Zespół Downa? …



…to choroba o podłożu genetycznym, występująca z

częstością około 1 na 660 żywo urodzonych dzieci



…znana od czasów starożytnej Grecji i Meksyku



…cechująca się występowaniem u pacjentów

upośledzenia umysłowego, wad narządów

wewnętrznych i cech dysmorficznych o

zróżnicowanym stopniu nasilenia



…której częstość rośnie z wiekiem matki



…wymagająca od społeczeństwa, a zwłaszcza od

rodziny chorego dziecka przygotowania, cierpliwości,

akceptacji i wyrozumiałości w stosunku do niego

Historia



W czasach starożytnego Meksyku kultury Indian

Olmeków oddawały chorym na zespół Downa cześć,

uważając ich za dzieci boga Jaguara



Starożytni Grecy nie znali pojęcia opieki nad

upośledzonymi umysłowo – również dzieci z

zespołem Downa były usuwane ze społeczności i

zabijane



Począwszy od średniowiecza, nad osobami z

trisomią 21 zaczęto roztaczać opiekę i organizować

dla nich specjalne przytułki, mimo to byli oni

czasem traktowani jako synowie szatana i ginęli na

stosie

Historia



W wiekach późniejszych dzieci i dorośli z
zespołem Downa byli chętnie portretowani
przez malarzy



Czas Wielkiej Rewolucji Przemysłowej
pozbawił osoby z trisomią 21 uwagi
społeczeństwa i zmusił ich do podejmowania
prymitywnych prac – tylko tak mogli przeżyć

Badania i obserwacje



Pierwszego medycznego opisu osoby z zespołem

Downa dokonał Jean Esquirol w 1838 roku



Jego uczeń, Edouard Seguin, zajął się w 1847 roku

organizowaniem terapii edukacyjnej dla upośledzonych

dzieci, która dała bardzo dobre rezultaty



W 1866 roku Langdon Down dokonał klasyfikacji

różnych przejawów upośledzenia umysłowego –

pacjentów z trisomią określił jako degeneratów i

nazwał „mongołami”



Dopiero w II połowie XX wieku zespół Downa zaczęto

wiązać z genetyką - po odkryciu przez Lejeune`a

trisomii 21. pary chromosomów występującej u

pacjenta z tym zespołem

Podstawy genetyczne

chromosomy.jpg

Chromosom 21



Należy do grupy
chromosomów
akrocentrycznych – ma
ramię długie i krótkie



Ramieniem krótkim jest
satelita



Satelita zawiera sekwencje
niekodujące



Na ramieniu długim znajdują
się geny, których ujawnienie
w układzie trisomicznym
( trzy chromosomy 21 )
powoduje zaburzenie
metabolizmu komórki i
możliwość wystąpienia

ZESPOŁU DOWNA

Kariotyp prawidłowy



Obejmuje materiał genetyczny – chromosomy –

obecne w jądrze komórkowym każdej komórki



Składa się z 23 par chromosomów, czyli z 46

chromosomów w komórkach somatycznych

diploidalnych ( 2n )



Komórki generatywne – gamety – mają 23

chromosomy, czyli są haploidalne ( 1n )



Podczas zapłodnienia gamety ( przedjądrze męskie i

żeńskie ) łączą się tworząc diploidalną zygotę



Zygota dzieli się mitotycznie – powstaje zarodek

Kariotyp prawidłowy

chromosomy 1.jpg

Kariotyp pacjenta z

zespołem Downa

95%

Prosta

trisomia 21

4%

Trisomia w

wyniku

Fuzji

centrycznej

1%

Mozaicyzm

komórkowy lub

chimeryzm

Trisomia prosta 21



47 chromosomów we wszystkich komórkach somatycznych



Chromosom akrocentryczny 21 występuje w trzech kopiach



Przyczyna-

nondysjunkcja

- brak rozejścia się chromosomów

homologicznych 21. pary w trakcie podziałów mejotycznych:



komórki jajowej –

95%

przypadków



plemnika –

5%

przypadków



w I podz. mejotycznym –

80%

przypadków



w II podz. mejotycznym –

20%

przypadków

Trisomia prosta 21-

nondysjunkcja

Nondysj.jpg

Trisomia prosta 21 -

kariotyp

kariotyp n.jpg

Zależność wystąpienia

trisomii 21 od wieku

matki



Ryzyko wystąpienia u dziecka zespołu Downa zależy w

dużej mierze od wieku matki w chwili jego urodzenia



Ryzko to jest tym większe, im matka jest starsza i

znacznie rośnie po przekroczeniu przez nią 35. r.ż.



Przyczyną zwiększonego ryzyka są głównie zmiany

hormonalne u starszych wiekowo kobiet, które mają

wpływ na implantację i rozwój zarodka



Obecnie trisomia 21 występuje coraz częściej u dzieci

matek przed 25. r.ż. Główną tego przyczyną jest

nadużywanie doustnych środków antykoncepcyjnych

powodujących często zaburzenia hormonalne

Zależność wystąpienia

trisomii 21 od wieku matki

- wykres

38,40

14

6,61

3

0,8

0,6

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

Częstość na

1000 żywych

urodzeń

20

25

30

35

40

45

Wiek matki

Trisomia 21 spowodowana

fuzją centryczną



Fuzja centryczna ( translokacja robertsonowska ) dotyczy

chromosomów akrocenrycznych ( 13 – 15,

21

, 22 )



Polega na połączeniu ramion długich ( q ) chromosomów

akrocentrycznych w centromerze z jednoczesną utratą obydwu

satelitów ( p )

- w satelitach nie występują żadne geny struktury ( kodujące

białka ) – ich utrata nie daje konsekwencji genetycznych



Jest

aberracją zrównoważoną liczbowo – strukturalną

: probant

ma 45 chromosomów, w tym jeden chimeryczny – złożony z

długich ramion dwóch chromosomów akrocentrycznych



Probant

nie choruje

– nie występuje u niego utrata genów

struktury ( aberracja chromosomowa zrównoważona )

Trisomia 21 spowodowana

fuzją centryczną



Probantami są często rodzice dzieci z
zespołem Downa – nosiciele translokacji
zrównoważonej



