pop

Wirusy zapalenia wątroby

Kilkanaście wirusów o zróżnicowanym

tropizmie do wątroby:



Pierwotnym: HAV,

HBV

HCV

, HDV



Wtórnym: CMV, EBV, HSV, HGV, TTV,

SEN

Wirusy pierwotnie

hepatotropowe

Zakażenie fekalno-

oralne



HAV (RNA), 25-45



HEV (RNA), 10-56

Zakażenie

parenteralne



HBV (DNA), 28-180



HDV (RNA), 60-110



HCV (RNA), 15-150

Postacie kliniczne

hepatitis viralis



Bezobjawowe (większość)



Objawowe:



bez żółtaczki



z żółtaczką:



Proste



Cholestatyczne

Hepatitis viralis nie jest synonimem żółtaczki

Skutki hepatitis viralis

HBV



hepatitis fulminans



hepatitis chronica (ok.

5%)



choroby

pozawątrobowe

(guzkowe zapalenie

tętnic, kłębkowe

zapalenie nerek i in.)



marskość



pierwotny rak wątroby

HCV



hepatitis chronica (50-

85%)



choroby

pozawątrobowe

(krioglobulinemia

mieszana i in.)



marskość



pierwotny rak wątroby

Wirus A zapalenia

wątroby



Rodzina: Picornaviridae



Genom: RNA



Średnica wirionu: 28 nm



Nie powoduje zakażeń przewlekłych



Podstawowy test diagnostyczny:

anty-HAV-IgM



Możliwość hepatitis protracta



Możliwość hepatitis cholestatica

Hepatitis E



Rodzina Calciviridae



RNA



Tylko ostre zakażenia



Faza I (1-10 dni): objawy niestrawnościowe



Faza II (15-45 dni) żółtaczka



Choroba samoograniczająca się



III trymestr ciąży: 10-20% śmiertelności



Wydalanie HEV ze stolcem w okresach

początkowych

Wirus G



Rodzina Flaviviridae



RNA



Pierwotny limfotropizm



Krwiodawcy: od 0,8% do 4,7%



PCR: do 40% u osób po transfuzji krwi



RNA może przetrwać kilkanaście lat



Współzakażenie w HBV+ i HCV+ 10-32%



Koinfekcja z HCV nie ma wpływu na

przebieg choroby

Wirus TT



Rodzina Parvoviridae lub Circoviridae



DNA



Niskie aktywności AlAT



Krótko anty-TT-IgM, długo anty-TT-IgG



Mimo zakażenia może nie dawać

żadnych objawów, w tym

biochemicznych

Wirus D (delta)



Wiroid (RNA) z płaszczem HBsAg



Dwie formy: nadkażenie lub

współzakażenie z HBV



Głównie w Basenie Morza

Śródziemnego



Coraz rzadziej występujący

Wirus HBV



Rodzina Hepadnaviridae



Podwójna nić DNA



Średnica wirionu (cząstka Dane’a) 42



HBsAg: białko powierzchniowe osłonki



Replikacja: DNA



RNA



DNA

(odwrotna transkrypcja)



Polimeraza ma własności rewertazy

Otwarte ramki odczytu

HBV-DNA



Polimeraza (pol): 80% genomu



C: kodowanie HBcAg i HBeAg



S: kodowanie HBsAg, PreS1, PreS2



X: nieznana funkcja

cccDNA

(minichromosom)



Nie wbudowuje się do genomu w

postaci pierwotnej



30-50 kopii w 1 hepatocycie



Utrzymuje się tak długo, jak długo

żyje hepatocyt



Matryca dla progenomowego mRNA

Generacja HBV-DNA w

kapsydzie



Na matrycy mRNA powstaje nić DNA-

minus (odwrotna transkrypcja)



Na matrycy DNA-minus generacja

nici DNA-plus



Dojrzały kapsyd może wrócić do

jądra komórkowego



Opłaszczony jest eksportowany do

krążenia

Integracja HBV-DNA



Strukturalnie niepełny cccDNA: forma

niezwinięta otwarta



Losowe wbudowanie do chromosomu



Nie jest matrycą dla replikacji



Ma znaczenie w karcynogenezie ?

