WYKŁAD

Ratownictwo medyczne

Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii

Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii

UM

UM

w Łodzi

w Łodzi

RZECZY,

KTÓRYCH NIE BIERZESZ

POD UWAGĘ

ZDARZAJĄ SIĘ CZĘŚCIEJ,

NIŻ TE O KTÓRYCH

MYŚLISZ.

Titus Maccinus Plautus 254 - 184

Titus Maccinus Plautus 254 - 184

p.n.e.

p.n.e.

STANY NAGŁE W

GINEKOLOGII



Krwawienia z narządów płciowych



Ostre stany bólowe i ostry brzuch
- spowodowane chorobami
ginekologiczno położniczymi

- nie uwarunkowane

chorobami narządów

płciowych



Urazy narządów płciowych

Krwawienia z narządów

płciowych

W diagnostyce krwawień z narządów
płciowych istotne są:
- okres życia pacjentki (przed
pokwitaniem / okres dojrzałości płciowej /
po menopauzie)
- miejsce krwawienia (srom / pochwa /
macica)
- wykluczenie innych źródeł krwawienia
(drogi moczowe / jelito)
- wykluczenie zaburzeń w układzie
krzepnięcia

Przyczyny krwawień z

narządów płciowych

Przed pokwitaniem

- srom/pochwa - urazy

- zgwałcenie

- stan zapalny

- guz

- macica - przedwczesna menarche

- guzy hormonalnie czynne

Przyczyny krwawień z

narządów płciowych

Pokwitanie

srom/pochwa

- urazy

- zgwałcenie

- stany zapalne

poronienie

macica - ciąża

ciąża

pozamaciczna

Przyczyny krwawień z

narządów płciowych

Okres dojrzałości płciowej

- krwawienia czynnościowe – uwarunkowane hormonalnie

- menometrorrhagia - zapalenie endometrium

- zapalenie przydatków

- macica mięśniakowata

- polipowatość endometrium

- metrorrhagia

- nadżerka/polip

- mięśniak

- gruczolistość macicy

- guzy jajników hormonalnie czynne

- rak szyjki macicy

- rak endometrium

- Ciąża - ciąża pozamaciczna

- poronienie

- łożysko przodujące

- przedwczesne odklejenie łożyska

Przyczyny krwawień z

narządów płciowych

Po menopauzie

srom/pochwa

- urazy

- stany zapalne

- odleżyna

- rak pochwy/sromu

- przerzuty do pochwy

macica/szyjka - nadżerka

- rak szyjki macicy

- polip szyjki

- rodzący się mięśniak

macica/trzon - krwawienia czynnościowe (HTZ)

- guzy jajnika hormonalnie czynne

- polipowatość endometrium

- zapalenie endometrium

- nowotwory macicy

- rak jajnika/jajowodu

Ostre objawy brzuszne w

ginekologii

- Ciąża pozamaciczna

- Skręt guza jajnika

- Pęknięcie torbieli jajnika

- Zapalenie przydatków

- Inne procesy zapalne w obrębie
miednicy małej

Ostre objawy brzuszne w

ginekologii

Różnicowanie:

- zapalenie wyrostka robaczkowego,

- perforacja wrzodu żołądka/dwunastnicy,
- niedrożność jelit,
- kolka nerkowa,
- kolka żółciowa
- zakrzepica żył krezki jelit

- maska brzuszna zawału mięśnia sercowego

Diagnostyka bólów

brzucha

1.WYWIAD

- lokalizacja bólu

- czas trwania oraz charakter bólu

stały / narastający

promieniowanie bólu

ból trzewny / ból somatyczny

- początek

nagły / łagodny

- objawy towarzyszące

gorączka, biegunka, wymioty, krwawienia z

dróg rodnych, moczowych lub przewodu

pokarmowego, objawy dysuryczne

- błędy dietetyczne

- przebyte choroby i interwencje

chirurgiczne

Diagnostyka bólów

brzucha

WYWIAD (C.D.)

