Zakażenia układu moczowego

Podział klasyczny zakażeń



Swoiste



Nieswoiste:



Bakteryjne



Wirusowe



Grzybicze



Pasożytnicze



Zakażenia górnych dróg moczowych



Zakażenia dolnych dróg moczowych



Powikłane

lub

niepowikłane

Podział zakażeń wg Stameya



PIERWSZE ZAKAŻENIE



BAKTERIURIA UTRZYMUJĄCA SIĘ W CZASIE

ZAKAŻENIA-

przyczyną najczęściej jest oporność

bakterii



NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA DRÓG

MOCZOWYCH:

PONOWNE ZAKAŻENIE

(>80%)

czyli

nawracające, wywołane nowymi drobnoustrojami spoza

dróg moczowych pojawiające się w 7-10 po wyleczeniu



NADKAŻENIE

OPORNOŚĆ BAKTERII

(rzadko)

czyli

nawracające zakażenie wywołane przez ten sam

drobnoustrój, pozostający w drogach moczowych mimo ich

wyjałowienie w czasie leczenia pojawiające się w ciągu 3

tyg. od zakończenia leczenia



WZNOWA

Kryteria oceny znamiennej

bakteriurii



Mężczyźni:

≥

bakt./ml



objawami ZUM

≥

bakt./ml



kolejnych 2 próbkach

moczu osób

bez objawów

≥

bakt./ml w moczu

pobranym przez nakłucie

nadłonowe u osoby z

objawami ZUM



Kobiety

≥

bakterii

E.coli/ml

lub

innych niż E.coli

bakterii/ml wraz z

objawami ZUM

≥

bakt./ml



kolejnych 2 próbkach

moczu osób

bez objawów

≥

bakt./ml w

moczu pobranym przez

nakłucie nadłonowe u

osoby z objawami ZUM

WZNOWY

występują

częściej w

zakażeniach

górnego odcinka

ukł.moczowego

NADKAŻENIA

występują częściej

w zakażeniach

dolnego odcinka

ukł.moczowego





EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEŃ



KOBIETY

MĘŻCZYŹNI



Chłopcy do 1 r.ż

Dziewczynki do 1 r.ż



Najczęściej są to zakażenia bezobjawowe a

największy ich odsetek przypada na dorosłe

kobiety

3,5 % - 5 %



Statystycznie znamiennie częściej występują

wśród osób hospitalizowanych, w internatach,

domach opieki społecznej itp.



Znamienna bakteriuria występuje

częściej

wśród kobiet w ciąży aniżeli w populacji kobiet

nieciężarnych

ETIOLOGIA



Źródłem zakażenia są najczęściej:

1. Przewód pokarmowy

2. Zewnętrzne narządy płciowe

3. „Środowisko” szpitalne

U 3% chorych zakażenie nerek jest wynikiem

uogólnionej bakteriemii.



Bakterie Gram-ujemne:



80%

ZUM

Escherichia coli

( ma trzy rodzaje

antygenów:

– somatyczny;

– otoczkowy;

–

rzęskowy; posiada także fimbrie służące adhezji do

nabłonków dróg moczowych )



Klebsiella, Proteus, Enterobacter

ETIOLOGIA c.d.



Bakterie Gram-dodatnie

(10–15 %

ZUM



Enterococcus faecalis,



Staphylococcus aureus

moczu chłopców z wadami wrodzonymi

ukł. moczowego najczęściej hodowany jest



Proteus

(prawdopodobnie kolonizuje napletek)

ETIOLOGIA c.d.

Główną rolę u chorych z



osłabieniem odporności



cukrzycą



cewnikowanych

w zakażeniach szpitalnych, odgrywają:

Proteus, Pseudomonas, Klebsiella,

Serratia, Gardnerella vaginalis,

Haemophilus influenzae, Acinetobacter

ETIOLOGIA c.d.

