Reumatoidalne zapalenie

Reumatoidalne zapalenie

stawów

stawów

Anna Lewandowska-Polak
Joanna Makowska

RZS

RZS



Definicja:

Definicja:



Przewlekła choroba układowa tkanki łącznej

Przewlekła choroba układowa tkanki łącznej

o podłożu immunologicznym

o podłożu immunologicznym

charakteryzująca się:

charakteryzująca się:



Nieswoistym zapaleniem symetrycznych

Nieswoistym zapaleniem symetrycznych

stawów,

stawów,



Występowaniem zmian pozastawowych

Występowaniem zmian pozastawowych

i powikłań układowych,

i powikłań układowych,



Prowadząca do niepełnosprawności, inwalidztwa

Prowadząca do niepełnosprawności, inwalidztwa

i przedwczesnej śmierci.

i przedwczesnej śmierci.

Etiopatogeneza

Etiopatogeneza

Genetyka

HLADR4-W4, W14, W15- cięższy przebieg choroby

-zmiany pozastawowe

-zapalenie naczyń

Zespół Felty’ego

Środowisko

-zakażenia- podejrzewany parwowirus B19

-Palenie papierosów

-Hormony płciowe

Etiopatogenza

Etiopatogenza

RZS

RZS



0,3-1,5% populacji ogólnej

0,3-1,5% populacji ogólnej



K:M 3:1

K:M 3:1



Szczyt 40-50 lat

Szczyt 40-50 lat

RZS- objawy podmiotowe

RZS- objawy podmiotowe



Ból i obrzęk symetrycznych stawów

Ból i obrzęk symetrycznych stawów

rąk i stóp

rąk i stóp

(rzadziej duże stawy)

(rzadziej duże stawy)



Sztywność poranna

Sztywność poranna

, zwykle >1 godz

, zwykle >1 godz



Stan podgorączkowy

Stan podgorączkowy



Ból mięśni

Ból mięśni



Uczucie zmęczenia, utrata łaknienia,

Uczucie zmęczenia, utrata łaknienia,

czasem niewielki spadek masy ciała

czasem niewielki spadek masy ciała



Tylko u 10% chorych ostry początek

Tylko u 10% chorych ostry początek

choroby –objawy nagle w ciągu kilku dni

choroby –objawy nagle w ciągu kilku dni

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe



Zapalenie stawów:

Zapalenie stawów:



Bolesność stawu podczas ucisku

Bolesność stawu podczas ucisku



Obrzęk stawu i tkanek okołostawowych,

Obrzęk stawu i tkanek okołostawowych,



Wysięk w stawie

Wysięk w stawie



Wzrost ucieplenia bez zaczerwienienia skóry.

Wzrost ucieplenia bez zaczerwienienia skóry.



Ograniczony zakres ruchu

Ograniczony zakres ruchu

RZS

RZS

Zmiany w odcinku
szyjnym są
typowe dla RZS,

Uwaga:
podwichnięcie w
stawie szczytowo
potylicznym

Stawy nadgarstkowe,
palców, kolanowe?, stóp
zajęte we wczesnym
okresie choroby

(międzypaliczkowe bliższe,
śródręczno-paliczkowe,
śródstopno-paliczkowe)

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe

Deformacje stawowe rąk:

Deformacje stawowe rąk:



odchylenie łokciowe palców rąk,

odchylenie łokciowe palców rąk,



„

„

szyja łabędzia”

szyja łabędzia”



„

„

palce butonierkowate”

palce butonierkowate”



ewentualnie „palce teleskopowe” (też w

ewentualnie „palce teleskopowe” (też w

łuszczycowym zapaleniu stawów)

łuszczycowym zapaleniu stawów)