- obecność ciąży
- data ostatniej miesiączki
- regularność cykli miesiączkowych
- przeszłość położnicza pacjentki
- przebyte lub istniejące choroby ginekologiczne
- stosowane leczenie

Diagnostyka bólów

brzucha

BADANIE PRZEDMIOTOWE

- ocena stanu ogólnego
- pomiar tętna oraz ciśnienia tętniczego
- pomiar temperatury ciała
- badanie internistyczne

objawy otrzewnowe
objaw Goldflama

- badanie ginekologiczne
- badanie per rectum

Diagnostyka bólów

brzucha

BADANIA LABORATORYJNE

mają na celu potwierdzenie lub

wykluczenie:

- istnienia ciąży (hCG)

- procesu zapalnego (leukocytoza, OB,

CRP)

BADANIA OBRAZOWE

USG – ocena narządu rodnego i

narządów

jamy brzusznej

Ostre objawy brzuszne w

ginekologii

Przebiegające z krwawieniem do jamy brzusznej

1. Ciąża pozamaciczna

2. Pęknięcie pęcherzyka jajnikowego, torbieli ciałka

żółtego, torbieli jajnika

3. Pooperacyjne krwawienie z powodu nieskutecznej

hemostazy

4. Przebicie macicy podczas łyżeczkowania

5. Wsteczne krwawienie miesiączkowe, wzmożone

krwawienie podczas jajeczkowania

6. Krwawienie z tkanek uszkodzonych procesem

nowotworowym

7. Pęknięcie szczątkowego rogu macicy w ciąży

Ostre objawy brzuszne w

ginekologii

Przebiegające z rozwojem procesu zapalnego z

objawami wczesnej ciąży

1. Poronienie septyczne
2. Zakażona ciąża pozamaciczna
3. Zapalenie wyrostka robaczkowego w ciąży

Stan zapalny z przyczyn ginekologicznych, bez

objawów
wczesnej ciąży

1. Ostre zapalenie przydatków z podrażnieniem

otrzewnej
2. Pęknięcie ropniaka jajowodu lub ropnia jajowodowo-

jajnikowego

3. Zakażony lub ulegający martwicy mięśniak
4. Rozpad zmian nowotworowych

Ostre objawy brzuszne w

ginekologii

inne przyczyny „ostrego brzucha”

bez wyraźnych objawów zapalenia lub

krwawienia

1. Skręcenie szypuły guza jajnika, uszypułowanego

mięśniaka, wodniaka jajowodu

2. Pęknięcie torbieli jajnika
3. Aseptyczna martwica mięśniaka
4. Ból owulacyjny, bolesne miesiączkowanie,

cykliczne bóle miesiączkowe
5. Przebicie macicy podczas zakładania IUD

Ciąża ektopowa

- 3 klasyczne objawy: ból w podbrzuszu (99%), zatrzymanie

miesiączki (74%), krwawienie (56%)

- Występują zarówno w przypadkach niepękniętej jak i

pękniętej ciąży ektopowej

- Objawy kliniczne występują najczęściej w 6-8 tygodniu od

daty OM, lub później (!)

- Objawy dodatkowe: bolesność piersi, nudności,

częstomocz

- W przypadku krwawienia do j. brzusznej: ból barków,

parcie na stolec

- 50% kobiet nie zgłasza żadnych dolegliwości w

przypadkach niepękniętej ciąży ektopowej

Lokalizacja ciąży

ektopowej



Bańka jajowodu - 80%



Cieśń jajowodu - 12%



Strzępki jajowodu - 5%



Jama brzuszna - 1,4%



Jajnik - 0,2%



Szyjka macicy - 0,2%

Ciąża jajowodowa -

przebieg



Poronienie

trąbkowe

kiedy

komórka jajowa

zagnieżdża się w

części bańkowej

jajowodu



Pęknięcie

jajowodu

kiedy

komórka jajowa

zagnieżdża się w

cieśni lub

śródściennie

Objawy kliniczne ciąży

ektopowej



Wstrząs w przebiegu poronienia

trąbkowego:

