System opieki zdrowotnej

•

System opieki zdrowotnej, system zdrowotny

definiowany jest jako spójna całość, której liczne,

powiązane między sobą części wspólnie oddziaływując

wpływają pozytywnie na stan zdrowia populacji. Jest on

wyodrębnioną całością złożoną z wielu różnorodnych

elementów, które powiązane są różnorodnymi więziami

(czyli między którymi zachodzą różnorodne relacje) i

który realizuje cele związane ze zdrowiem. System

zdrowotny można również zdefiniować jako

zorganizowany i skoordynowany zespół działań, którego

celem jest realizacja świadczeń i usług profilaktyczno –

leczniczych i rehabilitacyjnych mających na celu

zabezpieczenie i poprawę stanu zdrowia jednostki i

zbiorowości.

•

W literaturze można spotkać wiele koncepcji odnośnie

elementów wchodzących w skład systemu ochrony zdrowia. W

modelu tradycyjnym, reprezentowanym przez D. Mechanica,

elementy składowe systemu były tożsame z trzema

szczeblami opieki: pierwszego, drugiego i trzeciego szczebla,

czyli opieką podstawową, specjalistyczną i

wąskospecjalistyczną. Na pierwszym poziomie dochodzi do

pierwszego kontaktu między systemem i ludźmi. Pozostałe

poziomy służą wsparciem i dostarczają świadczeń

specjalistycznych, stając się coraz bardziej złożonymi w miarę

przesuwania się w górę systemu. Obecnie najbardziej

rozpowszechnionym podejściem do problemu jest koncepcja

tzw. „trójkąta”. Wyróżnia się tu trzech uczestników systemu:

pacjentów (jako podmioty korzystające ze świadczeń), lekarzy

wraz z pozostałymi wytwórcami usług zdrowotnych oraz

płatnika publicznego, nazywanego również „płatnikiem trzeciej

strony” (dysponującego środkami publicznymi).

•

Jeżeli zgadzamy się z zasadami solidaryzmu społecznego,

można z miejsca odrzucić ten ostatni model. Zostają więc dwa,

w których należy stosować następujące zasady (ich kolejność

jest bardzo istotna!).

1. Powinnością zarządzających systemem jest dostarczenie

wszystkim uczestnikom systemu świadczeń medycznych.

2. Świadczenia powinny być możliwie pełne.

3. Świadczenia powinny być na możliwie wysokim poziomie.

4. Świadczenia powinny być udzielane w sposób efektywny.

5. System powinien być reformowany (doskonalony) w sposób

ciągły.

System opieki zdrowotnej w

Polsce

•

System opieki zdrowotnej w Polsce - zespół osób i

instytucji mający za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną

ludności.

•

Zgodnie z artykułem 68 Konstytucji Rzeczypospolitej

Polskiej, każdy obywatel Polski ma prawo do ochrony

zdrowia. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji

materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp

do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze

środków publicznych. Warunki i zakres udzielania

świadczeń określa ustawa.

•

Obecnie system kształtowany jest przez dwie

podstawowe ustawy:

* ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej

finansowanych ze środków publicznych,

* ustawę o zakładach opieki zdrowotnej.

Struktura

•

Uczestników systemu można podzielić na następujące kategorie:

* świadczeniobiorców - czyli pacjentów,

* instytucję ubezpieczenia zdrowotnego pełniącą funkcję płatnika -

czyli Narodowy Fundusz Zdrowia,

* świadczeniodawców:

•

zakłady opieki zdrowotnej, które można podzielić ze względu na

organ założycielski na publiczne (SPZOZ) oraz niepubliczne (NZOZ),

•

praktyki lekarskie, lekarsko-dentystyczne, pielęgniarskie oraz

położnych,

•

apteki,

•

innych świadczeniodawców,

* organy kontroli i nadzoru:

•

Państwową Inspekcję Sanitarną ("Sanepid"),

•

Inspekcję Farmaceutyczną,

•

wojewodów i działające przy nich wojewódzkie centra zdrowia

publicznego oraz konsultantów wojewódzkich w poszczególnych

specjalnościach medycznych,

* Ministerstwo Zdrowia, które wytycza kierunki polityki zdrowotnej

kraju oraz posiada uprawnienia kontrolne, a także działających przy

nim konsultantów krajowych w poszczególnych specjalnościach

medycznych.

Źródła finansowania

•

Ubezpieczenie zdrowotne w NFZ

Głównym źródłem finansowania systemu jest

ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Obywatele obciążeni

są obowiązkową składką ubezpieczeniową stanowiącą

9% dochodów osobistych (7,75% odliczane jest od

podatku dochodowego, zaś 1,25% pokrywa

ubezpieczony), która odprowadzana jest do instytucji

ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ).

•

Budżet państwa

Niektóre świadczenia wysokospecjalistyczne

finansowane są bezpośrednio z budżetu Ministerstwa

Zdrowia a nie ze środków NFZ.

•

Od 1 stycznia 2007 r. z budżetu państwa finansowane

jest również w całości przedszpitalne ratownictwo

medyczne (pogotowie ratunkowe).

Kontraktowanie

świadczeń zdrowotnych

•

Narodowy Fundusz Zdrowia cyklicznie organizuje

konkurs ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Świadczeniodawcy, którzy zaoferowali w konkursie

najkorzystniejsze warunki, zawierają z NFZ umowę o

udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze

środków publicznych.

•

Udzielanie świadczeń zdrowotnych

•

Podstawowym ogniwem systemu jest lekarz

podstawowej opieki zdrowotnej, którym najczęściej jest

lekarz specjalista medycyny rodzinnej. Odpowiedzialny

jest on za leczenie oraz prowadzenie profilaktyki

zdrowotnej zapisanych do niego pacjentów. W

przypadku, gdy choroba pacjenta wymaga leczenia

specjalistycznego, lekarz POZ wydaje skierowanie do

poradni specjalistycznej lub szpitala.