Polimeraza HBV-DNA



Domena odwrotnej transkrypcji,

miejsce aktywne YMDD

[Y: tyrozyna, M: metionina, D: kwas

asparaginowy]



Nie ma 3’5’ egzonukleazy

wycinającej „złe” nukleotydy



Doba: wbudowywanie ok. 10

nieodpowiednich nukleotydów

Genotypy i warianty

pseudotypowe HBV



Genotypy: zróżnicowanie 5-10%

składu aminokwasów



Pseudotypy: zróżnicowanie < 5%



A, B, C, D, E, F, G, H



A: większe ryzyko raka (Azja)



A i B: lepsza odpowiedź na IFN-alfa w

porównaniu z C i D

Pseudotypy (mutanty)

HBV



Wpływ presji immunologicznej



3 rodzaje: z regionu przedrdzeniowego,

otoczkowego i polimerazy



Mieszana populacja wirionów o różnej

replikatywności i wrażliwości na leki



Dominanta najlepiej replikujących się



Wpływ leków antywirusowych

HBeAg



Kodowanie: region

przedrdzeniowy/rdzeniowy



Wysoko hydrofobowy peptyd sygnałowy w

tym regionie



Odłączenie od HBc peptydu sygnałowego



Eksport HBeAg via aparat Golgiego

Odpowiedź

odpornościowa na HBV



Decyduje o niszczeniu wirusów



Odpowiedź humoralna i komórkowa na

epitopy HBcAg (i HBsAg)



Limfocyty CD8+HLA: atak na zakażone

hepatocyty

via

cytokiny prozapalne



Eliminacja uszkodzonych hepatocytów

przez makrofagi



Komórki NK: odpowiedź antygenowo

niezależna (wrodzona)

Niecytopatyczna

eliminacja HBV



Hamowanie replikacji

via

cytokiny



Podstawowe znaczenie IFN-gamma



Działanie lokalne (makrofagi zatok

wątrobowych)

Ustrój



Wirus:

niezrównoważony bilans

zakażenia



Zbyt powolne usuwanie HBV: ciągłe

zakażanie hepatocytów



Zbyt szybkie niszczenie hepatocytów:

zapalenie nadostre



Zaburzenia regeneracji, etc.:

marskość wątroby



Możliwość karcynogenezy

Fazowość zakażenia HBV



Zależy od aktywności replikacji



Heterogenność faz i ich konsekwencji:

•

Wirusologicznych (DNA, HBe)

•

Biochemicznych (aminotransferazy)

•

Morfologicznych (zapalenie/włóknienie)

•

Klinicznych (skutki uszkodzenia wątroby)

Fazowość zakażenia HBV



Wczesna.

Niedostateczna stymulacja

odporności: wysoka wiremia, brak cytolizy,

norma AlAT



Eliminacji.

Stymulacja odporności, cytoliza,

zmniejszenie wiremii, zwiększone AlAT



Anty-HBe.

Niska wiremia, mała cytoliza,

niskie AlAT



Anty-HBs.

Rzadko, możliwość minireplikacji

Zakażenia HBV: dane

ogólne



Liczba nosicieli (świat): 350 mln.



3% populacji



30%: markery zakażenia



Azja Poł.-Wsch. i Afryka Subsahar. 8%



Samoistny klirens HBeAg: 8-12%/rok



Samoistny klirens HBsAg: 0,3%/rok



Karcynogen (także bezpośredni)

HBsAg (%)



Wysokie

2-7:

Pośrednie

<2:

Niskie

Rozprzestrzenienie zakażeń HBV

na świecie

•

Dziewiąta przyczyna zgonów na świecie

•

75%

nosicieli HBsAg jest w Azji

Zakażenia HBV w Polsce



Nosiciele : ok.1,5 %



Markery zakażenia: ok. 20%



Spadek zapadalności

•

1989: 43/100 tys. (początek

szczepień)

•

1998: 10,5/100 tys.

•

2002: 5,3/100 tys. [

tj. 2021 przypadków]

Transfuzje

i transplantacaje

Osobnicy z

licznymi

Partnerami

seksualnymi

Pracownicy służby

zdrowia

Noworodki

Urodzone z zakażonych

matek

Narkomani dożylni

Pensjonariusze

zakładów zamkniętych

( w tym więźniowie)

Zakażenia HBV (grupy

ryzyka)

HBV: zakażenia perinatalne



Matka HBeAg+: 70-90% (w 6

mies.); 90% dzieci zakażonych

przewlekle



Matka HBeAg - : 10-40%; 40-70%

dzieci zakażonych przewlekle



Uwaga: obowiązkowe szczepienia

noworodków !