- bóle po stronie jednych przydatków i w

okolicy
odbytu, bolesne oddawanie gazów (krwiak

pozamaciczny, okołojajowodowy);

- nagłe omdlenia, bladość twarzy, zimny pot

na

czole, przyspieszone tętno

(podrażnienie otrzewnej przez wypływającą z

jajowodu krew);

- krwawienie z dróg rodnych.

Objawy kliniczne ciąży

ektopowej



Wstrząs w przebiegu pęknięcia

jajowodu:

- nagły ból w podbrzuszu wyrywający ze

stanu
pełnego zdrowia;
- towarzyszący ból barku, ramienia

(podrażnienie
nerwu przeponowego);
- bladość, niskie tętno, duszność;
- ostry brzuch – deskowato napięty, objawy
otrzewnowe.

Diagnostyka ciąży

ektopowej

- Oznaczenie stężenia beta hCG
- Badanie ultrasonograficzne
- Laparoskopia

W prawidłowej wczesnej ciąży stężenie

beta hCG ulega podwojeniu co drugi

dzień, natomiast w ciąży ektopowej i w

poronieniu stężenie to wzrasta znacznie

wolniej.

Diagnostyka ciąży

ektopowej

W przypadku krwawienia z dróg rodnych

należy wziąć pod uwagę poronienie

wczesnej

ciąży wewnątrzmacicznej.

Poronienie nie wymaga zazwyczaj

natychmiastowej interwencji

(łyżeczkowania),

ponieważ najczęściej krwotok nie jest

bardzo

obfity.

Ciąża jajowodowa w

obrazie USG

Ciąża jajowodowa w

obrazie USG

Postępowanie w ciąży

ektopowej

Leczenie zachowawcze (Metotrexat)

- Niskie miano

beta hCG;

- Brak krwawienia;

- Brak wykładników pęknięcia jajowodu;

- Średnica zmiany odpowiadającej ciąży

ektopowej

poniżej 4 cm.

Leczenie operacyjne:

- laparoskopia
- laparotomia

Ciąża jajowodowa

Ostre zapalenie

przydatków

Objawy kliniczne

- Nagły, stopniowo nasilający się ból

początkowo w rzucie przydatków a

następnie w całym podbrzuszu

- Najczęściej w okresie

okołomięsiączkowym

- Może występować obrona mięśniowa

podczas badania palpacyjnego

- Podwyższona temperatura ciała

- Objawy procesu zapalnego w badaniach

laboratoryjnych (leukocytoza, CRP, OB)

Ostre zapalenie

przydatków

Postępowanie

Leczenie zachowawcze

- przeciwzapalne
- przeciwbólowe
- antybiotykoterapia

Skręt szypuły guza jajnika

Objawy kliniczne

- nagły początek
- silna bolesność w podbrzuszu
- Jeśli napięcie powłok brzusznych nie
utrudnia badania, wyczuwalny jest

bolesny opór w rzucie przydatków

Skręt szypuły guza jajnika

Diagnostyka

- USG
- badania laboratoryjne (stopniowy

wzrost

leukocytozy, CRP, OB)

- podwyższnie temperatury ciała

Postępowanie

- leczenie chirurgiczne

Pęknięta torbiel

endometrialna

Różnicowanie ostrych

objawów brzusznych

Zapalenie wyrostka robaczkowego

- Wolno nasilający się ból, często

zaczynający się w nadbrzuszu, po kilku
godzinach przemieszczający się do
prawego podbrzusza (punkt Mc Burneya)

- Bez związku z cyklem płciowym

Różnicowanie ostrych

objawów brzusznych

Zapalenie wyrostka robaczkowego (c.d.)

