Zaburzenia nerwicowe

związane ze stresem i pod

postacią somatyczną

Piotr Wierzbiński

Klasyfikacja

• Zaburzenia nerwicowe , związane ze stresem i

pod postacią somatyczną obejmują dużą grupę
zaburzeń kodowanych od F40 do F48 w ICD-10:

–

Zaburzenia lękowe w postaci fobii (F40)

–

Inne zaburzenia lękowe (F41)

–

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (F42)

–

Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne(F43)

–

Zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) (F44)

–

Zaburzenia występujące pod postacią somatyczną
(F45)

–

Inne zaburzenia nerwicowe (F48)

Zaburzenia lękowe w

postaci fobii

• Słowo fobia pochodzi z języka greckiego: phobos-

strach. Oznacza lęk przed różnymi przedmiotami,
sytuacjami, istotami

• Zaburzenie to cechuje się pojawieniem

nadmiernego lęku, aż do lęku panicznego. Lęk
występuje podczas bezpośredniego kontaktu z
określonymi sytuacjami lub obiektami. Może
wystąpić również w momencie wyobrażenia sobie
sytuacji (obiektu)

• Osoba zdaje sobie sprawę, że lęk jest irracjonalny,

mimo wszystko unika samych sytuacji lub bodźców
ją przypominających.

Etiopatogeneza fobii

• Czynniki genetyczne – znaczenie ma tutaj

predyspozycja biologiczna i
osobowościowa do wystąpienia danego
zaburzenia

• Czynniki środowiskowe – związane są z

posiadaną już wiedzą o sposobie reakcji na
dane wydarzenie, wynikają z nabytej w
przeszłości wiedzy o sposobach reakcji w
danych sytuacjach

Rodzaje zaburzeń o

charakterze fobii

1. Agorafobia
2. Fobie swoiste
3. Fobia społeczna (zespół lęku

społecznego)

Agorafobia

• Jest to lęk przed otwartą przestrzenią (agora=plac)
• Współcześnie zaburzenie to obejmuje przebywanie

na otwartej przestrzeni oraz wszelkie sytuacje z
których wydostanie się może być trudne, kłopotliwe
albo niemożliwe może być udzielenie pomocy danej
osobie w razie złego samopoczucia: przebywanie w
tłumie, podróż samemu w tramwaju, autobusie,
pociągu, oddalanie się samemu od swojego domu.

• Najczęściej jest częścią składową lęku napadowego
• Dotyczy 2-5% populacji

Kryteria diagnostyczne wg ICD-10

•

A. znaczna i stale przejawiana obawa przejawiana w co

najmniej dwóch z następujących sytuacji albo unikanie:

1. Tłum
2. miejsca publiczne
3. Samotne podróżowanie
4. Podróżowanie z dala od domu
•

B. co najmniej dwa objawy lęku występowały naraz w

sytuacjach budzących obawę, przy co najmniej jednej

okazji od początku zaburzeń. Jednym z objawów był objaw

wymieniony w punktach 1-4

•

Objawy wzbudzenia autonomicznego

1.

Odczucie bicia lub ciężaru serca, albo przyspieszenie jego

czynności

2.

Pocenie się

3.

Drżenie lub dygotanie

4.

Suchość w jamie ustnej (nie spowodowana lekami i

odwodnieniem)

Kryteria diagnostyczne c.d.

•

Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha

5. Utrudnione oddychanie
6. Uczucie dławienia się
7. Ból i dyskomfort w klatce piersiowej
8. Nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne
•

Objawy obejmujące stan psychiczny

9. Zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania,

uczucie oszołomienia

10. Poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja) albo

dystansu czy „nierealności” samego siebie

(depersonalizacja)

11. Obawa utraty kontroli, „zwariowania”, „wyłączania się”
12. Obawa śmierci
•

Objawy ogóne

13. Uderzenia gorąca, zimne dreszcze
14. Poczucie odrętwienia, swędzenia

Kryteria diagnostyczne c.d.

