Choroby nerek i dróg
moczowych
1
Choroby nerek i dróg
moczowych
1
Kłębuszkowe zapalenie nerek
(KZN)
• KZN należy do grupy pierwotnych lub wtórnych chorób nerek
charakteryzująca się zapaleniem kłębuszków lub małych naczyń w nerce.
Może się objawiać izolowanym krwiomoczem lub proteinurią lub jako zespół
nefrotyczny, zespół nefrytyczny, ostra lub przewlekła niewydolność nerek.
Kłębuszkowe zapalenia nerek dzieli się także na różne typy morfologiczne,
wśród których najbardziej ogólnie wyróżnia się typy proliferacyjne i
nieproliferacyjne. Przyczyny pierwotne dotyczą chorób samych nerek
(kłębuszków), natomiast wtórne wynikają z innych chorób lub czynników, do
których należą: zakażenia, leki, choroby systemowe lub układowe,
nowotwory.
• Zapalenie kłębuszków nerkowych (glomerulonephritis) to ostry
lub przewlekły stan zapalny drobnych naczyń krwionośnych kłębuszków.
Występuje najczęściej u dzieci i młodych ludzi. Towarzyszy mu z reguły
białkomocz i krwinkomocz oraz nadciśnienie. Przewlekłe postaci zapaleń
kłębuszków z reguły prowadzą do ich postępującego zniszczenia.
2
• Kłębuszkowe zapalenie nerek dzielimy na:
• pierwotne:
– rozplemowe śródwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek
– rozplemowe zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek
– rozplemowe mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek
– nefropatia IgA
– błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek
– błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
– submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek
– ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych
– włókienkowe kłębuszkowe zapalenie nerek
• wtórne:
– nefropatia toczniowa
– wtórne gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek
– wtórne ogniskowe segmentalne kłębuszkowe zapalenie nerek
– wtórne błoniastorozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek
– wtórne błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek
– wtórne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek
– wtórne submikroskopowe kłębuszkowe zapalenie nerek
3
Nefropatia cukrzycowa
• Nefropatia cukrzycowa polega na uszkodzeniu nerek i postępującej
niewydolności w przebiegu wiele lat trwającej cukrzycy insulino zależnej.
• Nefropatia cukrzycowa (zespół Kimmelstiela-Wilsona, łac. nephropatia diabetica,
ang. diabetic nephropathy, Kimmelstiel-Wilson syndrome) glomerulopatia wtórna
niezapalna, będąca czynnościowym i strukturalnym uszkodzeniem miąższu nerek
spowodowanym przewlekłą hiperglikemią w przebiegu cukrzycy.
• Objawia się mikroalbuminurią, białkomoczem i postępującą niewydolnością nerek.
Mikroskopowo stwierdza się zmiany w błonie podstawnej, uszkodzenie podocytów,
proliferację komórek mezangium, szkliwienie kłębuszków i włóknienie śródmiąższu.
• Postępowanie lecznicze polega na poprawie kontroli cukrzycy, wdrożeniu leków
nefroprotekcyjnych, utrzymywaniu ciśnienia tętniczego na poziomie <130/80
mmHg (<125/75 u pacjentów z białkomoczem >1 g/d).
4
Zespół nerczycowy
• Zespół nerczycowy, zespół nefrotyczny (łac. syndroma nephroticum,
ang. nephrotic syndrome) – zespół objawów chorobowych wywołany
nadmierną nieskompensowaną utratą białka z moczem, nadmiernym
przepuszczaniem białka przez ściany naczyń krwionośnych kłębuszków,
co powoduje utratę białek krwi do moczu. Stan ten nazywa się
białkomoczem: w przypadku zespołu nerczycowego przekracza ilość 3,5
g/dobę lub 50 mg/kg masy ciała/dobę. Do objawów choroby należą obok
białkomoczu hipoalbuminemia, lipiduria, hiperlipidemia, obrzęki i
przesięki do jam ciała. Do zespołu nerczycowego może doprowadzić
każdy stan chorobowy przebiegający z białkomoczem.
• Najczęstszym objawem nerczycy - towarzyszącej wielu chorobom
nerek - są masywne obrzęki kończyn dolnych, okolicy lędźwiowej
i powiek, a także gromadzenie się płynu w jamie brzusznej
(wodobrzusze) i jamie opłucnowej (przesięk opłucnowy).
