8.05.21
1
DIAGNOSTYKA I TERAPIA
DIAGNOSTYKA I TERAPIA
ZABURZEŃ
ZABURZEŃ
PSYCHOSOMATYCZNYCH
PSYCHOSOMATYCZNYCH
Dr n. med. Dariusz
Juchnowicz
Klinika Psychiatrii
Akademii Medycznej w
Białymstoku
8.05.21
2
Medycyna
Medycyna
psychosomatyczna
psychosomatyczna
Kierunek w medycynie, który
zajmuje się badaniem zależności
pomiędzy biologicznymi
a psychospołecznymi
zmiennymi określającymi zdrowie
i chorobę.
8.05.21
3
„Niemożliwe jest oddzielenie
zdrowia ciała od zdrowia
umysłu”
Księga Hioba
„Leczyć trzeba nie tylko ciało
ale i duszę chorego”
Hipokrates
8.05.21
4
Choroby psychosomatyczne
Choroby psychosomatyczne
Franz Alexander (1948)
nadciśnienie samoistne,
dychawicę oskrzelową,
wrzodziejące zapalenie jelit,
atopowe zapalenie skóry,
chorobę wrzodową,
nadczynność tarczycy,
gościec przewlekły postępujący.
8.05.21
5
Choroby psychosomatyczne
Choroby psychosomatyczne
c.d.
c.d.
większy udział w ich
etiopatogenezie uchwytnych
czynników socjopsychologicznych.
(stres oraz określone cechy
osobowości)
powstawanie
przebieg
zejście
8.05.21
6
„Uraz psychiczny może
spowodować większe
spustoszenie w ustroju
niż uraz fizyczny”
Kępiński
8.05.21
7
SOMATYZACJA
SOMATYZACJA
pewne zaburzenia somatyczne są
wywoływane czynnikami natury
psychicznej „mowa mózgu za
pomocą narządów”.(Sakel)
8.05.21
8
KONWERSJA
KONWERSJA
nieprzyjemne
uczucia,
spowodowane problemem czy
konfliktami, których człowiek nie
może
rozwiązać,
są
przekształcane
w
objaw
(zaburzenia
dysocjacyjne
(konwersyjne)-F44).
8.05.21
9
nadrz
nadrz
ę
ę
dna funkcja
dna funkcja
O.U.N
O.U.N
obwodowy układu nerwowy,
układ autonomiczny,
hormonalny,
immunologiczny.
międzymózgowie-przysadka-
nadnercza
8.05.21
10
mechanizm b
mechanizm b
łę
łę
dnego ko
dnego ko
ł
ł
a
a
wzajemna indukcja
zaburzeń emocjonalnych,
zaburzeń układu endokrynno-
wegetatywnego,
oraz zmian funkcji narządów.
8.05.21
11
Czynniki społeczne
Czynniki społeczne
utrata więzi uczuciowych,
utrata wartości,
utrata pozycji,
inne „istotne wydarzenia"
8.05.21
12
emocje ujemne
emocje ujemne
strach,
lęk,
panika,
przygnębienie,
rozgoryczenie,
wrogość.
8.05.21
13
Objawy somatyczne lęku
Objawy somatyczne lęku
drżenie
pocenie się
suchość w j.
ustnej
duszność
kołatanie serca
ból w klp
zawroty głowy
napięciowe bóle
głowy
krztuszenie się
jadłowstręt
nudności
ból brzucha
osłabienie fizyczne
częste oddawanie
moczu
8.05.21
14
wzbudzenie
wzbudzenie
emocjonalne
emocjonalne
wzrost stężenia katecholamin,
wzrost stężenia ACTH
kortykosterydów,
wolnych kwasów tłuszczowych,
trójglicerydów,
przyspieszenie OB,
obniżenie się poziom żelaza
w surowicy.
8.05.21
15
Typ odpowiedzi
Typ odpowiedzi
fizjologicznej na dany
fizjologicznej na dany
bodzie
bodzie
c
c
rodzaj, siła i czas trwania bodźca,
indywidualna tendencja do reakcji
psychofizjologicznej ze strony
konkretnego układu (sercowo-
naczyniowego, oddechowego,
mięśniowego),
aktualny stan fizycznego i psychiczny
organizmu (cechy konstytucjonalne,
cechy osobowości).
8.05.21
16
PODATNO
PODATNO
ŚĆ
ŚĆ
NA
NA
CHOROB
CHOROB
Ę
Ę
I STRES
I STRES
Podatność na chorobę
konstytucjonalna słabość, która stanowi podłoże
patologicznych zmian somatycznych.
klasyfikacja
typów
osobowości,
które
usposabiają do zachorowania na określoną
chorobę psychosomatyczną (Flanders Dunbar)
stres
psychologiczna reakcja na istotne wydarzenia,
czyli
stresory
(psychiczne,
fizyczne,
chemiczne, infekcyjne, metaboliczne).