Aberracja może też powstać de novo w
komórkach rozrodczych rodziców (

1%

prawdopodobieństwa – ryzyko populacyjne

)



Najczęściej występuje fuzja centryczna
chromosomów

14 i 21 oraz 21 i 21

Fuzja centryczna 14/21



Jest najczęstsza ( 85% wszystkich fuzji )



Segregacja gamet probanta (chromosomy
14, 21 i 14/21):

1. Nullisomiczne 14 ( brak chromosomu 14 )
2. Nullisomiczne 21 ( brak chromosomu 21 )
3. Z chromosomem 14/21
4. Z chromosomem 14/21 ( jako 21 ) i 14
5. Z chromosomem 14/21 ( jako 14 ) i 21
6. Gamety prawidłowe ( jeden 14 i jeden 21 )

Rozkład kariotypów po

zapłodnieniu prawidłową

komórką rozrodczą

• Zygoty letalne –

50%

1. Brak 14

+ 14 i 21 –

monosomia 14

2. Brak 21

+ 14 i 21 –

monosomia 21

3. 14 i 14/21

+ 14 i 21

– trisomia 14

• Zygoty żywotne –

50%

1.

14 i 21

+ 14 i 21 –

prawidłowy kariotyp

2.

14/21

+ 14 i 21 – zdrowy

nosiciel translokacji

3.

21 i 14/21

+ 14 i 21 –

trisomia 21
( teoretycznie 16%
warunkowo żywotnych
zygot )

Kariotyp trisomii 21

spowodowanej fuzją

centryczną 14/21

chromosomy tr.jpg

Klinicznie…



Prawdopodobieństwo wystąpienia

trisomii 21 spowodowanej fuzją

centryczną 14/21 wynosi:

1.

15% -

gdy aberracja wystąpi w

komórce

jajowej

2.

2% -

gdy aberracja wystąpi w

plemniku



60%

płodów z trisomią 21 ulega

poronieniu samoistnemu

 25% dzieci umiera w 1. roku życia z

powodu ciężkich wad wrodzonych i

osłabienia odruchu ssania

Trisomia 21 spowodowana

fuzją centryczną 21/21



Występuje rzadziej ( ok. 10% przypadków )



Segregacja gamet probanta ( chromosom 21/21 ):

1.

Gamety nullisomiczne ( brak 21 )

2.

Gamety disomiczne ( chromosom 21/21 )



Rozkład kariotypów po zapłodnieniu prawidłową
komórką rozrodczą:

1. Brak 21

+ 14 i 21 – monosomia 21 ( 50% )

LETALNA

2. 21/21

+ 14 i 21 – trisomia 21 ( 50% )

Urodzeniowo 100% dzieci z zespołem Downa!!!

Zespół Downa spowodowany

mozaicyzmem lub

chimeryzmem

Mozaicyzm komórkowy

polega na

występowaniu w jednym organizmie kilku
linii komórkowych o różnych kariotypach



W trisomii 21 najczęstszymi przyczynami
mozaicyzmu są:

1. Nondysjunkcja chromosomów 21. pary we

wczesnych podziałach mitotycznych zygoty

–

powstają linie z 46,

47

i 45 chromosomami

2. Utrata chromosomu 21 przez linie komórek

zygoty trisomicznej w anafazie mitozy

– powstają

linie z

47

i 46 chromosomami

3. Nondysjunkcja chromosomów 21 pary w anafazie

mitozy komórek trisomicznych

- powstają linie z

46,

47

i 48 chromosomami

Zespół Downa spowodowany

mozaicyzmem

mozaicyzm.jpg

Chimeryzm jako przyczyna

zespołu Downa

Powstaje w przypadku

połączenia się dwóch
zapłodnionych komórek
jajowych w jedną zygotę



Występuje bardzo rzadko



Trisomiczna może być jedna lub
obie zapłodnione komórki jajowe

Klinicznie…



Ilość komórek linii trisomicznej w mozaice często

determinuje stopień nasilenia objawów zespołu Downa,

np. pacjent z

80%

komórek trisomicznych może zdradzać

cięższe objawy niż pacjent z

30%

komórek trisomicznych



Do obserwowanych objawów o zmiennym nasileniu

należą przede wszystkim:

1. Upośledzenie umysłowe
2. Napięcie mięśniowe po urodzeniu
3. Wady układu sercowo - naczyniowego
4. Zespół cech dysmorficznych
5. Upośledzenie narządów wzroku i słuchu
6. Choroba Alzheimera

Porada genetyczna



Wiek matki powyżej 35 lat, urodzenie dziecka z

zespołem Downa lub obciążenia rodowodu są

wskazaniami do wykonania badań kariotypu matki w

kierunku aberracji chromosomowych zrównoważonych



Lekarz udzielający porady rodzicom dziecka z zespołem

Downa powinien:

1.

Przedstawić rodzicom kliniczne, genetyczne i

wychowawcze aspekty tej choroby

2.

Określić ryzyko ponownego wystąpienia trisomii 21 u

potomstwa rodziców i omówić z nimi ewentualność

wykonania odpowiednich badań prenatalnych, gdy

zdecydują się na kolejne dziecko

3.

Pozostawać z nimi w kontakcie, dając im możliwość

stałej weryfikacji wiedzy o chorobie i poczucie pewności

4.

Umożliwić im kontakt z placówkami opieki

specjalistycznej i organizacjami zrzeszającymi rodziców

dzieci z trisomią 21

Porada genetyczna



W przypadku trisomii

prostej, mozaicyzmu, fuzji

centrycznej de novo:

1. Powyższe rozpoznanie

potwierdza wywiad i

badanie kariotypu

2. Ryzyko wystąpienia zepołu

Downa u następnego

dziecka wynosi:

-

1% do 2% powyżej

ryzyka populacyjnego

, gdy

matka ma

poniżej 35 lat

-

procent ryzyka

populacyjnego

dla danej

grupy wiekowej, gdy

matka jest w wieku

powyżej 35 lat



W przypadku fuzji

centrycznej 14/21 i 21/21:

1. Powyższe rozpoznanie

potwierdza wywiad

(dziedziczny charakter

przekazywanej mutacji w

rodowodzie) i badanie

kariotypu

2. Ryzyko wystąpienia

zepołu Downa u

następnego dziecka

wynosi:

- 30%,

gdy jeden z

rodziców jest nosicielem

translokacji

zrównoważonej 14/21

-

100%,

gdy jeden z

rodziców jest nosicielem

translokacji

zrównoważonej 21/21

Charakterystyka

cech fizycznych

Cechy kardynalne zespołu

Downa

występujące u 60 – 80%

pacjentów

Trisomia 21 jest klasycznym przykładem
występowania wielu cech dysmorficznych w
układzie rozpoznawalnym jako zespół, a więc
powtarzalny układ zaburzeń struktury i/lub
funkcji narządów wewnętrznych bądź
zewnętrznych, tzw. zespół dysmorficzny.

