WYKŁAD
Ratownictwo medyczne
Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
UM
UM
w Łodzi
w Łodzi
WYKŁAD
Ratownictwo medyczne
Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
UM
UM
w Łodzi
w Łodzi
RZECZY,
KTÓRYCH NIE BIERZESZ
POD UWAGĘ
ZDARZAJĄ SIĘ CZĘŚCIEJ,
NIŻ TE O KTÓRYCH
MYŚLISZ.
Titus Maccinus Plautus 254 - 184
Titus Maccinus Plautus 254 - 184
p.n.e.
p.n.e.
STANY NAGŁE W
GINEKOLOGII
Krwawienia z narządów płciowych
Ostre stany bólowe i ostry brzuch
- spowodowane chorobami
ginekologiczno położniczymi
- nie uwarunkowane
chorobami narządów
płciowych
Urazy narządów płciowych
Krwawienia z narządów
płciowych
W diagnostyce krwawień z narządów
płciowych istotne są:
- okres życia pacjentki (przed
pokwitaniem / okres dojrzałości płciowej /
po menopauzie)
- miejsce krwawienia (srom / pochwa /
macica)
- wykluczenie innych źródeł krwawienia
(drogi moczowe / jelito)
- wykluczenie zaburzeń w układzie
krzepnięcia
Przyczyny krwawień z
narządów płciowych
Przed pokwitaniem
- srom/pochwa - urazy
- zgwałcenie
- stan zapalny
- guz
- macica - przedwczesna menarche
- guzy hormonalnie czynne
Przyczyny krwawień z
narządów płciowych
Pokwitanie
srom/pochwa
- urazy
- zgwałcenie
- stany zapalne
poronienie
macica - ciąża
ciąża
pozamaciczna
Przyczyny krwawień z
narządów płciowych
Okres dojrzałości płciowej
- krwawienia czynnościowe – uwarunkowane hormonalnie
- menometrorrhagia - zapalenie endometrium
- zapalenie przydatków
- macica mięśniakowata
- polipowatość endometrium
- metrorrhagia
- nadżerka/polip
- mięśniak
- gruczolistość macicy
- guzy jajników hormonalnie czynne
- rak szyjki macicy
- rak endometrium
- Ciąża - ciąża pozamaciczna
- poronienie
- łożysko przodujące
- przedwczesne odklejenie łożyska
Przyczyny krwawień z
narządów płciowych
Po menopauzie
srom/pochwa
- urazy
- stany zapalne
- odleżyna
- rak pochwy/sromu
- przerzuty do pochwy
macica/szyjka - nadżerka
- rak szyjki macicy
- polip szyjki
- rodzący się mięśniak
macica/trzon - krwawienia czynnościowe (HTZ)
- guzy jajnika hormonalnie czynne
- polipowatość endometrium
- zapalenie endometrium
- nowotwory macicy
- rak jajnika/jajowodu
Ostre objawy brzuszne w
ginekologii
- Ciąża pozamaciczna
- Skręt guza jajnika
- Pęknięcie torbieli jajnika
- Zapalenie przydatków
- Inne procesy zapalne w obrębie
miednicy małej
Ostre objawy brzuszne w
ginekologii
Różnicowanie:
- zapalenie wyrostka robaczkowego,
- perforacja wrzodu żołądka/dwunastnicy,
- niedrożność jelit,
- kolka nerkowa,
- kolka żółciowa
- zakrzepica żył krezki jelit
- maska brzuszna zawału mięśnia sercowego
Diagnostyka bólów
brzucha
1.WYWIAD
- lokalizacja bólu
- czas trwania oraz charakter bólu
stały / narastający
promieniowanie bólu
ból trzewny / ból somatyczny
- początek
nagły / łagodny
- objawy towarzyszące
gorączka, biegunka, wymioty, krwawienia z
dróg rodnych, moczowych lub przewodu
pokarmowego, objawy dysuryczne
- błędy dietetyczne
- przebyte choroby i interwencje
chirurgiczne
Diagnostyka bólów
brzucha
WYWIAD (C.D.)
