Nowotwory skóry

Dr med. Ryszard Anielski

Czerniak (melanoma) (1)

1% nowotworów złośliwych u kobiet
0,6 -0,8% u mężczyzn
najczęściej 4, 5 dekada życia
w 80% na podłożu zmian

przedczerniakowych

Czerniak (2)

CZYNNIKI RYZYKA:

1. Wywiad rodzinny, zachorowanie w przeszłości
2. Znamiona dysplastyczne
3. Jasna skóra , jasne włosy, niebieskie oczy,

skłonność do oparzeń słonecznych

4. Oparzenia słoneczne w dzieciństwie lub

młodości

5. Praca zawodowa w zamkniętym pomieszczeniu

+ nawyki spędzania

wolnego czasu na

powietrzu

Czerniak (3)

STANY PRZEDCZERNIAKOWE:

1.

plamy barwnikowe Hutchinsona

(melanosis) - zm.

soczewicowate, plamiste, brązowe, czarne, granatowe, u

ludzi starszych, głównie na twarzy i szyi, niekiedy na

kończynach i błonach śluzowych

2. znamiona barwnikowe

a/

znamię łączące brzeżne

(płaskie lub lekko wyniosłe,

na skórze rąk, stóp, sromu)

b/

znamię złożone lub śródskórne

(nieco wyniosłe

brodawkowate, często u dorosłych, rzadko duże jak tzw.

znamię kąpielowe tułowia, najczęściej głowa, szyja, tułów

c/

znamię błękitne

(niewielkie, czarno-niebieskie, na

twarzy, na kończynach

Czerniak (4)

Znamię należy podejrzewać o przemianę

w kierunku czerniaka: gdy: wykazuje tzw.
cechy niepokoju onkologicznego
(zmiana barwy, kształtu, powierzchni,
owrzodzenie, swędzenie)

Czerniak (5)

OBJAWY KLINICZNE:
1. Wygląd:



ciemne zmiany średnicy powyżej 6 mm



kształt asymetryczny, nieregularny



nierówny rozkład barwy



nierówne brzegi



zmiany w grubości i powierzchni zmiany



swędzenie

Czerniak (6)

POSTACIE KLINICZNE:

1. Postać powierzchowna (70% przypadków)

- w każdej lokalizacji

2. Postać guzowata (15% przyp.), szerzy się do

tkanki podskórnej, często przerzuty, wyższa
umieralność

3. Czerniak powierzchni dłoniowej i podeszwowej,

błony śluzowej; podpaznokciowy (10%) tzw.
czerniak soczewicowaty

4. Czerniak na podłożu plam Hutchinsona (5%),

na twarzy u ludzi starych, szerzy się wolno,
powierzchownie

Czerniak (7)

CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE:
1. Grubość (Clark, Breslaw)
2. Płeć (kobiety - kończyny, mężczyźni –

tułów)

3. Umiejscowienie
4. Postać kliniczna
5. Obecność przerzutów do węzłów

Czerniak (8)

ROZPOZNAWANIE:



wywiad



USG (grubość zmiany)



cytologia lub badanie hist.pat

Czerniak (9)

SZERZENIE SIĘ:



permeacja (przenikanie komórek do
otoczenia z tworzeniem guzków
satelitarnych)



przerzuty do węzłów chłonnych
(w 30% przerzuty mikroskopowe)



przerzuty odległe (płuca, wątroba, kości,
mózg)

Czerniak (10)

TNM wg klasyfikacji Clark – cecha T:



pTIS Clark I



pT1 Clark II do 0,75 mm grubości



pT2 Clark III 0,75 - 1,5 mm



pT3 Clark IV 1,5 do 4,0 mm



pT4 Clark V (ponad 4 mm grubości) lub z
guzkami satelitarnymi

Czerniak (11)

Klasyfikacja TNM – cecha N i M:



No bez przerzutów do węzłów



N1 średnica poniżej 3 cm (węzły regionalne)



N2 powyżej 3 cm średnicy (a) lub „in

transit”(b),

c=a+b



M0 - brak przerzutów odległych



M1a - meta w skórze, tkance podskórnej lub

węzłach chłonnych pozaregionalnych



M1b - do narządów wewnętrznych

Czerniak (12)

