Zaburzenia gospodarki

kwasowo-zasadowej w

cukrzycy

Cukrzyca

Choroba metaboliczna charakteryzująca się

hiperglikemią (podwyższony poziom cukru we
krwi) wynikającą z defektu produkcji lub
działania insuliny wydzielanej przez komórki
beta trzustki. Przewlekła hiperglikemia wiąże
się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynności i
niewydolnością różnych narządów, szczególnie
oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń
krwionośnych. Ze względu na przyczynę i
przebieg choroby, można wyróżnić cukrzycę
typu 1, typu 2, cukrzycę ciężarnych i inne.

Powikłania cukrzycy

Dzieli się na:

1.

Powikłania ostre:



Śpiączka cukrzycowa:

•

Śpiączka hipoglikemiczna

•

Śpiączka ketonowa

•

Śpiączka hipermolalna

•

Śpiączka mleczanowa

2.

Powikłania przewlekłe:



Mikroangiopatia:

•

Retinopatia

•

Nefropatia



Makroangiopatia:

•

Miażdżyca naczyń mózgowych (udar mózgu)

•

Choroba naczyń obwodowy (zespół stopy cukrzycowej)

•

Choroba niedokrwienna serca

Mechanizmy uczestniczące w
utrzymywaniu izohydrii

Niezmienność stężenia jonów we krwi wynoszącego 35-

45 nmol/L (krew tętnicza- pH= 7,35- 7,45 a krew żylna

pH= 7,31- 7,41) zapewniają pomimo stałej generacji

jonów H+ mechanizmy regenerujące:



wiązanie H+ przez substancje buforujące krew i

tkanki,



oddechowa regulacja wydalania CO2,



synteza mocznika z HCO3- i NH4+ w wątrobie,



nerkowa regulacja wydalania H+.

Przemiana materii generuje uwalnianie jonów

wodorowych. Produktem końcowym przemiany

węglowodanów, tłuszczów i białek jest CO2, z którego

po uwolnieniu powstaje kwas węglowy.

Układy buforowe

Mają zdolność zarówno wiązania jak i oddawania

jonów wodorowych, zapobiegają większym

zmianom stężenia jonów wodorowych w płytkach

ustrojowych.

Do układów buforowych działających we krwi

ułatwiających utrzymanie stałego pH w organizmie

ludzkim należą:

•

wodorowęglany/ kwas węglowy NaHCO3/H2CO3

(53% pojemności buforowej pełnej krewi),

•

hemoglobina/ oksyhemoglobina (35% pojemności

buforowej pełnej krewi),

•

fosforany dwu- i jednosodowe Na2HPO4/NaH2PO4

(5% pojemności buforowej pełnej krewi),

•

białczany (7% pojemności buforowej pełnej krewi).

Najważniejszym buforem organizmu człowieka jest

bufor wodorowęglanowy. Jest to roztwór
buforowy, w którym kwasem (protonodawcą) jest
kwas węglanowy(H

2

CO

3

), a zasadą

(protonobiorcą) anion wodorowęglanowy(HCO3-).
Wartość pH buforu wodorowęglanowego
opisuje wzór Hendersona-Hasselbalcha:

K

a

 – stała dysocjacji kwasowej kwasu węglowego

c – stężenie protonodawcy/protonobiorcy

Kwasica metaboliczna

Charakteryzuje zmniejszone stężenie HCO3-

we krwi uwarunkowane:



nadmiernym wytwarzaniem kwasów

endogennych (kwasica ketonowa i
mleczanowa),



utratą zasad przez przewód pokarmowy

(biegunki, przetoki),



upośledzoną regeneracją przez nerki.

Podział kwasicy w zależności od
przyczyny

1.

Addycyjne:

•

Kwasica ketonowa (cukrzyca, głodzenie, alkoholizm)

•

Kwasica mleczanowa (wstrząs, stany hipoksji)

•

Podaż egzogennych kwasów (zatrucia salicylanami,

alkoholem metylowym, glikolem etylenowym)

2.

Retencyjne (zmniejszone wydalanie kwasów przez

nerki):

•

Niewydolność nerek

•

Kwasica kanalikowa dystalna

3.

