Fizjoterapia w pediatrii
Choroby reumatyczne wieku
rozwojowego
Choroby reumatyczne wieku rozwojowego, do których
według współczesnej klasyfikacji zostały zaliczone wszystkie
zespoły i jednostki chorobowe przebiegające
z objawami patologicznymi w obrębie układu mięśniowo-
szkieletowego
to:
• - młodzieńcze idiopatyczne zapalenie
stawów
• -
młodzieńczy
układowy
toczeń
rumieniowaty
• - gorączka reumatyczna
• - twardzina w wieku rozwojowym
• - młodzieńcze zapalne spondyloartropatie
• -
młodzieńcze
zapalenie
skórno-
mięśniowe;
• - niezróżnicowana choroba tkanki łącznej
Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów
( mizs) należy do obecnie najczęściej
występujących w wieku rozwojowym
zapalnych układowych chorób tkanki
łącznej ( zuchtł).
• Podtypy mizs
• postać nielicznostawowa młodzieńczego zapalenia
stawów ( typ I)
• postać nielicznostawowa młodzieńczego zapalenia
stawów ( typ II)
• wielostawowe młodzieńcze zapalenie stawów z
dodatnim czynnikiem reumatoidalnym
• wielostawowe młodzieńcze zapalenie stawów z
nieobecnością czynnika reumatoidalnego
• młodzieńcze zapalenie stawów o przebiegu
uogólnionym
postać nielicznostawowa
młodzieńczego zapalenia stawów (typ
I)
• wczesny początek choroby ( poniżej 6 roku
życia )
• w szczególności dotyczy płci żeńskiej
• nie wykrywa się czynnika reumatoidalnego
w badaniach laboratoryjnych
• występują przeciwciała przeciwjądrowe
( ANA)
• długotrwały, bezobjawowy stan zapalny
błony naczyniowej oka. zaćma, włączając w
to częściową lub całkowitą utratę wzroku.
• liczba zajętych na początku choroby stawów
w czasie trwania choroby może wzrosnąć.
postać nielicznostawowa
młodzieńczego zapalenia stawów ( typ
II )
• młodzieńcze spondyloartropatii z
zapaleniem kilkustawowym, głównie
stawów kręgosłupa ( ZZSK)
• przewaga płci męskiej
• rozpoczyna się po 8 roku życia
wielostawowe młodzieńcze zapalenie
stawów z dodatnim
czynnikiem reumatoidalnym
• rzadko odnosi się do dzieci.
• przypomina reumatoidalne zapalenie stawów u
dorosłych
• zmianami w drobnych stawach rąk i stóp, z dużą
tendencją do erozji masy kostnej;
wielostawowe młodzieńcze zapalenie
stawów z nieobecnością
czynnika reumatoidalnego
• przebieg zmian w więcej niż pięciu
zajętych stawach
• małe jak i duże stawy
młodzieńcze zapalenie stawów o
przebiegu uogólnionym
• hektyczna gorączka trwająca nie mniej niż 3 dni ( > 39
C )
• drobnoplamista i nieswędząca wysypka
• zajęcie narządów wewnętrznych ( powiększenie wątroby,
śledziony, węzłów chłonnych
• obrzęk lub/i wysięk w stawach obwodowych
• przyspieszony O.B., zmiany frakcji białkowych ( obniżenie
poziomu albumin przy podwyższeniu gamma- globulin
i beta-globulin), obecność białka C- wskaźnika
procesu zapalnego
• pojawia się przed 5 rokiem życia
• zarówno chłopcy, jak i dziewczynki
• Zniszczenie powierzchni stawowych kości, chrząstki
stawowej i tkanek okołostawowych, skrobiawica,
zahamowania wzrostu, zaawansowanej osteoporozy, a w
najgorszym przypadku pogorszenia stanu chorego i
śmierci
Najczęstsze przyczyny zmian
zapalnych w przebiegu
młodzieńczego idiopatycznego
zapalenia stawów
•
a) uraz;
•
b) zmiany metaboliczne;
•
c)
zmiany
zapalne
pochodzenia
naczyniowego;
•
d)
zmiany
zapalne
pochodzenia
nowotworowego;
•
e)
zmiany
zapalne
pochodzenia
immunologicznego;
•
f)
zmiany
zapalne
pochodzenia
infekcyjnego;
•
g) zmiany zwyrodnieniowe.
Kliniczne kryteria diagnostyczne mizs
• Poszerzenie obrysów stawu
• Ograniczenie ruchu
• Przykurcz
• Ucieplenie tkanki
• Ból?!
