenia

zakażenia



Zbyt powolne usuwanie HBV: ciągłe

Zbyt powolne usuwanie HBV: ciągłe

zakażanie hepatocytów

zakażanie hepatocytów



Zbyt szybkie niszczenie hepatocytów:

Zbyt szybkie niszczenie hepatocytów:

zapalenie nadostre

zapalenie nadostre



Zaburzenia regeneracji, etc.:

Zaburzenia regeneracji, etc.:

marskość wątroby

marskość wątroby



Możliwość karcynogenezy

Możliwość karcynogenezy

Fazowość zakażenia HBV

Fazowość zakażenia HBV



Zależy od aktywności replikacji

Zależy od aktywności replikacji



Heterogenność faz i ich konsekwencji:

Heterogenność faz i ich konsekwencji:

•

Wirusologicznych (DNA, HBe)

Wirusologicznych (DNA, HBe)

•

Biochemicznych (aminotransferazy)

Biochemicznych (aminotransferazy)

•

Morfologicznych (zapalenie/włóknienie)

Morfologicznych (zapalenie/włóknienie)

•

Klinicznych (skutki uszkodzenia wątroby)

Klinicznych (skutki uszkodzenia wątroby)

Fazowość zakażenia HBV

Fazowość zakażenia HBV



Wczesna.

Wczesna.

Niedostateczna stymulacja

Niedostateczna stymulacja

odporności: wysoka wiremia, brak cytolizy,

odporności: wysoka wiremia, brak cytolizy,

norma AlAT

norma AlAT



Eliminacji.

Eliminacji.

Stymulacja odporności, cytoliza,

Stymulacja odporności, cytoliza,

zmniejszenie wiremii, zwiększone AlAT

zmniejszenie wiremii, zwiększone AlAT



Anty-HBe.

Anty-HBe.

Niska wiremia, mała cytoliza,

Niska wiremia, mała cytoliza,

niskie AlAT

niskie AlAT



Anty-HBs.

Anty-HBs.

Rzadko, możliwość minireplikacji

Rzadko, możliwość minireplikacji

Zakażenia HBV: dane

Zakażenia HBV: dane

ogólne

ogólne



Liczba nosicieli (świat): 350 mln.

Liczba nosicieli (świat): 350 mln.



3% populacji

3% populacji



30%: markery zakażenia

30%: markery zakażenia



Azja Poł.-Wsch. i Afryka Subsahar. 8%

Azja Poł.-Wsch. i Afryka Subsahar. 8%



Samoistny klirens HBeAg: 8-12%/rok

Samoistny klirens HBeAg: 8-12%/rok



Samoistny klirens HBsAg: 0,3%/rok

Samoistny klirens HBsAg: 0,3%/rok



Karcynogen (także bezpośredni)

Karcynogen (także bezpośredni)

HBsAg (%)

HBsAg (%)





8:

8:

Wysokie

Wysokie

2-7:

2-7:

Pośrednie

Pośrednie

<2:

<2:

Niskie

Niskie

Rozprzestrzenienie zakażeń HBV

Rozprzestrzenienie zakażeń HBV

na świecie

na świecie

•

Dziewiąta przyczyna zgonów na świecie

Dziewiąta przyczyna zgonów na świecie

•

75%

75%

nosicieli HBsAg jest w Azji

nosicieli HBsAg jest w Azji

Zakażenia HBV w Polsce

Zakażenia HBV w Polsce



Nosiciele : ok.1,5 %

Nosiciele : ok.1,5 %



Markery zakażenia: ok. 20%

Markery zakażenia: ok. 20%



Spadek zapadalności

Spadek zapadalności

•

1989: 43/100 tys. (początek

1989: 43/100 tys. (początek

szczepień)

szczepień)

•

1998: 10,5/100 tys.

1998: 10,5/100 tys.

•

2002: 5,3/100 tys. [

2002: 5,3/100 tys. [

tj. 2021 przypadków]

tj. 2021 przypadków]

Transfuzje

i transplantacaje

Osobnicy z

licznymi

Partnerami

seksualnymi

Pracownicy służby

zdrowia

Noworodki

Urodzone z zakażonych

matek

Narkomani dożylni

Pensjonariusze

zakładów zamkniętych

( w tym więźniowie)

Zakażenia HBV (grupy

Zakażenia HBV (grupy

ryzyka)

ryzyka)

HBV: zakażenia perinatalne

HBV: zakażenia perinatalne



Matka HBeAg+: 70-90% (w 6

Matka HBeAg+: 70-90% (w 6

mies.); 90% dzieci zakażonych

mies.); 90% dzieci zakażonych

przewlekle

przewlekle



Matka HBeAg - : 10-40%; 40-70%

Matka HBeAg - : 10-40%; 40-70%

dzieci zakażonych przewlekle

dzieci zakażonych przewlekle



Uwaga: obowiązkowe szczepienia

Uwaga: obowiązkowe szczepienia

noworodków !

noworodków !