•Malformacje

, czyli duże wady somatyczne,

dotyczące narządów wewnętrznych i układów,
zaburzają w sposób istotny funkcjonowanie
organizmu.

•Anomalie

, tzw. wady małe, stanowią 79% wad

wrodzonych w ZD; nie mają znaczącego wpływu
na organizm, ale ze względu na swoje
najczęściej zewnętrzne występowanie
odgrywają rolę jako markery sugerujące
potencjalną patologię narządową w zespołach
dysmorficznych.

Wady małe (anomalie) w ZD:

skośne szpary powiekowe

fałdy nakątne
hiperteloryzm
plamki Brushfielda na

tęczówce

mały nos z płaską nasadą
mała cofnięta żuchwa
wywinięta dolna warga
małe i otwarte usta
duży, wystający język
opóźnione i nieregularne

ząbkowanie

małe, nisko osadzone i

nieprawidłowo wykształcone

uszy

spłaszczony profil

twarzy

spłaszczona potylica
bruzda poprzeczna dłoni
bruzda sandałowa stóp
dłonie krótkie i szerokie
klinodaktylia
marmurkowata skóra
rzadkie włosy
nadmiar skóry na karku
szyja krótka, niekiedy

płetwiasta

wady centralnego układu nerwowego
wady układu sercowo-naczyniowego
wady układu kostno-stawowego
uogólniona wiotkość mięśni
wady narządów zmysłów (wzroku i
słuchu)
wady cewy pokarmowej
wady układu moczowo-płciowego
wady układu oddechowego

Duże wady narządowe i układowe w ZD:

hypofunkcja układu

immunologicznego

osłabiona wydolność układu

endokrynnego (hypofunkcja
tarczycy, kory nadnerczy, niedobór
hormonu wzrostu)

niedobory witamin i

mikroelementów

zaburzenia rozwoju fizycznego i

psychomotorycznego

Inne zaburzenia występujące

już od urodzenia w ZD:

częste infekcje, szczególnie
górnych dróg oddechowych
nowotwory hematologiczne –
białaczki
choroby autoimmunologiczne
zwiększone ryzyko zachorowania
na WZW typu A i B (zwłaszcza u
pacjentów przewlekle
hospitalizowanych lub
pensjonariuszy domów dziecka i
opieki)

Zaburzenia funkcjonalne w ZD

występujące częściej, niż w

populacji dzieci zdrowych:

Duże wady narządowe i układowe

w ZD:

wady centralnego układu nerwowego

wady układu sercowo-naczyniowego
wady układu kostno-stawowego
uogólniona wiotkość mięśni
wady narządów zmysłów (wzroku i
słuchu)
wady cewy pokarmowej
wady układu moczowo-płciowego
wady układu oddechowego

Rozpoznanie zespołu

Downa u noworodka



Niższa niż przeciętnie

masa urodzeniowa –

średnio

2,9 kg



Hipotonia i wiotkość

stawów

– uogólniona

wiotkość ciała



Osłabienie odruchów i

utrudnienie ich wywołania



Płacz słabszy, krótszy, o

wyższym tonie

(ok. 70%

dzieci) – rzadziej

dopominają się o pokarm

lub płaczą w razie

dyskomfortu

Głowa i twarz

Głowa



Czaszka

krótkowymiarowa o

zmniejszonym

obwodzie



Większe, liczniejsze i

dłużej kostniejce

ciemiączka



Płaska potylica



Nieprawidłowo nisko

osadzone małe i

zniekształcone uszy –

często zawinięta górna

część małżowiny

Twarz



Szeroka, płaska



Kości jarzmowe

nieco odstające



Wysokie i szerokie

czoło



Małe kości szczęki –

małe usta

Oczy i aparat ochronny

oka



Skośne szpary powiekowe

–

skutek owalnego

ukształtowania oczodołów



Zmarszczka nakątna

– fałd

skóry w okolicy kąta

przyśrodkowego oka



Białe plamki Brushfielda

na

obwodzie tęczówki (

30 – 70%

pacj.) lepiej widoczne u dzieci

niebieskookich (niemowląt)



Hiperteloryzm



Zez zbieżny

– zwiotczenie mm.

gałki ocznej



Zaćma (

2%

)



Zaburzenia refrakcji

Nos



Mały nos



Spłaszczona nasada



Krótki grzbiet nosa



Słabo wykształcone

zatoki przynosowe często

blokowane przez śluz

Oddychanie przez usta

Częstsze infekcje jamy

ustnej i górnych dróg

oddechowych

Jama ustna i żuchwa



Usta otwarte na

skutek zwiotczenia

mięśni żuchwy i języka



Kąciki ust skierowane

ku dołowi



Wąskie wargi



Macroglossia

– duży,

pobrużdżony język;

często nie mieści się w

jamie ustnej



Gotyckie podniebienie



Nieprawidłowości w uz

ębieniu mlecznym i st

ałym



Mała, cofnięta żuchwa

Nieprawidłowości

uzębienia

MLECZNEGO:



Pierwsze zęby mleczne

między

12 a 20 mies.