HBIG



Osoby nieszczepione



Nie odpowiadajacy na szczepienie



Okres podania: w ciągu 24 godzin po

ekspozycji



Można jednocześnie podać

szczepionkę



Szczepić lub kontynuować

szczepienia, jeśli je rozpoczęto

Hepatitis chronica B:

kryteria diagnostyczne



HBsAg dodatni > 6 miesięcy



Surowicze HBV-DNA > 10

kopii/ml



Przetrwałe lub okresowe wzrosty

aktywności ALT/AST



Biopsja: cechy zapalenia

przewlekłego

Serokonwersja w układzie e

Zanik HBeAg i pojawienie się anty-HBe

u osoby z poprzednio wykrywalnym

HBeAg bez obecności anty-HBe,

skojarzone ze zmniejszeniem

surowiczego HBV-DNA do wartości

< 10

kopii/ml

HBeAg – anty-HBe



Serokonwersja w układzie e dotyczy 8% do

12% chorych rocznie i może być

poprzedzona zaostrzeniem zapalenia



Powtarzające się obostrzenia lub

reaktywacje mogą prowadzić do

postępującego włóknienia



U ok. 20% nieaktywnych nosicieli HBsAg

występują zaostrzenia zapalenia wątroby ze

wzrostem aktywności AlAT/AspAT z

serorewersją do HBeAg lub bez niej

Stan nieaktywnego

nosicielstwa HBsAg: kryteria

Przetrwałe zakażenie wątroby HBV

bez znaczącego odczynu martwiczo-zapalnego



HBsAg dodatni > 6 miesięcy



HBeAg ujemny, anty-HBe dodatni



Surowicze HBV-DNA < 10

kopii/ml



Prawidłowa aktywność ALT/AST



Biopsja: brak cech zapalenia przewlekłego

Dynamika zakażenia HBV



zakażonego hepatocyta: 10-100

dni



Dzienny obrót HBV 50%



Dzienne wytwarzanie HBV: 10



Ładunek wirusowy: 2 x 10



Dobowy obrót zakażonych

hepatocytów: 1-7%

Dynamika choroby: okresy 5

letnie



Marskość 8-20%



Dekompensacja wątroby: 20%



Marskość wyrównana,

prawdopodobieństwo przeżycia : 80-

86%



Marskość niewyrównana: jw. 14-35%

Minireplikacja HBV



Replikacja HBV na krańcowo niskim

poziomie u osób bez jakichkolwiek

serologicznych markerów HBV lub z

przeciwciałami anty-HBV



Nie jest zjawiskiem

jednoznacznie związanym

z patogenetycznym podłożem uszkodzenia

wątroby

Marskość wątroby



Czynnikami prognostycznymi rozwoju

marskości u zakażonych HBV są:



HBeAg dodatni



Zaawansowany wiek



Podwyższona aktywność ALT

HBV: rak

wątrobowokomórkowy



75% wszystkich tego typu



5% wszystkich raków



Ryzyko rozwoju u HBsAg+: 0,2% -

0,6%/rok; marskość: 2%



U 30% do 50% osób z pierwotnym rakiem

wątroby rozwija się bez cech marskości



Szczepienia: jedyna przeciwnowotworowa

szczepionka w historii medycynhy

Wirus C zapalenia wątroby



Rodzina Flaviviridae



+ RNA 9,5 kb



ORF koduje poliproteinę

prekursorową 3008-3037 aa



Poliproteina rozszczepiana przez

sygnalazy komórki i proteazy wirusa

na 10 białek

Polska: genotypy HCV



1b ok. 75%



1a ok. 5%



3a ok. 17%



4c+d < 1%



Razem „gorszych”: ok. 80%



Razem „lepszych”: ok. 20% (co piąty)

Zakażenie HCV: dane

ogólne



Liczba nosicieli (świat): ok. 300 mln



0,1-5% w różnych krajach



Ryzyko pierwotnego raka wątroby: 7%

(HBsAg+ i anty-HCV+ 13%)



Pozawątrobowa lokalizacja (m.in.):

krioglobulinemia mieszana typu II

(glomerulonephritis, vasculitis, arthritis) i

inne



Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Dynamika zakażeń HCV w

Polsce

HCV



Rok 2004 do 15 VI: 950 p.



Rok 2005 do 15 VI: 1376 p.

Wzrost o 45 % !

HBV



Rok 2004 do 15 VI: 760 p.



Rok 2005 do 15 VI: 813 p.