•

Skierowania nie wymaga wizyta w poradniach:

•

* ginekologiczno-położniczej,

•

* okulistycznej,

•

* onkologicznej,

•

* psychiatrycznej,

•

* skórno-wenerologicznej,

•

* stomatologicznej.

•

Skierowanie nie jest również wymagane od osób:

•

* chorych na gruźlicę,

•

* zakażonych wirusem HIV,

•

* inwalidów wojennych i osób represjonowanych,

•

* uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i

substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa

odwykowego.

Zakres świadczeń zdrowotnych

przysługujących

świadczeniobiorcom.

•

Świadczeniobiorcy mają, na zasadach

określonych w ustawie, prawo do

świadczeń opieki zdrowotnej, których

celem jest zachowanie zdrowia,

zapobieganie chorobom i urazom,

wczesne wykrywanie chorób,

leczenie, pielęgnacja oraz

zapobieganie niepełnosprawności i jej

ograniczanie.

•

Świadczeniobiorcy zapewnia się i finansuje ze

środków publicznych na zasadach i w zakresie

określonych w ustawie:

•

badanie diagnostyczne, w tym medyczną

diagnostykę laboratoryjną;

•

świadczenia na rzecz zachowania zdrowia,

zapobiegania chorobom i wczesnego

wykrywania chorób, w tym obowiązkowe

szczepienia ochronne;

•

podstawową opiekę zdrowotną;

•

świadczenia w środowisku nauczania i

wychowania;

•

ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne;

•

rehabilitację leczniczą;

•

świadczenia stomatologiczne;

•

leczenie szpitalne;

•

świadczenia wysokospecjalistyczne;

•

leczenie w domu chorego;

•

badanie i terapię psychologiczną;

•

badanie i terapię logopedyczną;

•

świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w

tym opiekę paliatywno-hospicyjną;

•

pielęgnację niepełnosprawnych i opiekę nad

nimi;

•

opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i

połogu;

•

opiekę nad kobietą w okresie karmienia piersią;

•

opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad

noworodkiem oraz wstępną ocenę stanu

zdrowia i rozwoju niemowlęcia;

•

opiekę nad zdrowym dzieckiem, w tym ocenę

stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18;

•

leczenie uzdrowiskowe;

•

zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby

medyczne i środki pomocnicze;

•

transport sanitarny;

•

ratownictwo medyczne.

Zakres świadczeń zdrowotnych, które

nie przysługują

świadczeniobiorcom.

•

Świadczeniobiorcy na podstawie ustawy nie

przysługują:

•

orzeczenia i zaświadczenia lekarskie wydawane na

życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są one

związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją,

niezdolnością do pracy, kontynuowaniem nauki,

uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy

zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w

zajęciach sportowych i w zorganizowanym

wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla

celów pomocy społecznej lub uzyskania zasiłku

pielęgnacyjnego;

•

świadczenia opieki zdrowotnej niezakwalifikowane

jako gwarantowane

•

. Świadczenia opieki zdrowotnej niefinansowane

ze środków publicznych bez względu na zakres

ich zastosowania:

•

szczepienia ochronne niewchodzące w zakres

obowiązkowych szczepień ochronnych;

•

zabiegi chirurgii plastycznej i zabiegi

kosmetyczne w przypadkach niebędących

następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby

lub następstw jej leczenia;

•

operacje zmiany płci;

•

świadczenia w zakresie akupunktury z wyjątkiem

świadczeń udzielanych w leczeniu bólu

przewlekłego;

•

zabiegi przyrodolecznicze i rehabilitacyjne w szpitalach

uzdrowiskowych, sanatoriach uzdrowiskowych i

ambulatoryjnym lecznictwie uzdrowiskowym

niezwiązane z chorobą podstawową będącą

bezpośrednią przyczyną skierowania na leczenie

uzdrowiskowe;

•

poradnictwo seksuologiczne w zakresie ambulatoryjnej

opieki specjalistycznej, z wyłączeniem osób ze

znacznym stopniem niepełnosprawności;

•

poradnictwo psychoanalityczne;

•

ozonoterapia;

•

autoszczepionki;

•

magnetoterapia z zastosowaniem

stałego pola magnetycznego;

•

laseropunktura;

•

akupresura;

•

zooterapia;

•

diagnostyka i terapia z zakresu

medycyny niekonwencjonalnej,

ludowej, orientalnej.

•

Podstawą do uzyskania świadczeń

zdrowotnych jest okazanie

dokumentu ubezpieczenia

zdrowotnego, którym mogą być m.in.:

•

* legitymacja ubezpieczeniowa,

•

* legitymacja ubezpieczeniowa dla

członków rodziny pracownika,

•

* legitymacja emeryta-rencisty.

Rola jednostek samorządu

terytorialnego

•

Jednostki samorządu terytorialnego (gmina, powiat,

województwo) również mają duży udział w kształtowaniu

systemu.

•

Jako organ założycielski SPZOZ, jednostka samorządu

terytorialnego:

•

* tworzy, przekształca i likwiduje SPZOZ (w drodze uchwały),

•

* nadaje statut SPZOZ,

•

* nawiązuje z kierownikiem zakładu stosunek pracy,

•

* deleguje przedstawiciela do rady społecznej zakładu,

•

* udziela zakładowi dotacji na zadania określone w art.55

ustawy o zakładach opieki zdrowotnej,

•

* sprawuje nadzór nad prowadzonymi przez siebie zakładami

opieki zdrowotnej (zgodnie z rozporządzeniem z dnia 18

listopada 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad sprawowania

nadzoru nad samodzielnymi publicznymi zakładami opieki

zdrowotnej i nad jednostkami transportu sanitarnego).