Zmiany pozastawowe

Zmiany pozastawowe

1. Guzki reumatoidalne –podskórne,

1. Guzki reumatoidalne –podskórne,

niebolesne, na powierzchni

niebolesne, na powierzchni

wyprostnej, głównie przedramion

wyprostnej, głównie przedramion

2. Zmiany w układzie

2. Zmiany w układzie

krążenia

krążenia



Zapalenie osierdzia

Zapalenie osierdzia



Zmiany w mięśniu sercowym –

Zmiany w mięśniu sercowym –

kardiomioptia, guzki reumatoidalne

kardiomioptia, guzki reumatoidalne



Zmiany zastawkowe

Zmiany zastawkowe



Nadciśnienie płucne

Nadciśnienie płucne



Miażdżyca i incydenty zakrzepowo-

Miażdżyca i incydenty zakrzepowo-

zatorowe

zatorowe

3. Zmiany w płucach

3. Zmiany w płucach



Zapalenie opłucnej

Zapalenie opłucnej



Guzki reumatoidalne

Guzki reumatoidalne



Włóknienie płuc

Włóknienie płuc

4. Zmiany w narządzie

4. Zmiany w narządzie

wzroku

wzroku



Suche zapalenie rogówki

Suche zapalenie rogówki



Zapalenie twardówki

Zapalenie twardówki

5. Zapalenie naczyń małych

5. Zapalenie naczyń małych

i średnich

i średnich

6. Zmiany w układzie

6. Zmiany w układzie

nerwowym

nerwowym



Zespół cieśni nadgarstka

Zespół cieśni nadgarstka



Polineuropatia (z powodu zapalenia

Polineuropatia (z powodu zapalenia

naczyń)

naczyń)



Ucisk korzeni nerwów rdzeniowych w

Ucisk korzeni nerwów rdzeniowych w

wyniku destrukcji stawów szyjnego

wyniku destrukcji stawów szyjnego

odcinka kręgosłupa.

odcinka kręgosłupa.

7. Zespół Felty’ego

7. Zespół Felty’ego



RZS

RZS



Powiększenie śledziony

Powiększenie śledziony



Neutropenia

Neutropenia

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne



Wzrost OB >30mm, zwiększone stężenie CRP i fibrynogenu

Wzrost OB >30mm, zwiększone stężenie CRP i fibrynogenu



Niedokrwistość normocytowa i hipochromiczna

Niedokrwistość normocytowa i hipochromiczna



Niewielka leukocytoza (rozmaz prawidłowy)

Niewielka leukocytoza (rozmaz prawidłowy)



Nadpłytkowość lub małopłytkowość

Nadpłytkowość lub małopłytkowość



RF w klasie IgM (u 75% chorych)

RF w klasie IgM (u 75% chorych)

– wysokie miano koreluje z

– wysokie miano koreluje z

szybką destrukcją stawów i wystąpieniem zmian

szybką destrukcją stawów i wystąpieniem zmian

pozastawowych

pozastawowych



Anty-CCP

Anty-CCP



ANA w niskim mianie

ANA w niskim mianie



Białkomocz- późniejsze stadia choroby

Białkomocz- późniejsze stadia choroby



W zapaleniu dochodzi do cytrulinacji białek

W zapaleniu dochodzi do cytrulinacji białek

np. wimentyny (w makrofagach) i fibryny w

np. wimentyny (w makrofagach) i fibryny w

błonie maziowej stawów.

błonie maziowej stawów.

(arginina -------------

(arginina -------------

›

›

cytrulina)

cytrulina)



Zmodyfikowane białka tworzą antygeny

Zmodyfikowane białka tworzą antygeny

przeciw którym produkowane są

przeciw którym produkowane są

przeciwciała anty-CCP

przeciwciała anty-CCP



Oznaczanie metodą ELISA

Oznaczanie metodą ELISA

Przeciwciała przeciw cyklicznemu

Przeciwciała przeciw cyklicznemu

cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)

cytrulinowanemu peptydowi (anty-CCP)

Dezaminaza
peptydyloargininowa

Enzym występuje w
makrofagach i
granulocytach i jest
aktywowany w czasie
apoptozy

Przydatność kliniczna anty-CCP

Przydatność kliniczna anty-CCP



Czułość 48%, swoistość 98%

Czułość 48%, swoistość 98%



Serologiczny marker

Serologiczny marker

wczesnego RZS

wczesnego RZS



Też u pacjentów z seronegatywnym RZS

Też u pacjentów z seronegatywnym RZS



Mogą poprzedzać wystąpienie pierwszych

Mogą poprzedzać wystąpienie pierwszych

objawów wiele lat

objawów wiele lat



Ich obecność- skłonność do powstawania

Ich obecność- skłonność do powstawania

nadżerek

nadżerek

i aktywniejszej postaci choroby

i aktywniejszej postaci choroby

Czynnik reumatoidalny (RF)

Czynnik reumatoidalny (RF)