STOPNIE KLINICZNE:



IA - Clark II bez zajętych węzłów,



IB - Clark III bez zajętych węzłów



IIA - Clark IV bez zajętych węzłów



IIB - Clark V lub z satelitami do 2 cm, bez

zajętych węzłów



III - guz z przerzutami do węzłów



IV - guz z przerzutami do więcej niż jednej

grupy

węzłów

Czerniak (13)

LECZENIE :
1. Leczenie chirurgiczne:



wycięcie z marginesem do 3 cm
(zależy od grubości i lokalizacji zmiany)



wycięcie węzłów chłonnych w jednym
bloku (nawet niezmienione operacje
elektywne, gdy grubość ponad 1 mm)



amputacja (lokalizacja podpaznokciowa)

Czerniak (14)

2. Regionalna perfuzja:



w miejscowo zaawansowanych, także jako

uzupełnienie leczenia chirurgicznego, także

w nawrotach na kończynach lub z guzkami

satelitarnymi „in transit”



niekiedy w hipotermii (zwiększa skuteczność)

3. Radioterapia, gdy radykalne leczenie

chirurgiczne niemożliwe, jako leczeniu

uzupełniające w przerzutach

4. Chemioterapia (mało skuteczna)
5. Immunoterapia (Interferon, IL-2) złe wyniki

Czerniak (15)

Postępowanie w szczególnych

przypadkach:



czerniak podpaznokciowy - amputacja
palca



czerniak błon śluzowych radioterapia



czerniak gałki ocznej

- wczesny: brachyterapia
- zawansowany: enukleacja

Czerniak (16)

WYNIKI LECZENIA I ROKOWANIE:
zależy od grubości nacieku, lokalizacji i zajęcia

węzłów chłonnych, średnio 45% po leczeniu

operacyjnym
5-letnie przeżycia:



głowa 60%



kończyny

45%



tułów

26%



narządy płciowe

20%



odbyt

0%

kontrola co 3 miesiące (lub co miesiąc, gdy nie

usuwano węzłów), duże prawdopodobieństwo

rozwoju później drugiego ogniska

Nowotwory łagodne
(nabłonkowe)



brodawka zwyczajna



brodawka łojotokowa



rogowiak (keratoacanthoma)



kaszak



torbiel naskórkowa



gruczolak gruczołów potowych
(syringioma)



nabłoniak Malherbe’a

Nowotwory łagodne
(mesenchymalne)



włokniak (fibroma)



dermatofibroma



histiocytoma



xanthoma



lipoma



leiomyoma



glomangioma (kłębczak)



naczyniak (haemangioma)



lymophangioma



granuloma teleangiectaticum

Rak skóry

STANY PRZEDRAKOWE:

1. Xeroderma pigmentosum
2. Rogowacenie starcze (keratosis senilis) w 20%

przypadków raka - twarz, ręce, w wieku
starszym

3. Róg skórny (w 10% przypadków raka

kolczystokomórkowego)

4. Dermatozy (leukoplakia) – przewlekły proces

zapalny prowadzący do zmian zanikowych z
nadmiernym rogowaceniem (np.po arsenie)

5. Blizny po wielu latach (w 2% przypadków raka

skóry) popromienne, potoczniowe,

Rak skóry

RODZAJE NOWOTWORÓW:
A/. rak płaskonabłonkowy

- ca basocellulare
- ca spinocellulare
- choroba Bowena

B/. rak gruczołowy

- pozasutkowa postać choroby Pageta

Rak skóry

C/ mezenchymalne :

1.

dermatofibroma protuberans
miejscowo złośliwy, wieloogniskowy,
tułów, kończyny górne, po 30 r.ż.

2.

angiosarcoma (ze śródbłonka naczyń

3.

mięsak Kaposiego

D/ przerzuty do skóry np. raka sutka

Rak skóry

13/1oo ooo, 6% nowotworów

złośliwych, M:K 1,5:1, po 60 r.ż.