Pozostałe zadania jednostek

samorządu terytorialnego w zakresie

opieki zdrowotnej:

* Samorząd województwa:

•

tworzy i utrzymuje wojewódzki ośrodek (lub ośrodki) medycyny pracy,

co wynika z art. 15, ust.1 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie

medycyny pracy oraz finansuje działalność profilaktyczną wynikającą z

programów prozdrowotnych dotyczących zapobiegania i zwalczania

określonych chorób oraz programów promocji zdrowia w zakresie

medycyny pracy (art.21, ust.2 ustawy),

•

zgodnie z potrzebami wynikającymi w szczególności z liczby i struktury

społecznej ludności województwa tworzy i prowadzi zakłady

psychiatrycznej opieki zdrowotnej oraz

•

bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia

psychicznego, w tym w szczególności dzieci i młodzieży (ustawa z dnia

19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego)

•

realizuje zadania z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów

alkoholowych w postaci wojewódzkiego programu profilaktyki i

rozwiązywania problemów alkoholowych - zgodnie z ustawą z dnia 26

października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu

alkoholizmowi,

•

bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony przed następstwami

używania tytoniu zgodnie z ustawą z dnia 9 listopada 1995 r. o ochronie

zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych.

•

realizuje zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki zdrowotnej w

ramach programów polityki zdrowotnej.

* Samorząd powiatu:

•

dofinasowuje uczestnictwo osób niepełnosprawnych i ich

opiekunów w turnusach rehabilitacyjnych oraz zaopatrzenie w

sprzęt rehabilitacyjny, przedmioty ortopedyczne i środki

pomocnicze przyznawane osobom niepełnosprawnym na

podstawie odrębnych przepisów.

•

wystawia skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego i do

zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego zgodnie z

rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 grudnia 1998 r. w

sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów

opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz

szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych

zakładach,

•

tworzy powiatowy plan zabezpieczenia medycznych działań

ratowniczych, co wynika z art.22 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r.

o Państwowym Ratownictwie Medycznym oraz wydanego na jej

podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 maja

2002 r. w sprawie trybu tworzenia powiatowych, wojewódzkich

i krajowych rocznych planów zabezpieczenia medycznych

działań ratowniczych,

•

organizuje i zapewnia usługi w odpowiednim standardzie w

domach pomocy społecznej dostosowanych do szczególnych

potrzeb osób z zaburzeniami psychicznym, co wynika z art.6a

ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia

psychicznego,

•

bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony zdrowia

psychicznego, w tym w szczególności dzieci i młodzieży,

zgodnie z ustawą z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia

psychicznego,

•

bierze udział w realizacji zadań z zakresu ochrony przed

następstwami używania tytoniu zgodnie z ustawą z dnia 9

listopada 1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami

używania tytoniu i wyrobów tytoniowych,

•

realizuje zadania z zakresu profilaktyki i rozwiązywania

problemów alkoholowych, zgodnie z ustawą z dnia 26

października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i

przeciwdziałaniu alkoholizmowi,

•

realizuje zadania z zakresu inspekcji sanitarnej zgodnie z

ustawą z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji

Sanitarnej oraz zadania w zakresie zapobiegania chorobom

zakaźnym i zakażeniom - zgodnie z ustawą z dnia 6 września

2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach,

•

ustala rozkład godzin pracy aptek ogólnodostępnych, co

wynika z ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo

farmaceutyczne,

•

zapewnia kobietom w ciąży opiekę medyczną, socjalną i

prawną zgodnie z ustawą z dnia 7 stycznia 1993 r. o

planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach

dopuszczalności przerywania ciąży,

•

realizuje także zadania z zakresu promocji zdrowia i

profilaktyki zdrowotnej w ramach programów polityki

zdrowotnej.

* Samorząd gminy:

•

realizuje zadania zakresu profilaktyki i

rozwiązywania problemów alkoholowych w

postaci gminnego programu profilaktyki i

rozwiązywania problemów alkoholowych -

zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r.

o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu

alkoholizmowi,

•

realizuje usługi opiekuńcze dla osób z

zaburzeniami psychicznymi jako zadanie

zlecone przez administrację rządową, co wynika

z art. 9, ust.1 i 4 ustawy z dnia 19 sierpnia

1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego.

Rola samorządów

zawodów medycznych

•

Wpływ na system opieki zdrowotnej mają

też powołane odpowiednimi ustawami

samorządy zawodowe:

•

* lekarzy i lekarzy dentystów (Naczelna

Izba Lekarska),

•

* pielęgniarek i położnych (Naczelna

Izba Pielęgniarek i Położnych),

•

* aptekarzy (Naczelna Izba Aptekarska),

•

* diagnostów laboratoryjnych (Krajowa

Izba Diagnostów Laboratoryjnych).

Resortowe służby

zdrowia

•

Cztery instytucje posiadają swoje

branżowe (tzw. mundurowe) placówki

opieki zdrowotnej. Są to:

•

* Ministerstwo Obrony Narodowej,

•

* Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i

Administracji,

•

* Ministerstwo Sprawiedliwości,

•

* Agencja Bezpieczeństwa

Wewnętrznego.

Koordynacja w ramach

Unii Europejskiej

•

Osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ mogą

uzyskać przed wyjazdem niezarobkowym do innego

kraju członkowskiego UE Europejską Kartę

Ubezpieczenia Zdrowotnego. Uprawnia ona do

uzyskania w nagłych wypadkach świadczeń

zdrowotnych w zakresie i na zasadach, na jakich

przysługują one obywatelom danego kraju

członkowskiego. Karta ta nie uprawnia jednak do

leczenia, jeśli celem wyjazdu jest uzyskanie świadczeń

medycznych.