życia



Małe, kształt

nieregularny



Trzonowce mogą się

pojawić przed

siekaczami



Niekompletne nawet do

5. roku życia

STAŁEGO:



Długotrwała wymiana
uzębienia



Wrodzony brak jednego
lub większej liczby
zębów (

25 – 40%

pacjentów)



Nieco odmienny skład

śliny powoduje
zmniejszenie skłonności
do próchnicy

Słuch



Mała jama ucha środkowego



Wąskie przewody słuchowe

Skłonność do częstych

epizodów

wysiękowego

zapalenia ucha

wewnętrznego

Ryzyko głuchoty

przewodowej



Jedno- lub obustronny

ubytek słuchu, zwłaszcza w

czasie przeziębień (

80 – 90%

dzieci)

Diagnostyka wad wzroku i słuchu



Wywiad



Badanie fizykalne, badanie okulistyczne i

audiologiczne



Badania dodatkowe: tympanometria

impedancyjna, audiometria tonalna,
wywołane potencjały wzrokowe i słuchowe,
otoemisja akustyczna, badanie ostrości
wzroku, dna oka, rodzaju wad wzroku

Konsultacja audiologiczna i okulistyczna
- pierwsza w I trymestrze życia
- kolejne 1 x w roku

Choroby uszu, nosa i gardła występują u 70% dzieci z ZD.
[Mitchell i wsp. 2003 - USA]

Zaburzenia:
Obecność woskowiny – 44%
Wciągnięcie błony bębenkowej – 21%
Obecność płynu w uchu środkowym - 15%
Typ B tympanogramu – 55%
Stenoza przewodu słuchowego – 73,4%
[Satwant i wsp. 2002 - Malezja]

Kosultacja laryngologiczna 1 x w roku.

Przerost migdałków podniebiennych i językowego.

Schorzenia laryngologiczne

Szyja



Krótka, szeroka
szyja



Często obecność
fałdów skórnych
–

szyja płetwiasta



AAI

Duże wady narządowe i układowe w ZD:

wady układu kostno-stawowego
uogólniona wiotkość mięśni

Częstość występowania wad

postawy u dzieci z ZD i w

grupie kontrolnej

89% wad postawy w grupie dzieci z ZD.

Kuś i wsp. 2002

U dzieci starszych sylwetka zwykle
była niedbała: głowa wysunięta do
przodu, ramiona w protrakcji, plecy
okrągłe z odstającymi łopatkami,
przodopochylenie miednicy, płaska
klatka, wiotkie, rozlane powłoki
brzuszne, płaskie stopy szeroko
rozstawione oraz kolana koślawe,
chód kaczkowaty

Charakterystyczną cechą u dzieci z ZD
jest nadmierna ruchomość w stawach.



Badanie fizykalne



Badania dodatkowe: USG stawów

biodrowych w I trymestrze życia

Diagnostyka wrodzonej

dysplazji stawów biodrowych

Konsultacja ortopedyczna 1 x w
roku.

Niestabilność szczytowo-obrotowa

Anomalia układu kostno-stawowego polegająca na
zwiększonej ruchomości pomiędzy kręgiem
szczytowym (C1) a kręgiem obrotowym (C2).

Przyczyny:

1. Uogólniona, nadmierna rozciągliwość
więzadeł spowodowana defektem w
budowie histochemicznej włókien
kolagenowych
2. Czynniki zapalne (np. infekcja górnych
dróg oddechowych) osłabiające struktury
okołostawowe

• 3. Spadek napięcia posturalnego

(hipotonia mięśniowa) powodujący

brak należytej stabilizacji ze strony

mięśni odcinka szyjnego kręgosłupa

• 4. Nieprawidłowości w budowie

anatomicznej kręgów szyjnych:

dysplazja, hypoplazja, pourazowa

deformacja zęba kręgu obrotowego,

nieprawidłowa masa i/lub hypoplazja

tylnego łuku kręgu szczytowego oraz

poszerzony lub zwężony kanał

kręgowy

Częstość występowania u dzieci wynosi 9-40%.

Rodzaje:

Niestabilność asymptomatyczna (tzn.
przebiegająca bez objawów neurologicznych)
98-99%
Niestabilność symptomatyczna spowodowana
kompresją lub uszkodzeniem struktur rdzenia
kręgowego na skutek zmniejszenia przestrzeni
kanału kręgowego 1-2%

Objawy:

Ograniczenia w ruchomości i bóle szyi
Zaburzenia koordynacji ruchów kończyn
Wzmożone odruchy głębokie
Para-, hemiplegia, porażenie
czterokończynowe

Niestabilność szczytowo-obrotowa

Diagnostyka

Program corocznych, profilaktycznych badań
neurologicznych, wzbogacony okresowo o diagnostykę
obrazową.
Rtg odcinka szyjnego kręgosłupa w projekcji bocznej w
trzech pozycjach: w zgięciu, w pozycji neutralnej i w
wyproście.
Pierwsze zdjęcie po 3 roku życia, kolejne w wieku 8-12
lat oraz 15-18 lat.

Odstęp szczytowo-zębowy (ADI),

czyli odległość

między tylną powierzchnią przedniego łuku C1, a
przednią powierzchnią zęba C2.

Norma - 4,5 mm

; niestabilność >4,5 mm

ADI do 5 mm – nie stanowi poważnego zagrożenia dla
zdrowia
ADI 5-7 mm – średnie ryzyko powikłań
neurologicznych
ADI >7 mm – najwyższe ryzyko

Niestabilność szczytowo-obrotowa

Atlantoaxial Instability

( zwichnięcie szczytowo - obrotowe)



Występuje u ok.

18%

pacjentów z

trisomią 21



Rozpoznawane na zdjęciu RTG, gdy

odległość pomiędzy kręgiem

szczytowym a wyrostkiem zębatym

obrotnika jest większa niż

4,5 mm



Przyczyny:

•

nieprawidłowości budowy górnych

kręgów szyi

•

osłabienie więzadeł tworzących staw

dolny głowy



Objawowa AAI jest

przeciwwskazaniem do uprawiania

sportów wyczynowych i intensywnego

wysiłku fizycznego ze względu na

ryzyko uszkodzenia szyjnego odcinka

rdzenia kręgowego



U ok.