HBsAg a zakaźność

HBsAg a zakaźność



HBsAg w płynach ustrojowych: 100 –

HBsAg w płynach ustrojowych: 100 –

1000 razy > niż HBV

1000 razy > niż HBV



Większość płynów ustrojowych nie

Większość płynów ustrojowych nie

jest zakaźna

jest zakaźna

Ryzyko zakażenia po

Ryzyko zakażenia po

zakłuciu igłą

zakłuciu igłą



Kliniczna postać hepatitis B

Kliniczna postać hepatitis B



HBsAg+, HBeAg+: 22% - 31%

HBsAg+, HBeAg+: 22% - 31%



HBsAg+, HBeAg- : 1% - 6%

HBsAg+, HBeAg- : 1% - 6%

Szczepienia anty-HBV w

Szczepienia anty-HBV w

Polsce

Polsce



~ 1.6 mil

~ 1.6 mil

n. zaszczepionych

n. zaszczepionych

każdego roku

każdego roku



~ 4 %

~ 4 %

populacji rocznie

populacji rocznie

HBIG

HBIG



Osoby nieszczepione

Osoby nieszczepione



Nie odpowiadajacy na szczepienie

Nie odpowiadajacy na szczepienie



Okres podania: w ciągu 24 godzin po

Okres podania: w ciągu 24 godzin po

ekspozycji

ekspozycji



Można jednocześnie podać

Można jednocześnie podać

szczepionkę

szczepionkę



Szczepić lub kontynuować

Szczepić lub kontynuować

szczepienia, jeśli je rozpoczęto

szczepienia, jeśli je rozpoczęto

Hepatitis chronica B:

Hepatitis chronica B:

