Nadciśnienie tętnicze

hormonalne

Jadwiga Słowińska -

Jadwiga Słowińska -

Srzednicka

Srzednicka

Centrum Medyczne

Centrum Medyczne

Kształcenia Podyplomowego

Kształcenia Podyplomowego

Klinika Endokrynologii

Klinika Endokrynologii

Warszawa

Warszawa

Nadciśnienie w

przebiegu chorób

nadnerczy



Choroby kory nadnerczy



aldosteronizm



zespół Cushinga



nadmiar DOC



Choroby rdzenia nadnerczy



guz chromochłonny

ALDOSTERON

angiotensynogen

renina

angiotensyna I

angiotensyna

II

Enzym konwertujący
angiotensynę (ACE)

blokery
aldostero
nu



nerki



ślinianki



jelito grube



serce



mózg



naczynia krwionośne

iACE

blokery receptora
angiotensyny

M. Boehm: NEJM 2002;347, 22:1795-
7

Układ RAA – wartości
prawidłowe



ARO do 1 ng/ml/h

po pionizacji: 0,7 do 3,3 ng/ml/h



Aldosteron we krwi

spoczynkowy (średnio): 77 pg/ml

po pionizacji: 50 do 200 pg/ml

Mineralokortikoidy



Działanie mineralokortikoidowe

wykazują:



Aldosteron



DOC



Kortyzol



Receptory mineralokortikoidowe
(MR)

- nie są selektywne



11



-HSD

2

-

reguluje wiązanie sterydów z MR

Niedobór 11-HSD2 * -

„pozorny” nadmiar

mineralokortikoidów

* 2 izoenzym dehydrogenazy 11



-

hydroksysteroidowej

 

                                                                                                                   

                                              

Nadciśnienie zależne od

mineralokortikoidów

Przyczyna

Mineralokortiko

id

Aldosteronizm pierwotny

aldosteron

Wrodzony przerost
nadnerczy (blok 11 i
17)

DOC

Guz wydzielający DOC

DOC

Deficyt 11-HSD

2

kortyzol

Zespół Liddle’a

-

Obniżenie aktywności 11-

HSD2



Kortyzol

– receptory

mineralokortikodowe (MRI)

Sekrecja

Kortyzol

1 - 20 mg/d

Aldosteron

100 - 150 µg/

d

Obniżenie aktywności 11-

HSD

2

(kortyzol - MR)



„

A

pparent

M

ineralocorticoid

E

xcess”

AME

- uwarunkowany genetycznie,

pozorny nadmiar mineralokortikoidów

leczenie: DXA, antagoniści MR



Niektóre formy nadciśnienia tętniczego
samoistnego (niskoreninowe sodo-
zależne)

Obniżenie aktywności 11-

HSD

2

(kortyzol- MR)



Preparaty i leki (lukrecja, carbenoxolon)



Zespół ektopowego wydzielania ACTH



Choroby wątroby (alkohol, marskość)



Choroby nerek (inhibitory ACE
zwiększają aktywność 11-HSD

2

)



Niedoczynność tarczycy

Aldosteronizm

pierwotny

Hipokaliemia



Nadciśnienie o ciężkim

przebiegu



Udary w rodzinie

Screening:

8:00 i 12:00

A.R.O., Aldosteronemia
Kortyzol, 18-OHB
Elektrolity: krew i mocz

Klasyfikacja pierwotnego

hiperaldosteronizmu

Przyczyna

Częstość

występowania

Gruczolak kory

nadnerczy

65%

Przerost kory

nadnerczy

34%

Rak kory nadnerczy

< 1%

Zespół Conna



A.R.O.:

<1ng/ml/h

zahamowana



aldosteronemia spoczynkowa:

>15

ng/dl



aldosteron w moczu:

>14 g/d



wskaźnik:

aldosteron (ng/dl)

ARO (ng/ml/h)



Brak hamowania aldosteronu

>20



Diagnoza hormonalna przed
badaniami obrazowymi



Aldosteronoma (małe guzy 0,5 - 2
cm)



Badanie CT i MRI



Niekiedy konieczne oznaczenie
aldosteronu w ż. nadnerczowych

Aldosteronizm

pierwotny

Aldosteronizm pierwotny

 lokalizacja zmian 



CT nadnerczy

-

gruczolaki > niż 8-10 mm



Scyntygrafia nadnerczy po

DXA

-

8 mg przez 3 dni



MRI nadnerczy

Leczenie gruczolaka

nadnercza



operacja -

laparopskopowe

usunięcie gruczolaka,
normalizacja poziomu K

+

, ale u

40% nadal nadciśnienie tętnicze



przy p/wskazaniach do operacji



Spironolacton

150 - 400 mg

(hipogonadyzm, ginekomastia)



Amiloride

10 - 40 mg



blokery kanału wapniowego

Nadciśnienie nisko-

reninowe

uwarunkowane

genetycznie



Niedobór 11- hydroksylazy



Niedobór 17- hydroksylazy



Zespół nadmiaru

mineralokortikoidów



Aldosteronizm hamowany DXA

Aldosteron - co nowego

?



