Fizjoterapia w pediatrii

Choroby reumatyczne wieku

rozwojowego

Choroby reumatyczne wieku rozwojowego, do których
według współczesnej klasyfikacji zostały zaliczone wszystkie
zespoły i jednostki chorobowe przebiegające
z objawami patologicznymi w obrębie układu mięśniowo-
szkieletowego

to:

• -         młodzieńcze idiopatyczne zapalenie

stawów

• -        

młodzieńczy

układowy

toczeń

rumieniowaty

• -         gorączka reumatyczna
• -         twardzina w wieku rozwojowym
• -         młodzieńcze zapalne spondyloartropatie
• -        

młodzieńcze

zapalenie

skórno-

mięśniowe;

• - niezróżnicowana choroba tkanki łącznej

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

( mizs) należy do obecnie najczęściej

występujących w wieku rozwojowym

zapalnych układowych chorób tkanki

łącznej ( zuchtł).

• Podtypy mizs
• postać nielicznostawowa młodzieńczego zapalenia

stawów ( typ I)

• postać nielicznostawowa młodzieńczego zapalenia

stawów ( typ II)

• wielostawowe młodzieńcze zapalenie stawów z

dodatnim czynnikiem reumatoidalnym

• wielostawowe młodzieńcze zapalenie stawów z

nieobecnością czynnika reumatoidalnego

• młodzieńcze zapalenie stawów o przebiegu

uogólnionym

postać nielicznostawowa

młodzieńczego zapalenia stawów (typ

I)

• wczesny początek choroby ( poniżej 6 roku

życia )

• w szczególności dotyczy płci żeńskiej
• nie wykrywa się czynnika reumatoidalnego

w badaniach laboratoryjnych

• występują przeciwciała przeciwjądrowe

( ANA)

• długotrwały, bezobjawowy stan zapalny

błony naczyniowej oka. zaćma, włączając w
to częściową lub całkowitą utratę wzroku.

• liczba zajętych na początku choroby stawów

w czasie trwania choroby może wzrosnąć.

postać nielicznostawowa

młodzieńczego zapalenia stawów ( typ

II )

• młodzieńcze spondyloartropatii z

zapaleniem kilkustawowym, głównie
stawów kręgosłupa ( ZZSK)

• przewaga płci męskiej

• rozpoczyna się po 8 roku życia

wielostawowe młodzieńcze zapalenie

stawów z dodatnim

czynnikiem reumatoidalnym

• rzadko odnosi się do dzieci.

• przypomina reumatoidalne zapalenie stawów u

dorosłych

• zmianami w drobnych stawach rąk i stóp, z dużą

tendencją do erozji masy kostnej;

wielostawowe młodzieńcze zapalenie

stawów z nieobecnością

czynnika reumatoidalnego

• przebieg zmian w więcej niż pięciu

zajętych stawach

• małe jak i duże stawy

młodzieńcze zapalenie stawów o

przebiegu uogólnionym

• hektyczna gorączka trwająca nie mniej niż 3 dni ( > 39

C )

• drobnoplamista i nieswędząca wysypka
• zajęcie narządów wewnętrznych ( powiększenie wątroby,

śledziony, węzłów chłonnych

• obrzęk lub/i wysięk w stawach obwodowych
• przyspieszony O.B., zmiany frakcji białkowych ( obniżenie

poziomu albumin przy podwyższeniu gamma- globulin
i beta-globulin), obecność białka C- wskaźnika
procesu zapalnego

• pojawia się przed 5 rokiem życia
• zarówno chłopcy, jak i dziewczynki
• Zniszczenie powierzchni stawowych kości, chrząstki

stawowej i tkanek okołostawowych, skrobiawica,
zahamowania wzrostu, zaawansowanej osteoporozy, a w
najgorszym przypadku pogorszenia stanu chorego i
śmierci

Najczęstsze przyczyny zmian

zapalnych w przebiegu

młodzieńczego idiopatycznego

zapalenia stawów

•

a)      uraz;

•

b)      zmiany metaboliczne;

•

c)     

zmiany

zapalne

pochodzenia

naczyniowego;

•

d)     

zmiany

zapalne

pochodzenia

nowotworowego;

•

e)     

zmiany

zapalne

pochodzenia

immunologicznego;

•

f)      

zmiany

zapalne

pochodzenia

infekcyjnego;

•

g)      zmiany zwyrodnieniowe.