• C. unikanie lub objawy lękowe oceniane są przez

chorego jako nadmierne lub nieracjonalne i

sąprzyczyną istotnego napięcia emocjonalnego

• D. objawy występują wyłącznie lub najczęściej w

sytuacjach budzących obawę albo w następstwie

rozmyślania o takich sytuacjach

• E. najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia:

kryterium A nie jest wynikiem urojeń, omamów, ani

zaburzeń takich jak: organiczne zaburzenia psychiczne

(F00-09), zaburzenia nastroju (F30-39), zaburzenia

obsesyjno-kompulsyjne (F42) ani nie są wtórne do

przekonań uwarunkowanych kulturowo

• Agorafobia może być z napadami paniki lub bez

napadów

Fobie swoiste

• są to nadmierne lub irracjonalne lęki

przed określonymi sytuacjami

• Dotyczą jednej lub kilku sytuacji
• W danej sytuacji osoba cierpiąca na to

zaburzenie przeżywa silną przykrość
(distress)

• Poprzez unikanie sytuacji upośledzone

jest funkcjonowanie danej osoby

• Rozpowszechnienie jest dość znaczne,

osoby takie często nie zgłaszają się do
lekarza

Fobie swoiste

• Fobia zwierząt – pająków (arachnofobia), węży

(ofidiofobia), robaków (akarofobia)

• Fobia „środowiska naturalnego” – lęk przed

przebywaniem na wysokości (akrofobia), lęk przed

burzą (brontofobia), lęk przed deszczem

(omrofobia), grzmoty (keraunofobia), morze

(talasofobia)

• Fobia krew-iniekcja-rana: cechuje się lękiem, który

wywoływany jest widokiem krwi lub zranienia. Może

tu taj dojść do omdlenia w wyniku lęku. W rodzinie

takich osób często zdarzają się odczyny

wazowagalne.

• Fobie sytuacyjne – przebywanie na moście

(gefirofobia), miejsca zamknięte ( klaustrofobia),

latanie samolotem (awiatofobia).

• Inne fobie – pociski (balistofobia), pył (amatofobia),

samotność (autofobia), szkło (hialofobia), wszystko

(pantofobia)włosy (trychofobia)

Kryteria ICD-10

•

A. występuje którekolwiek z następujących :

1.

Znaczna obawa przed specyficznym przedmiotem

lub sytuacją nie wymienionymi w przypadku

agorafobii lub fobii społecznej

2.

Nasilone unikanie specyficznego przedmiotu lub

sytuacji nie wymienionych w przypadku agorafobii

lub fobii społecznej

Najbardziej pospolite: zwierzęta,ptaki, wysokość, grzmot,

latanie, małe zamknięte przestrzenie, widok krwi,

zastrzyki, dentyści, szpitale

•

B.przez jakiś czas od początku zaburzeń w

sytuacjach budzących obawę występowały objawy

lęku (wg B.w F40)

•

C. unikanie lub objawy lękowe oceniane są przez

chorego jako nadmierne lub nieracjonalne i są

przyczyną napięcia emocjonalnego

•

D. nie występują wyłącznie lub najczęściej w

sytuacjach budzących obawę albo w następstwie

rozmyślania o takich sytuacjach

Fobia społeczna (zespół lęku społecznego)

• Do niedawna przejawy lęku (somatyczne i psychiczne),

które były wyzwalane przez obecność innych osób
traktowano jako nieprawidłowości osobowości (skrajna
nieśmiałość, unikanie kontaktów interpersonalnych).

• Do ICD-10 jednostka ta została wprowadzona w 1992 roku,

do DSM-III w latach 80-tych

• Głównym objawem fobii społecznej jest utrwalona obawa

przed sytuacjami związanymi z przebywaniem wśród
nieznajomych lub sytuacjami mogącymi doprowadzić do
kompromitacji danej osoby np. przemawianie (glossofobia),
jedzenia w miejscach publicznych skryptofobia)

• Może pojawić się zaczerwienienie (erytrofobia), drżenie

(głównie rąk), kołatanie serca, pocenie się, problemy w
artykulacji

• Pacjent unika takich sytuacji upośledzenie

funkcjonowania szkolnego, zawodowego i in.

Fobia społeczna (zespół lęku społecznego)

• Epidemiologia: ok.3% populacji, równie

często kobiety jak i mężczyźni

– Kobiety częściej zgłaszają się do lekarza
– Ryzyko pojawienia się fobii społecznej wg badań

amerykańskich może dotyczyć nawet 10% osób

– U 50% chorych występują fobie swoiste, również

u 50% chorych są cechy agorafobii

– 1/5 jest uzależniona od alkoholu
– 10% od środków psychoaktywnych
– 20% osób z fobią społeczną wykazuje objawy

depresji, u 70% z nich fobia poprzedza depresję

Epidemiologia

• W 6-8 miesiącu dziecko zaczyna

odczuwać lęk przed obcymi.
Utrzymywanie się tych objawów w
powiązaniu z nadmierną nieśmiałością i
zahamowaniem behawioralnym w
późniejszym wieku mogą być
prekursorem rozwojowym późniejszej
fobii społecznej

• Objawy najczęściej rozpoczynają w

wieku 11-15 lat, im wcześniejszy
początek tym gorsze rokowanie

Etiopatogeneza

• Czynniki genetyczne: krewni osób u których

stwierdzono fobie społeczną mają 3-krotne
większe ryzyko zachorowania

• Bliźnięta monozygotyczne ryzyko

zachorowania 2x większe niż u bliźniąt
monozygotycznych

• Zaburzenia w zakresie neuromediatorów

deficyty przewodnictwa dopaminergicznego
(głównie w prążkowiu), serotoninergicznego,
noradrenergicznego oraz GABA

Kryteria ICD-10

fobii społecznej

•

A. występuje którekolwiek z następujących:

1.