8.05.21
17
ZESPÓ
ZESPÓ
Ł
Ł
PODDAWANIA
PODDAWANIA
SI
SI
Ę
Ę
stan emocjonalny, który jest psychologicznym
następstwem silnych lub długotrwałych urazów
psychicznych
poczucie braku nadziei i braku pomocy
brak zdolności znalezienia wyjścia z sytuacji,
subiektywne poczucie własnej niekompetencji,
skłonność do ponownego przeżywania doznanych
strat
spadek zdolności do przeżywania nadziei i zaufania
wypowiedzi typu: „tego już za wiele", „to nie do
zrobienia", „nie dam rady", „nie wytrzymam",
„rezygnuję
8.05.21
18
ALEKSYTYMIA
ALEKSYTYMIA
ubogość
słownictwa
i niezdolność
do
werbalizowania wewnętrznych konfliktów,
środowisko rodzinne, w którym nie dopuszczano
do wyrażania uczuć.
niedostateczne powiązanie czynności układu
limbicznego (siedliska emocji) z czynnością kory
półkul
(w tym
zwłaszcza
ośrodka
mowy)
anatomicznego podłoża procesów intelektualnych.
Lekarz, który chce skutecznie leczyć choroby
psychosomatyczne
nie
może
cierpieć
na
aleksytymię.
8.05.21
19
Skala Ponownego
Skala Ponownego
Przystosowania
Przystosowania
Społecznego.
Społecznego.
Thomas Holmes i Richard Rohe (1967)
43 ważne zdarzenia życiowe, którym przypisano
od 11 do 100 punktów
śmierć współmałżonka (100 pkt.)
rozwód (73 pkt.)
separacja (65 pkt.)
kara więzienia (63 pkt.)
śmierć bliskiego członka rodziny (63 pkt.)
kontuzja lub choroba (53 pkt.)
ślub (50 pkt.)
8.05.21
20
Skala Ponownego
Skala Ponownego
Przystosowania
Przystosowania
Społecznego
Społecznego
wyrzucenie z pracy (47 pkt.)
pojednanie ze współmałżonkiem (45 pkt.)
przejście na emeryturę (45 pkt.)
ciąża (40 pkt.)
problemy seksualne (39 pkt.)
zmiana
częstotliwości
kłótni
ze
współmałżonkiem (35 pkt.)
Istotne osiągnięcie osobiste (28 pkt.)
konflikt z szefem (24 pkt.)
wakacje (13 pkt.)
8.05.21
21
Zaburzenia
Zaburzenia
czynno
czynno
ś
ś
ciowe
ciowe
(nerwice narządowe lub
wegetatywne)
zasadniczą, a często jedyną
uchwytną przyczyną są czynniki
psychiczne. Leczeniem z wyboru
w tych chorobach jest psycho-
i socjoterapia oraz
psychofarmakoterapia.
•
8.05.21
22
choroby
choroby
psychosomatyczne
psychosomatyczne
organiczne
organiczne
(psychosomatozy) są to zaburzenia,
w których na skutek dłużej utrzymujących
się zmian czynnościowych dochodzi do
wtórnych uszkodzeń morfologicznych
narządów. Czynniki psychospołeczne są
w tych przypadkach jednym z wielu
czynników etiopatogenetycznych,
a psychoterapia i psychofarmakoterapia są
ważnym uzupełnieniem odpowiedniego
leczenia „somatycznego".
8.05.21
23
F44 Zaburzenia
F44 Zaburzenia
dysocjacyjne
dysocjacyjne
(konwersyjne)
(konwersyjne)
Brak zaburzeń somatycznych,
które mogłyby wyjaśniać
występowanie objawów.
Uchwytna przyczyna
psychologiczna
8.05.21
24
F44 Zaburzenia
F44 Zaburzenia
dysocjacyjne
dysocjacyjne
(konwersyjne) c.d.
(konwersyjne) c.d.
F44.0 Amnezja dysocjacyjna
F44.1 Fuga dysocjacyjna
F44.2 Osłupienie dysocjacyjne
F44.3 Trans i opętanie
F44.4-F44.7 Dysocjacyjne
zaburzenia
ruchu i
czucia
8.05.21
25
DYSOCJACYJNE
DYSOCJACYJNE
ZABURZENIA RUCHU I
ZABURZENIA RUCHU I
CZUCIA F44.4-F44.7
CZUCIA F44.4-F44.7
Dysocjacyjne zaburzenia ruchu
(F44.4)
Niedowłady, porażenia, zaburzenia
koordynacji ruchów, drżenie lub
trzęsienie, dysfonia, afonia.