Za tworzenie kamieni struwitowych,

w przebiegu zakażeń dróg

moczowych opowiadają:



Proteus mirabilis

(80%)



Proteus vulgaris

(ok.20%)

Ureazę posiadają także :



Pseudomonas,

Klebsiella,

Staphylococcus

saprophiticus,

oraz



Ureoplasma urealiticum

ETIOLOGIA c.d.



Chlamydia trachomatis

w głównej mierze

odpowiada za zapalenia:



pęcherza moczowego



gruczołu krokowego



najądrza



nierzeżączkowego cewki moczowej u mężczyzn

przed 40 r.ż.

Możliwe jest zakażenie drogą płciową,

podobnie jak w przypadku :



Gardnerella vaginalis



Neisseria ghonorhoeae



Ureoplasma urealiticum

ETIOLOGIA c.d.

Ostre zapalenie pęcherza

u chorych

cewnikowanych i poddawanych

długotrwałej antybitykoterapii lub

leczeniu immunosupresyjnemu

powodują :



Candida albicans



Adenowirusy

Patogeneza zakażeń



Drogi wnikania drobnoustrojów do

ukł. moczowego :

WSTĘPUJĄCA

II.

KRWIONOŚNA

III.

LIMFATYCZNA

IV.

PRZEZ CIĄGŁOŚĆ

Kolonizacja okołocewkowa

ZALEŻY OD:



stopnia zjadliwości wnikających

drobnoustrojów oraz ich liczby



podatności organizmu, zależnej od:

większej dostępności receptorów komórkowych

dla adhezyjnych bakterii

zmniejszonej miejscowej produkcji p-ciał

zmienionego pH pochwy

Przezcewkowy pasaż bakterii

Jest znacznie łatwiejszy u kobiet ze

względu na :



długość cewki moczowej



mikrourazy w trakcie stosunku płciowego



stosowanie mechanicznych środków

antykoncepcyjnych



małą odległość ujścia zewnętrznego

cewki

od okolicy okołoodbytniczej

Osiedlanie się bakterii w

pęcherzu moczowym



nie świadczy jeszcze o wystąpieniu zakażenia

(bakterie muszą mieć zdolność do namnażania i

przetrwania)



zależy od ilości i zjadliwości bakterii



zależy od

adhezji

do nabłonka pęcherza

Utrudniają ją:



warstwa mukopolisacharydów



IgA w drogach moczowych



uwarunkowania genetyczne



kwaśny odczyn moczu



białko Tamma-Horsfalla



całkowite opróżnianie pęcherza i częste mikcje

Osiedlanie się bakterii w
pęcherzu moczowym c.d.



zachodzi łatwiej u osób z gr. krwi B, trudniej

z gr. A i 0



W CIĄŻY:

•

zachodzi łatwiej ze względu na zwiotczenie

mięśniówki ukł. kielichowo-miedniczkowego

•

u 20% ciężarnych z bakteriurią bezobjawową

dochodzi do OOZN

•

ZUM

zwiększa ryzyko rzucawki i jest

przyczyną większej śmiertelności

okołoporodowej

POSTACI KLINICZNE ZUM

BAKTERIURIA BEZOBJAWOWA

II.

ZAKAŻENIA DOLNEGO ODCINKA

MOCZOWEGO



Zapalenie cewki moczowej



Zapalenie pęcherza moczowego



Zapalenie gruczołu krokowego

III.

ZAKAŻENIA GÓRNEGO ODCINKA UKŁADU

MOCZOWEGO



Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek



Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

BAKTERIURIA BEZOBJAWOWA

(BB)

Definicja

Jest to obecność

1ml lub więcej

bakterii, tego samego gatunku, w dwóch

posiewach moczu, przy braku

jakichkolwiek objawów ze strony ukł.

moczowego.



jest wykrywana przypadkowo



często towarzyszy jej POZN

PODZIAŁ BB



NIEPOWIKŁANA

40-50 % samoistne wyleczenie

u 20-30 % bezobjawowych chorych w ciągu roku

rozwija się zakażenie objawowe

brak zaburzeń w odpływie moczu

szansa na rozwój NN znikoma



POWIKŁANA

występuje stale lub nawrotowo i to pomimo

stosowanego ukierunkowanego leczenia

przeciwbakteryjnego

obecna upośledzona drożność dróg moczowych

często prowadzi do

OOZN, POZN, PNN

PODZIAŁ BB c.d.