kryteria diagnostyczne

kryteria diagnostyczne



HBsAg dodatni > 6 miesięcy

HBsAg dodatni > 6 miesięcy



Surowicze HBV-DNA > 10

Surowicze HBV-DNA > 10

5

5

kopii/ml

kopii/ml



Przetrwałe lub okresowe wzrosty

Przetrwałe lub okresowe wzrosty

aktywności ALT/AST

aktywności ALT/AST



Biopsja: cechy zapalenia

Biopsja: cechy zapalenia

przewlekłego

przewlekłego

Serokonwersja w układzie e

Serokonwersja w układzie e

Zanik HBeAg i pojawienie się anty-HBe

Zanik HBeAg i pojawienie się anty-HBe

u osoby z poprzednio wykrywalnym

u osoby z poprzednio wykrywalnym

HBeAg bez obecności anty-HBe,

HBeAg bez obecności anty-HBe,

skojarzone ze zmniejszeniem

skojarzone ze zmniejszeniem

surowiczego HBV-DNA do wartości

surowiczego HBV-DNA do wartości

< 10

< 10

5

5

kopii/ml

kopii/ml

HBeAg – anty-HBe

HBeAg – anty-HBe



Serokonwersja w układzie e dotyczy 8% do

Serokonwersja w układzie e dotyczy 8% do

12% chorych rocznie i może być

12% chorych rocznie i może być

poprzedzona zaostrzeniem zapalenia

poprzedzona zaostrzeniem zapalenia



Powtarzające się obostrzenia lub

Powtarzające się obostrzenia lub

reaktywacje mogą prowadzić do

reaktywacje mogą prowadzić do

postępującego włóknienia

postępującego włóknienia



U ok. 20% nieaktywnych nosicieli HBsAg

U ok. 20% nieaktywnych nosicieli HBsAg

występują zaostrzenia zapalenia wątroby ze

występują zaostrzenia zapalenia wątroby ze

wzrostem aktywności AlAT/AspAT z

wzrostem aktywności AlAT/AspAT z

serorewersją do HBeAg lub bez niej

serorewersją do HBeAg lub bez niej

Stan nieaktywnego

Stan nieaktywnego

nosicielstwa HBsAg: kryteria

nosicielstwa HBsAg: kryteria

Przetrwałe zakażenie wątroby HBV

Przetrwałe zakażenie wątroby HBV

bez znaczącego odczynu martwiczo-zapalnego

bez znaczącego odczynu martwiczo-zapalnego



HBsAg dodatni > 6 miesięcy

HBsAg dodatni > 6 miesięcy



HBeAg ujemny, anty-HBe dodatni

HBeAg ujemny, anty-HBe dodatni



Surowicze HBV-DNA < 10

Surowicze HBV-DNA < 10

5

5

kopii/ml

kopii/ml



Prawidłowa aktywność ALT/AST

Prawidłowa aktywność ALT/AST



Biopsja: brak cech zapalenia przewlekłego

Biopsja: brak cech zapalenia przewlekłego

Dynamika zakażenia HBV

Dynamika zakażenia HBV



t

t

50

50

zakażonego hepatocyta: 10-100

zakażonego hepatocyta: 10-100

dni

dni



Dzienny obrót HBV 50%

Dzienny obrót HBV 50%



Dzienne wytwarzanie HBV: 10

Dzienne wytwarzanie HBV: 10

11

11



Ładunek wirusowy: 2 x 10

Ładunek wirusowy: 2 x 10

11

11



Dobowy obrót zakażonych

Dobowy obrót zakażonych

hepatocytów: 1-7%

hepatocytów: 1-7%

Dynamika choroby: okresy 5

Dynamika choroby: okresy 5

letnie

letnie



Marskość 8-20%

Marskość 8-20%



Dekompensacja wątroby: 20%

Dekompensacja wątroby: 20%



Marskość wyrównana,

Marskość wyrównana,

prawdopodobieństwo przeżycia : 80-

prawdopodobieństwo przeżycia : 80-

86%

86%



Marskość niewyrównana: jw. 14-35%

Marskość niewyrównana: jw. 14-35%

Minireplikacja HBV

Minireplikacja HBV



Replikacja HBV na krańcowo niskim

Replikacja HBV na krańcowo niskim

poziomie u osób bez jakichkolwiek

poziomie u osób bez jakichkolwiek

serologicznych markerów HBV lub z

serologicznych markerów HBV lub z

przeciwciałami anty-HBV

przeciwciałami anty-HBV



Nie jest zjawiskiem

Nie jest zjawiskiem

jednoznacznie związanym

jednoznacznie związanym

z patogenetycznym podłożem uszkodzenia

z patogenetycznym podłożem uszkodzenia

wątroby

wątroby

Marskość wątroby

Marskość wątroby



Czynnikami prognostycznymi rozwoju

Czynnikami prognostycznymi rozwoju

marskości u zakażonych HBV są:

marskości u zakażonych HBV są:



HBeAg dodatni

HBeAg dodatni



Zaawansowany wiek

Zaawansowany wiek



Podwyższona aktywność ALT

Podwyższona aktywność ALT

HBV: rak

HBV: rak

wątrobowokomórkowy

wątrobowokomórkowy



75% wszystkich tego typu

75% wszystkich tego typu



5% wszystkich raków

5% wszystkich raków



Ryzyko rozwoju u HBsAg+: 0,2% -

Ryzyko rozwoju u HBsAg+: 0,2% -

0,6%/rok; marskość: 2%

0,6%/rok; marskość: 2%



U 30% do 50% osób z pierwotnym rakiem

U 30% do 50% osób z pierwotnym rakiem

wątroby rozwija się bez cech marskości

wątroby rozwija się bez cech marskości



Szczepienia: jedyna przeciwnowotworowa

Szczepienia: jedyna przeciwnowotworowa

szczepionka w historii medycynhy

szczepionka w historii medycynhy

Wirus C zapalenia wątroby

Wirus C zapalenia wątroby



Rodzina Flaviviridae

Rodzina Flaviviridae



+ RNA 9,5 kb

+ RNA 9,5 kb



ORF koduje poliproteinę

ORF koduje poliproteinę

prekursorową 3008-3037 aa

prekursorową 3008-3037 aa



Poliproteina rozszczepiana przez

Poliproteina rozszczepiana przez

sygnalazy komórki i proteazy wirusa

sygnalazy komórki i proteazy wirusa

na 10 białek

na 10 białek

Genotypowe zróżnicowanie

Genotypowe zróżnicowanie

HCV

HCV



6 genotypów (1 - 6)

6 genotypów (1 - 6)



> 50 podtypów (np. 1a, 1b ...)