Wzrost o 5 %

Zakażenie HCV: podstawowe

dane kliniczne



85% zakażeń jest bezobjawowych



Najczęściej jest wykrywane

„przypadkowo”



U ok. 30% zakażonych po kilkunastu

latach dochodzi do rozwoju

marskości



HCV jest wirusem karcynogennym

(pierwotny rak wątroby)

Diagnostyka laboratoryjna



HCV-RNA (RT-PCR): 1-2 tyg. od

zakażenia



HCVAg: 1-2 dni po HCV-RNA



Anty-HCV (anty:C, NS3, NS4 i NS5)



7-8 tyg. od zakażenia



50-70% wraz z objawami klinicznymi



Ujemne: często u hemodializowanych i

immunosupresyjnych



Wyleczeni: dodatnie lub zanik

Hepatitis C: podstawy

patogenezy



Mutagenność wirusa



Mała swoistość limfocytów T



Zakażenie ostre z wyleczeniem: silna,

szeroka odpowiedź komórek T



Zakażenie przetrwałe: słaba, wąska

odpowiedź limfocytów T

Omijanie odpowiedzi

odpornościowej



Wysokie wartości replikacji:



– 10

wirionów/dobę



Czas półtrwania: 2-3 h



Szybkie powstawanie pseudotypów

Zmienność HCV: pseudotypy

(

quasispecies

)



E2: dwa regiony

nadzmienne



HVR1: największa

zmienność



Zróżnicowana

populacja

pseudotypów



Selekcja

adaptacyjna:

zdolność do kontroli

populacji wirusów

Scenariusz zakażenia HCV



Wirus jest rozpoznany



Obrona komórkowa uruchomiona

lecz dzieje się coś niedobrego



Białka przeciwwirusowe są

unieczynniane



Sygnały wewnątrzkomórkowe są

rozregulowane



Replikacja trwa nadal

Nieopłaszczone rdzenie HCV



Heterogenność; średnica 38-43

lub

54-62 nm



Obecność w cytoplazmie

hepatocytów [ostre zakażenie

eksperymentalne]



Uwalnianie do krążenia

[nadprodukcja]



Znaczenie patogenetyczne ?

HCV a stłuszczenie wątroby



Białko rdzenia i NS5A wiąże się z

apolipoproteiną A1 i A2



Myszy transgeniczne z ekspresją

białka rdzeniowego i innych białek

strukturalnych: stłuszczenie

hepatocytów bez zapalenia



Znaczenie stresu oksydacyjnego

Wywoływanie stresu

oksydacyjnego



Ekspresja białka rdzenia HCV powoduje

uszkodzenie mitochondriów



Powstawanie reaktywnych związków

tlenowych



Aktywacja komórek gwiaździstych z

transformacją w miofibroblasty



Znaczenie mechanizmów

antyoksydacyjnych

Wywoływanie stresu

oksydacyjnego



Ekspresja białka rdzenia HCV powoduje

uszkodzenie mitochondriów



Powstawanie reaktywnych związków

tlenowych



Aktywacja komórek gwiaździstych z

transformacją w miofibroblasty



Znaczenie mechanizmów

antyoksydacyjnych

HCV a stłuszczenie

wątroby



Białko rdzenia i NS5A wiąże się z

apolipoproteiną A1 i A2



Myszy transgeniczne z ekspresją

białka rdzeniowego i innych białek

strukturalnych: stłuszczenie

hepatocytów bez zapalenia



Znaczenie stresu oksydacyjnego

Cele terapii

przeciwwirusowej



Eradykacja wirusa



Zmniejszenie aktywności zakażenia



Zahamowanie lub spowolnienie

włóknienia



Zapobieganie nieprawidłowej

proliferacji hepatocytów

Leki: HBV i HCV



IFN



(non-Peg,Peg,

consensus, limfobl.)



Lamiwudyna



Adefowir dipivoxil



Entecawir



Emtricytabina



Telbiwudyna



Klewudyna



L-nukleozydy



IFN



(non-Peg,Peg,

consensus, limfobl.)



Rybawiryna



Lewowiryna



Wiramidyna



Mofetyl



VX-497



Histamina



Inne

Interferon-



(HBV i HCV)



Wzrost aktywności

komórek:



CD8+



Nasilanie apoptozy



Wzrost ekspresji:



MHC 1



MHC 2



IL-12

Porównanie profili farmakokinetycznych

PegI



vs. I



(

3MI

czas (h)

120

144

168

że

(

IFN  3MIU

100

1000

0.5 g/kg

1.0 g/kg

1.5 g/kg

że

(

Leczenie IFN-alfa (HBV)