CIĄŻOWA

stwarza ryzyko porodu

przedwczesnego i niskiej masy

urodzeniowej płodu

u 30% kobiet z BB we wczesnej ciąży

rozwija się w II i III trymestrze ciąży

OOZN

LECZENIE



ZNAMIENNEJ BAKTERIURII

niepowikłanej nie jest konieczne



wyjątek stanowią kobiety w ciąży

(ampicylina, amoksycylina przez 7 – 14

dni)

powikłanej

– należy włączyć leczenie

p-bakteryjne

ZAKAŻENIA DOLNEGO ODCINKA

MOCZOWEGO



Zapalenie cewki moczowej

Objawy kliniczne:



ból cewki

♂



trudności w oddawaniu moczu



jasna, mleczna lub żółtawa wydzielina w ujściu

cewki



obj. dyzuryczne

♀



leukocyturia u 50%



objawy pojawiają się w kilka godzin po stosunku



ROKOWANIE ZAZWYCZAJ DOBRE

ew.

nawroty

Leczenie:

DOKSYCYKLINA LUB ERYTROMYCYNA

(

przez 7-10 dni

)

Drobnoustroje odpowiedzialne za

zapalenie cewki moczowej

♂

Neisseria

ghonorhoeae

Chlamydia

trachomatis

Ureaplasma

urealiticum

♀

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealiticum

Neisseria ghonorhoeae

LECZENIE KOBIET Z NIEPOWIKŁANYM

ZAPALENIEM CEWKI I PĘCHERZA MOCZOWEGO

TERAPIA KLASYCZNA



doustne antybiotyki

przez 7-14 dni

NOWOCZESNA TERAPIA



jednorazowa dawka

jednego z następujących leków:



AMOKSYCYLINA 3,0



AMPICYLINA 3,5



BISEPTOL 1920 mg



NORFLOKSACYNA 0,8



WADA:

częstość

nawrotów

ZAKAŻENIA DOLNEGO ODCINKA MOCZOWEGO



Zapalenie pęcherza moczowego

(2/3 spowodowane przez bakterie)

Objawy kliniczne:

1) ostrego zapalenia pęcherza:



ból okolicy łonowej



objawy dyzuryczne



temperatura ciała do 38



palpacyjnie tkliwość okolicy pęcherza



niewielki białkomocz; ropomocz, krwiomocz

2) przewlekłego zapalenia pęcherza:



może być bezobjawowy



częstomocz



objawy dyzuryczne



czasami zaostrzenia o objawach ostrego zapalenia



często ropomocz

ROKOWANIE:

OSTRYM ZAPALENIU JEST

DOBRE

-wyleczenie po kilku dniach

W PRZEWLEKŁYM ZAPALENIU

RÓŻNE

- zależne od stopnia zmian

morfologicznych

Leczenie
zakażenia z
powikłaniami



Biseptol



Cefalosporyny
II i III generacji

ZAKAŻENIA DOLNEGO ODCINKA MOCZOWEGO



Zapalenie gruczołu krokowego

(

E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter,

Proteus

)

Leczenie:

Biseptol; Norfloksacyna; Cyprofloksacyna

Objawy kliniczne:

1) ostrego zapalenia



silne lub bardzo silne bóle krocza i okolicy krzyżowej



gorączka



badając per rectum

(można spowodować wystąpienie

bakteriurii i należy go unikać)

stwierdza się

powiększenie i żywą bolesność

prostata



podczas stosunku może dojść do wzrostu lub spadku

dolegliwości



Zapalenie gruczołu krokowego c.d.