• Zapalenie ścięgien pochewek ścięgnistych i
kaletek
• Zmiany w narządzie wzroku
• Guzki podskórne (reumatoidalne)
• Zaniki mięśniowe
• Sztywność poranna?!
Kryteria radiologiczne
• Okres I obrzęki części miękkich
okołostawowych, osteoporoza przystawowa
• Okres II zwężenie szczeliny stawowej,
nadżerki powierzchni stawowych, geody w
warstwie chrzestno-podchrzestnej
• Okres III zmiany w obrębie kości i chrząstki
prowadzące do przykurczy i zniekształceń
stawów, podwichnięcia, złamania nasad
kości i kompresja trzonów międzykręgowych
• Okres IV zmiany utrwalone
Badanie przedmiotowe- ocena
wyglądu dziecka z mizs
• Zahamowanie wzrostu- karłowatość
• Bradydaktylia ( skrócenie paliczków dłoni)
• Ptasi wyglad twarzy
• Mikrognacja ( niedorozwój zuchwy)
• Krótkogłowie
Lokalizacja zmian stawowych w
przebiegu mizs
Z punktu, zarówno klinicznego jak i
fizjoterapeutycznego, bardzo ważne są
następujące podtypy młodzieńczego
idiopatycznego zapalenia stawów ( mizs):
• jednostawowe,
•
z
zajęciem
niewielu
stawów
( kilkustawowe),
• wielostawowe,
• układowe
Zmiany jednostawowe w przebiegu
mizs:
I) Przebieg zapalenia w jednym stawie ( monoarthritis)
• dotyczy przede wszystkim kończyny dolnej( przerost
kończyny dolnej w wyniku poszerzenia nasad kości
długich: udowej i piszczelowej, tworzących staw
kolanowy, utykanie na kończynę „przerośniętą”. Ból
występuje rzadko lub wcale.
• W badaniach pomocniczych ( laboratoryjnych) nie
wykrywa się czynnika reumatoidalnego, ale za to
występują przeciwciała przeciwjądrowe ( ANA).
• Ważnym objawem charakterystycznym dla tego podtypu
jest długotrwały, bezobjawowy stan zapalny błony
naczyniowej oka. (w ciężkich przypadkach –
zaćma)
Zapalenie kilku stawów
IIa młodzieńcze zapalenie stawów kręgosłupa
• zauważane jest w większości przypadków u chłopców.
• bolesność tkanek okołostawowych kończyny dolnej.
• zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych, wykrywane czasami
dopiero po 20 roku życia.
• W badaniach laboratoryjnych nie wykrywa się u tych pacjentów
przeciwciał przeciwjądrowych ( ANA) a także nie występuje u
nich stan zapalny tkanek oka ( tęczówki, naczyniówki)
IIb właściwe zapalenie kilku stawów, w liczbie nie więcej niż 4
• dotyczące w kolejności: stawów nadgarstkowych, stopy,
kolanowych
• w większości u dziewczynek około piętnastego roku życia.
• Wyniki badań dodatkowych są podobne jak w przebiegu
jednostawowym. Często występuje zapalenie ściany przedniej
błony naczyniowej oka, wyprzedzając w wielu przypadkach
zmiany zapalne w stawach
Przebieg wielostawowy
• ( poliarthritis, > 4 stawy)
• dotyczy głównie dziewczynek powyżej siódmego roku
życia a także chłopców w tym wieku.
• zmiany zapalne występują z reguły symetrycznie
( stawy nadgarstkowe, skokowe, kolanowe).
• zmiany w szyjnym odcinku kręgosłupa, stawach
barkowych i biodrowych.
• objawy ogólne: gorączka, złe samopoczucie, anemia.
• w badaniach laboratoryjnych wykrywa się dodatni
czynnik reumatoidalny
Przebieg uogólniony mizs
• Objawy kliniczne przebiegu zapalenia stawów o
początku uogólnionym mogą dotyczyć zarówno
jednego, jak i wielu stawów ( monoarthritis,
poliarthritis).
• Jednak na plan pierwszy wysuwają się zmiany
narządowe, skórne i objawy ogólne takie, jak m.in.
gorączka.
• wskaźniki zapalne: podwyższone OB., CRP, znacznie
zwiększona liczba białych krwinek, nadpłytkowość,
niedokrwistość mikrocytarna i inne.
