ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU
ZABURZENIA FUNKCJI OUN
Katedra Anestezjologii i Intensywnej
Terapii AM w Warszawie
ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU
ZABURZENIA FUNKCJI OUN
Katedra Anestezjologii i Intensywnej
Terapii AM w Warszawie
PRZYCZYNY
Krwawienie podpajęczynówkowe,
śródmózgowe, podtwardówkowe
Udar niedokrwienny
Guzy mózgu
Zapalenia opon mózgowo-
rdzeniowych
PRZYCZYNY C.D.
Urazy głowy i rdzenia kręgowego
Stan padaczkowy
Zaburzenia metaboliczne i
toksyczne
Miastenia gravis, ostre miopatie i
polineuropatie
OBJAWY
Dane z wywiadu
objawy ogniskowe (oceniamy odruchy
rzęsowy i rogówkowy,odruchy
ścięgniste, odruchy podeszwowe,
reakcję na ból, reakcję źrenic, itd.)
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia wentylacji
Zburzenia funkcji układu krążenia
SKALA GCS
Otwieranie oczu:
Spontaniczne 4
Na polecenie 3
Na ból 2
Brak 1
Reakcja słowna:
Zorientowany 5
Splątany 4
Niewłaściwe słowa 3
Niezrozumiałe dźwięki 2
Brak 1
Reakcja ruchowa:
Spełnia polecenia 6
Ukierunkowana reakcja na ból 5
Na ból cofnięcie kończyny 4
Na ból zgięcie kończyny 3
Na ból prostowanie kończyny 2
Nie reaguje na ból 1
Badania, które należy
wykonać u chorych z
niejasnym rozpoznaniem
Gazometrię krwi tętniczej
Oznaczenia toksykologiczne
Pełną morfologię
Elektrolity ( Na, K, Ca, Mg, fosforanów)
poziom kreatyniny, mocznika, enzymów
Koagulogram
Grupa krwi
Posiewy ( jeżeli istnieje podejrzenie
zakażenia )
CT
Objawy krwawienia
podpajęczynówkowego
Gwałtowny i silny ból głowy
Nudności i wymioty
Zawroty głowy
Zmęczenie
Podwójne widzenie
Sztywność karku
Objaw Brudzińskiego, Kerniga
Objawy krwawienia
podpajęczynówkowego
c.d.
Gorączka
Nadciśnienie
Zamazane widzenie
Niedowład połowiczy
Splątanie lub pobudzenie
śpiączka
Mechanizmy regulacji
przepływu krwi przez
mózg
Chemiczny : zmiany przepływu pod
wpływem zmian ciśnienia parcjalnego
dwutlenku węgla i tlenu we krwi tętniczej
Autoregulacji: powoduje utrzymanie
stałego przepływu mózgowego niezależnie
od zmian systemowego ciśnienia krwi
Metaboliczny:zmiany przepływu
proporcjonalne do zmian w metabolizmie
Neurogenny: powoduje małe zmiany
przepływu mózgowego krwi ( 10% )
Ciśnienie śródczaszkowe
0-15 mmHg: prawidłowe
15-30 mmHg: nieco podwyższone
30-50 mmHg: znacznie podwyższone
> 50 mmHg: patologiczne
Z rzeczywistym wzrostem ICP mamy do
czynienia dopiero wtedy, gdy określona
wartość jest przekroczona przez dłuższy
czas i nie powraca do normy
ICP
Wskazania :
- GCS <
= 8
- GCS > 8 / jeżeli
w CT wzrost ICP/
- deficyt
neurologiczny u
pacjentów poddanych
głębokiej sedacji
ICP
miejsce pomiaru
Przestrzeń
zewnątrzoponowa /
pomiar mało
dokładny/
Śródmózgowy /
dokładny pomiar /
Wewnątrzkomorowy
/ najbardziej
dokładny, umożliwia
drenaż CBF/
Podstawy leczenia
chorych z obrażeniami
głowy
Kontrola i zabezpieczenie
drożności dróg oddechowych
Oddech kontrolowany (PaCO2
lub N)
Wczesna operacja
Utrzymanie przepływu
mózgowego krwi
Leczenie podwyższonego ICP
Leczenie c.d.
Ocena i leczenie wtórnych zaburzeń
układowych:
krwawienia z przewodu
pokarmowego
DIC
neurogenny obrzęk płuc
zaburzenia hormonalne (moczówka
prosta)
Leczenie podwyższonego
ICP
Podniesienie wezgłowia łóżka do> 30
stopni aby ułatwić spływ żylny
Hiperwentylacja do PaCO2 25-30 mmHg
Mannitol 1g/kg ( powtarzanie dawek
aby utrzymać osmolarność osocza 295-
305 Osm
Dalsze odwadnianie przy pomocy
furosemidu 0,5 mg/kg
Leczenie podwyższonego
ICP c.d.
Drenaż CSF przez założony do komory
cewnik
Odciążenie chirurgiczne
Zwracanie uwagi na ułożenie głowy by
uniknąć ucisku żył szyjnych i zamknięcia
drogi odpływu żylnego z jam czaszki
Sen barbituranowy
Profilaktyka stanów drgawkowych
Steroidy deksametazon 1mg/kg/24h w
dawkach podzielonych
Podsumowanie
Nie mamy możliwości leczenia
pierwotnych uszkodzeń mózgu,
podstawowym celem naszego
postępowania jest zapobieganie i
leczenie wtórnych uszkodzeń mózgu
50% pacjentów z urazem
wielonarządowym umiera z powodu
powikłań po urazie OUN
Podsumowanie c.d.