- nudności, wymioty, tętno nieproporcjonalnie
szybkie w odniesieniu do temperatury
- wzrost temperatury ciała
- leukocytoza, CRP, OB (później)
- test ciążowy (-)
- usg

Różnicowanie ostrych

objawów brzusznych

Zapalenie wyrostka robaczkowego

(c.d.)

- początkowo objawy miejscowego
podrażnienia otrzewnej,
następnie wzmożone napięcie
mięśni całego brzucha
- bolesność zatoki Douglasa przy badaniu
per rectum

Różnicowanie ostrych

objawów brzusznych

Kolka nerkowa (najczęściej z powodu

kamicy)

- nagłe, skurczowe, pojawiające się falami
silne bóle, promieniujące z okolicy nerek w
kierunku
podbrzusza
- objaw Goldflama (+),
bolesność uciskowa na przebiegu moczowodu
- w usg poszerzenie UKM
- badanie ogólne moczu: erytrocyty,
leukocytoza, ew. ropomocz
- podwyższona temperatura ciała

Urazy w ginekologii

Urazy zewnętrznych narządów

płciowych

- przecięcie/rozdarcie w obrębie sromu i

pochwy

- krwiak sromu i pochwy

Urazy narządów miednicy mniejszej

- krwiak przymacicz

- krwiak przestrzeni Retziusa

(między spojeniem

łonowym a pęcherzem moczowym)

- uszkodzenie narządów sąsiednich

Urazy narządów płciowych

–

wywiad

–

oględziny zewnętrznych

narządów

płciowych

–

badanie przez odbyt

–

badanie przez pochwę

–

oba badania jednoczasowo

Urazy sromu i pochwy

Powstają najczęściej w wyniku:

–

urazowych złamań kości miednicy

–

podczas upadku

–

po kopnięciu

–

podczas współżycia

Urazy sromu i pochwy

Powikłania

Uszkodzenie narządów sąsiednich

- cewka moczowa,
- pęcherz moczowy,
- odbytnica

Utrudnione poruszanie się może

świadczyć o uszkodzeniu kości

guzicznej.

Urazy sromu i pochwy

Najbardziej rozległe urazy powstają

w

wyniku uszkodzenia sklepienia

bocznego

pochwy. Może wówczas ulec

uszkodzeniu

tętnica maciczna lub jej gałązka.

Urazy sromu i pochwy

Rana tylnego sklepienia pochwy z

reguły drąży do jamy otrzewnej -

uszkodzenie może obejmować

odbytnicę, tylną blaszkę więzadła

szerokiego i jajnik.

Urazy sromu i pochwy

Postępowanie

- chirurgiczne opracowanie uszkodzonych

tkanek

- zeszycie brzegów rany
- leki przeciwbólowe
- w niektórych przypadkach należy

rozważyć podanie surowicy

przciwtężcowej

Krwiak pochwy i sromu

- bolesne zgrubienie o sinawym

zabarwieniu
- powstaje w wyniku urazu
- obejmuje najczęściej okolice wargi
sromowej większej oraz przedsionka
pochwy (różnicowanie z torbielą/ropniem
gruczołu Bartholina)

Krwiak pochwy i sromu

Jeżeli występują objawy wstrząsu

niewspółmierne do

ilości utraconej krwi, należy podejrzewać

rozprzestrzenianie się krwiaka do przestrzeni

pozaotrzewnowej.

Krwiaki pozaotrzewnowe mogą niekiedy

osiągać

olbrzymie rozmiary i formować guzy

wyczuwalne

przez powłoki brzuszne.

Krwiak pochwy i sromu

Postępowanie

Krwawienie z małego naczynia ustaje

samoistnie,

krwiak nie powiększa się, a bolesność po

pewnym

czasie ustępuje.