> 50 podtypów (np. 1a, 1b ...)



Zakażenie genotypem 1 i 4: gorsze

Zakażenie genotypem 1 i 4: gorsze

wyniki leczenia niż 2 i 3

wyniki leczenia niż 2 i 3

Polska: genotypy HCV

Polska: genotypy HCV



1b ok. 75%

1b ok. 75%



1a ok. 5%

1a ok. 5%



3a ok. 17%

3a ok. 17%



4c+d < 1%

4c+d < 1%



Razem „gorszych”: ok. 80%

Razem „gorszych”: ok. 80%



Razem „lepszych”: ok. 20% (co piąty)

Razem „lepszych”: ok. 20% (co piąty)

Zakażenie HCV: dane

Zakażenie HCV: dane

ogólne

ogólne



Liczba nosicieli (świat): ok. 300 mln

Liczba nosicieli (świat): ok. 300 mln



0,1-5% w różnych krajach

0,1-5% w różnych krajach



Ryzyko pierwotnego raka wątroby: 7%

Ryzyko pierwotnego raka wątroby: 7%

(HBsAg+ i anty-HCV+ 13%)

(HBsAg+ i anty-HCV+ 13%)



Pozawątrobowa lokalizacja (m.in.):

Pozawątrobowa lokalizacja (m.in.):

krioglobulinemia mieszana typu II

krioglobulinemia mieszana typu II

(glomerulonephritis, vasculitis, arthritis) i

(glomerulonephritis, vasculitis, arthritis) i

inne

inne



Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Dynamika zakażeń HCV w

Dynamika zakażeń HCV w

Polsce

Polsce

HCV

HCV



Rok 2004 do 15 VI: 950 p.

Rok 2004 do 15 VI: 950 p.



Rok 2005 do 15 VI: 1376 p.

Rok 2005 do 15 VI: 1376 p.

Wzrost o 45 % !

Wzrost o 45 % !

HBV

HBV



Rok 2004 do 15 VI: 760 p.

Rok 2004 do 15 VI: 760 p.



Rok 2005 do 15 VI: 813 p.

Rok 2005 do 15 VI: 813 p.

Wzrost o 5 %

Wzrost o 5 %

Zachorowania na wzw B

oraz C w Polsce

Według danych PZH, Warszawa, 1993-2004

Zakażenie HCV: podstawowe

Zakażenie HCV: podstawowe

dane kliniczne

dane kliniczne



85% zakażeń jest bezobjawowych

85% zakażeń jest bezobjawowych



Najczęściej jest wykrywane

Najczęściej jest wykrywane

„przypadkowo”

„przypadkowo”



U ok. 30% zakażonych po kilkunastu

U ok. 30% zakażonych po kilkunastu

latach dochodzi do rozwoju

latach dochodzi do rozwoju

marskości

marskości



HCV jest wirusem karcynogennym

HCV jest wirusem karcynogennym

(pierwotny rak wątroby)

(pierwotny rak wątroby)

Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna



HCV-RNA (RT-PCR): 1-2 tyg. od

HCV-RNA (RT-PCR): 1-2 tyg. od

zakażenia

zakażenia



HCVAg: 1-2 dni po HCV-RNA

HCVAg: 1-2 dni po HCV-RNA



Anty-HCV (anty:C, NS3, NS4 i NS5)

Anty-HCV (anty:C, NS3, NS4 i NS5)



7-8 tyg. od zakażenia

7-8 tyg. od zakażenia



50-70% wraz z objawami klinicznymi

50-70% wraz z objawami klinicznymi



Ujemne: często u hemodializowanych i

Ujemne: często u hemodializowanych i

immunosupresyjnych

immunosupresyjnych



Wyleczeni: dodatnie lub zanik

Wyleczeni: dodatnie lub zanik

Hepatitis C: podstawy

Hepatitis C: podstawy

patogenezy

patogenezy



Mutagenność wirusa

Mutagenność wirusa



Mała swoistość limfocytów T

Mała swoistość limfocytów T



Zakażenie ostre z wyleczeniem: silna,

Zakażenie ostre z wyleczeniem: silna,

szeroka odpowiedź komórek T

szeroka odpowiedź komórek T



Zakażenie przetrwałe: słaba, wąska

Zakażenie przetrwałe: słaba, wąska

odpowiedź limfocytów T

odpowiedź limfocytów T

HCV: białko E1 i E2

HCV: białko E1 i E2



E2: dwa regiony nadzmienne (HVR):