2) przewlekłego zapalenia



pobolewanie i uczucie napięcia krocza



trudności w oddawaniu moczu



obecność jasnej lub mętnej wydzieliny w ujściu

zewnętrznym cewki

ROKOWANIE:

W OSTRYM ZAPALENIU

PRZY WCZESNYM

ZASTOSOWANIU LEKÓW PRZECIWBAKTERYJNYCH JEST

DOBRE

W PRZEWLEKŁYM ZAPALENIU

EFEKTYWNOŚĆ LECZENIA

JEST

GORSZA

I NIEŻADKO WYMAGA PODAWANIA

ANTYBIOTYKÓW BEZPOŚREDNIO DO STERCZA.

Leczenie:

Biseptol; Norfloksacyna; Cyprofloksacyna

ZAKAŻENIA DOLNEGO ODCINKA MOCZOWEGO

ZAKAŻENIA GÓRNEGO ODCINKA

MOCZOWEGO



Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Definicja

Jest to bakteryjne nieswoiste zapalenie tkanki śródmiąższowej

nerek i układu kielichowo-miedniczkowego.

Objawy kliniczne



rozpoczyna się nagle wysoką gorączką do 40

i dreszczami



ból jedno- lub obustronny okolicy lędźwiowej



współtowarzyszą także obj. zapalenia pęcherza moczowego



możliwy rozlany ból brzucha z obj. otrzewnowymi, nudnościami

i wymiotami



dodatni obj. Goldflama



znamienna bakteriuria; niewielki białkomocz, krwiomocz –

ewentualnie brak jakichkolwiek odchyleń w moczu gdy

procesem chorobowym objęta jest jedna nerka, z której nie ma

odpływu moczu





, leukocytoza z odmłodzeniem form komórkowych

ZAKAŻENIA GÓRNEGO ODCINKA MOCZOWEGO



Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek c.d.



może wystąpić ONN z mocznicą



ostre objawy utrzymują się kilka dni po

czym mijają samoistnie bez żadnego

leczenia

Leczenie:

Biseptol; Norfloksacyna;

Cyprofloksacyna

przez 6-12 tygodni

ZAKAŻENIA GÓRNEGO ODCINKA MOCZOWEGO



Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

Definicja

Jest przewlekła nefropatią śródmiąższową, zapoczątkowaną przez

nieswoiste zakażenie bakteryjne nerek, natomiast dalszy przebieg nie

wymaga obecności drobnoustrojów w nerkach

Objawy kliniczne



skąpoobjawowy i podstępny przebieg aż do czasu powstania objawów PNN



okresowo obraz choroby może przypominać OOZN



często występują niespecyficzne, okresowe zmiany w badaniach moczu:

bakteriuria, ropomocz, obecność wałeczków leukocytarnych w osadzie



wielomocz



nadciśnienie



upośledzenie zagęszczania moczu – czasami od początku choroby



w bad. urograficznym -



nerki, nierówne zarysy, obecność blizn,

zniekształcenie kielichów i miedniczek



niewyrównana NN rozwija się po różnym czasie: od miesięcy do 20 lat od

początku choroby, a szybkość narastania zależy od nakładających się

innych chorób np.:

kamicy nerkowej, nadciśnienia tętniczego

ROKOWANIE:

Niepewne. POZN należy traktować jak chorobę nieuleczalną

nawet gdy udaje się uzyskać długotrwałe okresy bez bakteriurii.