Kliniczne kryteria diagnostyczne mizs

• Poszerzenie obrysów stawu
• Ograniczenie ruchu
• Przykurcz
• Ucieplenie tkanki
• Ból?!
• Zapalenie ścięgien pochewek ścięgnistych i

kaletek

• Zmiany w narządzie wzroku
• Guzki podskórne (reumatoidalne)
• Zaniki mięśniowe
• Sztywność poranna?!

Kryteria radiologiczne

• Okres I obrzęki części miękkich

okołostawowych, osteoporoza przystawowa

• Okres II zwężenie szczeliny stawowej,

nadżerki powierzchni stawowych, geody w

warstwie chrzestno-podchrzestnej

• Okres III zmiany w obrębie kości i chrząstki

prowadzące do przykurczy i zniekształceń

stawów, podwichnięcia, złamania nasad

kości i kompresja trzonów międzykręgowych

• Okres IV zmiany utrwalone

Badanie przedmiotowe- ocena

wyglądu dziecka z mizs

• Zahamowanie wzrostu- karłowatość

• Bradydaktylia ( skrócenie paliczków dłoni)

• Ptasi wyglad twarzy

• Mikrognacja ( niedorozwój zuchwy)

• Krótkogłowie

Lokalizacja zmian stawowych w

przebiegu mizs

Z punktu, zarówno klinicznego jak i

fizjoterapeutycznego, bardzo ważne są
następujące podtypy młodzieńczego
idiopatycznego zapalenia stawów ( mizs):

•         jednostawowe,
•        

z

zajęciem

niewielu

stawów

( kilkustawowe),

•         wielostawowe,
• układowe

Zmiany jednostawowe w przebiegu

mizs:

I) Przebieg zapalenia w jednym stawie ( monoarthritis)
• dotyczy przede wszystkim kończyny dolnej( przerost

kończyny dolnej w wyniku poszerzenia nasad kości
długich: udowej i piszczelowej, tworzących staw
kolanowy, utykanie na kończynę „przerośniętą”. Ból
występuje rzadko lub wcale.

• W badaniach pomocniczych ( laboratoryjnych) nie

wykrywa się czynnika reumatoidalnego, ale za to
występują przeciwciała przeciwjądrowe ( ANA).

• Ważnym objawem charakterystycznym dla tego podtypu

jest długotrwały, bezobjawowy stan zapalny błony
naczyniowej oka. (w ciężkich przypadkach –
zaćma)

Zapalenie kilku stawów

IIa młodzieńcze zapalenie stawów kręgosłupa
• zauważane jest w większości przypadków u chłopców.
• bolesność tkanek okołostawowych kończyny dolnej.
• zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych, wykrywane czasami

dopiero po 20 roku życia.

• W badaniach laboratoryjnych nie wykrywa się u tych pacjentów

przeciwciał przeciwjądrowych ( ANA) a także nie występuje u
nich stan zapalny tkanek oka ( tęczówki, naczyniówki)

IIb właściwe zapalenie kilku stawów, w liczbie nie więcej niż 4
• dotyczące w kolejności: stawów nadgarstkowych, stopy,

kolanowych

• w większości u dziewczynek około piętnastego roku życia.
• Wyniki badań dodatkowych są podobne jak w przebiegu

jednostawowym. Często występuje zapalenie ściany przedniej
błony naczyniowej oka, wyprzedzając w wielu przypadkach
zmiany zapalne w stawach

Przebieg wielostawowy

• ( poliarthritis, > 4 stawy)
• dotyczy głównie dziewczynek powyżej siódmego roku

życia a także chłopców w tym wieku.

• zmiany zapalne występują z reguły symetrycznie

( stawy nadgarstkowe, skokowe, kolanowe).

• zmiany w szyjnym odcinku kręgosłupa, stawach

barkowych i biodrowych.

• objawy ogólne: gorączka, złe samopoczucie, anemia.
• w badaniach laboratoryjnych wykrywa się dodatni

czynnik reumatoidalny

Przebieg uogólniony mizs

• Objawy kliniczne przebiegu zapalenia stawów o

początku uogólnionym mogą dotyczyć zarówno
jednego, jak i wielu stawów ( monoarthritis,
poliarthritis).

• Jednak na plan pierwszy wysuwają się zmiany

narządowe, skórne i objawy ogólne takie, jak m.in.
gorączka.

• wskaźniki zapalne: podwyższone OB., CRP, znacznie

zwiększona liczba białych krwinek, nadpłytkowość,
niedokrwistość mikrocytarna i inne.

