Poród w położeniu

miednicowym płodu

Położenie miednicowe

płodu

• Ok. 3% wszystkich porodów
• położenie nieprawidłowe, wymagające interwencji położnika
• Smiertelność w tej grupie porodów wynosi 6-14%
• Rodzaje:A- położenie miednicowe zupełne, B- położenie

miednicowe niezupełne (pośladkowe, kolankowe zupełne,

niezupełne, stópkowe zupełne, niezupełne)

• Najczęściej stwierdzamy w przypadku: porodów

przedwczesnych- dopiero ok. 7 m-ca ciąży płód dokonuje

obrotu z położenia pośladkowego na główkowe, przy

nieprawidłowej budowie płodu (wodogłowie, bezmózgowie,

inne wady rozwojowe które utrudniają obrót), przy

nieprawidłowej budowie narządu rodnego i odchyleń w

kształcie (wiotkie ściany macicy u wieloródki, wiotkie

powłoki brzuszne, wielowodzie, wady rozwojowe macicy,

macica jedno i dwurożna, miednica ścieśniona), przy ciąży

bliźniaczej

Położenie miednicowe

płodu

• Przy położeniu miednicowym przy zwężonej miednicy

przebieg porodu może być dla płodu bardzo trudny i
niebezpieczny, podczas gdy przy np. przy wiotkich
ścianach macicy i dużej ilości płynu owodniowego
poród miednicowy może przebiegać gładko i bez
trudności.

• Większe zagrożenie przy porodzie przedwczesnym, ze

względu na dożo większą dysproporcję między
wielkością główki a obwodem pośladków.

• Obwód płaszczyzny miarodajnej w poszczególnych

położeniach płodu: potylicowe- 32 cm, miednicowe
zupełne- 32 cm, pośladkowe- 27 cm, stópkowe
zupełne- 24 cm

Przebieg porodu

miednicowego

• Mechanizm porodu miednicowego podlega tym samym

zasadom, co każdy poród w położeniu podłużnym główkowym

• Rolę szwu strzałkowego przejmuje w tym mechanizmie

najpierw wymiar

międzykrętarzowy

, a następnie

międzybarkowy

• mechanizm porodu można podzielić na 5 etapów:
• 1. Wstawienie się pośladków do wchodu i przejście przez

kanał rodny aż do dna miednicy- na początku czynności

porodowej pośladki płodu przekraczają płaszczyznę wchodu

wymiarem międzykrętarzowymw wymiarze poprzecznym lub

skośnym miednicy, w ten sposób, że grzbiet płodu jest zwykle

od przodu. W próżni jeden z pośladków, zawsze przedni czyli

przy ustawieniu pierwszym lewy, a przy ustawieniu drugim

prawy zaczyna przodować. W tym ułożeniu pośladki osiągają

dno miednicy.

Przebieg porodu

miednicowego

• 2. Pokonanie zagięcia kanału rodnego i rodzenie się

pośladków- po zejściu pośladków do cieśni dokonuje
się zwrot pośladków wymiarem międzykrętarzowym
do wymiaru prostego miednicy w ten sposób, że
pośladek przedni przemieszcza się w kierunku
spojenia łonowego. Następnie przez boczne zgięcie
części lędźwiowej kręgosłupa pośladki forsują dno
miednicy w kierunku ku przodowi pod spojenie
łonowe zgodnie z zagięciem kanału rodnego. W
szparze sromowej ukazuje się przedni pośladek i
rodzi się spod spojenia łonowego aż po górny brzeg
talerza kości biodrowej , który staje się punktem
oparcia dla urodzenia się pośladka tylnego

Przebieg porodu

miednicowego

• 3. Rodzenie się tułowia: Po urodzeniu pośladków przez

kanał rodny przechodzi tułów przy bocznym zgięciu
kręgosłupa w odcinku lędźwiowym i piersiowym aż do
wypadnięcia na zewnątrz obu nóżek. W tym czasie
tułów zwraca się grzbietem ku spojeniu łonowemu-
barki wchodzą wymiarem międzybarkowym w wymiar
poprzeczny wchodu.

• 4. Rodzenie się barków: Gdy barki dochodzą w

wymiarze poprzecznym do dna miednicy, wtedy
dokonują zwrotu wymiarem międzybarkowym do
wymiaru prostego miednicy. Przy dalszym samoistnym
przebiegu porodu spod spojenia łonowego ukazuje się
najpierw bark przedni a następnie tylny.