Znaczna obawa znalezienia się w centrum uwagi lub

obawa zachowania się w sposób który okaże się kłopotliwy

lub kompromitujący

2.

Wyraźne unikanie znalezienia się w centrum uwagi lub w

sytuacjach związanych z obawą zachowania się w sposób,

który okaże się kłopotliwy lub kompromitujący

Obawy pojawiają się w takich sytuacjach, jak: jedzenie,

przemawianie lub spotykanie znanych osób w miejscu

publicznym, wchodzenie do małych grup (przyjęcia,

spotkania)

B.co najmniej 2 objawy lęku wg definicji kryterium B dla F40

(agorafobii)występowały przez pewien czas od początku

zaburzeń w sytuacjach budzących obawę, a ponadto co

najmniej jeden z następujących objawów:
1.zaczerwienienie
2.obawa zwymiotowania
3.nagła potrzeba lub obawa oddania moczu lub stolca

Kryteria ICD-10

fobii społecznej

• C. unikanie lub objawy lękowe oceniane są przez

chorego jako nadmierne lub nieracjonalne i są

przyczyną istotnego napięcia emocjonalnego

• D. objawy występują wyłącznie lub najczęściej w

sytuacjach budzących obawę albo w następstwie

rozmyślania o takich sytuacjach

• E. najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia:

objawy w A i B nie są wynikiem urojeń,

omamów,ani zaburzeń takich jak: organiczne

zaburzenia psychiczne (F00-09), zaburzenia

nastroju (F30-39), zaburzenia obsesyjno-

kompulsyjne (F42) ani nie są wtórne do przekonań

uwarunkowanych kulturowo

LECZENIE

• W swoistej fobii społecznej (np..lęk

przed publicznym wystąpieniem)

korzystnie działa propranolol

• Farmakoterapia fobii społecznej:

– SSRI (poprawa u 50% chorych) np.

paroksetyna 20-60mg/d, sertralina,

fluwoksamina

– SNRI np. wenlafaksyna
– Inhibitory MAO
– BZD stanowią leczenie uzupełniające

Leczenie

• Terapia behawioralno-poznawcza

– Przedstawienie powiązań poznawczo-

behawioralno-fizjologicznych

– Identyfikacja i próba zmian nieracjonalnych

przekonań na temat danej sytuacji

– Ekspozycja na dane sytuacje
– Ćwiczenia w domu przez pacjenta
Zalecane jest łączenie farmakoterapii z

psychoterapią

Zaburzeni lękowe uogólnione i

napadowe

• Najczęściej występujące zaburzenie nerwicowe
• 2,5-6,4% osób choruje w ciągu roku (badania

w USA)

• Lęk napadowy stwierdza się u ok. 1.3% M i

3,2% K

• Pacjenci z tymi zaburzeniami najczęściej

trafiają do POZ i kardiologów (lęk napadowy)
oraz gastrologów (somatyczne objawy lęku), w
dalszej kolejności do psychiatry

Definicja lęku

• Lęk – nastrój, w którym dominuje odczucie silnego

zagrożenia lub zatrważającej zmiany wywodzącej

się z nieznanego, nierealnego źródła. Gdy źródło

zagrożenia jest znane używa się terminu strach. O

obawie mówimy,gdy zagrożenie jest

przewidywalne, o trwodze gdy zmiana jest trwała,

a o panice gdy nagła.

• Nastrojowi lęku towarzyszą objawy wzbudzenia

psychicznego (trudność skupienia, rozluźnienia,

zaśnięcia, drażliwość)

ruchowego: wzmożenie napięcia mięśni,

niepokój, drżenie, dygotanie, męczliwość, uczucie

„miękkich nóg”

autonomicznego: tachykardia, hipertonia,

zasłabnięcie, zawroty głowy, trudności przełykania,

suchość śluzówek, nudności, parcie na mocz i

stolec, pocenie się, mrowienie, uderzenie gorąca

Psychologiczne teorie lęku

• Interpretacja psychoanalityczna( Freud) lęk jest główną

przyczyną zaburzeń nerwicowych i emocjonalnych.
Objawy histeryczne stanowią wyraz konwersji lęku w
unerwienie czuciowe i ruchowe ciała. Główną rolę
odgrywa „ego”. Jest to dynamiczna struktura obronna,
która utrzymuje równowagę osobowości gdyż wytwarza
mechanizmy osobowości. Osobowość jest aparatem do
radzenia sobie z lękiem