5
Zespół nerczycowy
• Każda choroba przebiegająca ze znacznym białkomoczem może być przyczyną
zespołu nerczycowego. Przyczyny te są inne u dorosłych i u dzieci. Według
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) przyczyny pierwotnego
zespołu nerczycowego u dzieci to:
• zmiana minimalna (minimal change disease MCD, 77%)
• ogniskowe segmentalne szkliwienie (focal segmental glomerulosclerosis, FSGS,
10%)
• błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek (5%)
• rozplem mezangialny (3%)
• błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek (membranous nephropathy, MN, 3%).
• Przyczyny u dorosłych:
• pierwotne glomerulopatie (70%)
• wtórne glomerulopatie (30%), w tym:
– nefropatia cukrzycowa
– nefropatia toczniowa
– skrobiawica
– układowe zapalenia naczyń.
6
Zespół nerczycowy
Przyczyną zespołu nerczycowego mogą być wrodzone glomerulopatie takie jak:
• wrodzony zespół nerczycowy typu fińskiego
• wrodzone rozlane szkliwienie mezangium
• rodzinne ogniskowe segmentalne szkliwienie kłębków
• zespół Alporta
Przyczyny wtórnego zespołu nerczycowego to m.in.:
• zakażenia bakteryjne:
– kiła, gruźlica
• zakażenia wirusowe
– HBV, HCV, EBV, CMV, RSV. HIV
• zakażenia pierwotniakowe
– malaria
• reakcje polekowe na:
– kaptopryl
– ryfampicynę
– interferon
– dapson
7
Zespół nerczycowy
Przyczyną zespołu nerczycowego to rwnież:
• uszkodzenie kłębków w zatruciu metalami ciężkimi
• utrudnienie odpływu krwi żylnej z nerki
– zakrzep żyły nerkowej
– zakrzep żyły głównej dolnej
– zastoinowa niewydolność nerek
– zaciskające zapalenie osierdzia
• toczeń rumieniowaty układowy
• RZS – reumatoidalne zapalenie stawów
• zapalenie skórno-mięśniowe
• guzkowe zapalenie tętnic
• cukrzyca
• skrobiawica
• ziarnica złośliwa
8
Zespół nerczycowy
• Objawy:
• pienienie się moczu, zmniejszenie diurezy
• ciastowate obrzęki tkanki podskórnej, obrzęki wokół oczu
• bladość powłok (wyraz nagromadzenia przesięków w tkance podskórnej)
• wzmożone pragnienie
• przesięki do jam ciała: jamy brzusznej, jam opłucnej, narastające
wodobrzusze może powodować ból brzucha i wymioty, płyn w opłucnej
powoduje duszność
• nadciśnienie tętnicze rzadko, okresowo zwyżki ciśnienia albo spadki,
indukowane hipowolemią
• niedożywienie i wyniszczenie
• żółtaczki powiek w przypadku ciężkiej hiperlipidemii
• przełomy brzuszne spowodowane wodobrzuszem występują u niektórych
chorych z ciężkim zespołem nerczycowym.
9
Kamica nerkowa
• Kamica nerkowa (moczowa) (łac. nephrolithiasis, urolithiasis) -
choroba polegająca na powstawaniu złogów (tzw. "kamieni") w nerkach
lub drogach moczowych na skutek wytrącania się związków
chemicznych stanowiących prawidłowe lub patologiczne składniki
obecne w moczu. Kamica nerkowa może być przyczyną niedrożności
układu moczowego wywołanej najczęściej obecnością kamienia
w miedniczce, moczowodzie lub pęcherzu moczowym. Kamienie -
wapniowe, moczanowe lub struwitowe (fosforowo- amonowo-
magnezowe) - mogą przejściowo lub trwale zablokować odpływ moczu,
doprowadzić do zniszczenia nerki (wodonercza) lub zakażenia.
Objawami kamicy jest silny ból (kolka nerkowa), zaburzenia
w oddawaniu moczu (bezmocz), gorączka.
• Kamica moczowa występuje u 1-2% populacji z przewagą płci męskiej.
Szczyt zachorowalności przypada między 3. i 5. dekadą życia.