Postać jednostawowa ( po lewej) i postać

dwustawowa ( po prawej)

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 

Postać wielostawowa z zajęciem: stawów kolanowych
( przykurcze zgięciowe powodują trudności w chodzeniu);
stawów nadgarstkowych rąk ( zapalenie torebek stawowych w
obrębie rąk); stawów kolanowych i stawów skokowych
( przerost prawej kończyny dolnej, koślawość prawego kolana
i prawej stopy, ograniczenie rotacji zewnętrznej w stawie
biodrowym prawym)

Różnicowanie

• z reumatoidalnym

zapaleniem stawów (RZS)

mizs wystepuje:

- w postaci uogólnionej
- zmiany

niesymetryczne!!!!

- poczatek- duże stawy!!!!
- czynnik reumatoidalny-

rzadko!!

- zajęcie odcinka szyjnego

kręgosłupa- rzadko!!

• z infekcyjnym zapaleniem

stawów(

baterie, pradki,

wirusy, grzyby, mycoplazma)

• z reaktywnym zapaleniem

stawów

• z alergicznym i

toksycznym zapaleniem

stawów(

polekowe,

poszczepienne, pokarmowe)

• Z artropatiami w

przebiegu

nowotworów,chorób krwi,

metabolicznych,niezapalny

ch ch. tkanki łącznej, ch.

O podłożu

immunologicznym)

Postępowanie lecznicze w przebiegu

mizs

Leczenie farmakologiczne

Podstawowe zasady: eliminacja procesu zapalnego i bólu:

NLPZ, Leki modyfikujące przebieg choroby ( sole złota),

kortykosteroidy, połączenia leków ( NLPZ + TLPD, NLPZ+
benzodiazepiny, metotreksat, cyklosporyna A, inne cytostatyki,
wolnodziałające leki przeciwreumatyczne: (sulfazalazyna,
etanercept), hormon wzrostu

Leczenie chirurgiczne

Zabiegi profilaktyczne: tenotomia, kapsulotomia,synowektomia
Kosmetyka chirurgiczna
Zabiegi zmniejszające ucisk nerwu pośrodkowego
Chirurgia korekcyjna i restytucyjna

( debridement,terapeutyczna

Synowektomia
Totalna plastyka stawów

Leczenie fizjoterapeutyczne mizs

Fizykoterapia: Fizykoterapia jest jedną ze składowych fizjoterapii,

ma wpływ na:

a) zmniejszenie odczynów bólowych,
b) przyśpieszenie wprowadzenia ćwiczeń leczniczych,
c) cały ustrój poprzez oddziaływanie selektywne na poszczególne tkanki
i narządy ( np. w postaci uogólnionej mizs).
krioterapia, jonoforeza,prądy interferencyjne,tens,pole

magnetyczne,terapuls, diatermia krótkofalowa,ultradźwięki?!, laser

Kinezyterapia
Podział ze względu na rodzaj wysiłku fizycznego stosowanego

w leczeniu usprawniającym mizs:

- ćwiczenia statyczne ( izometryczne)- zwiększenie siły

mięśniowej, poprawa struktury i odżywienia włókien mięśniowych

- ćwiczenia dynamiczne ( jazda na rowerze, pływanie, spacery)

zwiększenie wytrzymałości, gibkości i elastyczności ćwiczonych grup

mięśniowych

Podział ze względu na rodzaj stosowanych ćwiczeń

leczniczych

- ćwiczenia wykonywane z pomocą terapeuty ( bierne,

redresje,relaksacja poizometryczna,)

- ćwiczenia czynne, czynne w odciążeniu, ćwiczenia w odciążeniu z

oporem, ćwiczenia samoobsługi ( terapia ręki), nauka chodu

Masaż

Fizjoterapia ze standardowymi metodami terapii

-podnosi wartości codziennej aktywności i jakość życia a także
adaptuje małego pacjenta do nowych warunków i prewencji
komplikacji związanych z postępem choroby!!!!

-wybór metod zależny jest od: dynamiki procesu zapalnego, okresu
choroby, rodzaju zniekształceń, wieku i wydolności fizycznej a także
nastawienia pacjenta!!!!

-jest istotnym elementem leczniczym obok farmakoterapii i leczenia
chirurgicznego!!!!

-zwiększa siłę mięśniową i niedopuszcza do wystąpienia przykurczów
lub/i znosi już istniejące a także zmniejsza dolegliwości bólowe za
pomocą zabiegów fizykalnych w utrwalonych zmianach stawów.
Dotyczy to szczególnie agresywnego przebiegu choroby!!!!.

-prawidłowo prowadzona często umożliwia choremu dziecku
uzyskanie samodzielności w wykonywaniu prostych czynności
życiowych i ogranicza dolegliwości bólowe !!!!

Dziękuję Państwu za uwagę