- obecność ciąży
- data ostatniej miesiączki
- regularność cykli miesiączkowych
- przeszłość położnicza pacjentki
- przebyte lub istniejące choroby ginekologiczne
- stosowane leczenie
Diagnostyka bólów
brzucha
BADANIE PRZEDMIOTOWE
- ocena stanu ogólnego
- pomiar tętna oraz ciśnienia tętniczego
- pomiar temperatury ciała
- badanie internistyczne
objawy otrzewnowe
objaw Goldflama
- badanie ginekologiczne
- badanie per rectum
Diagnostyka bólów
brzucha
BADANIA LABORATORYJNE
mają na celu potwierdzenie lub
wykluczenie:
- istnienia ciąży (hCG)
- procesu zapalnego (leukocytoza, OB,
CRP)
BADANIA OBRAZOWE
USG – ocena narządu rodnego i
narządów
jamy brzusznej
Ostre objawy brzuszne w
ginekologii
Przebiegające z krwawieniem do jamy brzusznej
1. Ciąża pozamaciczna
2. Pęknięcie pęcherzyka jajnikowego, torbieli ciałka
żółtego, torbieli jajnika
3. Pooperacyjne krwawienie z powodu nieskutecznej
hemostazy
4. Przebicie macicy podczas łyżeczkowania
5. Wsteczne krwawienie miesiączkowe, wzmożone
krwawienie podczas jajeczkowania
6. Krwawienie z tkanek uszkodzonych procesem
nowotworowym
7. Pęknięcie szczątkowego rogu macicy w ciąży
Ostre objawy brzuszne w
ginekologii
Przebiegające z rozwojem procesu zapalnego z
objawami wczesnej ciąży
1. Poronienie septyczne
2. Zakażona ciąża pozamaciczna
3. Zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży
Stan zapalny z przyczyn ginekologicznych, bez
objawów
wczesnej ciąży
1. Ostre zapalenie przydatków z podrażnieniem
otrzewnej
2. Pęknięcie ropniaka jajowodu lub ropnia jajowodowo-
jajnikowego
3. Zakażony lub ulegający martwicy mięśniak
4. Rozpad zmian nowotworowych
Ostre objawy brzuszne w
ginekologii
inne przyczyny „ostrego brzucha”
bez wyraźnych objawów zapalenia lub
krwawienia
1. Skręcenie szypuły guza jajnika, uszypułowanego
mięśniaka, wodniaka jajowodu
2. Pęknięcie torbieli jajnika
3. Aseptyczna martwica mięśniaka
4. Ból owulacyjny, bolesne miesiączkowanie,
cykliczne bóle miesiączkowe
5. Przebicie macicy podczas zakładania IUD
Ciąża ektopowa
- 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie
miesiączki (74%), krwawienie (56%)
- Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i
pękniętej ciąży ektopowej
- Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od
daty OM, lub później (!)
- Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności,
częstomocz
- W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków,
parcie na stolec
- 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w
przypadkach niepękniętej ciąży ektopowej
Lokalizacja ciąży
ektopowej
Bańka jajowodu - 80%
Cieśń jajowodu - 12%
Strzępki jajowodu - 5%
Jama brzuszna - 1,4%
Jajnik - 0,2%
Szyjka macicy - 0,2%
Ciąża jajowodowa -
przebieg
Poronienie
trąbkowe
kiedy
komórka jajowa
zagnieżdża się w
części bańkowej
jajowodu
Pęknięcie
jajowodu
kiedy
komórka jajowa
zagnieżdża się w
cieśni lub
śródściennie
Objawy kliniczne ciąży
ektopowej
Wstrząs w przebiegu poronienia
trąbkowego:
- bóle po stronie jednych przydatków i w
okolicy
odbytu, bolesne oddawanie gazów (krwiak
pozamaciczny, okołojajowodowy);
- nagłe omdlenia, bladość twarzy, zimny pot
na
czole, przyspieszone tętno
(podrażnienie otrzewnej przez wypływającą z
jajowodu krew);
- krwawienie z dróg rodnych.
Objawy kliniczne ciąży
ektopowej
Wstrząs w przebiegu pęknięcia
jajowodu:
- nagły ból w podbrzuszu wyrywający ze
stanu
pełnego zdrowia;
- towarzyszący ból barku, ramienia
(podrażnienie
nerwu przeponowego);
- bladość, niskie tętno, duszność;
- ostry brzuch – deskowato napięty, objawy
otrzewnowe.
Diagnostyka ciąży
ektopowej
- Oznaczenie stężenia beta hCG
- Badanie ultrasonograficzne
- Laparoskopia
W prawidłowej wczesnej ciąży stężenie
beta hCG ulega podwojeniu co drugi
dzień, natomiast w ciąży ektopowej i w
poronieniu stężenie to wzrasta znacznie
wolniej.