10
Kamica nerkowa
Rodzaje kamieni nerkowych:
• fosforanowo-wapniowe
• szczawianowo-wapniowe
• moczanowe (kwas moczowy) — tzw. kamienie
bezcieniowe, niewidoczne w badaniu RTG
• cystynowe
• struwitowe — powstające w przebiegu przewlekłych
zakażeń układu moczowego bakteriami
wytwarzającymi ureazę (czyli rozkładającymi
mocznik) takimi jak Proteus, Pseudomonas, Serratia
11
Kamica nerkowa
Objawy
• Charakterystyczna lokalizacja bólu w kamicy nerkowej
• Przez pewien czas choroba może przebiegać bez- lub skąpoobjawowo. Niekiedy
bardzo drobne złogi mogą zostać wydalone w sposób bezbólowy. Często pierwszą
manifestacją kamicy moczowej jest napad kolki nerkowej.
Symptomy choroby są zróżnicowane:
• ból o charakterze kolkowym (przerywany) okolicy lędźwiowej, czasem
promieniujący do pachwiny, warg sromowych lub jąder
• nudności lub wymioty
• dyskomfort w jamie brzusznej, czasami objawy dyspeptyczne
• krwiomocz, objawy dysuryczne
• objawy ogólne: podwyższona temperatura ciała, osłabienie, uczucie rozbicia
• zakażenie dróg moczowych (jako powikłanie kamicy)
12
Niewydolność nerek
• Niewydolność nerek – stan upośledzenia nerek ponad możliwości
fizjologiczne ich kompensacji. Wyróżnia się stan przewlekły i ostry.
• Ostra niewydolność (ONN) lub ARF (ang. Acute Renal Failure)
jest potencjalnie odwracalnym stanem nagłego pogorszenia
czynności wydalniczej nerek.
Wyróżnia się następujące typy ONN:
• przednerkową (niedostateczne ukrwienie nerek)
• nerkową (choroby nerek)
• zapalną
• niezapalną
• pozanerkową (niedrożność dróg nerkowych)
13
Niewydolność nerek
Podział niewydolności nerek
Ostra niewydolność nerek:
• Ostra niewydolność nerek z martwicą cewek
• Ostra niewydolność nerek z ostrą martwicą kory nerek
• Ostra niewydolność nerek z martwicą w części rdzeniowej
• ostra niewydolność nerek nieokreślona
Przewlekła niewydolność nerek:
• Schyłkowa niewydolność nerek
• Przewlekła niewydolność nerek
• Przewlekła niewydolność nerek, nie określona
Nieokreślona niewydolność nerek
14
Niewydolność nerek
Patomechanizm ONN
• W pojedynczych nefronach spada filtracja, jednakże nie dochodzi do redukcji ich
liczby.
Nerka próbuje utrzymać odpowiedni stan płynów ustrojowych poprzez dwie drogi:
• wzrost transportu kanalikowego (poprzez aldosteron czy wazopresynę)
• wzrost krążenia wewnątrznerkowego krwi (nefrony przyrdzeniowe oszczędzają wodę)
Przy niezachodzącej resorpcji, ale oszczędzając wodę (tylko 2 droga) procesy
kompensacyjne prowadzą do oligurii (skąpomoczu) czy też nawet anurii (bezmoczu),
co z kolei prowadzi bardzo szybko do azotemii. Gdy zawiodą obydwa procesy,
najpierw u pacjenta z ONN w tym stadium pojawi się poliuria (wielomocz), bez
azotemii, a następnie (np. po zatruciu glikolem) kolejno poliurii, anurii i azotemii.
Cały zespół objawów ONN podzielić można na 4 fazy:
• faza wstępna (zadziałanie czynnika uszkadzającego)
• faza skąpomoczu lub bezmoczu (oligurii lub anurii)
• faza wielomoczu (poliurii)
• faza reparacji
15
Niewydolność nerek
Najczęstsze przyczyny
• choroby kłębuszków nerkowych (pierwotne i
wtórne)
• nefropatia cukrzycowa
• choroby naczyń (zwężenie, nephrosclerosis)
• choroby cewkowo-śródmiąższowe
• choroby z towarzyszącymi torbielami nerek (np.
wielotorbielowatość nerek)
16
Najczęstsze choroby nerek
• Nowotwory nerek i pęcherza moczowego, przebiegające
skrycie i bezobjawowo. Ich pierwszym objawem jest
najczęściej krwiomocz. Rozpoznane późno - źle rokują.