E2: dwa regiony nadzmienne (HVR):



HVR1: największa zmienność

HVR1: największa zmienność

Omijanie odpowiedzi

Omijanie odpowiedzi

odpornościowej

odpornościowej



Wysokie wartości replikacji:

Wysokie wartości replikacji:



10

10

10

10

– 10

– 10

12

12

wirionów/dobę

wirionów/dobę



Czas półtrwania: 2-3 h

Czas półtrwania: 2-3 h



Szybkie powstawanie pseudotypów

Szybkie powstawanie pseudotypów

Zmienność HCV: pseudotypy

Zmienność HCV: pseudotypy

(

(

quasispecies

quasispecies

)

)



E2: dwa regiony

E2: dwa regiony

nadzmienne

nadzmienne



HVR1: największa

HVR1: największa

zmienność

zmienność



Zróżnicowana

Zróżnicowana

populacja

populacja

pseudotypów

pseudotypów



Selekcja

Selekcja

adaptacyjna:

adaptacyjna:

zdolność do kontroli

zdolność do kontroli

populacji wirusów

populacji wirusów

Scenariusz zakażenia HCV

Scenariusz zakażenia HCV



Wirus jest rozpoznany

Wirus jest rozpoznany



Obrona komórkowa uruchomiona

Obrona komórkowa uruchomiona

lecz dzieje się coś niedobrego

lecz dzieje się coś niedobrego



Białka przeciwwirusowe są

Białka przeciwwirusowe są

unieczynniane

unieczynniane



Sygnały wewnątrzkomórkowe są

Sygnały wewnątrzkomórkowe są

rozregulowane

rozregulowane



Replikacja trwa nadal

Replikacja trwa nadal

HCV: zakażenie przewlekłe

HCV: zakażenie przewlekłe



Limfocyty nacieku zapalnego:

Limfocyty nacieku zapalnego:



Wysoka aktywność

Wysoka aktywność



Niska swoistość antygenowa

Niska swoistość antygenowa

Nieopłaszczone rdzenie HCV

Nieopłaszczone rdzenie HCV



Heterogenność; średnica 38-43

Heterogenność; średnica 38-43

lub

lub

54-62 nm

54-62 nm



Obecność w cytoplazmie

Obecność w cytoplazmie

hepatocytów [ostre zakażenie

hepatocytów [ostre zakażenie

eksperymentalne]

eksperymentalne]



Uwalnianie do krążenia

Uwalnianie do krążenia

[nadprodukcja]

[nadprodukcja]



Znaczenie patogenetyczne ?

Znaczenie patogenetyczne ?

