Rak

Rak

jajnika –

jajnika –

leczenie,

leczenie,

podstawy chemioterapii

podstawy chemioterapii

Katedra Ginekologii i Położnictwa

Klinika Onkologii Ginekologicznej

Akademii Medycznej w Poznaniu

Kierownik Kliniki i Katedry

prof. dr hab. Marek

Spaczyński

Ryzyko zachorowania w populacji – 1,8%
Szczyt zachorowań – 57 lat
Ryzyko złośliwego guza jajnika:

- u kobiety przed menopauzą: 7%
- u kobiety po menopauzie: 30%

RAK JAJNIKA

Epidemiologia i czynniki

ryzyka

RAK JAJNIKA

Epidemiologia i czynniki

ryzyka

• Zwiększone ryzyko zachorowania:

- brak przebytych ciąż
- rak sutka w wywiadzie
- rak sutka lub/i jajnika u krewnych I

o

–

ryzyko 4 -7%
- Żydówki Aszkenazyjskie – ryzyko 40%

(Stratton J.: et al.:Br J Obstet Gynecol 1998)

RAK JAJNIKA

Epidemiologia

• Większość zachorowań pojawia się

sporadycznie

• Dziedziczny rak jajnika

O

koło 30% raków piersi i jajnika powstaje

wskutek genetycznej predyspozycji

( Lichtenstein, N Engl J Med.2000)

RAK JAJNIKA

Predyspozycje dziedziczne

• Predyspozycja ta ujawnia się najczęściej jako

zespoły:
- dziedzicznego raka piersi – jajnika (HBOC)
- dziedzicznego raka jajnika (HOC)

• Zespoły te są heterogenne molekularnie i

klinicznie. Do najczęstszych przyczyn ich
powstawania należą mutacje w genach BRCA1 i
BRCA2.

RAK JAJNIKA

Predyspozycje dziedziczne

• BRCA1 i BRCA2 – mutacje stwierdza

się u około 20% rodzin, w których
występuje dziedziczna predyspozycja
do zachorowania na raka sutka i jajnika

RAK JAJNIKA

Zespół BRCA1
• Średni wiek zachorowania na raka

jajnika: 54 lata

• G3
• FIGO III

o

• Obserwuje się dobrą reakcję na

stosowane leczenie

RAK JAJNIKA

Epidemiologia

• 1999 – w Polsce zachorowało 3300

kobiet

Rak jajnika jest rozpoznawany w:

FIGO I

o

– 10-15% chorych

FIGO II

o

– 15-20% chorych

FIGO III

o

i IV

o

– 70-75% chorych

Etiologia - czynniki

Etiologia - czynniki

ochronne

ochronne

• Pierwsza ciążą 40%
• Kolejne ciąże

14%

• Poronienia/porody przedwcz.

14%

• Karmienie piersią 26 m-cy 2,5% /miesiąc
• Tabletki antykoncepcyjne

40%

• Sterylizacja

10-70%

• Hysterectomia 33%

Czynnik Spadek ryzyka

• Brak wczesnych objawów (zmiany

średnicy 5-7 cm zwykle bezobjawowe)

• Ból brzucha

50-60%

• Powiększenie obwodu brzucha

50%

• Objawy urologiczne

15-20%

• Objawy ze strony 15-20% układu

pokarmowego

• Krwawienie z dróg rodnych

5-30%

Objawy kliniczne raka jajnika

RAK JAJNIKA

WYKRYWANIE

• Badanie ginekologiczne
• Ultrasonografia dopochwowa
• Stężenie markera CA 125
• Badania molekularne

RAK JAJNIKA

WYKRYWANIE

• Wykrywanie wczesnych postaci jest

trudne

• Nie zaleca się wykonywania rutynowych

badań przesiewowych w kierunku raka
jajnika

(U.S. Preventive Services Task Force, 2004)