•

Osoby, które wyjechały do innego kraju UE w celach

zarobkowych, z chwilą podjęcia tam pracy przestają być

objęte ubezpieczeniem zdrowotnym w NFZ i muszą

zostać objęte systemem ubezpieczeniowym danego

kraju.

Problemy polskiego

systemu opieki

zdrowotnej

•

System opieki zdrowotnej w Polsce od wielu lat

przeżywa poważne trudności, które obecnie objawiają

się:

•

* utrudnionym dostępem do lecznictwa

specjalistycznego (w szczególności szpitalnego) i

długimi kolejkami oczekujących na świadczenia,

•

* niezadowalającą jakością udzielanych świadczeń

zdrowotnych,

•

* niskimi płacami w sektorze opieki zdrowotnej i

masową emigracją specjalistycznych kadr medycznych

do pozostałych krajów Unii Europejskiej,

•

* zadłużaniem się publicznych zakładów opieki

zdrowotnej.

•

Wśród przyczyn generujących problemy najważniejszymi są:

•

* niewystarczający poziom finansowania systemu ze środków

publicznych,

•

* monopsoniczna pozycja publicznego płatnika (NFZ),

•

* brak zdefiniowanego zakresu świadczeń dostępnych w ramach

ubezpieczenia w NFZ,

•

* nieprzejrzysta polityka w zakresie refundacji leków,

•

* brak regulacji prawnych pozwalających na wprowadzenie

dodatkowych (komercyjnych) ubezpieczeń zdrowotnych,

•

* ułomna, nieefektywna forma prawna, w jakiej funkcjonują

publiczne zakłady opieki zdrowotnej (SPZOZ),

•

* niewystarczające kwalifikacje kadr zarządzających publicznymi

jednostkami opieki zdrowotnej,

•

* mocno ograniczona odpowiedzialność organów założycielskich

szpitali publicznych za ich zobowiązania finansowe,

•

* brak sprawnego, zintegrowanego systemu informatycznego w

opiece zdrowotnej.

Niemiecki system opieki

zdrowotnej

•

System opieki zdrowotnej w Niemczech to klasyczny

system ubezpieczeniowy, oparty na tzw. modelu

Bismarcka. Nazwa pochodzi od twórcy tego systemu,

który w latach osiemdziesiątych XIX wieku przyczynił się

do stworzenia systemu obowiązkowych ubezpieczeń

społecznych na wypadek podstawowych ryzyk

losowych. Te podstawowe ryzyka to choroba,

macierzyństwo oraz niezdolność do pracy z powodu

wypadku przy pracy lub z powodu starości.

Najważniejsza zasada obowiązująca w systemie

niemieckim to zasada solidaryzmu społecznego, czyli

ponoszenie przez społeczeństwo odpowiedzialności za

ryzyko związane z chorobą poszczególnych obywateli.

•

Model systemu zdrowotnego w Niemczech opiera

się na czterech podmiotach: państwie, kasach

chorych, osobach ubezpieczonych oraz

świadczeniodawcach. W systemie tym

funkcjonuje bardzo dużo, bo aż 453 kasy

chorych. Możemy tutaj wymienić kasy

terytorialne, zakładowe oraz branżowe. Najwięcej

jest kas branżowych i skupiają one takie grupy

zawodowe jak przykładowo rzemieślnicy,

handlowcy, rolnicy, marynarze albo górnicy.

Wszystkie kasy chorych zrzeszone są w jednej z

ośmiu federacji działających na poziomie landów,

a następnie wchodzą w skład Federalnego

Stowarzyszenia Kas Chorych.

•

Bardzo duże znaczenie ma istnienie konkurencji między

kasami chorych, a także między samymi świadczeniodawcami.

Osoby podlegające ubezpieczeniu zdrowotnemu mają

możliwość wyboru kasy chorych, a także możliwość

swobodnego wyboru lekarza lub szpitala spośród wszystkich

świadczeniodawców, którzy mają zawartą umowę z daną kasą

chorych. Kasy chorych mają bardzo dużą samodzielność i są w

większości spraw niezależne od organów administracji

publicznej. Nadzór państwa nad funkcjonowaniem kas jest

ograniczony, a uprawnienia kontrolne posiadają głównie

poszczególne landy. Państwo nie ingeruje więc w zarządzanie

kasami chorych, a tylko określa ramy prawne działania kas.

Kasy chorych najczęściej pokrywają bezpośrednio koszty

opieki zdrowotnej. Trzeba jednocześnie zaznaczyć, że zakres,

jakość oraz dostępność do świadczeń medycznych jest w

systemie niemieckim znacznie lepsza niż w wielu innych

krajach Unii Europejskiej.

•

Główne źródło finansowania opieki zdrowotnej w

Niemczech stanowią fundusze zgromadzone w

ramach obowiązkowego ubezpieczenia

zdrowotnego. Pozostałe źródła finansowania to

ubezpieczenia prywatne, dobrowolne

ubezpieczenia dodatkowe oraz fundusze publiczne.

W ostatnich latach średnia składka na

ubezpieczenie zdrowotne wynosiła 13%. W

systemie niemieckim obowiązuje także tzw. zasada

współpłacenia, czyli ponoszenie pewnych kosztów

związanych z leczeniem przez pacjentów, którzy

posiadają ubezpieczenie. Udział procentowy tego

typu odpłatności jest bardzo niski.