• Szkoła humanistyczna (Carl Rogers) – lęk jest tu wynikiem

konfliktu między własną oceną wartości swojej osoby i
świata a normami narzucanymi przez świat zewnętrzny

• Teorie behawioralne (Pawłow, Skiner) – dana osoba uczy

się reakcji lękowych. Obiektywnie nielękorodny bodziec
osoby łączą z przeżywaniem lęku (warunkowanie)

• Teorie poznawcze (Beck, Ellis)- w patogenezie lęku rolę

odgrywa błędnie wyuczone myślenie w przebiegu życia
np.. Dominacja w myśleniu treści związanych z lękiem,
nagłym atakiem, ciągłe negatywne emocje

Biologia Lęku

• W mechanizmie lęku rolę odgrywa układ

limbiczny ( ciało migdałowate i hipokamp)

oraz CRH. Drażnienie C.migdałowatego

powoduje strach, lęk, doznanie trzewne z

okolic nadbrzusza, aktywacja układu

autonomicznego

• Wzrost CRH uaktywnia system strachu

aktywując nadnercza poprzez ACTH.

Równocześnie pod wpływem CRH wydzielają

się endogenne opioidy, co powoduje efekt

przeciwbólowy.

• Serotonina – istotna w zaburzeniu lękowym

uogólnionym, hamuje wrodzoną reakcję

walki i ucieczki

Genetyka lęku

• 15% członków rodzin pacjentów z

zaburzeniami lękowymi cierpi z
powodu tego zaburzenia

• w patogenezie zaburzeń lękowych

czynniki genetyczne to 30 % a
środowiskowe 70%

• Prowadzone są intensywne badania

nad genami lęku

Zaburzenia lękowe z

napadami lęku=lęk

paniczny

• W obrazie choroby dominują nawracające

napady paniki z nasilonymi objawami

wegetatywnymi i silnym uczuciem strachu

przed śmiercią lub utraty kontroli nad sobą

• Pacjent po napadzie zaczyna unikać sytuacji

podobnych do tych w której zdarzył się napad

• Zaburzenie najczęściej zaczyna się w wieku

20-25 lat, dane amerykańskie wskazują na dwa

szczyty zachorowań: 15-24 r.ż. i 45-54 r.ż.

• Często temu zaburzeniu towarzyszy agorafobia

Epizodyczny lęk napadowy=panic

disorder

kryteria ICD-10

A. Chory przeżywa nawracające ataki

panicznego lęku nie związane w sposób
konsekwentny z określoną sytuacją lub
przedmiotem, a często występujące
spontanicznie (epizody nieprzewidywalne).
Napady paniki nie wiążą się z większym
wysiłkiem ani z narażeniem na sytuacje
niebezpieczne lub zagrażające życiu

Epizodyczny lęk napadowy=panic

disorder

kryteria ICD-10

B.

Napady paniki cechują wszystkie następujące:

1. Jest oddzielnym epizodem intensywnej obawy lub dyskomfotu
2. Zaczyna się nagle
3. Osiąga maksimum w ciągu kilku minut i trwa co najmniej kilka
minut
4. Występują co najmniej cztery z następujących objawów, przy
czym jeden z nich musi być wymieniony w punktach od a do d
objawy wzbudzenia autonomicznego: a. odczucie bicia lub
ciężaru serca, albo przyspieszenia jego czynności
b. pocenie się
c. drżenie, dygotanie
d. suchość w jamie ustnej
objawy ze strony kl.piers. i brzucha
e. utrudnienie oddychania
f. uczucie dławienia się
g. ból i dyskomfort w klatce piersiowe
h. nudności i nieprzyjemne doznania brzuszne

Epizodyczny lęk napadowy=panic

disorder

kryteria ICD-10

Objawy obejmujące stan psychiczny

i. zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie omdlewania,

uczucie oszołomienia
j. poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja), albo

nierealności samego siebie (depresonalizacja)
k. obawa utraty kontroli
l. obawa śmierci