• Nowotwór pęcherza moczowego (carcinoma vesicae
urinariae) atakuje głównie mężczyzn. Może się on pojawić w
każdym wieku, lecz najczęściej ma to miejsce pomiędzy 50. a
80. rokiem życia.
Rak pęcherza moczowego najczęściej atakuje strefę trójkąta
moczowego i ujść moczowodów.
Czynnikiem, który w dużym stopniu zwiększa ryzyko
zachorowania na raka jest palenie papierosów. Dlatego
podstawową metodą profilaktyki jest palenie tytoniu. Innymi
czynnikami działającymi rakotwórczo na drogi moczowe są
niektóre barwniki, zwłaszcza anilinowe, toluidyna, benzydyna
oraz fenacetyna (substancja występująca w wielu lekach
przeciwbólowych)
17
Najczęstsze choroby nerek
• Objawy nowotworu pęcherza moczowego
• Najczęstsze objawy nowotworu pęcherza moczowego to
częste oddawanie moczu, zatrzymanie moczu, krwiomocz
(widoczny gołym okiem, nie związany z wysiłkiem fizycznym),
obecność skrzepów w moczu, gwałtowne parcie na mocz oraz
ból i inne dolegliwości w czasie oddawania moczu (np. ból przy
końcu oddawania moczu). Objawy te są teoretycznie łatwe do
rozpoznania, niestety często są bagatelizowane przez znaczną
część pacjentów. Dodatkowym utrudnieniem bywają częste
stany zapalne pęcherza lub kamica dróg żółciowych, które
mogą maskować guz i utrudniać szybkie rozpoznanie.
18
Najczęstsze choroby nerek
• Zakażenia nerek i dróg moczowych to najczęstsze choroby układu
moczowego. Przebiegają one pod postacią odmiedniczkowego zapalenia
nerek i zapalenia pęcherza moczowego. Objawami pierwszego są: gorączka,
ból w okolicy lędźwiowej, dreszcze, bóle brzucha - lub przebiega ono
bezobjawowo. Objawami zapalenia pęcherza są: częste i bolesne oddawanie
moczu, któremu towarzyszy pieczenie, bolesne parcie na pęcherz, bóle
dołem brzucha. Objawom tym może towarzyszyć gorączka, a w moczu duża
ilość leukocytów (ropomocz), krwinek czerwonych (krwinkomocz)
i w niewielkich ilościach białko.
• Torbielowatość nerek (wielotorbielowate zwyrodnienie nerek) zaliczana
do wad rozwojowych nerek, polega na występowaniu w nerkach
cystowatych tworów, które z biegiem czasu doprowadzają do ciężkiego
uszkodzenia miąższu nerki, zakażenia, nadciśnienia i niewydolności.
• Inne wady rozwojowe nerek i układu moczowego polegają na
nieprawidłowej budowie lub braku nerki, wstecznym odpływie moczu
z pęcherza moczowego do moczowodów, nieprawidłowej budowie pęcherza
moczowego, zwężeniu na różnych poziomach układu moczowego.
Następstwem zastoju moczu bywa często wodonercze
19
Najważniejsze objawy chorób
nerek
• obrzęki wokół oczu, zwłaszcza u dzieci, obrzęki rąk
i stóp, kostek;
• pieczenie i bolesność w trakcie oddawania moczu;
• częstomocz, oddawanie moczu w nocy;
• ciemno podbarwiony, krwisty mocz;
• mętny mocz o ostrej woni przypominającej zapach
amoniaku;
• bolesność okolicy lędźwiowej poniżej dolnych żeber,
nie nasilająca się podczas ruchu;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• oporna na leczenie niedokrwistość.
20
Czynniki sprzyjające infekcjom układu
moczowego
- utrudniony odpływ moczu
- zatkanie dróg moczowych np. przez kamieni
- zarzucanie moczu z pęcherza moczowego do
moczowodów
- leki przeciwbólowe zażywane w nadmiarze
- choroby metaboliczne ( np. cukrzyca )
- obniżona odporność organizmu
- ciąża
- cewnikowanie pęcherza
- zbyt mała ilość przyjmowanych płynów
- aktywność seksualna ( choroba miesiąca miodowego)
21