Diagnostyka ciąży
ektopowej
W przypadku krwawienia z dróg rodnych
należy wziąć pod uwagę poronienie
wczesnej
ciąży wewnątrzmacicznej.
Poronienie nie wymaga zazwyczaj
natychmiastowej interwencji
(łyżeczkowania),
ponieważ najczęściej krwotok nie jest
bardzo
obfity.
Ciąża jajowodowa w
obrazie USG
Ciąża jajowodowa w
obrazie USG
Postępowanie w ciąży
ektopowej
Leczenie zachowawcze (Metotrexat)
- Niskie miano
beta hCG;
- Brak krwawienia;
- Brak wykładników pęknięcia jajowodu;
- Średnica zmiany odpowiadającej ciąży
ektopowej
poniżej 4 cm.
Leczenie operacyjne:
- laparoskopia
- laparotomia
Ciąża jajowodowa
Ostre zapalenie
przydatków
Objawy kliniczne
- Nagły, stopniowo nasilający się ból
początkowo w rzucie przydatków a
następnie w całym podbrzuszu
- Najczęściej w okresie
okołomięsiączkowym
- Może występować obrona mięśniowa
podczas badania palpacyjnego
- Podwyższona temperatura ciała
- Objawy procesu zapalnego w badaniach
laboratoryjnych (leukocytoza, CRP, OB)
Ostre zapalenie
przydatków
Postępowanie
Leczenie zachowawcze
- przeciwzapalne
- przeciwbólowe
- antybiotykoterapia
Skręt szypuły guza jajnika
Objawy kliniczne
- nagły początek
- silna bolesność w podbrzuszu
- Jeśli napięcie powłok brzusznych nie
utrudnia badania, wyczuwalny jest
bolesny opór w rzucie przydatków
Skręt szypuły guza jajnika
Diagnostyka
- USG
- badania laboratoryjne (stopniowy
wzrost
leukocytozy, CRP, OB)
- podwyższnie temperatury ciała
Postępowanie
- leczenie chirurgiczne
Pęknięta torbiel
endometrialna
Różnicowanie ostrych
objawów brzusznych
Zapalenie wyrostka robaczkowego
- Wolno nasilający się ból, często
zaczynający się w nadbrzuszu, po kilku
godzinach przemieszczający się do
prawego podbrzusza (punkt Mc Burneya)
- Bez związku z cyklem płciowym
Różnicowanie ostrych
objawów brzusznych
Zapalenie wyrostka robaczkowego (c.d.)
- nudności, wymioty, tętno nieproporcjonalnie
szybkie w odniesieniu do temperatury
- wzrost temperatury ciała
- leukocytoza, CRP, OB (później)
- test ciążowy (-)
- usg
Różnicowanie ostrych
objawów brzusznych
Zapalenie wyrostka robaczkowego
(c.d.)
- początkowo objawy miejscowego
podrażnienia otrzewnej,
następnie wzmożone napięcie
mięśni całego brzucha
- bolesność zatoki Douglasa przy badaniu
per rectum
Różnicowanie ostrych
objawów brzusznych
Kolka nerkowa (najczęściej z powodu
kamicy)
- nagłe, skurczowe, pojawiające się falami
silne bóle, promieniujące z okolicy nerek w
kierunku
podbrzusza
- objaw Goldflama (+),
bolesność uciskowa na przebiegu moczowodu
- w usg poszerzenie UKM
- badanie ogólne moczu: erytrocyty,
leukocytoza, ew. ropomocz
- podwyższona temperatura ciała
Urazy w ginekologii
Urazy zewnętrznych narządów
płciowych
- przecięcie/rozdarcie w obrębie sromu i
pochwy
- krwiak sromu i pochwy
Urazy narządów miednicy mniejszej
- krwiak przymacicz
- krwiak przestrzeni Retziusa
(między spojeniem
łonowym a pęcherzem moczowym)
- uszkodzenie narządów sąsiednich
Urazy narządów płciowych
–
wywiad
–
oględziny zewnętrznych
narządów
płciowych
–
badanie przez odbyt
–
badanie przez pochwę
–
oba badania jednoczasowo
Urazy sromu i pochwy
Powstają najczęściej w wyniku:
–
urazowych złamań kości miednicy
–
podczas upadku
–
po kopnięciu
–
podczas współżycia
Urazy sromu i pochwy
Powikłania
Uszkodzenie narządów sąsiednich
- cewka moczowa,
- pęcherz moczowy,
- odbytnica
Utrudnione poruszanie się może
świadczyć o uszkodzeniu kości
guzicznej.