90% to rak skóry twarzy
Czynniki ryzyka:

-

promieniowanie UV, jonizujące

-

przewlekle stany zapalne

-

niektóre substancje np. arsen

Rak skóry

Podział raka:
80% ca basocellulare

(z komórek podstawnych )

20% ca spinocellulare ( z komórek

kolczystych), wykazuje skłonność
do przerzutów

Rak podstawnokomórkowy
skóry

najczęściej powieki, nos, czoło, policzki,

złośliwy miejscowo,

przerzuty wyjątkowo

2 postacie:
- zróżnicowana (90%) rośnie wolno, nie

nacieka

- drążący, wrzodziejący (10%) – daje wznowy i

niepowodzenia w leczeniu (w kącie

przyśrodkowym oka, na bocznej

powierzchni nosa)

Rak podstawnokomórkowy
skóry

Wskazania do leczenia

chirurgicznego:

-

małe zmiany, wtedy biopsja = wycięcie

-

na małżowinach usznych, wokół oka,
okolicy chrząstek i szkieletu nosa

-

duże owrzodzenia skóry tułowia

-

wnowy po radioterapii

Rak podstawnokomórkowy
skóry

Wskazania do radioterapii:

-

inne umiejscowienie niż powyżej

-

brak zgody na operacje

-

przeciwskazania do operacji

w przypadkach zaawansowanych – leczenie

chirurgiczne paliatywne lub krioterapia

rokowanie dobre

(98 – 100% 5-letnich przeżyć)

Rak kolczystokomórkowy
skóry

Rak inwazyjny, na skórze i błonach

śluzowych, samoistnie lub na podłożu

nadmiernego rogowacenia lub leukoplakii,

najczęściej na twarzy ( nos, policzek,

warga, małżowina uszna, skronie, skóra

owłosiona głowy, srom, prącie, moszna)

Makroskopowo płaskie, wałowate

owrzodzenie, pokryte strupem, w bliznach,

przerzuty do węzłów (5-30%), odległe np.

do płuc rzadko

Rak kolczystokomórkowy
skóry

Leczenie zależne od lokalizacji:

-

chirurgiczne

-

radioterapia

gdy przerzuty : 50 – 75% 5-letnich

przeżyć

Choroba Bowena

śródnaskórkowa postać raka

kolczystokomórkowego,
rzadko (3-4% raków),
głównie tułów, także twarz

Rak gruczołowy

z elementów przydatków skóry,

rzadki, oporny na radioterapię,
leczenie chirurgiczne

rak Pageta pozasutkowy – skóra

okolic
płciowych

Rak wargi

90

% - dolna, górna – bardziej złośliwy

częściej u M, po 40 rż. (palenie, picie

alkoholu, na podłożu leukoplakii)

zapadalność: 5,7/100000 (M); 0,6/100000

(K)

Postacie:
1.egzofityczny (najczęściej)
2. wrzodziejacy
3. brodawczak
przerzuty późno do węzłów podbródkowych i

podżuchwowych (10-15%), rokowanie
pomyślne (80% 5-letnich przeżyć)

Rak wargi

Leczeniem z wyboru radioterapia
Leczenie chirurgiczne:

-

małe zmiany do 1 cm,

-

nawroty po radioterapii,

-

ubytki i zniekształcenia popromienne

gdy węzły (+) to operacja Crile

z radioterapią pooperacyjną

Nowotwory jamy ustnej (1)



rak kolczystokomórkowy

-

język – 40% (najczęściej boczna powierzchnia
części przedniej języka i podstawa)

-

dno jamy ustnej - 30%

-

policzek – 10%

-

dziąsła – 10%



nabłoniak limfatyczny (promienioczuły) –
lokalizuje się u nasady języka

Nowotwory jamy ustnej (2)

Rak najczęściej wrzodziejący, przerzuty do

węzłów podbródkowych i podżuchowych;

leczenie chirurgiczne i radioterapia

Wyniki leczenie:

20 – 30% 5-letnich przeżyć,
rak podstawy języka - 10%
rak policzka - 40%

Nowotwory ślinianek

1/100000 M>K, 75% w śliniance przyusznej,

u 1/3 chorych porażenie nerwu twarzowego

RODZAJE:

-

guz mieszany - najczęstszy (75%)

-

guz śluzowo – nabłonkowy (11%)

-

rak gruczołowy ( 7%)

-

gruczolako-torbielak limfatyczny (6%)

-

oblak (cylindroma) (2%)