8 - 15% wszystkich chorych
z nadciśnieniem tętniczym to
łagodny obustronny przerost
nadnerczy z hipokaliemią



Niekorzystny wpływ aldosteronu
na narządy i tkanki



Aldosteron zwiększa ryzyko
nadciśnienia tętniczego



utrata magnezu



utrata potasu



retencja sodu



martwica i włóknienie serca



przerost lewej komory



zastoinowa niewydolność

serca



uszkodzenie i włóknienie naczyń



dysfunkcja śródbłonka



powstawanie zakrzepów



dysfunkcja baroreceptorów



centralne

nadciśnienie tętnicze

ALDOSTERON

ALDOSTERON

Hipokaliemia <3,5

mmol/l



20% hospitalizowanych



10 - 40% leczonych tiazydami

Przyczyny:



utrata przez przewód pokarmowy



utrata przez nerki

Leki:





2 sympatykomimetyki



diuretyki



mineralokortikoidy, glikokortikoidy



przeczyszczające

NEJM 1998; 339:451

Hiperaldosteronizm



Zespół Conna

30%  ryzyko



udaru mózgu



przerostu lewej komory



NT niskoreninowe

- niektóre

formy



Zastoinowa niewydolność serca



Zawał serca

Blokada aldosteronu

badania RALES i EPHESUS



umieralność w

niewydolności





ciśnienie tętnicze krwi



przerost lewej komory

Spironolacton-

hiperkaliemia

1994 r.

2001 r.

Leczeni
spironolactone

m

34/1000

149/1000

Hiperkaliemia

hospitalizowani

2,4/1000

11,0

/1000

Śmiertelność

0,3/1000

2,0/1000

David N. Juurlink: NEJM 2004;

351:543

Aldosteron -

podsumowanie

Aldosteron

(możliwa synteza

pozanadnerczowa)



dysfunkcja śródbłonka



włóknienie mięśnia serca



zaburzenia rytmu



zwiększone ryzyko nagłego zgonu



Dwa badania epidemiologiczne wykazały
zmniejszenie śmiertelności w niewydolności
serca, po leczeniu blokerami aldosteronu

Guz

chromochłonny

Guz chromochłonny - zasada

„10”



10% lokalizacja pozanadnerczowa



10% lokalizacja pozabrzuszna



10% guzy złośliwe



10% bez nadciśnienia tętniczego



10% schorzenie dziedziczne

E.L. Bravo: NEJM 1984; 311:1298

Guz chromochłonny

 komórki układu współczulno-nadnerczowego

wydzielające KA 



Klasyczne cechy kliniczne



napadowe bóle głowy



poty



kołatania serca



Nierozpoznany pheochromocytoma



przełomy nadciśnieniowe



zaburzenia rytmu



zawał serca



Diagnostyka



potwierdzenie hormonalne



lokalizacja nadnerczowa lub
pozanadnerczowa (paraganglioma)

Pheochromocytoma



DEATH OF AN AXIOM





90% to guzy chromochłonne
występujące sporadycznie, mogą być
bezobjawowe



10% schorzenie dziedziczne związane z:



MEA-2A, MEA 2B



Zespół Hippel - Lindau



Rodzinne zespoły paraganglioma

Robert G. Dluphy: NEJM

2002;346:1486

Podstawy diagnostyki

genetycznej guzów

chromochłonnych

Germinalne mutacje genowe



protoonkogenu

RET



genu

VHL



genu

SDHD



podjednostka D dehydrogenazy
bursztynowej



genu

NF1

Guz chromochłonny

 kwalifikacja do badań

genetycznych 



Rejestracja chorych z pheochromocytoma

(Freiburg i Warszawa)

n = 271 (sporadyczny pheochromocytoma)

25% miało mutacje szlaku

germinalnego

w tym:

45% - mutacja VHL
20% - mutacja RET
17% - mutacja SDHD
18% - mutacja SDHB

Hartmut P.H. Neumann, Andrzej Januszewicz i inni.: NEJM 2002;346:1456



guzy chromochłonne mnogie



nowotwory w rodzinie



młody wiek



rak rdzeniasty, rak nerki, naczyniak
siatkówki, hemangioblastoma, torbiel
trzustki



neurofibroma (skóra, śluzówki)



screnning – gen RET nie
wystarczający

Guz chromochłonny

 kwalifikacja do badań

genetycznych 

Guz chromochłonny



Stężenie wydalanych z

moczem

metoksy-katecholamin

(50-1000 mg/24h)