2 – 3%

pacjentów z zespołem

Downa powoduje objawy:

•

Szybkie męczenie się

•

Trudności w chodzeniu i bieganiu

•

Bóle i ograniczona ruchomość szyi

•

Utrwalone pochylenie głowy na bok

lub do przodu

•

Zaburzenia czucia i koordynacji

ruchów

•

Hiperrefleksja



Rzadko nasilenie tych objawów

prowadzi do:

•

Paraplegii

•

Hemiplegii

•

Kwadriplegii

•

Śmierci

Kończyny górne i dłonie



Ręce krótkie w stosunku do

długości tułowia



Dłonie szerokie i płaskie



Krótkie palce



Piąty palec najkrótszy (skrócenie

środkowego paliczka) z pojedynczą

bruzdą zgięciową, zagięty w

kierunku pozostałych palców

(

klinodaktylia

)



Pojedyncza bruzda dłoniowa

(małpia bruzda u ok.

50%

dzieci)



Mniej dermatoglifów linii

papilarnych



Pętlice linii częściej otwierają się

ku łokciowej stronie dłoni

Kończyny górne i stopy



Mała, słabo wykształcona

miednica



Talerze kości biodrowych

szersze i bardziej płaskie



Częściej wrodzona dysplazja

stawów biodrowych



Kończyny dolne krótsze w

stosunku do tułowia



Stopy szerokie, często z

płaskostopiem, palce krótkie



Stopy szpotawe\koślawe (

1%

pacjentów)



Przerwa pomiędzy paluchem

a pozostałymi palcami

Tułów



We wczesnym dzieciństwie niedowaga



W okresie późniejszym otyłość



Jedno- lub obustronny brak XII żebra



Częściej lejkowata lub kurza klatka
piersiowa

Długość ciała i wzrost



u noworodków kończyny krótsze w stosunku do

tułowia, ale długość ciała w normie



W wieku 4 – 6 lat dzieci niższe od równieśników

przeciętnie o

10 cm

– wzrost

90 – 105 cm



Akceleracja wzrostu w wieku 6 – 8 lat lub w okresie

dojrzewania



Wzrost mężczyzn

149 – 170 cm, średnio 152 cm



Wzrost kobiet

134 – 155 cm, średnio 143 cm

Skóra



Mniej dermatoglifów linii

papilarnych



Tendencja do lichenifikacji i

kserozy

– skóra twarda,

szorstka, sucha, mniej

elastyczna – częściej u

starszych dzieci



Pękanie skóry warg,

policzków, dłoni i stóp

–

konieczność pielęgnacji



Upośledzenie krążenia

skórnego

– zaburzenie funkcji

termoregulacyjnej skóry



Wygląd „marmurkowy”,

tendencja do przegrzania lub

wychłodzenia ciała

Skóra



Sinica obwodowa

u

noworodków



Cheilitis

– zmiany zapalne i

nadżerki w kącikach ust

(infekcje bakteryjne,

drożdżakowe lub z

nadwrażliwości)



AZS

– atopowe zapalenie

skóry



Hiperkeratoza

przymieszkowa



Łojotok i łupież łojotokowy

Skóra



Tendencja do piodermii,
kandydozy skóry gładkiej
i paznokci



Świerzb



Łysienie plackowate

(

5 –

9%

starszych pacjentów)

Skóra



Syringomata

– łagodne

nowotwory wywodzące

się z gruczołów

potowych



Acanthosis nigricans

–

zespół PnP, współistnieje

z NIDDM i nowotworami

żołądka i płuc



Vitiligo

– bielactwo

ograniczone

Zmiany narządowe



Układ pokarmowy



Układ krążenia



Układ oddechowy



Układ nerwowy

Układ pokarmowy

Układ pokarmowy



Utrudnienie żucia i połykania:

1.

Duży język

2.

Hipotonia mięśni języka i żuchwy

3.

Kserostomia

4.

Póżniejsze wyrzynanie się zębów



Osłabiony odruch ssania i połykania



Częstsze wymioty po jedzeniu (do

6. miesiąca

)



Wrodzona atresia przełyku lub dwunastnicy

(

4-5%

dzieci

z trisomią 21)

Główna przyczyna regurgitacji po karmieniach

Układ pokarmowy



GER



Choroba Hirschprunga



Celiakia



Zaparcia



Zwiększone ryzyko zachorowania na

WZW typu A i B

(zwłaszcza u pacjentów przewlekle hospitalizowanych

lub pensjonariuszy domów dziecka i opieki)

Zaparcia u dzieci z

zespołem Downa

Przyczyny:

1.

Hipotonia mięśniowa

2.

Obniżona aktywność motoryczna

3.

Niechęć do pokarmów stałych i
bogatoresztkowych

4.

Niedoczynność tarczycy

5.

Choroba Hirschprunga

Diagnostyka wad przewodu pokarmowego

Możliwa jest już wewnątrzmacicznie w
kierunku niedrożności.



Wywiad



Badanie fizykalne



Badania dodatkowe: USG brzucha, Rtg

przewodu pokarmowego z kontrastem

Układ krążenia

Serce



Wady wrodzone serca (

40-45%

pacjentów z

zespołem Downa, w tym

10-15%

ma wady ciężkie):

1.

Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy

(46%)

2.

VSD

(34%)

3.

ASD

(14%)

4.

FT

(7%)

5.

PDA

(2%)



Główna przyczyna śmiertelności w wieku

noworodkowym i niemowlęcym

Naczynia krwionośne



Osłabienie ścian tętnic, zwłaszcza

średniego i małego kalibru

–

tendencja do powstawania

tętniaków i krwiaków śródściennych



„

Kruche” kapilary skórne

– liczne

wynaczynienia krwi do skóry po

niewielkich urazach

Krew i układ

krwiotwórczy

ERYTROCYTY

:

1. Przejściowe podwyższenie liczby erytrocytów po urodzeniu

; normalizacja po

2-

3

tygodniach życia

2. Makrocytoza

, rzadziej z towarzyszącą anemią (spowodowana zaburzeniem

struktury błony krwinki – nieprawidłowy metabolizm folianów)

LEUKOCYTY:

1. Przejściowa białaczka u noworodków

(

10%

), zwiększa ryzyko pojawienia się

AML w pierwszych 5 latach życia

2. AML

najczęściej pojawia się do 3. rż.; po 5. rż. stanowi

20%

białaczek u dzieci

z zespołem Downa

3. ALL

stanowi

80%

białaczek po 5. rż.