Przeciwciało klasy

Przeciwciało klasy

IgM

IgM

(85%), rzadziej

(85%), rzadziej

klasy IgG, IgA lub IgE skierowane

klasy IgG, IgA lub IgE skierowane

przeciwko fragmentowi Fc

przeciwko fragmentowi Fc

własnego IgG

własnego IgG

Można go oznaczać w

Można go oznaczać w

surowicy, płynie stawowym,

surowicy, płynie stawowym,

płynie z j. osierdzia, opłucnej

płynie z j. osierdzia, opłucnej

Metody oznaczania RF

Metody oznaczania RF

Metody półilościowe

Metody półilościowe



Odczyn Waalera-Rosego-

Odczyn Waalera-Rosego-

hemaglutynacja

hemaglutynacja



Odczyn lateksowy-

Odczyn lateksowy-

aglutynacja

aglutynacja

Metody ilościowe

Metody ilościowe



Nefelometria

Nefelometria



ELISA (można oznaczać

ELISA (można oznaczać

RF w różnych klasach)

RF w różnych klasach)

JgG królicza
opłaszczająca
erytrocyty barana

JgG ludzka
opłaszczająca
kuleczki lateksu

Wartość kliniczna

Wartość kliniczna



RF w niskich mianach może być wykrywany u osób

RF w niskich mianach może być wykrywany u osób

zdrowych, częstość wzrasta z wiekiem.

zdrowych, częstość wzrasta z wiekiem.



RF w pierwszych okresach choroby może być ujemny.

RF w pierwszych okresach choroby może być ujemny.



RF najwcześniej pojawia się w płynie stawowym, potem

RF najwcześniej pojawia się w płynie stawowym, potem

w surowicy.

w surowicy.



Miano RF koreluje z aktywnością choroby i jest

Miano RF koreluje z aktywnością choroby i jest

czynnikiem rokowniczym.

czynnikiem rokowniczym.



RF w innych klasach niż IgM nie ma znaczenia

RF w innych klasach niż IgM nie ma znaczenia

diagnostycznego.

diagnostycznego.

Kiedy RF może być dodatni?

Kiedy RF może być dodatni?

1.

1.

Choroby reumatyczne

Choroby reumatyczne

2.

2.

Przewlekłe choroby zapalne wątroby

Przewlekłe choroby zapalne wątroby

3.

3.

i płuc

i płuc

4.

4.

Choroby nowotworowe

Choroby nowotworowe

5.

5.

Zakażenia: AIDS, mononukleoza,

Zakażenia: AIDS, mononukleoza,

gruźlica, trąd

gruźlica, trąd

6.

6.

Stan po szczepieniu

Stan po szczepieniu

Przyczyny wyników fałszywie

Przyczyny wyników fałszywie

ujemnych

ujemnych



Blokowanie reakcji przez endogenne

Blokowanie reakcji przez endogenne

IgG

IgG



Bardzo duże stężenie RF

Bardzo duże stężenie RF



Pacjent leczony GCS

Pacjent leczony GCS

Kryteria klasyfikacyjne ACR

Kryteria klasyfikacyjne ACR

1987

1987

1. Sztywność poranna stawów ≥1h

1. Sztywność poranna stawów ≥1h

2. Zapalenie ≥3 stawów

2. Zapalenie ≥3 stawów

3. Zapalenie stawów ręki

3. Zapalenie stawów ręki

4. Symetryczne zapalenie stawów

4. Symetryczne zapalenie stawów

5. Guzki reumatoidalne

5. Guzki reumatoidalne

6. RF we krwi

6. RF we krwi

7. Zmiany w RTG (nadżerki, osteoporoza)

7. Zmiany w RTG (nadżerki, osteoporoza)

Do rozpoznania konieczne spełnienie ≥4

Do rozpoznania konieczne spełnienie ≥4

kryteriów, kryteria 1-4 muszą być spełnione

kryteriów, kryteria 1-4 muszą być spełnione

przez ≥6 tygodni

przez ≥6 tygodni

3 rozpoznania



Reumatoidalne zapalenie stawów

(kryteria

ACR z 1987)



Wczesne reumatoidalne zapalenie stawów

(zapalenie trwające <1 roku, spełnia 3 kryteria

ACR, nie spełnione kryterium RTG ale: zmiany

nadżerkowe w MRI lub dodatni RF lub antyCCP)