RAK JAJNIKA

WYKRYWANIE

Skryning u nosicielek mutacji BRCA1, BRCA2
• Badanie ginekologiczne co 6 miesięcy

począwszy od 30 roku życia

• Ultrasonografia dopochwowa co 12

miesięcy od 30 roku życia

• Oznaczanie CA 125 co 12 miesięcy (6

miesięcy po USG) od 30 roku życia

(Rekomendacje PTG, Gin Pol 2004)

RAK JAJNIKA

WYKRYWANIE

Badanie ultrasonograficzne skutecznie

wykrywa zaawansowane stadium choroby

• Potwierdzenie jajnikowego pochodzenia

zmiany

• Rozmiary i objętość guza
• Morfologia guza (indeks morfologiczny)
• Przepływy naczyniowe
• USG trójwymiarowe (3-D)

RAK JAJNIKA

Doppler

• Wskaźnik pulsacji (PI)
• Wskaźnik oporu (RI)
• Lokalizacja naczyń
• Wcięcie rozkurczowe
• Maksymalna prędkość skurczowa (PSV)
• Uśredniona prędkość maksymalna

(TAMXV)

RAK JAJNIKA

USG 3D

• Dokładniejsza ocena objętości guza
• Lepsza ocena struktury guza
• Lepsza ocena unaczynienia guza

(angiografia dopplerowska)

• Objętościowa ocena przepływów

naczyniowych

RAK JAJNIKA

WYKRYWANIE

• CA 125

- W rakach nieśluzowych:
czułość – 78 – 85%
swoistość – 78 – 93%

(Tuxen M. et all.: Cancer Treat Rev 1995)

- Czułość jest wyższa w guzach mniej

dojrzałych (G3)
- Stężenie koreluje z wielkością guza

RAK JAJNIKA

• Wartość CA 125 przed leczeniem jest czynnikiem

prognostycznym wykonania optymalnej
cytoredukcji i tym samym czasu przeżycia

(Markman

M. et al. J Clin Oncol 1991)

• Wartość po chemioterapii indukcyjnej jest

czynnikiem prognostycznym wykonania wtórnej
optymalnej cytoredukcji

(Nowak-Markwitz E. i wsp. Współczesna Onkologia 2003)

• Stężenie CA 125 przed operacją second-look

poniżej <35 U/mL świadczy o całkowitej remisji

(Makar A. at all. Gynecol Oncol 1992)

RAK JAJNIKA

WYKRYWANIE

• Mała częstość zachorowań w populacji

(17/100 tys. kobiet)

• Brak danych, że takie badania zmniejszają

śmiertelność chorych

(Fishman D. et al.: ASCO 2003)

• Duża ilość wyników fałszywie dodatnich

(wartość predykcyjna wyników dodatnich
wynosi 2%)

RAK JAJNIKA

WYKRYWANIE

• Zaleca się wykonywanie badań

skryningowych u kobiet z obciążonym
wywiadem rodzinnym w kierunku raka
jajnika (także u nosicielek mutacji w
genach BRCA 1 i BRCA2)

(American Cancer Society 2003)

RAK JAJNIKA

ROZPOZNANIE

• Rozpoznania dokonuje się na podstawie

badania histopatologicznego materiału
pooperacyjnego

Rak surowiczy
Rak śluzowy
Rak endometrioidalny
Rak jasnokomórkowy
Rak niezróżnicowany

RAK JAJNIKA

LECZENIE

• Operacyjne – maksymalna operacja

cytoredukcyjna

• Uzupełniająca chemioterapia
• Radioterapia konsolidacyjna

RAK JAJNIKA

LECZENIE

• Leczenie operacyjne

- cytoredukcja
- staging
- ocena histologiczna

Nie powinno się operować guzów jajnika

bez możliwości śródoperacyjnego
badania histopatologicznego

RAK JAJNIKA

LECZENIE

• Pierwotna optymalna cytoredukcja jest

najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym
czasu całkowitej remisji oraz czasu
przeżycia chorych

(GOG Hoskins W. et all.: Gynecol Oncol 1992)