Około 30% pacjentów w dobrym stanie
neurologicznym, przywiezionych do
szpitala po krótkim okresie
nieprzytomności,umiera później z
powodu powikłań
Poprzez szybkie rozpoznanie
uszkodzenia OUN, diagnostykę i
leczenie możemy zwiększyć
przeżywalność pacjentów
CO TO JEST
STWIERDZENIE ŚMIERCI
PNIA MÓZGU?
DIAGNOSTYKA ŚMIERCI DOZNAŁA
PRZEWARTOŚCIOWAŃ I EWOLUCJ I:
1.
OD ŚMIERCI CAŁEGO CZŁOWIEKA DO
ŚMIERCI CZŁOWIEKA J AKO CAŁOŚCI
W WYNIKU DEFINITYWNEGO USTANIA
KRĄŻENIA KRWI.(DEF. KLASYCZNA)
2.
OD ŚMIERCI CZŁOWIEKA J AKO
CAŁOŚCI W WYNIKU DEFINITYWNEGO
USTANIA KRĄŻENIA KRWI, DO ŚMIERCI
CAŁEGO MÓZGU. (DEF. tzw. NOWA)
3.
OD ŚMIERCI CAŁEGO MÓZGU DO
ŚMIERCI MÓZGU J AKO CAŁOŚCI W
WYNIKU ŚMIERCI PNIA MÓZGOWEGO.
(DEF. NOWA ZMODYFIKOWANA)
ROZPOZNANIE ŚMIERCI PNIA
MÓZGU - STWIERDZENIE
NIEODWRACALNEJ UTRATY JEGO
FUNKCJI (1)
ETAP I
WYSUNIĘCIE PODEJRZENIA ŚMIERCI PNIA
MÓZGU
A. Stwierdzenia:
chory jest w śpiączce
sztucznie wentylowany
rozpoznano przyczynę śpiączki
wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu i
jest ono nieodwracalne wobec wyczerpania
możliwości terapeutycznych i upływu czasu
ROZPOZNANIE ŚMIERCI PNIA
MÓZGU - STWIERDZENIE
NIEODWRACALNEJ UTRATY JEGO
FUNKCJI (2)
ETAP I (c.d.)
B. wykluczenia:
chorych zatrutych i pod wpływem
niektórych środków farmakologicznych
(opioidy, nasenne, zwiotczające mm pp)
w hipotermii z przyczyn zewnętrznych
z zab. metab i endokrynologicznymi
z drgawkami i prężeniami
noworodki donoszone poniżej 7 dnia
życia
ROZPOZNANIE ŚMIERCI PNIA
MÓZGU - STWIERDZENIE
NIEODWRACALNEJ UTRATY JEGO
FUNKCJI (3)
PO SPEŁNIENIU WSZYSTKICH WYMOGÓW
ETAPU I
ETAP II
2-KROTNE BADANIE W ODSTĘPIE 3
GODZINNYM POTWIERDZAJĄCE:
NIEOBECNOŚĆ ODRUCHÓW PNIOWYCH
TRWAŁY BEZDECH
BADANIE ODRUCHÓW PNIOWYCH
POWINNO WYKAZAĆ:
brak reakcji źrenic na światło
brak odruchu rogówkowego
brak ruchów gałek ocznych
spontanicznych i przy próbie kalorycznej
brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na
bodziec bólowy w zakresie unerwienia
nerwów czaszkowych
brak odruchów wymiotnych i kaszlowych
brak odruchu oczno-mózgowego
BADANIE BEZDECHU POWINNO
POTWIERDZIĆ:
TRWAŁY BEZDECH CZYLI
BRAK REAKTYWNOŚCI OŚRODKA
ODDECHOWEGO
WĄTPLIWOŚCI PRZY BADANIU
jeśli wystąpią należy powtórzyć
badanie po kilku godzinach
(czynnik czasu)
lub wykonać badania
uzupełniające:
EEG
(niediagnostyczne szczególnie w OIT)
badanie perfuzji mózgowej
Wskazówki i uwagi dla
Komisji ds. orzekania o
śmierci osobniczej.
Komisja bada chorego i
przedstawioną jej
dokumentację
kontrolując czy:
Jeśli tak, to:
Jeśli tak, to:
„J AK ŚWIADCZY CODZIENNA PRAKTYKA,
STOPIEŃ KORZYSTANIA Z KOMISJ I ds.
ORZEKANIA ŚMIERCI MÓZGOWEJ J EST MAŁY,
PRAWIE WYŁĄCZNIE POWOŁUJ E SIĘ KOMISJ Ę
TYLKO WTEDY, KIEDY WCHODZI W RACHUBĘ
POBRANIE NARZĄDÓW CZY TKANEK DO
PRZESZCZEPU.
W INNYCH PRZYPADKACH KONTYNUUJ E
SIĘ NIESTETY MEDYCZNIE BEZSENSOWNĄ
TERAPIĘ I SZTUCZNIE WENTYLUJ E PŁUCA
ZWŁOK, AŻ DO SPONTANICZNEGO USTANIA
KRĄŻENIA KRWI.”
Prof. Dr hab. Marek Sych
Wykład :Śmierć mózgu postępowanie z dawcami narządów
Wykłady kursu V wrzesień 1995 F.E.E.A