Drgawki dysocjacyjne (F44.5)
Dysocjacyjne znieczulenia i utrata
czucia zmysłowego (F44.6) –
ślepota, głuchota, utrata węchu.
8.05.21
26
Zaburzenia wyst
Zaburzenia wyst
ę
ę
puj
puj
ą
ą
ce
ce
pod postaci
pod postaci
ą
ą
somatyczn
somatyczn
ą
ą
(somatoform disorders)
(somatoform disorders)
(F45)
(F45)
skargi na objawy somatyczne
domaganie się kolejnych badań,
mimo ich negatywnych wyników i
zapewniania przez lekarzy o
braku fizycznych podstaw do
występowania objawów.
8.05.21
27
zaburzenia
zaburzenia
somatyzacyjne
somatyzacyjne
(z somatyzacją) (F45.0)
(z somatyzacją) (F45.0)
częściej u kobiet
zaczynają
się
we
wczesnym
okresie życia dorosłego
rodzinne występowanie
prosi o leczenie celem usunięcia
dolegliwości, przy tym często nie
przestrzega zaleceń lekarskich
nadużywając leków
8.05.21
28
kryteria diagnostyczne
kryteria diagnostyczne
zaburze
zaburze
ń
ń
somatyzacyjnych:
somatyzacyjnych:
A. Skargi na różne i zmienne objawy
somatyczne, których nie można wyjaśnić
występowaniem żadnej wykrywalnej choroby
somatycznej. Utrzymywanie się tych skarg przez
okres co najmniej 2 lat.
B. Skoncentrowanie się na objawach,
prowadzące do ponawiania kolejnych konsultacji
lub badań. Ewentualnie samodzielne, uporczywe
przyjmowanie leków.
C. Uporczywe odrzucanie zapewnień lekarzy o
braku adekwatnej, fizycznej przyczyny tych
somatycznych objawów.
8.05.21
29
kryteria diagnostyczne
kryteria diagnostyczne
zaburze
zaburze
ń
ń
somatyzacyjnych
somatyzacyjnych
D. Występowanie
w
sumie
sześciu lub więcej objawów z
poniższej listy, należących do co
najmniej
dwóch
oddzielnych
grup:
8.05.21
30
kryteria diagnostyczne
kryteria diagnostyczne
zaburze
zaburze
ń
ń
somatyzacyjnych
somatyzacyjnych
Objawy żołądkowo-jelitowe
1) ból brzucha,
2) nudności,
3) uczucie wzdęcia lub wypełnienia gazami,
4) niesmak w ustach lub obłożony język,
5) skargi na wymioty lub odbijanie się
pokarmów,
6) skargi na częste lub luźne stolce albo na
płynną wydzielinę z odbytu,
8.05.21
31
kryteria diagnostyczne
kryteria diagnostyczne
zaburze
zaburze
ń
ń
somatyzacyjnych
somatyzacyjnych
Objawy sercowo-naczyniowe
7) krótki oddech mimo braku wysiłku,
8) bóle w klatce piersiowej,
Objawy moczowo-płciowe
9) dyzuria lub skargi na częste oddawanie
moczu,
10) nieprzyjemne wrażenia w obrębie
narządów płciowych lub wokół nich,
11) skargi na niezwykłą lub obfitą
wydzielinę z pochwy,
8.05.21
32
kryteria diagnostyczne
kryteria diagnostyczne
zaburze
zaburze
ń
ń
somatyzacyjnych
somatyzacyjnych
Objawy skórne lub bólowe
12)
plamistość
lub
zmiana
zabarwienia skóry,
13) pobolewania kończyn, rąk lub
stóp, stawów,
14)
nieprzyjemne
wrażenia
drętwienia lub swędzenia.
8.05.21
33
kryteria diagnostyczne
kryteria diagnostyczne
zaburze
zaburze
ń
ń
somatyzacyjnych:
somatyzacyjnych:
B. Wykluczenie występowania
objawów
wyłącznie
podczas
którejś
z
postaci
zaburzeń
schizofrenicznych (F20-F29),
zaburzeń afektywnych (F30-
F39) lub zaburzeń lękowych w
postaci napadów lęku (F41).
8.05.21
34
zaburzenia hipochondryczne
zaburzenia hipochondryczne
(
(
F45.2)
F45.2)
zaabsorbowanie pacjenta
możliwością występowania u niego
jednej lub liczniejszych, poważnych i
postępujących chorób
somatycznych.
zwraca uwagę na obecność
poważnej choroby leżącej u podłoża
objawów, a domagając się kolejnych
badań, oczekuje określenia lub
potwierdzenia charakteru choroby.