Przebieg porodu

miednicowego

•

5. Rodzenie się główki: Gdy tułów urodził się na zewnątrz po
dolny kąt przedniej łopatki, główka znajduje się w
płaszczyźnie wchodu miednicy. Przy samoistnym postępie
porodu główka wstawia się do wchodu szwem strzałkowym w
wymiar poprzeczny, w próżni w skośny a w cieśni dokonuje
zwrotu potylicą w kierunku spojenia łonowego. Poród główki
na zewnątrz dokonuje się poprzez odgięcie, punktem obrotu
jest kark- podobnie jak przy położeniu główkowym
potylicowym przednim. Od strony krocza rodzi się kolejno
broda, usta, nos, czoło, przedgłowie, a następnie tyłogłowie.

Przebieg porodu

miednicowego

• Należy pamiętać aby zachować prawidłowy

mechanizm porodowy, a zwłaszcza aby główka

była wprowadzona w wymiarze poprzecznym do

wchodu, aby dokonała przygięcia, zwrotu potylicą

pod spojenie łonowe i urodziła się w płaszczyźnie

wychodu mechanizmem odgięciowym.

Położenie miednicowe

płodu

Rozpoznanie w badaniu położniczym:
• badanie zewnętrzne- w dnie macicy można wybadać główkę

płodu jako twór ruchomy, twardy, okrągły, balotujący.

• Różnicowanie główki z pośladkami:
1. Pośladki są częścią mniejszą od główki znajdującej się w

dnie macicy

2. Mają mniejszą spoistość.
3. Spoistość pośladków jest nierównomierna, można wybadać

części bardziej twarde i bardziej miękkie

4. Nie są częścią okrągłą, ich kształtu nie można określić jako

kulisty

• Bicie serca płodu słyszy się zwykle powyżej pępka

Położenie miednicowe

płodu

Badanie wewnętrzne:

• część przodująca miękka, mniejsza od główki

• brak na niej szwów i ciemiączek

• wyczuwalny grzebień krzyżowy

• wyczuwalna bruzda międzypośladkowa

• brak charakterystycznych płaskich kości czołowych i

ostrego zarysu brody

Zabiegi położnicze przy położeniach

miednicowych płodu

Odróżniamy dwa rodzaje zabiegów przy porodzie

miednicowym:

• Pomoc ręczna- jest udzielana dopiero po

urodzeniu się płodu przez szparę sromową do
pępka lub po dolne kąty łopatek

• Ręczne wydobycie płodu- rękoczyn pozwalający na

urodzenie płodu bez względu na stopień
zaawansowania części przodującej w kanale
rodnym- należy do najtrudniejszych zabiegów
położniczych, wiąże się z nim wysoka śmiertelność
płodów i duża liczba urazów okołoporodowych.

Zabiegi położnicze przy położeniach

miednicowych płodu

• Umycie, odkażenie sromu i krocza, opróżnienie pęcherza

moczowego

• Znieczulenie, nacięcie krocza
• Wlew kroplowy do którego przy rodzeniu barków i główki

dostrzykujemy Oksytocynę

• Po urodzeniu barków jeśli jest to konieczne asysta uciska

dno macicy po tej stronie po której znajduje się czoło
płodu, w celu wprowadzenia główki w przygięciu do
wchodu miednicy

• Dalszy poród płodu- od dolnego kąta łopatek a więc

urodzenie barków i główki może być prowadzony przy
zastosowaniu dwu sposobów: pomocy ręcznej według
Cowjanowa- Brachta albo pomocy klasycznej.

Pomoc ręczna według Cowjanowa-

Brachta

• Podtrzymywanie rodzącego się płodu oburącz, chwytem obejmującym

miednicę i uda płodu oraz skierowanie łukiem ku spojeniu łonowemu

• Rodzą się kolejno: barki, wstawia się do wchodu główka, a następnie

obniża w kanale rodnym dokonując odpowiednich zwrotów

• Gdy pośladki znajdują się już nad spojeniem łonowym główka rodzi się

po kroczu na zewnątrz, płód zostaje wywinięty na brzuch rodzącej.

• Zabieg należy wykonywać w czasie skurczów- położnik nie pociąga

płodu tylko w czasie skurczu partego nadaje mu właściwy kierunek.

Jeżeli sposób Cowjanowa- Brachta zawodzi i nie rodzą się barki oraz

główka płodu w ciągu pierwszego lub następnego skurczu należy
przystąpić do rękoczynów mających na celu urodzenie barków, rączek i
główki płodu:

• Wytoczenie barków sposobem Lovseta
• Uwolnienie rączek sposobem klasycznym
• urodzenie barków i rączek wahaniami Mullera

Wytoczenie barków sposobem

Lovseta

• Polega na wytaczaniu barków za pomocą spiralnego

obrócenia płodu wokół jego długiej osi

• opiera się na zasadzie, że tylny bark od strony zagłębienia

krzyżowo- biodrowego znajduje się zwykle głębiej w kanale
rodnym niż bark przedni.