Urazy sromu i pochwy
Najbardziej rozległe urazy powstają
w
wyniku uszkodzenia sklepienia
bocznego
pochwy. Może wówczas ulec
uszkodzeniu
tętnica maciczna lub jej gałązka.
Urazy sromu i pochwy
Rana tylnego sklepienia pochwy z
reguły drąży do jamy otrzewnej -
uszkodzenie może obejmować
odbytnicę, tylną blaszkę więzadła
szerokiego i jajnik.
Urazy sromu i pochwy
Postępowanie
- chirurgiczne opracowanie uszkodzonych
tkanek
- zeszycie brzegów rany
- leki przeciwbólowe
- w niektórych przypadkach należy
rozważyć podanie surowicy
przciwtężcowej
Krwiak pochwy i sromu
- bolesne zgrubienie o sinawym
zabarwieniu
- powstaje w wyniku urazu
- obejmuje najczęściej okolice wargi
sromowej większej oraz przedsionka
pochwy (różnicowanie z torbielą/ropniem
gruczołu Bartholina)
Krwiak pochwy i sromu
Jeżeli występują objawy wstrząsu
niewspółmierne do
ilości utraconej krwi, należy podejrzewać
rozprzestrzenianie się krwiaka do przestrzeni
pozaotrzewnowej.
Krwiaki pozaotrzewnowe mogą niekiedy
osiągać
olbrzymie rozmiary i formować guzy
wyczuwalne
przez powłoki brzuszne.
Krwiak pochwy i sromu
Postępowanie
Krwawienie z małego naczynia ustaje
samoistnie,
krwiak nie powiększa się, a bolesność po
pewnym
czasie ustępuje.
Leczenie:
- leżenie,
- leki przeciwbólowe,
- zimny okład,
- antybiotyk
Krwiak pochwy i sromu
Postępowanie c.d.
Jeżeli stwierdza się narastanie krwiaka
(uszkodzenie dużego naczynia) należy
rozważyć nacięcie skóry, ewakuację
skrzepów, zaopatrzenie krwawiącego
naczynia, założenie sączka.
W przypadku krwiaka w pobliżu cewki
moczowej należy założyć cewnik.
Urazy związane z
uszkodzeniem obręczy
miednicy kostnej
–
krwiak w przymaciczach
–
krwiak w przestrzeni Retziusa
–
uszkodzenie cewki i pęcherza
moczowego, jelita grubego
Wypadek, uraz
ocena stanu ogólnego
droga dożylna - wenflon
Występuje u 20-40% kobiet
Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki
jest wykluczenie/potwierdzenie podstawowych
przyczyn
Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane
jest z poronieniem samoistnym, ciążową chorobą
trofoblastyczną, przedwczesnym odpływaniem
płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem
wewnątrzmacicznym płodu.
Nasilone krwawienie i występujące także w II
trymestrze-pogarszają rokowanie
Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x
zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza
płodowego.
Krwawienia w pierwszej
połowie ciąży
Ocena stanu ogólnego (!)
Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?)
Obmacywanie powłok brzusznych
Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy
(urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie,
polipy, guzy, nadżerka, rak
Badanie dwuręczne– ocena przydatków
(badalne, powiększone, bolesne) szyjki
macicy, powiększenie/bolesność macicy.
Krwawienia w pierwszej
połowie ciąży
badanie fizykalne
Epidemiologia: 15% ciąż, przed
implantacją=50%, po implantacji=12-24%,
po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2%
Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej:
Poronienie zupełne
Poronienie niezupełne
Poronienie rozpoczynające się
Poronienie zagrażające
Poronienie nawykowe
Poronienie zatrzymane, gorączkowe,
septyczne
Krwawienia w pierwszej
połowie ciąży
poronienie
zagrażające
rozpoczynając
e się
niekompletne
zatrzymane
Krwawienia w pierwszej połowie ciąży
poronienie
Diagnostyka poronień
Ocena stanu klinicznego (krwawienie z
dróg rodnych, dolegliwości bólowe w
podbrzuszu, temperatura)
Wykonanie badania
ultrasonograficznego!
Ocena stężenia bhCG (w prawidłowo
rozwijającej się ciąży dwukrotny wzrost
co 2gi dzień)
Zapobieganie i leczenie
poronień zagrażających
Stosowanie progestagenów
(dydrogesteron, progesteron)
Reżim łóżkowy
Stosowanie terapii antykoagulacyjnej
(z. antyfosfolipidowy, p/ciała p/łożyskowe
etc.)