8.05.21
35
zaburzenia hipochondryczne
zaburzenia hipochondryczne
(
(
F45.2)
F45.2)
duża zmienność skarg, oraz
przewlekły i zmienny stopień
niesprawności.
z jednakową częstością u mężczyzn i
kobiet,
bez cech rodzinnego występowania
trwałe (co najmniej 6 miesięcy)
obawiają się przyjmowania leków i
związanych z nimi objawów ubocznych
8.05.21
36
Uporczywe bóle
Uporczywe bóle
psychogenne (F45.4)
psychogenne (F45.4)
przeżywanie bólu mimo braku
wyraźnego bodźca,
lokalizacja bólu nie odpowiada zwykle
stosunkom neuroanatomicznym,
często trudno go w ogóle zlokalizować,
jest niezwykły (niepodobny do bólu
somatycznego).
Często też stwierdza się związek między
stresem czy konfliktem psychologicznym
a wystąpieniem lub nasileniem bólu.
8.05.21
37
Czynniki psychologiczne i
Czynniki psychologiczne i
behawioralne zwi
behawioralne zwi
ą
ą
zane z
zane z
zaburzeniami lub chorobami
zaburzeniami lub chorobami
klasyfikowanymi w innych
klasyfikowanymi w innych
rozdziałach (F54)
rozdziałach (F54)
obejmuje
psychologiczne
czynniki
wpływające na stan fizyczny.
przykłady chorób:
dychawica oskrzelowa,
zapalenie skóry i wyprysk,
choroba wrzodowa,
błoniaste zapalenie jelita grubego,
wrzodziejące zapalenie jelita grubego
pokrzywka.
8.05.21
38
Skutki zaburzeń pod
Skutki zaburzeń pod
postacią somatyczną
postacią somatyczną
Nadużywanie systemu medycznego
Zbędna diagnostyka
Zbędne uzależniające „leczenie”
Spadek aktywności i wydolności
zawodowej
Izolacja społeczna
Nadużywanie alkoholu i leków
Depresja
Samobójstwa
8.05.21
39
Korzystne zmiany w
Korzystne zmiany w
organizmie pod wpływem
organizmie pod wpływem
czynników
czynników
psychologicznych
psychologicznych
Wizualizacja-ciężkie choroby
somatyczne
Bofeedback – kontrola funkcji
wegetatywnych (nadciśnienia)
Pozytywne myślenie
Rozszerzanie możliwości fizycznych -
medytacja, koncentracja, hipnoza -
mnisi buddyjscy, swobodne
nurkowanie
8.05.21
40
Leczenie
Leczenie
zaburzeń pod
zaburzeń pod
postacią somatyczną
postacią somatyczną
KOMPLEKSOWA PSYCHOTERAPIA-
Kontakt terapeutyczny –wysłuchanie,
zrozumienie, gotowość niesienia pomocy
Wyjaśnić psychologiczne podłoże zaburzeń
uzyskanie przez pacjenta wglądu i zrozumienia
mechanizmów powstawania zaburzeń.
NIE – „nic panu nie jest”, „to tylko nerwica”, „to
pańska wyobraźnia”
Uwzględnić sytuację psychospołeczną –
choroba jako element homeostazy w rodzinie
8.05.21
41
„Jeżeli chory po
rozmowie z lekarzem
nie poczuł się lepiej to
znaczy, że rozmawiał ze
złym lekarzem”
Bechterieiew
8.05.21
42
Leczenie
Leczenie
zaburzeń pod
zaburzeń pod
postacią somatyczną
postacią somatyczną
c.d.
c.d.
PSYCHOFARMAKOTERAPIA
Leki anksjolityczne
Leki przeciwdepresyjne
Leki neuroleptyczne
Efekt placebo
8.05.21
43
Poprawa współpracy z
Poprawa współpracy z
pacjentem
pacjentem
Informacja na temat choroby
Informacja o leku
Informacja o objawach ubocznych
Uprzedzić o krótkoterminowej terapii i
ryzyku uzależnienia w przypadku BZD
Nie uzależnić pacjenta
„somatyzacyjnego”
Nie wystraszyć pacjenta
„hipochondrycznego”
8.05.21
44
Zasady stosowania BZD
Zasady stosowania BZD
Starannie należy dobierać pacjentów do
włączenia u nich terapii przy użyciu BZD.
Stosować najmniejsze skuteczne dawki .
Kończyć terapię tak szybko, jak to tylko
jest możliwe (do 4 tygodni)
Używać leków przeciwdepresyjnych wtedy
kiedy objawom lęku towarzyszy depresja.
Preferować BZD o długim okresie
półtrwania
8.05.21
45
„
Istota ludzka stanowi jedną całość,
która jest zdrowa lub chora.[...] istota
medycyny psychosomatycznej polega
nie tyle na łączeniu ze sobą czynników
somatycznych i psychicznych, ale na
próbie pojmowania istoty ludzkiej taką
jaką ona jest:
żywym połączeniem ciała i duszy „
(
Eugeniusz Minkowski 1923
)