Stany przedrakowe

krtani

Tomasz Kręcicki, Marcin Frączek

Pojęcie stanu przedrakowego wprowadził Dubreuilh

w 1896 r.:

Rozwój naciekającego raka jest

poprzedzony przez powolny proces, w

trakcie którego normalny nabłonek

przechodzi przez różne stadia rozrostu, po

którym pojawia się zmiana złośliwa

ograniczona do nabłonka

powierzchniowego

• Dysplasia -

Opóźnione i spaczone dojrzewanie

pojedynczych komórek, w wyniku czego dochodzi do
zaburzenia warstwowości nabłonka

•Hypertrophia

– przerost, powiększenie całego narządu,

bez zwiększenia elementów składowych

• Hyperplasia

– rozrost komórek danej tkanki ze

zwiększeniem elementów składowych

• Metaplasia

– zmiana komórek danej tkanki (powstanie

komórek nietypowych dla niej); komórki bardziej
zróżnicowane zastępowane są przez komórki mniej
zróżnicowane

• Dyskeratosa

– atypia komórkowa, nieprawidłowe

dojrzewanie lub wyraźne uszkodzenie komórek nabłonka

• Parakeratosa

– przyspieszenie, niepełne rogowacenie

nabłonka

• Akantosa

– zgrubienie nabłonka w wyniku rozrostu żywej

jego części

I.

Prawidłowa komórka przechodzi w

komórkę przedrakową pod wpływem

mutacji spontanicznych

lub

mutagenów

fizycznych

i

chemicznych

.

II. Następnie pod wpływem

karcinogenów

przekształca się w tzw. komórkę rakową

uwarunkowaną, w pewnym stopniu

podatną na mechanizmy regulacyjne

organizmu

Model karcinogenezy

W ewolucji raka krtani można

wyróżnić dwie progresje:

1)

proliferacyjną

– zwiększenie zdolności

rozrostowych danej tkanki bez zmian w
komórkach

2)

transformacyjną

– pojawienie się w nabłonku

i stopniowe narastanie dysplazji, a następnie
pełnej atypii komórkowej

Etiologia - przyczyny występowania

stanów przedrakowych

Czynniki wewnętrzne (endogenne):

1.

Zła drożność górnych dróg oddechowych

2.

Infekcje górnych i dolnych dróg
oddechowych

3.

Choroby ogólne (np. awitaminoza A i B)

4.

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Czynniki zewnętrzne (egzogenne):

1.

Nieprawidłowa, nadmierna praca głosem

2.

Czynniki chemiczne i mechaniczne drażniące
krtań (spaliny, pył azbestowy, opary kwasów)

3.

3, 4-benzopyren (palenie tytoniu)

4.

Alkohol

5.

Oparzenia

6.

Promieniowanie jonizujące

Etiologia cd

Stany przedrakowe

– ujęcie

kliniczne

Z punktu widzenia klinicznego za

stany przedrakowe uważa się takie

zmiany patologiczne, w obrębie

których nowotwór złośliwy powstaje

znacznie częściej

Stany przedrakowe

– ujęcie

histolopatologiczne

Z histopatologicznego punktu widzenia

stan przedrakowy rozpoznaje się

wówczas, gdy w obrazie mikroskopowym

istnieją wykładniki morfologiczne

procesu kancerogenezy

Czyli obraz dyspalzji dużego stopnia z

pojedynczymi komórkami atypowymi

Obraz makroskopowy stanów

przedrakowych krtani:

•

Rogowacenie białe:

1. Leukoplakia

2. Modzelowatość biała (pachydermia)

3. Guz biały (tumor albus)

Obraz makroskopowy stanów

przedrakowych krtani cd:

•

Rogowacenie czerwone:

1. Erythroplakia

2. Erythroplasia

3. Modzelowatość czerwona

•

Brodawczaki dorosłych

Również zmiany nabłonka widywane np. po

wyleczonej

gruźlicy

czy

kile

krtani przy

dalszym działaniu zewnętrznych czynników

drażniących mogą być podatnym podłożem

dla rozwoju raka krtani

Obraz makroskopowy ww. zmian nawet w

połączeniu z przebiegiem klinicznym nie

pozwala w pełni jednoznacznie określić

ich charakteru

Niezbędne jest badanie histologiczne wycinków ze
zmiany

Cechą histologiczną wskazującą

na zwiększone ryzyko rozwoju

raka we wszystkich ww.

zmianach jest

DYSPLAZJA

Dysplazja

Opóźnione i spaczone dojrzewanie

pojedynczych komórek, w wyniku czego

dochodzi do zaburzenia warstwowości

nabłonka.

