Nudności i wymioty w

Nudności i wymioty w

anestezjologii i

anestezjologii i

intensywnej terapii

intensywnej terapii

Wiadomości ogólne

Wiadomości ogólne

•

Wymioty chronią organizm przed
wchłanianiem substancji fizycznie i
chemicznie nieprzydatnych lub wręcz
szkodliwych.

•

Dopiero w latach siedemdziesiątych
ubiegłego stulecia badania Carty’ego i
Borisona z zastosowaniem kineradiografii i
elektromiografii pozwoliły bliżej poznać
mechanizm odruchu wymiotnego.

Objawy towarzyszące

Objawy towarzyszące

wymiotom

wymiotom

•

Mechaniczną fazę wymiotów, w której

uczestniczą mięśnie oddechowe, zależne od

woli, poprzedza często faza nudności,

sterowana przez układ autonomiczny, w której

dochodzi do wzmożonego wydzielania śliny,

pocenia, zblednięcia twarzy, tachykardii,

nitkowatości tętna, uczucia osłabienia i bólów

głowy.

•

Wymioty mogą występować nagle bez

poprzedzających je nudności, na przykład w

następstwie wzrostu ciśnienia

śródczaszkowego

Ośrodek wymiotny

Ośrodek wymiotny

•

Ośrodek wymiotny zlokalizowali w częściach

bocznych układu siateczkowatego rdzenia

przedłużonego w 1949 roku Boris i Wang.

•

Może on być pobudzany przez szereg

różnorodnych czynników, takich jak

negatywne bodźce emocjonalne, np.strach,

nieprzyjemne wrażenia wzrokowe, smakowe i

zapachowe, czynniki drażniące receptory błon

śluzowych przewodu pokarmowego, bodźce

bólowe,błędnikowe, nadciśnienie tętnicze oraz

liczne związki chemiczne i anestetyki.

Ośrodek wymiotny

Ośrodek wymiotny

•

Ośrodek wymiotny pobudzany jest poprzez
neurony znajdujące w jądrze pasma
samotnego, jądrze przedsionkowym,jądrze
czuciowym nerwu trójdzielnego,
rozmieszczonych w rdzeniu przedłużonym,
układzie limbicznym oraz z komórek
nerwowych rozlokowanych w strefie
receptorów chemicznych pokrywającej
pole najdalsze ( area postrema ) w
dystalnej części dna komory czwartej.

Bodźce dla ośrodka wymiotnego

Bodźce dla ośrodka wymiotnego

•

Do jądra pasma samotnego w pniu mózgu,

docieraja bodźce czuciowe z opony

twardej mózgowia, przewodów słuchowych

zewnętrznych, nagłośni, krtani, narządów

klatki piersiowej i jamy brzusznej włóknami

nerwu błędnego oraz bodźce czuciowe ( w

tym i smakowe ) z tylnej trzeciej części

języka, migdałków, łuków podniebiennych

oraz błony śluzowej górnej części głośni i

ucha środkowego włóknami nerwów

językowo- gardłowych.

Bodźce dla ośrodka

Bodźce dla ośrodka

wymiotnego

wymiotnego

•

Czynniki chemiczne endo- lub egzogenne
działające wymiotnie, wywołują nudności
przez drażnienie neuronów strefy receptorów
chemicznych „pól najdalszych” nazywanych
w piśmiennictwie anglojęzycznym
„receptorową strefą spustową” –
chemoreceptor tigger zone (CTZ ), po których
mogą nastąpić wymioty w następstwie
podrażnienia części efektorowej9 odbiorczej )
ośrodka wymiotnego.

Substancje o działaniu

Substancje o działaniu

wymiotnym

wymiotnym

•

Do substancji o działaniu wymiotnym należą

np.. związki beta- karbolinowe,

występujące szeroko w świecie roślinnym i

stosowane już w czasach starożytnych jako

emetyki.

•

W dymie papierosowym znajdują się dwa

związki: harmina i harmalina

•

Organizm ludzki wytwarza również związki

beta- karbolinowe w płytkach krwi i w

wątrobie a szybkość ich wytwarzania wzrasta

po spożyciu alkoholu i po paleniu papierosów

Środki chemiczne i leki

Środki chemiczne i leki

stymulujące wymioty

stymulujące wymioty

•

Wymioty są częstym objawem szeregu
schorzeń związanych z zaburzeniami
metabolicznymi jak cukrzyca oraz
mocznica, w której endogenne
toksyny( mocznik, kwasy ketonowe )
drażnią chemoreceptory ośrodka
wymiotnego.