Leczenie:

- leżenie,
- leki przeciwbólowe,
- zimny okład,
- antybiotyk

Krwiak pochwy i sromu

Postępowanie c.d.

Jeżeli stwierdza się narastanie krwiaka

(uszkodzenie dużego naczynia) należy

rozważyć nacięcie skóry, ewakuację

skrzepów, zaopatrzenie krwawiącego

naczynia, założenie sączka.

W przypadku krwiaka w pobliżu cewki
moczowej należy założyć cewnik.

Urazy związane z

uszkodzeniem obręczy

miednicy kostnej

–

krwiak w przymaciczach

–

krwiak w przestrzeni Retziusa

–

uszkodzenie cewki i pęcherza
moczowego, jelita grubego

Wypadek, uraz

ocena stanu ogólnego

droga dożylna - wenflon



Występuje u 20-40% kobiet



Etiologia jest często nieznana a celem diagnostyki

jest wykluczenie/potwierdzenie podstawowych

przyczyn



Rokowanie: zależy od wielu czynników i związane

jest z poronieniem samoistnym, ciążową chorobą

trofoblastyczną, przedwczesnym odpływaniem

płynu owodniowego, opóźnionym wzrostem

wewnątrzmacicznym płodu.



Nasilone krwawienie i występujące także w II

trymestrze-pogarszają rokowanie



Krwawienie przedłużone do II trymestru ciąży 7x

zwiększa ryzyko przedwczesnego pęknięcia pęcherza

płodowego.

Krwawienia w pierwszej

połowie ciąży



Ocena stanu ogólnego (!)



Ocena krwawienia (krew, skrzepy, tkanki?)



Obmacywanie powłok brzusznych



Badanie we wzierniku: przedsionek pochwy

(urazy-!), pochwa, szyjka, zapalenie,

polipy, guzy, nadżerka, rak



Badanie dwuręczne– ocena przydatków

(badalne, powiększone, bolesne) szyjki

macicy, powiększenie/bolesność macicy.

Krwawienia w pierwszej

połowie ciąży

badanie fizykalne



Epidemiologia: 15% ciąż, przed

implantacją=50%, po implantacji=12-24%,

po 8 tyg= 10%, po 13 tyg=1-2%



Rodzaje poronień wg. klasyfikacji klinicznej:



Poronienie zupełne



Poronienie niezupełne



Poronienie rozpoczynające się



Poronienie zagrażające



Poronienie nawykowe



Poronienie zatrzymane, gorączkowe,

septyczne

Krwawienia w pierwszej

połowie ciąży

poronienie

zagrażające

rozpoczynając

e się

niekompletne

zatrzymane

Krwawienia w pierwszej połowie ciąży

poronienie

Diagnostyka poronień



Ocena stanu klinicznego (krwawienie z

dróg rodnych, dolegliwości bólowe w

podbrzuszu, temperatura)



Wykonanie badania

ultrasonograficznego!



Ocena stężenia bhCG (w prawidłowo

rozwijającej się ciąży dwukrotny wzrost

co 2gi dzień)

Zapobieganie i leczenie

poronień zagrażających



Stosowanie progestagenów

(dydrogesteron, progesteron)



Reżim łóżkowy



Stosowanie terapii antykoagulacyjnej

(z. antyfosfolipidowy, p/ciała p/łożyskowe

etc.)

BRAK W PEŁNI SKUTECZNEJ TERAPII

ZAPOBIEGAJĄCEJ PORONIENIOM.



Urazy sromu i krocza



Urazy postkoitalne



Przyczyny szyjkowe: polip, mięśniak,

endometrioza,



Zapalenia pochwy i szyjki



Różnicowanie z krwawieniem z cewki i

dolnego odcinka p pokarmowego(!)

