Plan opieki nad chorym z

urazem kręgosłupa i rdzenia

kręgowego

Problem 1. Zagrożenie życia spowodowane wystąpieniem

niewydolności krążenia u chorych z urazem rdzenia w
odcinku szyjnym kręgosłupa i górnych segmentach
piersiowych (od Th1 do Th6)

Cel opieki – zapobieganie nasilaniu się objawów niewydolności

krążenia

Interwencje pielęgniarskie:
- monitorowanie tętna, ciśnienia tętniczego krwi, temperatury

ciała, stanu świadomości, oddechu, wygląd skóry

- Wykonanie elektrokardiogramu, podłączenie kardiomonitora,

pulsoksymetru

- Założenie dostępu naczyniowego żylnego
- Monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego
- Założenie cewnika do pęcherza moczowego, obserwacja

diurezy, prowadzenie bilansu płynów

- Pobranie krwi na badania laboratoryjne
- Tlenoterapia
- Przygotowanie leków przeciwobrzękowych, krążeniowych i

przetaczanie płynów infuzyjnych zgodnie z kartą zleceń
lekarskich

Problem 2. Możliwość wystąpienia niewydolności

oddechowej spowodowanej dysfunkcją mięśni
oddechowych klatki piersiowej, niewydolnością
automatyzmu przeponowego, pobudzeniem układu
przywspółczulnego oraz objawami związanymi z urazem
klatki piersiowej (stłuczenie płuca, krwiak, odma
opłucnowa, niedrożność oskrzeli)

Cel opieki – zapobieganie nasilaniu się objawów

niewydolności oddechowej

Interwencje pielęgniarskie:
- obserwacja oddechu i pozostałych podstawowych

parametrów życiowych

- Zapewnienie drożności i toaleta dróg oddechowych,

usuwanie zalegającej wydzieliny jednorazowymi
cewnikami z przestrzeganiem zasad aseptyki i
antyseptyki

- Podawanie leków mukolitycznych, rozszerzających

oskrzela, ułatwiających usunięcie zalegającej wydzieliny

- Tlenoterapia

- Prowadzenie kinezyterapii oddechowej: ćwiczenia

wspomagające oddychanie i odkrztuszanie,
oklepywanie

- Zapobieganie aspiracji śliny i treści pokarmowej do

drzewa oskrzelowego

- Utrzymanie odpowiedniej temperatury i wilgotności

powietrza w salach chorych

Problem 3. Możliwość wystąpienia krwawienia żołądkowo-

jelitowego i innych zaburzeń ze strony przewodu

pokarmowego z powodu zwiększonego wydzielania kwasu

solnego w żołądku, upośledzenia perystaltyki,

współistniejących z urazem kręgosłupa obrażeń jamy

brzusznej (krwawienie do jamy otrzewnowej i przestrzeni

zaotrzewnowej)

Cel opieki – zapobieganie powikłaniom ze strony przewodu

pokarmowego, zapewnienie prawidłowego stanu odżywienia

Interwencje pielęgniarskie:
- założenie sondy dożołądkowej, odsysanie zalegającej treści
- Założenie rurki doodbytniczej w celu odprowadzenia gazów

jelitowych

- Podawanie leków osłaniających błonę śluzową żołądka,

hamujących wydzielanie kwasu żołądkowego,

poprawiających perystaltykę, regulujących oddawanie

stolca

- Stosowanie pełnowartościowej diety, zapewniającej

odpowiednią ilość płynów, węglowodanów, białka do budowy

procesów odbudowy tkanek

- Podawanie leków ułatwiających wydalanie stolca oraz

wykonywanie, w razie potrzeby wlewu przeczyszczającego

Problem 4. Możliwość wystąpienia infekcji układu

moczowego, krwotocznego zapalenia błony śluzowej
pęcherza, spowodowanych utrudnionym odpływem moczu
z pęcherza lub długotrwałym utrzymaniem cewnika Foleya

Cel opieki – zapobieganie wystąpieniu powikłań ze strony

układu moczowego

Interwencje pielęgniarskie:
- przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy

zakładaniu cewnika

- Wymiana cewnika co 10-14 ni, przed wymianą należy

odciągnąć strzykawką płyn z balonika zabezpieczającego
położenie cewnika, aby nie uszkodzić błony śluzowej
pęcherza i cewki moczowej

- Stosowanie zamkniętego systemu drenującego mocz –

zapobieganie wstępującej infekcji układu moczowego

- Umieszczenie worka zbierającego mocz poniżej poziomu

cewki moczowej, aby uniemożliwić odpływ wsteczny
moczu, cewnikowanie okresowe (2 razy na dobę – kontrola
zalegającego moczu, ćwiczenia pęcherza, wytwarzanie
automatyzmu pęcherzowego)

- Ocena wydalonego moczu (barwa, zapach, ilość)
- Okresowe badanie laboratoryjne moczu
- Stosowanie diety powodującej zakwaszenie moczu
- Podanie odpowiedniej ilości płynów – ok.. 2,5 l na dobę

Problem 5. Możliwość wystąpienia zakrzepowego zapalenia

żył kończyn dolnych, zaników mięśniowych, przykurczów i
odleżyn w związku z unieruchomieniem z powodu
niedowładów lub porażeń, założonego wyciągu
stabilizującego, zaburzeniami czucia, dysfunkcją
ośrodkowego neuronu ruchowego i układu autonomicznego

Cel opieki – zapobieganie powikłaniom wynikającym z

dysfunkcji układu nerwowego i unieruchomienia

Interwencje pielęgniarskie:
- ułożenie chorego w wielofunkcyjnym łóżku ortopedycznym

z materacem przeciwodleżynowym na plecach lub boku

- Odciążanie miejsc narażonych na powstanie odleżyn,

zmiana pozycji co 2 godziny

- Kontrolowanie stanu higieny ciała (wykonanie toalety

całego ciała przynajmniej raz na dobę i doraźnie w razie
potrzeby)

- Przeciwspastyczne ułożenie kończyn w celu zapobiegania

wystąpieniu przykurczów w stawach

- Zakładanie pończoch uciskowych

- Kontrolowanie odżywiania i nawadniania organizmu
- Włączenie ćwiczeń usprawniających biernych oraz

czynnych

- Stosowanie leków przeciwzakrzepowych i obniżających

napięcie mięśniowe

Problem 6. Lęk, depresja, poczucie beznadziejności,

osamotnienia, obawa o przyszłość jako przejawy reakcji
psychicznej na uraz i jego możliwe skutki

Cel opieki – podtrzymanie nadziei, motywowanie do podjęcia

aktywnej rehabilitacji, pomoc w akceptacji następstw urazu

Interwencje pielęgniarskie:
- budowanie atmosfery zaufania i troski w kontaktach z

pacjentem

- Zachęcanie i umożliwienie pacjentowi werbalizacji uczuć i

obaw

- Akceptacja zachowania i reakcji pacjenta, nieprzyjmowanie

postawy oceniającej

- Wspieranie pacjenta, upewnianie go, że z czasem będzie

następowała stopniowa adaptacja do niepełnosprawności

- Przygotowanie rodziny do pielęgnacji pacjenta w warunkach

domowych

- Udzielenie informacji o możliwościach wypożyczenia sprzętu

rehabilitacyjnego oraz o stowarzyszeniach i grupach
samopomocowych osób po urazach rdzenia kręgowego