Pojawiają się komórki nie utrzymujące

właściwego ładu w pokładzie nabłonkowym

(tzw. zaburzenie biegunowości).

Komórki te, zwykle nieco większe od

otaczających, mają jądro niewspółmiernie duże

do ich objętości

.

Dwa lub więcej jąder

komórkowych

Dysplazja

Zasadnicze znaczenie ma określenie,

jaką część całkowitej grubości nabłonka

zajmują zmienione komórki

W literaturze znaleźć można

ponad 20

sposobów

usystemowania zmian rozrostowych nabłonka krtani
w zależności od budowy morfologicznej i stopnia
zagrożenia przemianą złośliwą.

Najczęściej stosowane to:

I.

Stopnie dysplazji wg Kleinsassera

II.

Klasyfikacja WHO

III.

Klasyfikacja lubljańska

Jako pierwszy rozrosty nabłonkowe podzielił w 1963

r:

prof. Oskar Friedrich Kleinsasser (1930-
2001)

Stopnie dysplazji wg Kleinsassera:

I. pierwszy stopień rozrostu nabłonka, tzw.
fakultatywny stan przedrakowy
Kleinsassera (prosta hiperplazja
płakonabłonkowa)

II. drugi stopień rozrostu nabłonka
(hiperplazja płaskonabłonkowa z atypią)

III. trzeci stopień rozrostu (carcinoma in
situ)

Klasyfikacja wg. WHO (1978):

1. hiperplazja

2. dysplazja małego stopnia (ang. laryngeal

intraepithelial neoplasia I, LIN I)

3. dysplazja średniego stopnia (LIN II)

4. dysplazja dużego stopnia (LIN III)

5. carcinoma in situ

Klasyfikacja lublańska :

I. Prosta hiperplazja – rozrost warstwy

kolczystej

II. Nieprawidłowa hiperplazja

III. Atypowa („ryzykowna”) hiperplazja

IV. Carcinoma in situ

Najlepiej opisuje proces transformacji dysplazji

Klasyfikacja lublańska cd :

Klasyfikacja lublańska cd :

Szacuje się że w około

25%

przypadków rak

krtani rozwija się na podłożu stanów

przedrakowych.

Odsetek ten waha się u różnych autorów od

3.3% do 52.9%.

Proces transformacji dysplazji w raka

płaskonabłonkowego trwa średnio

3 lata

(od 1

roku do 7-10 lat)

Rogowacenie białe

1.

W obrazie mikroskopowym nabłonek płaski
wielowarstwowy nierogowaciejący na drodze metaplazji
ulega przemianie w nabłonek płaski rogowaciejący

2.

W komórkach nabłonka paraepidermoidalnego
pojawiają się ziarenka keratohialiny (podobnie jak w
skórze)

3.

Pojawia się atypia komórkowa, parakeratosa,
hiperkeratosa, odczyn zapalny podnabłonkowy

4. Nieregularny (akantotyczny) rozrost nabłonka do
podścieliska

Rogowacenie białe

Rogowacenie białe

5. Nasilenie – od
płaskich plam do
rozległych wypukłych
zmian

Leukoplakia – „

biała plama

”

1.

Odcina się białym kolorem od
otoczenia

2.

Płaska lub uniesiona

3.

Gładka lub nierówna

4.

Zlokalizowana lub rozlana

5.

Otoczona przez prawidłową lub
zapalnie zmienioną błonę śluzową

Leukoplakia

Leukoplakia

Leukoplakia

Leukoplakia

Na podłożu leukoplakii może dochodzić do

dysplazji, a następnie do rozwoju raka

przedinwazyjnego lub bezpośrednio

inwazyjnego.