Chromogranina A



Biologiczny marker pheochromocytoma
i guzów neuroendokrynnych

zwiększone stężenie – MEA

choroba von Hippel-Lindau,
neurofibroma, sporadyczne przypadki
pheochromocytoma



koreluje z wielkością guza



Pheochromocytoma:

188 ± 40,6 ng/ml



Pheochromo złośliwy:

2932 ± 900 ng/ml

Hypertension 2000; 36:1945

Paraganglioma

Guzy z komórek

chromochłonnych,

pozanadnerczowe (n = 236)



Lokalizacja:



69% szyja i głowa



9,5% serce, płuca, śródpiersie



21,5% w części brzusznej

Dana Erickson i wsp. - Mayo Clinic: JCEM 2001;

86:5210

Paraganglioma

 lokalizacja i objawy

kliniczne 



guzy szyi i głowy



nadciśnienie



nieprawidłowa masa w obrębie

szyi



poniżej szyi



nadciśnienie



hipotonia ortostatyczna,



bóle głowy



poty

Dana Erickson i wsp. – Mayo Clinic: JCEM 2001; 86:5210–5216

Lokalizacja zmian



Tomografia komputerowa (

CT

)



MRI



Pozytronowa Scyntygrafia Emisyjna
z zastosowaniem

F18 DOPA



Scyntygrafia z

MIBG

131

I



Scyntygrafia receptorów
somatostatny

Octreoscan

-

analog

somatostatyny



Endosonografia

Guz chromochłonny

Operacja po przygotowaniu



przez 2-3 tygodnie  i 
adrenolityki



Fenoksybenzamina:

20-100 mg/2-3 x dz.

lub



Prazosin:

6 - 12 mg +

-bloker

Pheochromocytoma



1/3 guzów pheochromocytoma
to guzy bezobjawowe
(traktowane jako
incidentaloma)



Głównie sporadyczne



Pheochromocytoma obustronne
to głównie choroby dziedziczne



25% guzów sporadycznych ma
mutacje genowe germinalne

Zespół Cushinga

ACTH zależny

%

Przyczyna

Choroba Cushinga 80 Mikro i makrogruczolak

przysadki

Ektopowe

wydzielanie

ACTH / CRF

10

Rak

owsianokomórkowy
Rakowiak
Guz chromochłonny
Rak sutka, jajnika,

prostaty, przyusznic
Grasiczak

ACTH - niezależny

10

Gruczolak nadnercza
Rak nadnercza
Guzkowy przerost

nadnercza

Objawy zespołu Cushinga



otyłość
androidalna



plethora



miopatie, zaniki
mięśni



nadciśnienie
tętnicze



czerwone rozstępy



zaburzenia
miesiączkowania



osteoporoza,



depresja



trądzik



impotencja



bezpłodność



zaburzenia
tolerancji
glukozy, cukrzyca



hipokaliemia

Nieprawidłowe:



wydalanie wolnych
kortikoidów z moczem



nocny test hamowania DXM

Zespół Cushinga



Stężenie ACTH



Hamowanie dużą dawką DXM

Hiperkortyzolemia (



F)



insulina,



oporność insulinowa



wrażliwość naczyń na substancje

presyjne (NA i Angiotensynę II)

Bezpośredni wpływ (F) na mięśnie

gładkie naczyń



Angiotensynogen,



A.R.O.

Zespół Cushinga



nadciśnienie tętnicze



Zespół Cushinga

nadciśnienie tętnicze –

leczenie



Usunięcie przyczyny zespołu Cushinga



guz: przysadki, nadnercza,
nowotworowy



Hamowanie wydzielania sterydów
nadnerczowych:

-

aminoglutetymid 0,5 do 2,0 g/d

-

ketokonazol 800 - 1000 mg/d

-

metyrapon, mitotan



Leki hipotensyjne

Doustne środki

antykoncepcyjne



Etynyloestradiol

- 35, 30, 20 g EE +

progestagen (pochodna 19-
nortestosteronu)



Działanie:

-

EE ~ 200 x silniejsze działanie od E

2

(obniżenie FSH i wzrost
angiotensynogenu)

-

zahamowanie osi podwzgórze-
przysadka-jajniki

OC



5-letnie stosowanie OC

RR > 140/90 mm Hg u 5% ♀



Przy NT odstawić OC

brak normalizacji RR po ½
roku diagnostyka
nadciśnienia

Przyczyna

NT hormonalne

Guz wydzielający

reninę

Pierwotny reninizm

Choroby tarczycy

Nadczynność

i niedoczynność

tarczycy

Choroby przytarczyc

Pierwotna

nadczynność

przytarczyc

Leczenie

estrogenami

Doustne środki

antykoncepcyjne

Inne

Akromegalia
Otyłość