Niesklasyfikowane zapalenie stawów

bez

RF, antyCCP, nie spełniające kryteriów RZS ani

innych chorób

Rozpoznanie różnicowe



Seronegatywne spondyloartropatie



Łuszczycowe zapalenie stawów



Choroba zwyrodnienieowa stawów



Toczeń układowy



Twardzina



Zapalenie skórno-mięsniowe



Zapalenie stawów w przebiegu: różyczki,

boreliozy



Reaktywne zapalenia stawów

RZS

RZS

Obrzęk części miękkich, osteoporoza
przystawowa,

zwężenie szpar stawowych, geody,

nadżerki powierzchni stawowych,

zrosty włókniste lub kostne

MRI USG



Wczesne ustalenie obecności
nadżerek

Jakie badania gdy

podejrzewamy RZS



Potwierdź zapalenie-obraz kliniczny +OB.,

CRP, niedokrwistość + cechy zapalenia w

USG, MRI, scyntygrafii



Oznacz RF i anty CCP- jeśli ujemne-powtórz za

6 miesięcy



RTG rąk i stóp (ew. MRI/USG) nie częściej niż

co 6 m-cy w celu postawienia rozp



Nie ma wskazań do diagnostycznej artroskopii

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne



Leki

Leki

modyfikujące przebieg choroby –

modyfikujące przebieg choroby –

łagodzą objawy

łagodzą objawy

zapalenia, zapobiegają zmianom destrukcyjnym w

zapalenia, zapobiegają zmianom destrukcyjnym w

stawach lub opóźniają ich wystąpienie

stawach lub opóźniają ich wystąpienie



Metotreksat

Metotreksat



Leflunomid

Leflunomid



Sulfasalazyna

Sulfasalazyna



Chlorochina

Chlorochina



D-penicylamina

D-penicylamina



Sole złota

Sole złota



Cyklosporyna

Cyklosporyna



Azatiopryna

Azatiopryna

Leki biologiczne

Leki biologiczne

Neutralizacja TNF-

Neutralizacja TNF-





!!!

!!!



Infliksymab- przeciwciało anty TNF-

Infliksymab- przeciwciało anty TNF-







Etanercept- rozpuszczalny rec. dla TNF-

Etanercept- rozpuszczalny rec. dla TNF-







Adalimumab- anty TNF

Adalimumab- anty TNF



Rituksimab- przeciwciała przeciw CD20

Rituksimab- przeciwciała przeciw CD20



Abatacept (białko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)-

Abatacept (białko fuzyjne z CTLA4 z fragmentem FcIgG1)-

łączy się z CD80- uniemożliwia interakcję między APC a limf T)

łączy się z CD80- uniemożliwia interakcję między APC a limf T)



Anakinra- przeciwciała przeciw IL1- mniej skuteczna niż anty TNF

Anakinra- przeciwciała przeciw IL1- mniej skuteczna niż anty TNF

Leki w fazie badań klinicznych

-Neutralizacja IL6

-Neutralizacja IL15

NLPZ

NLPZ

Leki wspomagające, łagodzą objawy,

Leki wspomagające, łagodzą objawy,

nie wpływają na zmiany destrukcyjne

nie wpływają na zmiany destrukcyjne

w stawach

w stawach

GCS

GCS

Leki wspomagające jw.

Leki wspomagające jw.

Zasady leczenia



Podać GKS w dawce umożliwiającej opanowanie

zapalenia (po odpowiedzi klinicznej- redukujemy

dawkę)



We wczesnym RZS do GKS dodajemy lek

modyfikujący przebieg choroby



W niezróżnicowanym zapaleniu stawów lek

modyfikujący od 4 m-ca niezależnie od możliwości

ustalenia rozpoznania



Preferowany lek modyfikujący- metotreksat



Jeśli brak skuteczności- połączenie 2 leków



Brak skuteczności-leczenie antycytokinowe w

połączeniu z metotreksatem

Monitorowanie terapii



Ocena DAS28, OB., CRP co 1 m-c aż do
uzyskania odpowiedzi klinicznej potem co
3-4 m-ce



Monitorowanie działań niepożądanych!!



Ocena stopnia uszkodzenia stawów-RTG
met Sharpa



Ocena wydolności czynnościowej

Złe czynniki prognostyczne



Niski status socjo-ekonomiczny



Płeć żeńska



HLADR



Początek wielostawowy, wcześnie
nadżerki, objawy pozastawowe



Wzrost OB., CRP, RF, nadpłytkowość