•

Właściwości wymiotne posiadają również
cytostatyki, digoksyna,opioidy, środki
anestetyczne dożylne i wziewne

Receptory odpowiedzialne

Receptory odpowiedzialne

za odruch wymiotny

za odruch wymiotny

•

Nie w pełni wiadomo poprzez jakie receptory
przebiegają drogi odruchu wymiotnego.

•

Z dotychczasowej praktyki w stosowaniu
środków przeciwwymiotnych wynika, że
czynne mogą być receptory histaminowe
H1, cholinergiczne muskarynowe i
nikotynowe, dopaminergiczne D2 oraz
serotoninergiczne 5 – HT3.

•

Podstawowa rolę odgrywaja jednak
receptory D2 oraz 5- HT3.

Powikłania wymiotów i odruchu

Powikłania wymiotów i odruchu

wymiotnego

wymiotnego

•

Aspiracja wymiocin do dróg oddechowych u chorego z
zaburzoną świadomością i osłabionymi odruchami
krtaniowymi lub „zdrutowanymi szczękami”

•

Utrata ciała szklistego oka po operacjach okulistycznych

•

Rozerwanie rany po operacjach brzusznych

•

Zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego u chorych z
obrzękiem mózgu i po operacjach neurochirurgicznych

•

Krwawienie do gałki ocznej, ucha środkowego, i w
miejscu przeszczepów płatów skórnych – chir. plastyczna

•

Zaburzenia wodno – elektrolitowe ( głownie u dzieci )

Czynniki wpływające na częstość

Czynniki wpływające na częstość

występowania wymiotów

występowania wymiotów

1.

Wiek - dwukrotnie częściej występują u dzieci

2.

Płeć - trzykrotnie częściej występują wśród dorosłych

kobiet

3.

Stan przed zabiegiem – współistnienie cukrzycy,

mocznicy, ciąża, otyłość, choroba lokomocyjna,

długotrwałe wstrzymanie przyjmowania pokarmów

4.

Leki stosowane w premedykacji – opioidy

5.

Miejsce i rodzaj operacji – częściej po operacji nosa, ucha

środkowego, w obrębie głowy i szyi po zabiegach

laparoskopowych

6.

Rodzaj znieczulenia – głównie po ogólnym

7.

Nagła zmiana ułożenia ciała

8.

Hipotensja

9.

Czynniki okresu pooperacyjnego

Przyczyny pooperacyjnych nudności i

Przyczyny pooperacyjnych nudności i

wymiotów ( PONW )

wymiotów ( PONW )

•

Rozdęcie żołądka po ręcznej wentylacji przez maskę twarzową –

chorzy otyli, typ pikniczny, brak umiejętności anestezjologa

•

Opóźnione opróżnianie żoładka – niedrożność jelit, zwężenie

odźwiernika, kolagenizy,cukrzyca, mocznica, neuropatie,

miopatie, ciąża, wzrost cisnienia śródczaszkowego, niepokój,

strach, ból.

•

Anestetyki dożylne, wziewne ( głównie N2O),

opioidy,neostygmina

•

Wysoka blokada podpajęczynówkowa z hipotensją tętniczą

•

Miejsce operacji – jelito, pęcherzyk żółciowy, ucho, głowa, szyja,

migdałki, gałki oczne,

•

Stała stymulacja jamy nosowo-gardłowej przez sondę żołądkową

•

Ból pooperacyjny, wiek, płeć chorego

•

Szybkie uruchamianie chorego otrzymującego opiaty

•

Choroba lokomocyjna w wywiadzie

Leczenie nudności i wymiotów w

Leczenie nudności i wymiotów w

okresie pooperacyjnym

okresie pooperacyjnym

1.

Już w 1912 r. zastosowano doustnie oliwę z oliwek
twierdząc, że pochłania eter.

2.

Atropina i skopolamina ( hiocyna ) do dziś
stosowane środki antycholinergiczne

3.

Fenotiazyny( chlorpromazyna, promazyna,
perfenazyna) i butyrofenony ( droperidol,
haloperidol )- mają właściwości
antydopaminergiczne i cholinergiczne

4.

Antagoniści receptora 5-HT3 – metoklopramid,
granisetron, tropisetron, ondansetron

5.

Antagoniści receptora D2 – metoklopramid,
donperidon