• Gdy dokonamy obrotu aby bark od strony tylnego krocza

przeszedł w kierunku spojenia łonowego to wówczas bark
ten wyłoni się spod spojenia łonowego na zewnątrz, bark
wyłania się samoistnie z pod spojenia, rączkę można
wygarnąć jeśli sama nie wypadła.

• Przy dokonywaniu obrotu płodu nie powinno się pociągać

nim ku dołowi

• podobnie rodzimy drugi bark i drugą rączkę

Wytoczenie barków sposobem

Lovseta

• Przy ułożeniu miednicowym drugim czyli gdy grzbiet płodu

znajduje się po stronie prawej chwytamy płód kładąc kciuki
na łopatkach a resztę palców na klatce piersiowej

• dokonujemy spiralnego obrotu w prawo tak aby grzbiet z

okolicy zagłębienia krzyżowo-biodrowego przewędrował ku
przodowi.

• Przy tym zwrocie bark wydostaje się z pod spojenia łonowego

na zewnątrz

• Następnie dokonujemy ponownego zwrotu płodem ale w

kierunku odwrotnym- uwolniony lewy bark z rączką skręcamy
w lewo, ponownie w kierunku zagłębienia krzyżowo-
biodrowego

• W tym czasie spod spojenia łonowego wyłania się bark prawy

Urodzenie barków i rączek

wahaniami MÜLLERA

• Po urodzeniu płodu po dolne kąty łopatek chwytamy go obu

dłońmi tak aby kciuki leżały na pośladkach a reszta palców
obejmowała uda płodu

• następnie ściągamy płód energicznie w czasie skurczu ku

dołowi dokonując przy tym zwrotu barków z wymiaru
poprzecznego lub skośnego do prostego

• jako pierwszy ukazuje nam się bark spod spojenia łonowego
• unosimy płód do góry tak wysoko, aż urodzi się bark wraz z

rączką od strony krocza

• ponownie pociągamy ku dołowi i rodzimy bark przedni wraz z

rączką

Podczas wahań Mullera może dojść przy pociąganiu płodu do

zarzucenia rączek i odgięciowego wstawienia się główki do
wchodu miednicy.

Uwolnienie rączek sposobem

klasycznym

• Rączki płodu uwalnia się zawsze ręką równoimienną (prawa ręka

położnika uwalnia prawą rączkę płodu i odwrotnie) i każdą z
osobna

• rączki uwalnia się zawsze od strony zagłębienia krzyżowo-

biodrowego, nigdy spod spojenia łonowego

• Płód chwytamy za nóżki ręką odpowiadającą stronie brzuszka

płodu, podnosimy go ku górze w odwrotnym kierunku od
uwalnianej rączki i przechylamy w stronę przeciwną na bok

• Ręką równoimienną do rączki płodu wprowadzoną do zgłębienia

krzyżowo- biodrowego wygarniamy rączkę płodu ruchem
głaskającym, przesuwając łokieć i przedramię płodu z główki na
klatkę piersiowa i na zewnątrz

• następnie obracamy płód (chwyt jak przy sposobie Lovseta), tak

by druga rączka znalazła się w zagłębieniu krzyżowo- biodrowym

• Przy obrocie płodu nie wolno nim pociągać by nie dopuścić do

zarzucenia rączki

Uwolnienie zarzuconych rączek

• Prawie zawsze następstwo zbyt energicznego albo

przedwczesnego pociągania płodu.

• Rączka zarzucona- rączka znajdująca się wysoko ponad

główką od przodu lub z tyłu za główką, na karku płodu.

• Przy rączce zarzuconej na tył głowy obracamy płód w

kierunku rączki ( przy zarzuconej lewej na lewą stronę)
, rączka przesuwa się na twarz płodu, skąd uwalniamy
ją sposobem klasycznym

• przy rączkach zarzuconych ku przodowi, wydobywamy

je w sposób zwykły po kolei z zagłębienia krzyżowo-
biodrowego, sposobem klasycznym

Rodzenie główki sposobem Veita-

Smelliego

• Ręką odpowiadającą grzbietowi płodu podnosimy ku górze

płód za nóżki w kierunku pachwiny rodzącej

• dłoń odpowiadającą twarzy płodu wprowadzamy do pochwy od

strony zagłębienia krzyżowo- biodrowego i gdy dochodzimy do
twarzy wkładamy palec środkowy do ust płodu a palce
wskazujący i serdeczny układamy po obu stronach szczęki-
pomagają przy dokonaniu przygięcia

• płód układamy na jeźdźca na przedramieniu ręki wewnętrznej,

ręką zewnętrzną chwytamy widełkowato kark płodu

• ręka wewnętrzna przeprowadza główkę płodu przez kanał

rodny dokonując przygięcia i obrotu wewnętrznego

• gdy ukażne nam się okolica podpotyliczna powoli i delikatnie

unosimy płód ku górze i dokonujemy odgięcia aż do
całkowitego urodzenia główki