Indukcja włóknienia

Indukcja włóknienia

wątrobowego

wątrobowego



Kluczowe znaczenie w dynamice

Kluczowe znaczenie w dynamice

choroby

choroby



Możliwość regresji

Możliwość regresji



Powiązanie ze stresem oksydacyjnym

Powiązanie ze stresem oksydacyjnym

HCV a stłuszczenie wątroby

HCV a stłuszczenie wątroby



Białko rdzenia i NS5A wiąże się z

Białko rdzenia i NS5A wiąże się z

apolipoproteiną A1 i A2

apolipoproteiną A1 i A2



Myszy transgeniczne z ekspresją

Myszy transgeniczne z ekspresją

białka rdzeniowego i innych białek

białka rdzeniowego i innych białek

strukturalnych: stłuszczenie

strukturalnych: stłuszczenie

hepatocytów bez zapalenia

hepatocytów bez zapalenia



Znaczenie stresu oksydacyjnego

Znaczenie stresu oksydacyjnego

Wywoływanie stresu

Wywoływanie stresu

oksydacyjnego

oksydacyjnego



Ekspresja białka rdzenia HCV powoduje

Ekspresja białka rdzenia HCV powoduje

uszkodzenie mitochondriów

uszkodzenie mitochondriów



Powstawanie reaktywnych związków

Powstawanie reaktywnych związków

tlenowych

tlenowych



Aktywacja komórek gwiaździstych z

Aktywacja komórek gwiaździstych z

transformacją w miofibroblasty

transformacją w miofibroblasty



Znaczenie mechanizmów

Znaczenie mechanizmów

antyoksydacyjnych

antyoksydacyjnych

Wywoływanie stresu

Wywoływanie stresu

oksydacyjnego

oksydacyjnego



Ekspresja białka rdzenia HCV powoduje

Ekspresja białka rdzenia HCV powoduje

uszkodzenie mitochondriów

uszkodzenie mitochondriów



Powstawanie reaktywnych związków

Powstawanie reaktywnych związków

tlenowych

tlenowych



Aktywacja komórek gwiaździstych z

Aktywacja komórek gwiaździstych z

transformacją w miofibroblasty

transformacją w miofibroblasty



Znaczenie mechanizmów

Znaczenie mechanizmów

antyoksydacyjnych

antyoksydacyjnych

HCV a stłuszczenie

HCV a stłuszczenie

wątroby

wątroby



Białko rdzenia i NS5A wiąże się z

Białko rdzenia i NS5A wiąże się z

apolipoproteiną A1 i A2

apolipoproteiną A1 i A2



Myszy transgeniczne z ekspresją

Myszy transgeniczne z ekspresją

białka rdzeniowego i innych białek

białka rdzeniowego i innych białek

strukturalnych: stłuszczenie

strukturalnych: stłuszczenie

hepatocytów bez zapalenia

hepatocytów bez zapalenia



Znaczenie stresu oksydacyjnego

Znaczenie stresu oksydacyjnego

Leczenie antywirusowe

Leczenie antywirusowe

Cele terapii

Cele terapii

przeciwwirusowej

przeciwwirusowej



Eradykacja wirusa

Eradykacja wirusa



Zmniejszenie aktywności zakażenia

Zmniejszenie aktywności zakażenia



Zahamowanie lub spowolnienie

Zahamowanie lub spowolnienie

włóknienia

włóknienia



Zapobieganie nieprawidłowej

Zapobieganie nieprawidłowej

proliferacji hepatocytów

proliferacji hepatocytów

Leki: HBV i HCV

Leki: HBV i HCV



IFN

IFN





(non-Peg,Peg,

(non-Peg,Peg,

consensus, limfobl.)

consensus, limfobl.)



Lamiwudyna

Lamiwudyna



Adefowir dipivoxil

Adefowir dipivoxil



Entecawir

Entecawir



Emtricytabina

Emtricytabina



Telbiwudyna

Telbiwudyna



Klewudyna

Klewudyna



L-nukleozydy

L-nukleozydy



IFN

IFN





(non-Peg,Peg,

(non-Peg,Peg,

consensus, limfobl.)

consensus, limfobl.)



Rybawiryna

Rybawiryna



Lewowiryna

Lewowiryna



Wiramidyna

Wiramidyna



Mofetyl

Mofetyl



VX-497

VX-497



Histamina

Histamina



Inne

Inne

Interferon-

Interferon-





(HBV i HCV)

(HBV i HCV)



Wzrost aktywności

Wzrost aktywności

komórek:

komórek:



NK

NK



B

B



CD8+

CD8+



Nasilanie apoptozy

Nasilanie apoptozy



Wzrost ekspresji:

Wzrost ekspresji:



MHC 1

MHC 1



MHC 2

MHC 2



IL-12

IL-12

Porównanie profili farmakokinetycznych

Porównanie profili farmakokinetycznych

:

:

PegI

PegI

FN

FN





vs. I

vs. I

FN

FN





(

(

3MI

3MI

U)

U)

czas (h)

0

24

48

72

96

120

144

168

st

ę

że

n

ie

(

IU

/m

L)

1

10

IFN  3MIU

30

10

100

1000

0.5 g/kg

1.0 g/kg

1.5 g/kg

st

ę

że

n

ie

(

p

g

/M

L)

Leczenie IFN-alfa (HBV)

Leczenie IFN-alfa (HBV)



Konwencjonalny 4-6 mies. w HBeAg+

Konwencjonalny 4-6 mies. w HBeAg+

i 12-24 mies. w HBeAg-: SVR 10-33%

i 12-24 mies. w HBeAg-: SVR 10-33%



Peg 24 tyg. w HBeAg+: SVR 36%

Peg 24 tyg. w HBeAg+: SVR 36%



Peg 24 tyg. w HBeAg-: SVR 43%

Peg 24 tyg. w HBeAg-: SVR 43%



Jw. zanik HBsAg: 7% i 4%

Jw. zanik HBsAg: 7% i 4%

Analogi nuleozydowe (HBV)