•

W systemie zdrowotnym w Niemczech bardzo istotne

jest występowanie obowiązku posiadania ubezpieczenia

zdrowotnego w zależności od wysokości osiąganych

dochodów. Poziom dochodów od których uzależniony

jest obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego jest

zmienny. Ustala się go w poszczególnych latach

adekwatnie do poziomu średnich wynagrodzeń w

Niemczech. W każdym roku ustalana jest granica

dochodów, poniżej której ubezpieczenie zdrowotne jest

obowiązkowe. Osoby osiągające dochody wyższe od

ustalonej granicy mogą ubezpieczać się dobrowolnie,

ale stać je na to aby samodzielnie pokrywać całe koszty

leczenia ambulatoryjnego lub pobytu w szpitalu.

•

Najwięcej osób, bo prawie 88% całej populacji

objęte jest systemem powszechnych,

obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Prawie

10% mieszkańców, mających wysokie dochody i

niepodlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu,

korzysta z dobrowolnych ubezpieczeń prywatnych

- są to głownie osoby wykonujące wolne zawody.

Pozostałe osoby to 2% populacji, która ma opiekę

zdrowotną zapewnianą przez państwo - jest to

opieka medyczna dla "służb mundurowych" oraz

osób korzystających ze świadczeń pomocy

społecznej. Tylko około 0,5% ludności nie posiada

żadnej formy ubezpieczenia na wypadek choroby.

Francuski system ochrony

zdrowia

•

System opieki zdrowotnej we Francji ma

bardzo długa tradycję, jedną z

najdłuższych w Europie, ponieważ już w

1818 roku powstały w tym kraju pierwsze

kasy ubezpieczeń na wypadek choroby.

Pierwsze zapisy dotyczące ochrony

socjalnej pojawiły się już nawet w 1661

roku. Obecnie system opieki zdrowotnej

we Francji jest bardzo zróżnicowany,

przez co daje potencjalnym pacjentom

wiele możliwości wyboru

świadczeniodawców.

•

Wszystkie ważne decyzje dotyczące systemu opieki zdrowotnej

podejmowane są przez władze państwowe. Jest to więc system

bardzo zcentralizowany. Rząd i parlament, a także minister

zdrowia, mają duży wpływ ustalanie polityki zdrowotnej

państwa, w tym również na ustalanie norm dotyczących

przykładowo liczby łóżek lub aparatury medycznej. Władze

rządowe wpływają również w pośredni sposób na

wynagrodzenia otrzymywane przez personel medyczny.

Parlament ma również za zadanie ustalanie co roku spraw

finansowych i najważniejszych celów w systemie ochrony

zdrowia. Ministerstwo zajmujące się sprawami zdrowia nazywa

się we Francji Ministerstwem Spraw Socjalnych, Zdrowia i Miast

i jest podzielone na szereg dyrekcji i wydziałów. Są to między

innymi Dyrekcja Szpitali, Dyrekcja Farmacji i Leków oraz

Dyrekcja Administracji Ogólnej, Personelu i Budżetu. Od 1945

roku we Francji funkcjonuje również Narodowa Szkoła Zdrowia

Publicznego, w której kształcona jest kadra kierownicza od

naczelnych pielęgniarek do dyrektorów szpitali.

•

We Francji istnieje dwadzieścia odrębnych

systemów ubezpieczeniowych. Najważniejszy z

nich to system ogólny (powszechny), który

obejmuje 80% społeczeństwa. Pozostałe

systemy obejmują różne grupy społeczne lub

zawodowe, na przykład rolników, studentów,

funkcjonariuszy państwowych, rzemieślników itd.

W sumie we Francji 99% pracowników i członków

ich rodzin objętych jest ubezpieczeniem

zdrowotnym. Pozostały 1% mieszkańców to

osoby otrzymujące świadczenia w ramach opieki

społecznej. Jest to więc system, w którym

wszyscy obywatele mają prawo do świadczeń

zdrowotnych.

•

Ważnym elementem ubezpieczenia zdrowotnego we

Francji jest współpłacenie. Powinni o tym pamiętać

Polacy wyjeżdżający do Francji i posiadający tylko

zaświadczenie o ubezpieczeniu w polskim Narodowym

Funduszu Zdrowia, ponieważ stosowane do nich będą

takie same zasady jak do mieszkańców tego kraju.

Wysokość poziomu współpłacenia zależy od rodzaju

świadczenia. Przykładowo, gdy korzystamy z porady

lekarza to płacimy z własnej kieszeni 30% pełnej ceny, a

za pobyt w szpitalu 25%. Wnoszenie opłat przez

pacjentów nie obowiązuje na szczęście w przypadku

pomocy pogotowia, pobytu w szpitalu dłuższego niż

miesiąc oraz niezbędnych, bardzo drogich leków. Około

10% pacjentów we Francji jest zwolnionych z wszystkich

opłat, ponieważ chorują oni na schorzenia przewlekłe.

•

System ubezpieczenia ogólnego - powszechnego działa na

trzech poziomach: krajowym, regionalnych i

departamentów. Na poziomie krajowym działa Narodowa

Kasa Ubezpieczenia Zdrowotnego, następnie są 22 kasy

regionalne i 129 kas podstawowych. Wszystkie kasy, w

których ubezpieczenie jest obowiązkowe, są samodzielnymi

i publicznymi jednostkami, mimo to najważniejsze decyzje

zawsze podejmują władze państwowe. Składki na

ubezpieczenie zdrowotne pobierają zupełnie inne

instytucje, odrębne od kas ubezpieczenia zdrowotnego ?

tak zwane "unie pobierania składek". Wysokość tej składki

zależy od osiąganego dochodu i jest to obecnie niecałe

20% dochodów. Płatność składki jest podzielona między

pracownika i pracodawcę, z tym, że pracownik płaci

większą część. Emeryci opłacają natomiast tylko składkę w

wysokości 1% swoich dochodów.