PŁYTKI KRWI

:

1. Bezobjawowa trombocytoza

(

20%

pacjentów)

2. Rzadko

trombocytopenia

Diagnostyka wad wrodzonych serca



Wywiad



Badanie fizykalne: szmer nad sercem,

tachykardia, duszność spoczynkowa,
wysiłkowa, sinica, skóra marmurkowata



Badania dodatkowe: EKG, Rtg klatki

piersiowej, USG serca

Konsultacja kardiologiczna 1 x w roku.

56%

21%

15%

8%

0-1 r.ż.
1,1-3 r.ż.
3,1-7 r.ż.
7,1-18 r.ż.

Wady wrodzone serca
operowane

N=93/276 (33,7%)

Wiek dzieci w chwili
operacji WWS.

Wysokospecjalistyczne Ośrodki

Kardiochirurgiczne

IP Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie

Szpital Dziecięcy AM w Warszawie

Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we

Wrocławiu

Instytut Pediatrii AM w Poznaniu

Instytut Pediatrii AM w Krakowie

PAM w Szczecinie

Zabrze

Katowice

Obecnie wszystkie dzieci z ZD wymagające
zabiegu kardiochirurgicznego mają szansę na
jego

przeprowadzenie.

Zabiegi

są

wykonywane jak najwcześniej, najlepiej w
pierwszym półroczu życia, aby zapobiec
śmierci i uzyskać szansę na dalszy lepszy
rozwój psychomotoryczny, poprawę jakości
życia.

Układ oddechowy



Infekcje górnych dróg oddechowych

(„przeziębienia”)

2 razy

częściej

niż w zdrowej populacji:

1.

oddychanie przez usta

2.

zaleganie śluzu

3.

utrudnione odkrztuszanie i kaszel

4.

szybsze wychłodzenie ciała



Zachłystowe zapalenie płuc

– utrudnione połykanie pokarmu

(zwłaszcza w przypadku trzymania dziecka poziomo podczas

karmienia)

NIEMOWLĘTA POWINNO KARMIĆ SIĘ W UŁOŻENIU

PIONOWYM!



OSA

OSA (Obstructive Sleep

Apnea)



Często u pacjentów z zespołem Downa (

23%

)



Przyczyny:

1.

Zwiotczenie mięśni krtani, górnych dróg

oddechowych i języka

2.

Spłaszczona twarzoczaszka

3.

Zwężenie kanału nosowo-gardłowego

4.

Powiększenie migdałków podniebiennych i

językowego

5.

Duży język

Układ nerwowy

ośrodkowy



Szybsze starzenie się układu nerwowego



Choroba Alzheimera

– ok.

45%

pacjentów w wieku 45

lat

dzieci do 5.rż.

1-2%



Padaczka

dorośli po 50.rż.

40%



Móżdżek i pień mózgu mniejsze w stosunku do

wymiarów całego mózgu

– prawdopodobna przyczyna

hipotonii, zaburzeń koordynacji ruchowej i

wzrokowo-ruchowej

Układ nerwowy

obwodowy



Zwolnienie przewodzenia bodźców
aferentnych i eferentnych

–

opóźnione reakcje dziecka



Możliwe osłabienie czucia
powierzchownego

(dotyk, ucisk,

temperatura)

Duże wady narządowe i układowe

w ZD:

wady centralnego układu nerwowego

wady układu sercowo-naczyniowego
wady układu kostno-stawowego
uogólniona wiotkość mięśni
wady narządów zmysłów (wzroku i
słuchu)
wady cewy pokarmowej
wady układu moczowo-płciowego
wady układu oddechowego

Diagnostyka neurologiczna



Wywiad



Badanie neurologiczne z opisem

stwierdzanych zaburzeń



Badania dodatkowe: USG głowy

przezciemiączkowe, EEG (w przypadku
padaczki), badania obrazowe (NMR, TK)

Konsultacja neurologiczna

- pierwsza w I trymestrze życia

- kolejne 1 x w roku.

Duże wady narządowe i układowe w ZD:

wady układu moczowo-płciowego

Wady ukł.moczowo-płciowego

N=43 dzieci (Na podstawie dokumentacji lekarskiej)

N

=1

5

N

=1

2

N

=1

1

N

=4

N

=3

0%

10%

20%

30%

40%

wnętrostwo

stulejka

reflux v.-u.

wodniak jądra wodonercze

Inne po 1 przypadku: wierzchniactwo, spodziectwo,
zastawki w cewce, torbiele nerek, uchyłek
pęcherza, nerka podwójna



Hipogenitalizm, hypoplazja penisa, moszny i

jąder, hypoplazja warg sromowych mniejszych i
jajników



Przedwczesne dojrzewanie płciowe (rzadko

opóźnione)



Niewydolność wzrastania w okresie

dojrzewania

U połowy chłopców zaraz po urodzeniu jądra są
niezstąpione. W wieku dziecięcym u 27% chłopców
występuje jedno- lub obustronne

wnętrostwo

[Oster 1953].

Bezpłodność u mężczyzn

Małe o nieprawidłowej budowie histologicznej
jądra, kanaliki nasienne nie zawierające
spermatogonii, niedojrzałość, plemniki
niezdolne do zapłodnienia.

Gonady

Układ endokrynny

Naukowcy zbadali mózgi osób z ZD ze

szczególnym uwzględnieniem

cytoarchitektoniki

jądra łukowatego i

brzuszno-przyśrodkowego

części

środkowej podwzgórza. Gęstość

neuronalna w obrębie obu jąder była

znacząco mniejsza u osób z ZD, w

porównaniu do grupy kontrolnej.

Hormon wzrostu

Współczesne immunohistochemiczne

badania ukazują, że jądro łukowate i

brzuszno-przyśrodkowe są miejscem

wysokiej koncentracji hormonu

uwalniającego hormon wzrostu (GRH).