Krwawienia w pierwszej

połowie ciąży

varia



Nieinwazyjny rak szyjki: 2.3/1000 ciąż



Inwazyjny rak szyjki: 1.3 /1000 ciąż



Każdy nieprawidłowy wynik cytologii w

ciąży wymaga badania kolposkopowego

i biopsji



Podstawowym kryterium dalszego

postępowania jest

wykluczenie/potwierdzenie mikroinwazji

w raku szyjki macicy

Krwawienia w pierwszej

połowie ciąży

rak szyjki macicy

Diagnostyka USG

w położnictwie i ginekologii

Diagnostyka ultrasonograficzna,

ma główne znaczenia w ocenie

prawidłowości rozwoju i

monitorowaniu ciąży

Pozwala ocenić:

- wiek ciąży

- dojrzałość płodu

- masę urodzeniową płodu

- stopień dojrzałości łożyska

- ilość wód płodowych

- biofizyczny stan płodu

- przepływy naczyniowe

0. 0-10 hbd – ze wskazań klinicznych
1. 11-14 hbd
2. 18-22 hbd
3. 28-32 hbd

Ocena ultrasonograficzna ciąży

prawidłowej

rekomendacje PTG

Dla oceny ciąży prawidłowej obowiązkowe

jest wykonanie 3 przesiewowych badań

ultrasonograficznych z dokumentacją

zdjęciową

Pierwsze badanie przesiewowe (11-14

hbd)

1.

Ocena struktury jaja płodowego (ilości

pęcherzyków, FHR)

2.

Pomiary biometryczne (CRL, BPD)

3.

Morfologii zarodka i trofoblastu

4.

Markery aneuploidii

chromosomowych – NT i NB

Badanie USG we wczesnej ciąży

W bardzo wczesnym okresie ciąży w jamie macicy

widoczne jest pogrubiałe o wzmożonej

echogenności endometrium .

Po kilku dniach tworzy się cienki pierścień o

wyraźnie wzmożonej echogenności – często

opisywany jako rozrzedzenie.

Obraz taki może pojawić się już w kilka dni po

zatrzymaniu miesiączki.

W 4 - 5 tygodniu ciąży jest już widoczny pęcherzyk

ciążowy otoczony pierścieniem o wzmożonej

echogenności / tworzy go trofoblast penetrujący

podścielisko/.

Badanie sondą przezpochwową

Ciąża 6 tygodniowa

(YS - pęcherzyk żółtkowy, E - zarodek)

Ciąża 6 tygodniowa

(YS - pęcherzyk żółtkowy, E - zarodek)

Badanie ultrasonograficzne w

diagnostyce ginekologicznej:

- głowica przezpochwowa (TVS)

- cyfrowa jakość obrazu

- uwidocznienie struktur z rozdzielczością

0,2 mm.

 

Technika badania:

- przeglądowe badanie głowicą

przezpochwową (TVS) całej miednicy

mniejszej.

- uwidocznienie pęcherza moczowego,

macicy, przydatków, zatoki Douglasa.

Macica

Płyn w zatoce Douglasa

W ginekologicznym badaniu usg

uwzględnia się:

- obustronne uwidocznienie jajników

oraz określenie, czy ich echostruktura

jest prawidłowa (po menopauzie jest to

zwykle trudne).

- jajniki powinny zostać zmierzone i w

wyniku zawarta informacja, czy są

powiększone. Opisujemy liczbę i

wielkość pęcherzyków Graafa.

- przy podejrzeniu raka jajnika

diagnostykę rozszerzamy o badanie

całego nadbrzusza.

Podstawowe wskazania do

ginekologicznego badania usg :

- ocena endometrium w trakcie HTZ

- nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych

- bóle w podbrzuszu

- podejrzenie zmian w obrębie miednicy w

trakcie badania

ginekologicznego

- umiejscowienie IUD

- podejrzenie patologii macicy

- leczenie niepłodności, techniki rozrodu

wspomaganego

 * rodzinne występowanie raka jajnika

można traktować jako wskazanie do

okresowego wykonywania TVS 

Dziękuję za uwagę