Postać jednostawowa ( po lewej) i postać
dwustawowa ( po prawej)
Postać wielostawowa z zajęciem: stawów kolanowych
( przykurcze zgięciowe powodują trudności w chodzeniu);
stawów nadgarstkowych rąk ( zapalenie torebek stawowych w
obrębie rąk); stawów kolanowych i stawów skokowych
( przerost prawej kończyny dolnej, koślawość prawego kolana
i prawej stopy, ograniczenie rotacji zewnętrznej w stawie
biodrowym prawym)
Różnicowanie
• z reumatoidalnym
zapaleniem stawów (RZS)
mizs wystepuje:
- w postaci uogólnionej
- zmiany
niesymetryczne!!!!
- poczatek- duże stawy!!!!
- czynnik reumatoidalny-
rzadko!!
- zajęcie odcinka szyjnego
kręgosłupa- rzadko!!
• z infekcyjnym zapaleniem
stawów(
baterie, pradki,
wirusy, grzyby, mycoplazma)
• z reaktywnym zapaleniem
stawów
• z alergicznym i
toksycznym zapaleniem
stawów(
polekowe,
poszczepienne, pokarmowe)
• Z artropatiami w
przebiegu
nowotworów,chorób krwi,
metabolicznych,niezapalny
ch ch. tkanki łącznej, ch.
O podłożu
immunologicznym)
Postępowanie lecznicze w przebiegu
mizs
Leczenie farmakologiczne
Podstawowe zasady: eliminacja procesu zapalnego i bólu:
NLPZ, Leki modyfikujące przebieg choroby ( sole złota),
kortykosteroidy, połączenia leków ( NLPZ + TLPD, NLPZ+
benzodiazepiny, metotreksat, cyklosporyna A, inne cytostatyki,
wolnodziałające leki przeciwreumatyczne: (sulfazalazyna,
etanercept), hormon wzrostu
Leczenie chirurgiczne
Zabiegi profilaktyczne: tenotomia, kapsulotomia,synowektomia
Kosmetyka chirurgiczna
Zabiegi zmniejszające ucisk nerwu pośrodkowego
Chirurgia korekcyjna i restytucyjna
( debridement,terapeutyczna
Synowektomia
Totalna plastyka stawów
Leczenie fizjoterapeutyczne mizs
Fizykoterapia: Fizykoterapia jest jedną ze składowych fizjoterapii,
ma wpływ na:
a) zmniejszenie odczynów bólowych,
b) przyśpieszenie wprowadzenia ćwiczeń leczniczych,
c) cały ustrój poprzez oddziaływanie selektywne na poszczególne tkanki
i narządy ( np. w postaci uogólnionej mizs).
krioterapia, jonoforeza,prądy interferencyjne,tens,pole
magnetyczne,terapuls, diatermia krótkofalowa,ultradźwięki?!, laser
Kinezyterapia
Podział ze względu na rodzaj wysiłku fizycznego stosowanego
w leczeniu usprawniającym mizs:
- ćwiczenia statyczne ( izometryczne)- zwiększenie siły
mięśniowej, poprawa struktury i odżywienia włókien mięśniowych
- ćwiczenia dynamiczne ( jazda na rowerze, pływanie, spacery)
zwiększenie wytrzymałości, gibkości i elastyczności ćwiczonych grup
mięśniowych
Podział ze względu na rodzaj stosowanych ćwiczeń
leczniczych
- ćwiczenia wykonywane z pomocą terapeuty ( bierne,
redresje,relaksacja poizometryczna,)
- ćwiczenia czynne, czynne w odciążeniu, ćwiczenia w odciążeniu z
oporem, ćwiczenia samoobsługi ( terapia ręki), nauka chodu
Masaż
Fizjoterapia ze standardowymi metodami terapii
-podnosi wartości codziennej aktywności i jakość życia a także
adaptuje małego pacjenta do nowych warunków i prewencji
komplikacji związanych z postępem choroby!!!!
-wybór metod zależny jest od: dynamiki procesu zapalnego, okresu
choroby, rodzaju zniekształceń, wieku i wydolności fizycznej a także
nastawienia pacjenta!!!!
-jest istotnym elementem leczniczym obok farmakoterapii i leczenia
chirurgicznego!!!!
-zwiększa siłę mięśniową i niedopuszcza do wystąpienia przykurczów
lub/i znosi już istniejące a także zmniejsza dolegliwości bólowe za
pomocą zabiegów fizykalnych w utrwalonych zmianach stawów.
Dotyczy to szczególnie agresywnego przebiegu choroby!!!!.
-prawidłowo prowadzona często umożliwia choremu dziecku
uzyskanie samodzielności w wykonywaniu prostych czynności
życiowych i ogranicza dolegliwości bólowe !!!!
Dziękuję Państwu za uwagę