Badacze przyjmują, że tak istotny spadek

ilości komórek obserwowany w obrębie

w/w jąder w mózgach osób z ZD sugeruje

zanikanie ich aktywności wydzielniczej z

następowym zmniejszeniem koncentracji

GRH. W konsekwencji nie jest pobudzane

uwalnianie hormonu wzrostu przez część

gruczołową przysadki.
Badania wykazują

niedobór hormonu

wzrostu

u dzieci z ZD, który jest wtórny do

dysfunkcji podwzgórza.

Niewydolność

podwzgórzowo -

przysadkowa

Wykazana zmniejszona liczba neuronów w

jądrach łukowatym i brzuszno-

przyśrodkowym podwzgórza może też być

odpowiedzialna za zmniejszoną sekrecję

pozostałych neurohormonów

pobudzających przysadkę (np. TRH-

tyreoliberyny), i w efekcie prowadzić do

niewydolności podwzgórzowo -

przysadkowej, zaburzonej synchronizacji i

obniżonej sekrecji pozostałych hormonów

wydzielanych przez część gruczołową

przysadki (np. TSH-tyreotropiny).

Trzeciorzędowa

niedoczynność

tarczycy

Niedoczynność
osi
regulacyjnej

podwzgórze

(TRH)

-

przysadka

(TSH)

-

tarczyca

-

T3 i T4

Pierwotna

niedoczynność

tarczycy

•

Wraz z wiekiem dochodzi jednak do
wyczerpania samej tarczycy, która wydziela
coraz mniej hormonów.

podwzgórze

-

+

przysadka

SKUTEK

FT3, FT4 -

spadek poziomu

-

+

tarczyca

TSH –

wzrost poziomu

[Ali i wsp. 2002 – Kuweit]

Badano 58 pacjentów z ZD

Eutyreoza-26 (45%)Hipotyreoza-30 (52%)Hipertyreoza-2 (3%)

Subkliniczna - 19

Pierwotna - 9

Subkliniczna - 1

Wtórna - 2

Pierwotna - 1

Ocena funkcji
tarczycy na
podstawie
poziomu TSH i
FT4 w
surowicy krwi
pacjentów z
ZD.

Rodzaje zaburzeń czynności gruczołu tarczowego
w ZD:



Immunologiczne zapalenie tarczycy w wieku

dojrzewania i dorosłym



Wyczerpanie hipoplastycznego gruczołu

tarczowego po 5 r.ż.



Oporność błon komórkowych na hormony

tarczycy szczególnie na T4 pomiędzy 4 m.ż. A 4
r.ż.

[Ozand i wsp.

1985]

Częstość występowania niedoczynności tarczycy
na podstawie danych z literatury:

60% dzieci w wieku 4 m.ż. – 4 r.ż. – Ozand i wsp. 1985
55% starszych dzieci – Baxter i wsp. 1975
41% dorosłych – Murdex i wsp. 1976
21% osób w wieku 6-24 lat – Piffanelli, Dallapiccola, Ghelmi
1973-1976
16% dzieci w wieku 3 m.ż. – 17 r.ż. – Gertig i wsp.
27% dzieci w wieku 4 m.ż. – 3 r.ż. – Cutler i wsp.
40% dorosłych – Dinani i wsp.
28% dzieci w wieku 5 d.ż.-10 r.ż. – Tuysuz i Beker

ciastowata, sucha, obrzęknięta
skóra
przepuklina pępkowa
duży, niezgrabny język
nadwaga, otyłość
ochrypły głos
suche, wypadające włosy
słabe, łamliwe paznokcie
opóźnienie kostnienia
opóźnienie ząbkowania
opóźnienie dojrzewania
płciowego
opóźnienie rozwoju psycho-
motorycznego
niski wzrost
apatia
zaparcia
zbyt częste lub zbyt obfite
miesiączki

senność czasem z
chrapaniem
wrażliwość na zimno
otoczenia
pogrubienie rysów twarzy
zmniejszenie mimiki twarzy
kłopoty z pamięcią i
pogorszenie zdolności
intelektualnych
hipotonia
zmiany nastroju
kłopoty z przełykaniem
wolna akcja serca
mała różnica między
ciśnieniem skurczowy i
rozkurczowym krwi
drętwienia rąk i stóp
brak apetytu
niedokrwistość
przedłużająca się żółtaczka

Objawy niedoczynności tarczycy

Leczenie niedoczynności tarczycy

Diagnostyka zaburzeń czynności tarczycy

Oznaczenie poziomu TSH, fT4 w surowicy
krwi oraz poziomu przeciwciał anty TPO i
anty-Tg 2 x w roku.

Jeśli TSH < 1.0 nie podawać hormonów tarczycy

Tyroksyna lewoskrętna

– pobudza przemianę

materii, wpływa na wzrost, różnicowanie i
dojrzewanie komórek, jest bardziej aktywna.
Lepiej wchłanialna jest sól sodowa tyroksyny
podawana rano na czczo.

Dawki profilaktyczne
Do 7 r.ż. 12,5 ug
Od 7 r.ż. 25 ug

Dawki lecznicze
Noworodki 11-15 ug/kg m.c.
1-8 r.ż. 8 ug/kg m.c.
>8 r.ż. 100 ug/kg m.c.

Konsultacja endokrynologiczna 1 x w roku

Inne zaburzenia występujące już od
urodzenia w ZD:

•

hypofunkcja układu

immunologicznego

•

osłabiona wydolność układu

endokrynnego (hypofunkcja
tarczycy, kory nadnerczy, niedobór
hormonu wzrostu)

•

niedobory witamin i

mikroelementów

•

zaburzenia rozwoju fizycznego i

psychomotorycznego

Witaminy, makro- i mikroelementy

Stany zapalne skóry i błony śluzowej, przede
wszystkim warg i języka, zapalenie spojówek
(niedobór witaminy B2 i B6).