Konwencjonalny 4-6 mies. w HBeAg+

i 12-24 mies. w HBeAg-: SVR 10-33%



Peg 24 tyg. w HBeAg+: SVR 36%



Peg 24 tyg. w HBeAg-: SVR 43%



Jw. zanik HBsAg: 7% i 4%

Analogi nuleozydowe (HBV)



Cel: polimeraza DNA



Lamiwudyna:

dwudezoksytiacytydyna (inhibicja RT,

indukcja oporności HBV)



Adefowir: a. acyklicznej adeniny

(blokowanie wydłużania DNA,

aktywność antymutantowa)

Czynniki prognostyczne



Wysoka aktywność AlAT



Nasilone zapalenie



Niskie wartości HBV-DNA



Mała ekspresja HBcAg w

wątrobie

Leczenie HBV: kryteria ocen



Eliminacja lub zmniejszenie replikacji



Zanik HBe bez lub z serokonwersją



Normalizacja transaminaz



Poprawa histologiczna



ETR: wynik po terapii



SR: wynik min. 6 mies. po terapii

Lamiwudyna/marskość



Wyrównana: lek z wyboru



Niewyrównana:



Odroczenie przeszczepu



Stosowanie: przeszczep w

perspektywie

Ewolucja efektywności leczenia hepatitis chronica

C w ostatnich latach (niezależnie od genotypu)

PegIFN

48tyg

IFN+ Rybawiryna

24 tyg.

PegIFN + Rybawiryna

50%

24%

41%

16%

Analogi nuleozydowe:

rybawiryna (HCV)



Purynowy analog nukleozydowy



Inhibicja polimerazy NS5B



↓

guaniny wewnątrzkomórkowej



Indukcja Th1



Mutagen:„katastrofa z nadmiaru

błędów”

Leczenie w zależności od

genotypu i wiremii



Genotyp 1 + RNA < 2 mln

leczenie 24 tyg.



Genotyp 1 + RNA > 2 mln

leczenie 48 tyg.



Genotyp nie-1: leczenie 24 tyg.

SVR PegIFN + Rybawiryna w

badaniach polskich



Peg IFN alfa 2a + R: 58,2%

(niezależnie od genotypu)



Genotyp 1: 52,8%



Genotyp nie-1: 85,7%

•

Peg IFN alfa 2b + R: 59% (niezależnie

od genotypu)

Objawy niepożądane w czasie leczenie

PegIFN+R (do 10%)



Rzekomogrypowe

z temp.>38°C

57,3 %



Uczucie zmęczenia

45,3 %



Bóle mięśni

32,0 %



Bóle głowy

32,0 %



Zaburzenia snu

24,7 %



Chudnięcie

21,3 %



Wypadanie włosów

20,1 %



Bóle zamostkowe

20,0 %



Drażliwość

19,3 %



Utrata łaknienia

18,7 %



Zaburzenia funkcji

tarczycy

15,3 %



Mdłości

14,0 %



Obniżenie nastroju

13,3 %



Wzrost ciśnienia

tętniczego krwi

10,5 %



Zapalenie gardła

10,0 %

Nowe opcje

terapeutyczne:

w HCV



Blokowanie enzymów HCV: NS3 proteazy

serynowej, zależnej od RNA inhibitora pRNA



Oligonukleotydy antysensowe



Inhibitory translacji via HCV IRES (internal

ribosome entry site)



Surowica anty-HCV



Szczepionka terapeutyczna

Ostre zakażenie HCV



IFN: zmniejszenie chronicyzacji: 30% -40%



Tolerancja: bardzo dobra (także u chorych

z żółtaczką)



Odpowiedź biochemiczna: 61%

24%



Odpowiedź wirusologiczna: 62%

12%



Początek: 2-4 miesiąc



5-10 MU IFN 1x/d 2 tyg. + 4-6 mies.

3x/tyg.

Ostre zakażenie HCV



IFN: zmniejszenie chronicyzacji: 30% -40%



Tolerancja: bardzo dobra (także u chorych

z żółtaczką)



Odpowiedź biochemiczna: 61%

24%



Odpowiedź wirusologiczna: 62%

12%



Początek: 2-4 miesiąc



5-10 MU IFN 1x/d 2 tyg. + 4-6 mies.

3x/tyg.

Sekwencje

kwasów

aminowych

kodowanych

w regionach

C i 5’E1

HCV

zapisie

nutowym

Shunji Mishiro:

„Jazz and All

That HCV:

From

Molecules

to More

Cures”,

Viral Hepatitis

And Liver
Diseases,

Red.K.Nishioka

Springer,

Tokyo, etc., 1994,

str. 783-4

Document Outline