•

Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne we Francji

zapewnia szeroki zakres usług w zakresie opieki

ambulatoryjnej, szpitalnej, stomatologicznej, zakupu leków i

materiałów medycznych. Pacjent ma prawo do swobodnego

wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, lekarza

specjalisty oraz szpitala. Problemem jest jedynie

konieczność opłacenia pełnej opłaty za większość

świadczeń, np. za leki lub wizytę u lekarza, i dopiero po

zgłoszeniu się z rachunkiem do kasy ubezpieczeniowej

otrzymuje się zwrot części wydatków. Na szczęście coraz

więcej kas nie wymaga wnoszenia przez pacjenta opłat za

leczenie szpitalne, tylko to kasa rozlicza się bezpośrednio

ze szpitalem. Z powodu bardzo wysokiego odsetka opłat

ponoszonych przez pacjentów (współpłacenia), wiele osób

decyduje się na ubezpieczenia uzupełniające, które

pokrywają również koszty ponoszone zazwyczaj przez

pacjenta.

System ochrony zdrowia

w USA

•

Stany Zjednoczone Ameryki Północnej wielu Polakom

kojarzą się z dobrobytem. Zachwycając się tym krajem,

należy jednak pamiętać, że jest to jedno z nielicznych

państw wysokorozwiniętych, gdzie ponad 40 milionów

obywateli nie posiada żadnego prawa do opieki

zdrowotnej. Podstawową cechą systemu ochrony

zdrowia w USA, wymienianą we wszystkich

podręcznikach, jest jego zróżnicowanie oraz zasada

indywidualnej odpowiedzialności. Występuje tu wiele

ubezpieczeń prywatnych i kilka państwowych. W USA są

poza tym osoby, które stać na korzystanie z opieki

zdrowotnej bez ubezpieczenia, a co za tym idzie

pokrywać bardzo wysokie koszty leczenia oraz osoby,

które nie mogą korzystać z opieki zdrowotnej.

•

Wydatki zdrowotne w USA są bardzo wysokie w

porównaniu do innych krajów. Dotyczy to zarówno

odsetka produktu narodowego brutto przeznaczanego

na zdrowie, jak i wydatków na jednego obywatela.

Stosunkowo niski jest natomiast udział wydatków

publicznych w całości wydatków zdrowotnych - w USA

tylko 44% pokrywa państwo, a w innych krajach średnia

wynosi ok. 70%. Dla mieszkańców innych państw bardzo

wysokie mogą się wydawać średnie koszty jednego dnia

pobytu pacjenta w szpitalu, które wynoszą ponad 1200

dolarów. Amerykańska służba zdrowia ma drugie

miejsce po Japonii pod względem nasycenia

technologiami medycznymi na świecie i przykładowo

liczba tomografów komputerowych w przeliczeniu na

mieszkańców jest tam kilkakrotnie wyższa niż w

Europie.

•

Największą popularności w USA cieszą się prywatne

ubezpieczenia zdrowotne. W latach 90-tych ponad 60%

Amerykanów posiadało jakąś formę ubezpieczenia

prywatnego. W Były to najczęściej ubezpieczenia, które

oferowali pracodawcy. Ubezpieczenie pracownika nie

jest jednak wcale, tak jak w Polsce, obowiązkiem

pracodawcy. Około 23% osób pracuje, a mimo to oni

sami i ich rodziny nie mają żadnego ubezpieczenia.

Powodem jest często zbyt krótki staż pracy, niepełny

etat lub po prostu zbyt wysokie koszty ubezpieczenia.

Wadą ubezpieczeń prywatnych jest pochłanianie bardzo

dużej części wydatków na obsługę ubezpieczenia, czyli

administrację - wydatki te dochodzą nawet do 40%.

•

Druga formą ubezpieczenia prywatnego, poza

ubezpieczeniami oferowanymi przez pracodawców, jest

tzw. Blue Cross (Blue Shield). Dział on od lat 30-tych XX

wieku i obecnie zajmuje 25% rynku ubezpieczeniowego.

Ubezpieczenie to pokrywa koszty hospitalizacji,

wynagrodzenia lekarzy, koszty leczenia poważniejszych

chorób i urazów oraz koszty porad i zabiegów

ambulatoryjnych. Blue Cross składa się z samodzielnych

systemów ubezpieczeniowych, które muszą spełniać

wspólne wymogi, czyli przede wszystkim nie mogą

różnicować pacjentów na podstawie stanu zdrowia.

Wszystkie firmy działające w Blue Cross muszą działać

na zasadzie non-profit, czyli nie osiągać zysku, muszą

też zapewniać ciągłość ubezpieczenia osobom

zmieniającym lub kończącym pracę.

•

Mimo, że system ochrony zdrowia w Stanach

Zjednoczonych opiera się głównie na

odpowiedzialności indywidualnej pacjenta,

czyli najczęściej na ubezpieczeniach

prywatnych, to państwo także przejmuje część

odpowiedzialności za leczenie osób, które nie

mogą samodzielnie zapewnić sobie dostępu do

świadczeń. Dotyczy to głównie osób starszych,

niepełnosprawnych oraz rodzin osiągających

dochody niższe niż ustalone minimum. Słynne

programy publiczne w USA to Medicare i

Medicaid.

•

Medicare jest publicznym programem zdrowotnym działającym

od 1966 roku. Początkowo uprawnienia do korzystania z opieki

zapewnianej w ramach programu Medicare, uzyskały tylko

osoby powyżej 65 roku życia, pewna grupa emerytów oraz

osoby wymagające dializowania lub przeszczepu. Od lat 60-

tych zwiększa się liczba starszych osób i osób

niepełnosprawnych objętych programem - obecnie jest ich ok.