Subtrakcyjne (utrata jonów

wodorowęglowodanowych):

•

Przez przewód pokarmowy (biegunki)

•

Nerki (kwasica kanalikowa proksymalna, terapia

inhibitorami anhydrazy węglanowej np. Diuramid)

Kwasica ketonowa

W stanach ostrego niedoboru insuliny powstają

zaburzenia metaboliczne doprowadzające do
śpiączki ketonowej. Niedobór insuliny utrudnia
przenikanie glukozy do komórek, co zmniejsza
zużycie glukozy, a duże stężenie glukozy do krwi
prowadzi do cukromoczu i znacznej utracie wody i
elektrolitów(hipokaliemia), związanej z diurezą
osmotyczną. Zwiększona lipoliza z jednocześnie
zahamowaną glikolizą hamuje cykl kwasów
trójkarboksylowych. Powstający z kwasów
tłuszczowych acetylo-CoA jest w wątrobie jest
źródłem wytwarzania związków ketonowych,
powodujących kwasicę metaboliczną.

Objawy śpiączki ketonowej

Wynikające z hiperglikemii:

-odwodnienie,
-tachykardia,
-niskie ciśnienie,
-zaburzenie świadomości.

Wynikające z kwasicy:

-zapach acetonu z ust,
-oddech Kussmaula (głębokie oddychanie przy

normalnej lub zwiększonej częstości),
-bóle brzucha,
-wymioty.

Badania laboratoryjne



hiperglikemia >400 mg/dl



glikozuria i ketonuria



kwasica metaboliczna – pH krwi tętniczej

<7,25



zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia,

hiponatremia, hipofosfatemia



zwiększenie hematokrytu

Śpiączka hipoglikemiczna

Hipoglikemia może wystąpić w obu typach

cukrzycy. Przyczyną hipoglikemii jest
przedawkowanie insuliny, nadmierny
wysiłek fizyczny, a także niedostarczona
podaż węglowodanów. Brak dostarczonej
ilości glukozy w OUN prowadzi do tzw.
neuroglikopenii (uczucie głodu, bóle głowy,
omdlenia, śpiączka).

Mechanizmem wyrównawczym, który

uruchamia się w odpowiedzi na hipoglikemię
jest aktywacja układu adrenergicznego.
Objawem wzrostu aktywności układu
adrenergicznego jest tachykardia, kołotanie
serca, pocenie się, drżenie rąk i lęk.
Zwiększenie uwalniania glukagonu pobudza
rozpad glikogenu w wątrobie, pobudzenie
nadnerczy i zwiększenie syntezy oraz
uwolnienie adrenaliny również zwiększa
rozpad glikogenu w wątrobie.

Kwasica mleczanowa

Stan spowodowany przez nagromadzenie się kwasu

mlekowego w organizmie stężenia mleczanów
powyżej 2 mmol/L. Kwasica mleczanowa jest
poważnym powikłaniem, które może rozwinąć się w
cukrzycy, przede wszystkim w następstwie
nieprawidłowego jej leczenia. Stężenie kwasu
mlekowego przekracza górne granice normy
wywołując objawy chorobowe. Mimo, że powikłanie
to należy do rzadszych przyczyn stanów
śpiączkowych występujących w cukrzycy, jest
stanem bardzo niebezpiecznym, ponieważ wiąże
się ze śmiertelnością sięgającą nawet 50 procent
ogólnej liczby przypadków.

Przyczyny

Przyczynami wystąpienia kwasicy

mleczanowej w cukrzycy są uszkodzenia
narządów bogatokomórkowych lub
niedotlenienie na poziomie tkankowym.
Również zatrucie alkoholem albo glikolem
etylenowym, a także przyjęcie wysokich
dawek salicylanów skutkuje rozwojem
kwasicy mleczanowej, a w jej następstwie
dojść może do wystąpienia śpiączki. 

Objawy

W przebiegu klinicznym kwasicy mleczanowej w

cukrzycy występuje:

•

osłabienie, nudności, wymioty, bóle brzucha,

•

w wywiadzie pacjent (lub osoby z jego otoczenia)

podaje spożycie substancji toksycznej (np.

alkoholu, glikolu etylenowego),

•

pacjent ma kwasiczy oddech, występują

zaburzenia świadomości (zamroczenie z

majaczeniem, śpiączka),

•

chorzy są odwodnieni, oddają niewielkie ilości

moczu w ciągu doby, stwierdza się obniżenie

temperatury ciała, niskie ciśnienie tętnicze i

objawy charakterystyczne dla wstrząsu.

Rozpoznanie



niskie pH (poniżej 7,0)



wysoka luka anionowa,



stężenie potasu powyżej normy

(hiperkaliemia),



w wywiadzie: występowanie cukrzycy i

spożywanie substancji toksycznych.