• Doświadczenie, umiejętności i wiedza lekarzy

operujących jest jednym z najsilniejszych
czynników prognostycznych u chorych na raka
jajnika

(Mutch D.:Semin Oncol 2002)

RAK JAJNIKA

LECZENIE

• Niezwykle ważnym elementem leczenia

raka jajnika jest przestrzeganie procedur
operacyjnych

• Umożliwia to precyzyjne zakwalifikowanie

chorej do określonego stopnia
zaawansowania klinicznego

• We wczesnych postaciach stopień FIGO

może decydować o dalszym postępowaniu
terapeutycznym

RAK JAJNIKA

LECZENIE

• Chemioterapia raka jajnika:

cisplatyna/karboplatyna + paklitaxel

( GOG 111,158,114, EORTCGCCG, NCIC: 1998)

RAK JAJNIKA

Chemioterapia

• Zaawansowany rak jajnika i wczesne

postacie G2 i G3 oraz z wodobrzuszem
- 6 kursów chemioterapii paklitaxel +

cisplatyna/karboplatyna

( GOG 111,158,114, EORTCGCCG, NCIC: 1998)

RAK JAJNIKA

Chemioterapia

• Chemioterapia neoadjuwantowa

(TP: 3 kursy lub PC: 3 kursy)
- chore zdyskwalifikowane do pierwotnej

operacji
- chore z masywnymi guzami, wodobrzuszem i

wysiękiem opłucnowym

(Schwartz P.et al.: Gynecol Oncol 1999)

RAK JAJNIKA

Odroczona cytoredukcja

• U chorych nieoperowanych pierwotnie
• Po nieoptymalnej pierwotnej cytoredukcji
• Po laparotomii pierwotnej typu „otwarcie

– zamknięcie”

Odroczona optymalna cytoredukcja

przyczyniła się do wydłużenia okresu
remisji

(Van Der Burg et al.: NEJM 1995)

RAK JAJNIKA

Second look

• Zaleca się selektywne i indywidualne

podejmowanie decyzji o operacji typu
second-look

(Memarzadeh S. et al.: JRM 2001)

RAK JAJNIKA

Wznowy

• U 80% chorych na raka jajnika dochodzi do

wznowy procesu nowotworowego

• Brak RCT potwierdzających skuteczność

jednego schematu chemioterapii w leczeniu
wznów

• Stosuje się PC i P u chorych pierwotnie

chemiowrażliwych

• Topotecan, gemcytabina, liposomalna

doxorubicyna, etopozyd – około 20% CR i PR

RAK JAJNIKA

Wznowy

• Wzrost stężenia markera CA 125 poprzedza

o średnio 3 miesiące wystąpienie guza
dostępnego w badaniu klinicznym i USG

(Markman et al..Oncologist 2000)

RAK JAJNIKA

Prewencja

• Doustna antykoncepcja u nosicielek mutacji BRCA1

- nie zaleca się doustnej antykoncepcji w wieku do

25 roku życia

- stosowanie jej przez 5 lat u tych kobiet zwiększa

ryzyko raka piersi o 35%

(Narod, J Natl Cancer Inst 2002)

- antykoncepcja hormonalna zmniejsza ryzyko

zachorowania na raka jajnika o 50%

(Narod, N Engl J Med 1998)

- zaleca się antykoncepcję hormonalną po 30 r.ż.

RAK JAJNIKA

Prewencja

• Profilaktyczna adnexectomia zmniejsza ryzyko

zachorowania na raka jajnika i otrzewnej do

5% a ryzyko raka piersi do około 30%

• Stosowanie tamoxifenu łącznie z wykonaniem

adnexektomii redukuje ryzyko raka piersi do

10%

(Rebbeck,N Engl J med. 2002)

• Nosicielkom mutacji w genie BRCA1 zaleca się

usunięcie jajników po 40 roku życia i

stosowanie HZT do 50 r.ż., potem stosowanie

tamoxifenu