40 milionów. W programie Medicare bardzo ważna jest zasada

współpłacenia, czyli pacjenci muszą płacić od 7% do 23% za

poszczególne usługi. W polskich realiach niektóre zasady

Medicare mogą się wydawać niezrozumiałe. Przykładowo,

ustalono, że jednorazowa hospitalizacja pacjenta może trwać

co najwyżej 90 dni, a przed kolejną hospitalizacją musi być

zachowana przerwa wynosząca minimum 2 miesiące. Jeśli

pobyt w szpitalu trwa dłużej niż 60 dni, to pacjent musi pokryć

część kosztów wszystkich udzielanych mu świadczeń

medycznych.

•

Drugi publiczny program to Medicaid - jego celem jest

zapewnienie opieki zdrowotnej rodzinom o najniższym

poziomie dochodów, czyli tym rodzinom, które są uprawnione

do korzystania ze świadczeń pomocy społecznej. Prawo

przystąpienia do tego programu mają przede wszystkim

kobiety ciężarne i dzieci poniżej 6 roku życia, jeśli w ich

rodzinie dochód na osobę wynosi maksymalnie 133%

federalnego progu ubóstwa. Dodatkowo do programu mogą

przystąpić osoby otrzymujące zasiłek dla ubogich, osoby

znajdujące się w szczególnie złej sytuacji materialnej, dzieci do

19 lat z rodzin o dochodach niższych niż federalny próg

ubóstwa, a także niepełnosprawni, niewidomi i dzieci

upośledzone. Poszczególne stany ustalają własny próg

ubóstwa, który pozwala na uzyskiwania świadczeń w ramach

Medicaid. Mimo, że cały program finansowany jest ze środków

publicznych to czasami są stosowane opłaty za dodatkowe

świadczenia. Program Medicaid obejmuje ok. 36 milionów

osób, w tym prawie 50% to dzieci.

•

Ostatni i jednocześnie najmniej znany program

publiczny to CHIP czyli Stanowy Program Ubezpieczenia

Zdrowotnego dla Dzieci. Jest on uzupełnieniem

programu Medicaid i przystępują do niego dzieci

pochodzące z rodzin o niskich dochodach, czyli takich

których dochody to co najwyżej 200% poziomu

federalnego progu ubóstwa. Program obejmuje ok. 3

miliony dzieci. Nie jest to jednak dużo - szacuje się, że w

USA liczba dzieci bez prawa do świadczeń zdrowotnych

wynosi 12 milionów. Oprócz dzieci ubezpieczenia nie

posiada ok. 30 milionów dorosłych obywateli USA. W

najtrudniejszej sytuacji pod względem dostępu do opieki

medycznej są nielegalni imigranci, do których należy

również liczne grono Polaków.

Narodowa Służba Zdrowia

w Wielkiej Brytanii

•

System ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii to jeden z

najlepiej znanych i wpływowych systemów na świecie.

Powstał już w 1948 roku i od tego czasu jego

podstawowe zasady prawie się nie zmieniły. Nadrzędną

ideą systemu jest koncepcja Narodowej Służby Zdrowia

(National Health Service, czyli NHS). Cały system opiera

się na zasadzie, że państwo przejmuje pełną

odpowiedzialność za zdrowie wszystkich obywateli.

Źródłem finansowania opieki medycznej są głównie

podatki ogólne, a udział finansowy (odpłatność)

pacjentów jest bardzo mały. NHS to model, który przez

długie lata był bardzo dobrze oceniany przez personel

oraz pacjentów. Udało się to mimo tego, że system był

finansowany tylko ze środków publicznych, które

oczywiście były ograniczone.

•

Kryzys angielskiego systemu ochrony zdrowia

rozpoczął się pod koniec lat 80-tych XX wieku.

Było to przede wszystkim związane z

wydłużeniem się czasu oczekiwania na niektóre

zabiegi nawet do kilku lat oraz ze stopniowym

obniżaniem się jakości świadczonej opieki. W

związku z niekorzystnymi uwagami na temat

systemu w 1991 roku rozpoczęto proces

wprowadzania reform. Zachowano jednak

wspomnianą na początku zasadę pełnej

odpowiedzialności państwa za zdrowie obywateli.

Wprowadzono natomiast elementy mechanizmów

rynkowych, czyli konkurencji między

świadczeniodawcami o pacjenta, jako ich klienta.

•

Kolejna zmiana nastąpiła w 1997 roku,

gdy rząd wycofał się z części zmian

wprowadzonych w 1991 roku. Ze

względu na rosnące globalne koszty

opieki medycznej wprowadzono

również metody mające na celu

większe zaangażowanie finansowe

pacjentów w leczenie.

•

W administracji publicznej najważniejsze znaczenie ma

Departament Zdrowia, z którym współpracują

sekretarze stanu ds. zdrowia ze Szkocji, Walii oraz

Północnej Irlandii. Główne zadanie departamentu to

zarządzanie Narodową Służbą Zdrowia oraz

formułowanie założeń polityki zdrowotnej prowadzonej

w całym kraju. Wielka Brytania podzielona jest bowiem

na osiem regionów, a następnie 100 dystryktów. Władze

poszczególnych dystryktów zajmują się głównie

sporządzaniem i podpisywaniem umów na usługi

medyczne, w imieniu NHS, ze świadczeniodawcami.

Bieżące administrowanie systemem odbywa się przez

227 środowiskowych rad zdrowia, w skład, których

wchodzą przedstawiciele Departamentu Zdrowia, władz

lokalnych oraz organizacji społecznych, działających na

rzecz szeroko pojętego zdrowia publicznego.

•

Zasoby będące w posiadaniu Narodowej Służby

Zdrowia są niewielkie w porównaniu do innych

krajów Unii Europejskiej. Z powodu

ograniczonych środków finansowych,

przeznaczanych z budżetu centralnego na opiekę

medyczną, bardzo mała jest liczba zatrudnionego

personelu. Liczba lekarzy w przeliczeniu na tysiąc

mieszkańców jest nawet najniższa i wynosi 1,7.