Analogi nuleozydowe (HBV)



Cel: polimeraza DNA

Cel: polimeraza DNA



Lamiwudyna:

Lamiwudyna:

dwudezoksytiacytydyna (inhibicja RT,

dwudezoksytiacytydyna (inhibicja RT,

indukcja oporności HBV)

indukcja oporności HBV)



Adefowir: a. acyklicznej adeniny

Adefowir: a. acyklicznej adeniny

(blokowanie wydłużania DNA,

(blokowanie wydłużania DNA,

aktywność antymutantowa)

aktywność antymutantowa)

Czynniki prognostyczne

Czynniki prognostyczne



Wysoka aktywność AlAT

Wysoka aktywność AlAT



Nasilone zapalenie

Nasilone zapalenie



Niskie wartości HBV-DNA

Niskie wartości HBV-DNA



Mała ekspresja HBcAg w

Mała ekspresja HBcAg w

wątrobie

wątrobie

Leczenie HBV: kryteria ocen

Leczenie HBV: kryteria ocen



Eliminacja lub zmniejszenie replikacji

Eliminacja lub zmniejszenie replikacji



Zanik HBe bez lub z serokonwersją

Zanik HBe bez lub z serokonwersją



Normalizacja transaminaz

Normalizacja transaminaz



Poprawa histologiczna

Poprawa histologiczna



ETR: wynik po terapii

ETR: wynik po terapii



SR: wynik min. 6 mies. po terapii

SR: wynik min. 6 mies. po terapii

Leczenie kombinowane HBV

Leczenie kombinowane HBV



Adefowir+Lamiwudyna: jak w

Adefowir+Lamiwudyna: jak w

monoterapii

monoterapii



PegIFN-alfa+Lamiwudyna:

PegIFN-alfa+Lamiwudyna:

przewaga monoterapii PegIFN-

przewaga monoterapii PegIFN-

alfa

alfa

Lamiwudyna/marskość

Lamiwudyna/marskość



Wyrównana: lek z wyboru

Wyrównana: lek z wyboru



Niewyrównana:

Niewyrównana:



Odroczenie przeszczepu

Odroczenie przeszczepu



Stosowanie: przeszczep w

Stosowanie: przeszczep w

perspektywie

perspektywie

Ewolucja efektywności leczenia hepatitis chronica

Ewolucja efektywności leczenia hepatitis chronica

C w ostatnich latach (niezależnie od genotypu)

C w ostatnich latach (niezależnie od genotypu)

PegIFN

48tyg

IFN+ Rybawiryna

24 tyg.

PegIFN + Rybawiryna

~

50%

24%

41%

16%

6%

Kinetyka stężeń HCVAg po podaniu Peg-IFN

oraz Peg-IFN z Rybawiryną

Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM w Poznaniu

Analogi nuleozydowe:

Analogi nuleozydowe:

rybawiryna (HCV)

rybawiryna (HCV)



Purynowy analog nukleozydowy

Purynowy analog nukleozydowy



Inhibicja polimerazy NS5B

Inhibicja polimerazy NS5B



↓

↓

guaniny wewnątrzkomórkowej

guaniny wewnątrzkomórkowej



Indukcja Th1

Indukcja Th1



Mutagen:„katastrofa z nadmiaru

Mutagen:„katastrofa z nadmiaru

błędów”

błędów”

Leczenie w zależności od

Leczenie w zależności od

genotypu i wiremii

genotypu i wiremii



Genotyp 1 + RNA < 2 mln

Genotyp 1 + RNA < 2 mln

leczenie 24 tyg.

leczenie 24 tyg.



Genotyp 1 + RNA > 2 mln

Genotyp 1 + RNA > 2 mln

leczenie 48 tyg.

leczenie 48 tyg.



Genotyp nie-1: leczenie 24 tyg.

Genotyp nie-1: leczenie 24 tyg.