Wit. C, K
Wit. A 2000-4000 j.m.
Witaminy z grupy B
Mało wit. D (do 300 j.m.) i wapnia
Preparaty wielowitaminowe
Mikroelementy

Niedobór selenu, cynku, manganu, potasu,
chloru, żelaza, magnezu
Nadmiar wapnia, sodu
Niedobór witaminy B1, B2, B6

Leczenie

Zbyt duża ilość wit. D3 prowadzi do zwiększonej hipotonii
mięśniowej, zaparć, opóźnień w rozwoju ruchowym

Inne zaburzenia występujące już od
urodzenia w ZD:

•

hypofunkcja układu immunologicznego

•

osłabiona wydolność układu

endokrynnego (hypofunkcja tarczycy, kory
nadnerczy, niedobór hormonu wzrostu)

•

niedobory witamin i mikroelementów

•

zaburzenia rozwoju fizycznego i

psychomotorycznego

Prenatalny rozwój fizyczny w ZD przebiega
niemal prawidłowo, co znajduje swoje
odzwierciedlenie w noworodkowych
wykładnikach antropometrycznych rozwoju
(masa i długość ciała, obwody głowy i klatki
piersiowej), które mieszczą się w zakresie
szerokiej normy.

Piotruś - 4 tyg. -
donoszony (39 Hbd)

Monika - 4 tyg. -
wcześniak (34 Hbd)

Ostatecznie dzieci z ZD są niskie, krępe, z
masą ciała większą w stosunku do
wzrostu, z krótkimi kończynami dolnymi,
szerokimi i głębokimi klatkami
piersiowymi, szerokimi biodrami, małą i
krótką głową (brachiocefalia).

Marzena – 18 lat

Małgorzata – 18 lat

Wykres wskazuje, że pomiary
antropometryczne noworodków prawie
nie odbiegają od normy dla dzieci
zdrowych, zarówno w grupach dzieci
donoszonych i wcześniaków.

W miarę wzrostu zaburzenia
nasilają się, zwłaszcza w
zakresie długości ciała
i obwodu głowy.

Diagnostyka zaburzeń rozwoju

fizycznego i psychomotorycznego

Konsultacja rehabilitanta, psychologa i
pedagoga specjalnego minimum 2 x w roku.



Wywiad



Badanie fizykalne ogólnopediatryczne



Pomiary antropometryczne (masa ciała,

długość/wysokość ciała, obwód głowy i klatki
piersiowej)



Ocena wieku kostnego i wieku zębowego



Określenie proporcji ciała



Testy Monachijskiej Funkcjonalnej

Diagnostyki Rozwojowej



Neurokinezjologiczna diagnostyka rozwojowa

wg Vojty

Zaburzenia funkcjonalne w ZD
występujące częściej, niż w
populacji dzieci zdrowych:

częste infekcje, szczególnie górnych
dróg oddechowych

nowotwory hematologiczne – białaczki

choroby autoimmunologiczne
zwiększone ryzyko zachorowania na
WZW typu A i B (zwłaszcza u pacjentów
przewlekle hospitalizowanych lub
pensjonariuszy domów dziecka i opieki)

Hipochromiczna mikrocytarna
niedokrwistość
Zaburzona segmentacja
leukocytów
Policytemia
Trombocytemia, trombocytopenia
Erytroleukomielozy
Czerwienica
Przejściowe reakcje leukemiczne
Białaczko-podobny obraz krwi
Makrocytoza
Retikulocytoza
Erytroblastoza
Schorzenia mieloproliferacyjne
Zmiany biochemiczne płytek
Zwiększona lepkość osocza
Wrodzone białaczki

Ponadto:
Hypoalbuminemia
Hyper -globulinemia
ceruloplazminy
antystreptolizyny
C3, C4 dopełniacza
transferyny
kwasu moczowego
ksantyny, hypoksantyny
Upośledzona tolerancja
glukozy
cholesterolu
trójglicerydów

Obraz krwi

Częstość występowania - 1%
Wzrost częstości występowania 10-20 krotnie w
porównaniu do populacji zdrowej
Szczególne formy o nietypowym przebiegu
Nie tylko upośledzenia układu białokrwinkowego,
lecz także całego układu krwiotwórczego

Połowa dzieci z ZD chorujących na białaczkę w
pierwszych 4 latach życia zapada na jej postać

ostrą nielimfatyczną

(podtyp M7)

Białaczka megakarioblastyczna

u około 12% dzieci z ZD:

Przejściowa białaczka

występuje u noworodków z ZD,

zwykle ustępuje samoistnie w ciągu pierwszych trzech
miesięcy życia, postać łagodna

Ostra białaczka megakariocytarna

występuje w ciągu

pierwszych 4 lat życia i jest śmiertelna bez leczenia,
postać złośliwa
[Holt i wsp. 2002 – USA]

Białaczki

 ryzyka rozwoju retinoblastomy, guzów
germinalnych, chłoniaków

 ryzyka rozwoju guzów litych
Rak piersi prawie nieobecny
Mniejsze ryzyko wtórnych nowotworów
złośliwych (po leczeniu)
Mniej przewlekłych białaczek
Dużo ostrych białaczek i MDS
[Hasle 2001 - Dania]

 Ryzyka zachorowalności na ostrą białaczkę,
raka jądra i wątroby

 śmiertelności z powodu raka żołądka
[Hill i wsp. 2003 – Dania i Szwecja]

Inne nowotwory

Zaburzenia funkcjonalne w ZD
występujące częściej, niż w
populacji dzieci zdrowych:

częste infekcje, szczególnie górnych dróg
oddechowych
nowotwory hematologiczne – białaczki
choroby autoimmunologiczne

zwiększone ryzyko zachorowania na WZW
typu A i B (zwłaszcza u pacjentów
przewlekle hospitalizowanych lub
pensjonariuszy domów dziecka i opieki)

Profilaktyczne wizyty pediatryczne 1 x w
miesiącu w 1 roku życia dziecka w celu:
Oceny odżywienia
Oceny rozwoju fizycznego
Oceny rozwoju psychomotorycznego
Wykonania badań laboratoryjnych.

W 2 i 3 roku życia co 4 miesiące.

Badania laboratoryjne

- 3 x w roku:

Morfologia, mocz ogólny, transaminazy,
gazometria, gospodarka wapniowo-fosforanowa,
fosfataza alkaliczna
W wybranych przypadkach (hiperbilirubinemia, +
wywiad ciążowy w kierunku infekcji) badania w
kierunku TORCH.

Podsumowanie

Średni wiek przeżycia

0

10

20

30

40

50

60

średni
wiek
przeżycia

Dziękujemy za uwagę

downik 2.jpg