LECZENIE



Ostrego odmiedniczkowego zapalenia

nerek

lekkim

przebiegu

- chinolony nowe (cyprofloksacyna) 2x250mg

- Augmentin 3x375mg

- Biseptol 2x960mg

ciężkim niepowikłanym

przebiegu

- hospitalizacja

- cefalosporyny III generacji

ciężkim powikłanym

przebiegu

- wymagane usunięcie przyczyny w drogach

moczowych powodującej zastój

GRUŹLICA

Patomechanizm zmian



Prątki, w fazie bakteriemii napływają do nerek



Wokół naczynia doprowadzającego kłębuszka dochodzi

do rozplemu parenchymalnego –

PRZEJŚCIE BAKTERII DO

ŚRÓDMIĄŻSZU



Tworzenie gruzełków

z centralną martwicą



Uszkadzanie cewek

i wędrówka bakterii drogą odpływu

moczu



Martwica szczytu brodawek

i powstawanie ropni



Dalsze niszczenie struktur leżących na drodze odpływu

moczu:

moczowody, ujścia moczowodów,

pęcherz,prostata, cewka



Drogą wsteczną ulegają zakażeniu:

nasieniowody,

pęcherzyki nasienne, najądrza, jądra

GRUŹLICA

OBJAWY KLINICZNE

•

Początkowo mało specyficzne – najwcześniej

ROPOMOCZ

UJEMNE POSIEWY

•

Osłabienie, stany podgorączkowe, poty

•

Następnie objawy związane z zajmowaniem kolejnych

narządów:



Ból nerek i ich powiększenie



Obj. zapalenia pęcherza:

ostre lub przewlekłe



Periureteritis tuberculosa

:w badaniu oburęcznym

wyczuwa się podłużny twór w przednio-bocznym

przymaciczu u kobiet lub przez odbytnicę u mężczyzn



Zapalenie najądrza:

ostre lub

przewlekłe (

zgrubienia i ropnie

)



Zapalenie stercza: ostre lub przewlekłe

( rak?!)

GRUŹLICA

Potwierdzenie rozpoznania na podstawie:

badania bakteriologicznego:

posiewów

moczu

na BK — mocz do badania

pobieramy rano — u kobiet cewnikiem, mężczyźni

oddają środkowy strumień moczu bezpośrednio do

sterylnego, zamykanego naczynia (przez 5 lub 6

kolejnych dni);

posiewów na BK

tkanki

usuniętego narz

du lub

wyskrobin z przetok;

próby biologicznej

;

metody

radiometrycznej

Bactec 460 TB

GRUŹLICA

Potwierdzenie rozpoznania na podstawie:

2) badania

histologicznego

3) badania

radiologicznego

etod

serologicznych

które

polegają

które

polegają

wykrywaniu antygenów mykobakteryjnych

surowicy

płynach

ustrojowych

płynach

ustrojowych

immunoenzymatyczną metodą ELISA,

5) metody

chromatograficznej

, która wykrywa

produkty rozpadu prątków,

6) metod, które wykorzystują inżynierię genetyczną.

Obecnie opracowano

sondy genetyczne

dla

M. tuberculosis

i innych

mykobakterii.

GRUŹLICA

Patognomoniczne obrazy badań obrazowych

obraz nieczynnej nerki z nieregularnymi

zwapnieniami —

nerka kitowa lub tygrysia

oraz uwapnienia na przebiegu moczowodu, a

także zwapniałe ropnie korowe

objaw „kołnierza i pachy" w układzie

kielichowo-miedniczkowym

objaw Mussianiego i Sgalitzera — dotyczy

gru

licy dolnego odcinka lub całego

moczowodu

cienie zwapnie

w polu stercz

, p

cherzyków

nasiennych lub miedniczego odcinka

nasieniowodów

GRUŹLICA

LECZENIE

Model I

codziennie przez 2 miesiące

RMP

—

600

RMP

—

600

INH—5mg/kg

m.c.

PZA — 1500 mg

3 x w tygodniu przez 2 lub 4 m-ce

RMP

—

600

RMP

—

600

INH — 10 mg/kg c.c.

GRUŹLICA

LECZENIE

Model I

codziennie przez 2 miesiące

RMP

—

600

RMP

—

600

INH—5mg/kg

m.c.

EMB

—

25mg/kg m.c

3 x w tygodniu przez 2 lub 4 m-ce

RMP

—

600

RMP

—

600

INH — 10 mg/kg

.c.

Document Outline