SVR PegIFN + Rybawiryna w

SVR PegIFN + Rybawiryna w

badaniach polskich

badaniach polskich



Peg IFN alfa 2a + R: 58,2%

Peg IFN alfa 2a + R: 58,2%

(niezależnie od genotypu)

(niezależnie od genotypu)



Genotyp 1: 52,8%

Genotyp 1: 52,8%



Genotyp nie-1: 85,7%

Genotyp nie-1: 85,7%

•

Peg IFN alfa 2b + R: 59% (niezależnie

Peg IFN alfa 2b + R: 59% (niezależnie

od genotypu)

od genotypu)

Objawy niepożądane w czasie leczenie

Objawy niepożądane w czasie leczenie

PegIFN+R (do 10%)

PegIFN+R (do 10%)



Rzekomogrypowe

Rzekomogrypowe

z temp.>38°C

z temp.>38°C

57,3 %

57,3 %



Uczucie zmęczenia

Uczucie zmęczenia

45,3 %

45,3 %



Bóle mięśni

Bóle mięśni

32,0 %

32,0 %



Bóle głowy

Bóle głowy

32,0 %

32,0 %



Zaburzenia snu

Zaburzenia snu

24,7 %

24,7 %



Chudnięcie

Chudnięcie

21,3 %

21,3 %



Wypadanie włosów

Wypadanie włosów

20,1 %

20,1 %



Bóle zamostkowe

Bóle zamostkowe

20,0 %

20,0 %



Drażliwość

Drażliwość

19,3 %

19,3 %



Utrata łaknienia

Utrata łaknienia

18,7 %

18,7 %



Zaburzenia funkcji

Zaburzenia funkcji

tarczycy

tarczycy

15,3 %

15,3 %



Mdłości

Mdłości

14,0 %

14,0 %



Obniżenie nastroju

Obniżenie nastroju

13,3 %

13,3 %



Wzrost ciśnienia

Wzrost ciśnienia

tętniczego krwi

tętniczego krwi

10,5 %

10,5 %



Zapalenie gardła

Zapalenie gardła

10,0 %

10,0 %

Nowe opcje

Nowe opcje

terapeutyczne:

terapeutyczne:

w HCV

w HCV



Blokowanie enzymów HCV: NS3 proteazy

Blokowanie enzymów HCV: NS3 proteazy

serynowej, zależnej od RNA inhibitora pRNA

serynowej, zależnej od RNA inhibitora pRNA



Oligonukleotydy antysensowe

Oligonukleotydy antysensowe



Inhibitory translacji via HCV IRES (internal

Inhibitory translacji via HCV IRES (internal

ribosome entry site)

ribosome entry site)



Surowica anty-HCV

Surowica anty-HCV



Szczepionka terapeutyczna

Szczepionka terapeutyczna

Ostre zakażenie HCV

Ostre zakażenie HCV



IFN: zmniejszenie chronicyzacji: 30% -40%

IFN: zmniejszenie chronicyzacji: 30% -40%



Tolerancja: bardzo dobra (także u chorych

Tolerancja: bardzo dobra (także u chorych

z żółtaczką)

z żółtaczką)



Odpowiedź biochemiczna: 61%

Odpowiedź biochemiczna: 61%

v.

v.

24%

24%



Odpowiedź wirusologiczna: 62%

Odpowiedź wirusologiczna: 62%

v.

v.

12%

12%



Początek: 2-4 miesiąc

Początek: 2-4 miesiąc



5-10 MU IFN 1x/d 2 tyg. + 4-6 mies.

5-10 MU IFN 1x/d 2 tyg. + 4-6 mies.

3x/tyg.

3x/tyg.

Ostre zakażenie HCV

Ostre zakażenie HCV



IFN: zmniejszenie chronicyzacji: 30% -40%

IFN: zmniejszenie chronicyzacji: 30% -40%



Tolerancja: bardzo dobra (także u chorych

Tolerancja: bardzo dobra (także u chorych

z żółtaczką)

z żółtaczką)



Odpowiedź biochemiczna: 61%

Odpowiedź biochemiczna: 61%

v.

v.

24%

24%



Odpowiedź wirusologiczna: 62%

Odpowiedź wirusologiczna: 62%

v.

v.

12%

12%



Początek: 2-4 miesiąc

Początek: 2-4 miesiąc



5-10 MU IFN 1x/d 2 tyg. + 4-6 mies.

5-10 MU IFN 1x/d 2 tyg. + 4-6 mies.

3x/tyg.

3x/tyg.

Sekwencje

kwasów

aminowych

kodowanych

w regionach

C i 5’E1

HCV

w

zapisie

nutowym

Shunji Mishiro:

„Jazz and All

That HCV:

From

Molecules

to More

Cures”,

w:

Viral Hepatitis

And Liver
Diseases,

Red.K.Nishioka

Springer,

Tokyo, etc., 1994,

str. 783-4