Objawy ogólne

m. uderzenia gorąca, zimne dreszcze
n. poczucie odrętwienia lub swędzenia

C. Najczęściej stosowane przesłanki wyklucznia: napady paniki nie

są spowodowane schorzeniem somatycznym, organicznym

zaburzeniem psychicznym ani schizofrenią i zaburzeniami

pokrewnymi lub zaburzeniami nastroju i pod postacią

somatyczną

Różnicowanie lęku

napadowego

• Nadczynność tarczycy
• Napadowa hipoglikemia
• Phaeochromocytoma
• Z. Barlowa
• Tężyczka
• Padaczka
• CHNS

Leczenie lęku napadowego

• Psychoterapia krótkoterminowa

zorientowana na problem,
obejmująca elementy poznawcze

• Trening behawioralny
• Trening Jakobsona
• Farmakoterapia: SSRI, TLPD, BZD,

placebo

Rokowanie napadów lęku

• Napady paniki z agorafobią mogą w

sposób znaczny zaburzyć

funkcjonowanie pacjenta

• 90% pacjentów po 20 latach nadal ma

objawy choroby (mniejsze, lepiej radzą

sobie w sytuacjach trudnych)

• Większe ryzyko depresji
• Większa śmiertelność z przyczyn

somatycznych głównie chorób układu

krążenia

Zaburzenia lękowe

uogólnione

• Zaburzenie to cechuje się lękiem

uogólnionym, trwającym przewlekle i
uporczywie, występujący niezależnie od
wydarzeń zewnętrznych

• Mogą występować napady lęku, ale są

one rzadkie i słabo nasilone

• Częściej występuje u kobiet
• Często związane jest z przewlekłym

stresem

Kryteria ICD-10 lęku uogólnionego

A.

Okres co najmniej 6 miesięcy nasilonego

napięcia, martwienia się i odczuwania obaw

dotyczących codziennych wydarzeń i trudości

B.

Występują co najmniej cztery z następujących

objawów, przy czym jednym z nich musi być

objaw wymieniony w punktach od 1 do 4
objawy wzbudzenia autonomicznego:
1. Odczucie bycia lub ciężaru serca, albo

przyspieszenie jego czynności
2. Pocenie się
3. Drżenie lub dygotanie
4. Suchość w jamie ustnej (nie spowodowana

lekami ani odwodnieniem)

Kryteria ICD-10 lęku

uogólnionego

• Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha:

5. Utrudnione oddychanie
6. Uczucie dławienia się
7. Ból i dyskomfort w klatce piersiowej
8. Nudności lub nieprzyjemne doznania brzuszne

Objawy obejmujące stan psychiczny:

9. zawroty głowy, brak równowagi, wrażenie

omdlewania, uczucie oszołomienia
10. poczucie nierealności przedmiotów (derealizacja),

albo nierealności samego siebie (depresonalizacja)
11. obawa utraty kontroli „zwariowania”, wyłączania się
12. obawa śmierci

Objawy ogólne

13. Uderzenia gorąca, zimne dreszcze
14. Poczucie drętwienia lub swędzenia

Kryteria ICD-10 lęku uogólnionego

• Objawy napięcia

15. Napięcie, pobolewanie i ból mięśni
16. Niepokój, niemożność wypoczynku
17. Poczucie zamknięcia, znalezienia się „na krawędzi”, napięcia

psychicznego
18. Poczucie ciała obcego w gardle lub trudności w połykaniu

Inne niespecyficzne objawy

19. Wzmożona reakcja zaskoczenia lub przestrach
20. Trudność w koncentracji, poczucie pustki w głowie z powodu

lęku i zmartwień
21. Stała drażliwość
22. Trudności w zasypianiu z powodu zmartwień

C. Zaburzenie nie spełnia kryteriów zaburzenia lękowego z napadami

lęku panicznego, zaburzenia lękowego w postaci fobii,

zabu.obsesyjno-kompulsyjnego, ani zaburzenia hipochondrycznego

D. Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia: napady paniki nie są

spowodowane schorzeniem somatycznym, organicznym

zaburzeniem psychicznym ani schizofrenią i zaburzeniami

pokrewnymi lub zaburzeniami nastroju i pod postacią somatyczną

Leczenie zaburzeń lękowych

uogólnionych

• Psychoterapia- metoda z wyboru. Znaczenie

ma tutaj psychoterapia grupowa (lepsze

radzenie sobie ze stresem, poszerzenie

umiejętności społecznych)

• Psychoterapia indywidualna-

psychodynamiczna (pozwala na korektę

cech osobowości i tym samym lepsze

radzenie sobie ze stresem) oraz poznawczo-

behawioralna (koryguje nieprawidłowe

przekonania prowadzące do nieadekwatnej

oceny sytuacji jako zagrażających. Włącza

techniki relaksacyjne)

• Farmakoterapia: leki anksjolityczne,

buspiron, TLPD, SSRI