Dotyczy to również liczy zatrudnionych

pielęgniarek - tutaj wskaźnik wynosi 5,0.

Dodatkowo, systematycznie ograniczana jest

również liczba łóżek w szpitalach. W ten właśnie

sposób próbuje się zmniejszać koszty ochrony

zdrowia w Wielkiej Brytanii.

•

System brytyjski, jako jedno z modelowych rozwiązań

ochrony zdrowia, opartych o bezpośrednie finansowanie

z budżetu państwa, poddawany jest obecnie istotnej

ewaluacji. Zasadniczą przyczyną zmian są przede

wszystkim rosnące koszty opieki medycznej, szczególnie

leczenia specjalistycznego i szpitalnego. Wprowadzane

rozwiązania mają zapewnić większy udział finansowy

pacjentów w kosztach leczenia, przy jednoczesnym

wprowadzaniu alternatywnych (tańszych) metod terapii.

Ciągle jednak system ochrony zdrowia w Wielkiej

Brytanii charakteryzowany może być jako gwarantujący

wysoką jakość opieki pacjentom.

System ochrony zdrowia

w Holandii

•

Jednym z najciekawszych systemów

ochrony zdrowia w Europie jest system

holenderski. Jednolite ubezpieczenie

zdrowotne wprowadzone tam zostało już w

1967 roku, ale historia kas

ubezpieczeniowych sięga w tym kraju

średniowiecza. Wyjątkowe w systemie

holenderskim jest również, to że

przeważają w nim prywatne zakłady opieki

zdrowotnej, w tym również szpitale. To

pozwala na stworzenie dużej konkurencji

pomiędzy świadczeniodawcami.

•

W Holandii istnieje wiele rodzajów ubezpieczeń

zdrowotnych. Jest to między innymi ubezpieczenie na

wypadek nadzwyczajnych wydatków związanych z chorobą,

który obejmuje bez wyjątków wszystkich mieszkańców

Holandii. Ubezpieczenie to zwraca koszty związane z

pobytem i leczeniem w zakładach opieki długoterminowej,

szpitalach psychiatrycznych i pozostałych szpitalach, gdy

pobyt przekracza 365 dni. Kolejne ubezpieczenie dotyczy

pozostałych rodzajów opieki zdrowotnej i jest obowiązkowe

dla osób otrzymujących wynagrodzenie do pewnego

maksymalnego poziomu. Taka grupa to prawie 70%

populacji. To ubezpieczenie obowiązkowe pokrywa bieżące

wydatki zdrowotne na podstawową opiekę zdrowotną,

leczenie specjalistyczne, pobyt i leczenie w szpitalu, opiekę

stomatologiczną itd. Liczba kas ubezpieczenia

obowiązkowego wynosi obecnie około 30.

•

Istnieje też możliwość zdecydowania się na dobrowolne

prywatne ubezpieczenie. Udział w tym ubezpieczeniu

dotyczy zazwyczaj osób osiągających bardzo wysokie

dochody, które nie podlegają ubezpieczeniu

obowiązkowemu. Osoby takie mogą wybrać jedną z

około 50 kas prywatnych. Wysokość składki w

przypadku tego ubezpieczenia jest zmienna i często

zależy od zakresu ubezpieczenia. Prawie połowa osób

korzystających z ubezpieczeń prywatnych korzysta z tak

zwanych ubezpieczeń grupowych. Dodatkowo w

Holandii zorganizowana jest pomoc dla osób

korzystających z opieki społecznej i w tym przypadku

funduszami zarządza kasa generalna obowiązkowego

ubezpieczenia zdrowotnego.

•

Bardzo ważną rolę w Holandii pełnią lekarze rodzinni, którzy

stanowią aż 40% wszystkich zatrudnionych lekarzy. Także

duża grupa pozostałych pracowników medycznych, na

przykład pielęgniarek lub fizjoterapeutów, zatrudniona jest

w podstawowej opiece zdrowotnej. Najczęściej każda taka

osoba ma otworzoną indywidualną praktykę, rzadziej

spotyka się typowe dla Polski przychodnie lub praktyki

grupowe. Wszyscy lekarze rodzinni są zrzeszeni w dwóch

organizacjach krajowych. Jedna z nich ? Narodowe

Zrzeszenie Lekarzy Ogólnie Praktykujących, zajmuje się

negocjacjami dotyczącymi cenników usług medycznych.

Zazwyczaj lekarze ogólni mają podpisany kontrakt z kasami

chorych i obejmują opieką osoby ubezpieczone oraz ich

rodziny. Zwykle lekarze otrzymują pieniądze za każdą

osobę objętą opieką, tak zwana stawkę kapitacyjną za

miesiąc lub rok opieki. Jednak za niektóre świadczenia

otrzymują także osobne wynagrodzenie.

•

Holandia jest krajem, w którym bardzo wysoki odsetek

dochodu narodowego przeznaczany jest na opiekę

zdrowotną. Jest to prawie 9%, czyli jedna z wyższych

wartości wśród wszystkich krajów rozwiniętych.

Zdecydowanie większe nakłady na opiekę zdrowotną

pojawiają się tylko w Stanach Zjednoczonych. W

Holandii wiele pozostałych wskaźników osiąga bardzo

wysokie wartości. Należy do nich między innymi liczba

łóżek szpitalnych na 10 tysięcy mieszkańców oraz

średni czas pobytu w szpitalu. Jedynie liczba lekarzy

osiąga wartość średnią w porównaniu z innymi krajami

rozwiniętymi, natomiast liczba pielęgniarek jest bardzo

wysoka.

Document Outline