BRAK W PEŁNI SKUTECZNEJ TERAPII
ZAPOBIEGAJĄCEJ PORONIENIOM.
Urazy sromu i krocza
Urazy postkoitalne
Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak,
endometrioza,
Zapalenia pochwy i szyjki
Różnicowanie z krwawieniem z cewki i
dolnego odcinka p pokarmowego(!)
Krwawienia w pierwszej
połowie ciąży
varia
Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż
Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż
Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w
ciąży wymaga badania kolposkopowego
i biopsji
Podstawowym kryterium dalszego
postępowania jest
wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji
w raku szyjki macicy
Krwawienia w pierwszej
połowie ciąży
rak szyjki macicy
Diagnostyka USG
w położnictwie i ginekologii
Diagnostyka ultrasonograficzna,
ma główne znaczenia w ocenie
prawidłowości rozwoju i
monitorowaniu ciąży
Pozwala ocenić:
- wiek ciąży
- dojrzałość płodu
- masę urodzeniową płodu
- stopień dojrzałości łożyska
- ilość wód płodowych
- biofizyczny stan płodu
- przepływy naczyniowe
0. 0-10 hbd – ze wskazań klinicznych
1. 11-14 hbd
2. 18-22 hbd
3. 28-32 hbd
Ocena ultrasonograficzna ciąży
prawidłowej
rekomendacje PTG
Dla oceny ciąży prawidłowej obowiązkowe
jest wykonanie 3 przesiewowych badań
ultrasonograficznych z dokumentacją
zdjęciową
Pierwsze badanie przesiewowe (11-14
hbd)
1.
Ocena struktury jaja płodowego (ilości
pęcherzyków, FHR)
2.
Pomiary biometryczne (CRL, BPD)
3.
Morfologii zarodka i trofoblastu
4.
Markery aneuploidii
chromosomowych – NT i NB
Badanie USG we wczesnej ciąży
W bardzo wczesnym okresie ciąży w jamie macicy
widoczne jest pogrubiałe o wzmożonej
echogenności endometrium .
Po kilku dniach tworzy się cienki pierścień o
wyraźnie wzmożonej echogenności – często
opisywany jako rozrzedzenie.
Obraz taki może pojawić się już w kilka dni po
zatrzymaniu miesiączki.
W 4 - 5 tygodniu ciąży jest już widoczny pęcherzyk
ciążowy otoczony pierścieniem o wzmożonej
echogenności / tworzy go trofoblast penetrujący
podścielisko/.
Badanie sondą przezpochwową
Ciąża 6 tygodniowa
(YS - pęcherzyk żółtkowy, E - zarodek)
Ciąża 6 tygodniowa
(YS - pęcherzyk żółtkowy, E - zarodek)
Badanie ultrasonograficzne w
diagnostyce ginekologicznej:
- głowica przezpochwowa (TVS)
- cyfrowa jakość obrazu
- uwidocznienie struktur z rozdzielczością
0,2 mm.
Technika badania:
- przeglądowe badanie głowicą
przezpochwową (TVS) całej miednicy
mniejszej.
- uwidocznienie pęcherza moczowego,
macicy, przydatków, zatoki Douglasa.
Macica
Płyn w zatoce Douglasa
W ginekologicznym badaniu usg
uwzględnia się:
- obustronne uwidocznienie jajników
oraz określenie, czy ich echostruktura
jest prawidłowa (po menopauzie jest to
zwykle trudne).
- jajniki powinny zostać zmierzone i w
wyniku zawarta informacja, czy są
powiększone. Opisujemy liczbę i
wielkość pęcherzyków Graafa.
- przy podejrzeniu raka jajnika
diagnostykę rozszerzamy o badanie
całego nadbrzusza.
Podstawowe wskazania do
ginekologicznego badania usg :
- ocena endometrium w trakcie HTZ
- nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych
- bóle w podbrzuszu
- podejrzenie zmian w obrębie miednicy w
trakcie badania
ginekologicznego
- umiejscowienie IUD
- podejrzenie patologii macicy
- leczenie niepłodności, techniki rozrodu
wspomaganego
* rodzinne występowanie raka jajnika
można traktować jako wskazanie do
okresowego wykonywania TVS
Dziękuję za uwagę