Nie każda zmiana typu leukoplakii jest

stanem przedrakowym

przesądza o tym

badanie histopatologiczne

Leukoplakia

Pachydermia

Proces rogowacenie nabłonka

nierogowaciejącego jest bardziej

zaawansowany niż w przypadku

leukoplakii.

Etiologia taka sama jak w leukoplaki

Obraz makroskopowy:

-

Niesymetryczne zmiany na fałdach głosowych

-

Wyniosłe, białe lub białoczewone

-

Rozlane lub grudkowate

-

Twarde, dość głęboko wnikające w tkankę

podśluzową

-

Często w okolicy międzynalewkowej

Nierzadko z ww. powodów trudności w

działaniu mikrochiruricznym

Pachydermia

Komórki zrogowaciałe kształtujące obraz

makroskopowy rogowacenia białego nie

uczestniczą w procesie karcinogenezy i

tylko pokrywają leżące pod nimi warstwy

zmienione procesem łagodnym lub

złośliwym.

TRUDNOŚĆ W POBRANIU

REPREZENTATYWNEGO WYCINKA

DIAGNOSTYCZNEGO Z

LEUKOPLAKII !!

Brodawczaki płaskonabłonkowe

dorosłych

• Pochodzenie wirusowe (DNA wirus z grupy Papova
typu 2)

• Mniej agresywne, częściej jako zmiana
zlokalizowana, jednoogniskowa, z mniejszą tendencją
do nawrotów po usunięciu

• Miękkie, bogato rozgałęzione twory pokryte
nabłonkiem płaskim nierogowaciejącym (kalafior na
szerokiej podstawie, szary lub biały)

• Częściej u mężczyzn (2:1)
• Najpierw na fałdach głosowych i w okolicy
podgłośniowej. Może być objęte każde miejsce także
w tchawicy i oskrzelach

Brodawczaki płaskonabłonkowe

dorosłych

Przez niektórych uważane za utajone stany
przedrakowe
Rzadko pojawiają się w nich zmiany
dysplastyczne (o różnym nasileniu)
Pojedyncze doniesienia o rakach na
podłożu brodawczaka. Objawem
sugerującym jest gwałtowny przyrost
masy guza i pokrywanie się jego
powierzchni białym, rogowaciejącym
nabłonkiem.

Brodawczaki płaskonabłonkowe dorosłych

Wyróżniamy dwa rodzaje brodawczaków:

1. Wykazujące tendencję do rogowacenia –

UZNAWANE ZA STAN
PRZEDRAKOWY

2. Nierogowaciejące – przebieg kliniczny

podobny do papilloma juvenile.

Brodawczaki płaskonabłonkowe dorosłych

Diagnostyka

1. Badanie endoskopowe

2. Wideostroboskopia – brak lub zahamowanie

fali śluzówkowej strun głosowych jest
objawem podśluzówkowych zmian
naciekowych

3. Pobranie kilku wycinków – badanie

histopatologiczne

Przypadek

Pacjent lat 76, z zawodu mechanik,
niepalący od 10 lat (wcześniej palił 20
papierosów przez 30 lat), zgłosił się z
powodu chrypki utrzymującej się od kilku
miesięcy. W badaniu endoskopowym obie
fałdy głosowe o nierównej powierzchni, z
cechami nadmiernego rogowacenia.

Wniosek

Pobrano wycinek do badania

histopatologicznego. Wynik: Leukoplakia
cum dysplasia epithelii medii gradus.

Przypadek

Pacjent lat 59, z zawodu lakiernik, nie pali
papierosów, zgłosił się z powodu uporczywej
chrypki. W badaniu endoskopowym fałdy
głosowe o nierównym brzegu pokryte gęstą
wydzieliną śluzową. Na lewej strunie
głosowej biała narośl o charakterze
leukoplakii.

Wniosek

Przewlekłe zapalenie krtani. Leukoplakia na

lewej strunie głosowej. Pobrano wycinek do
badania histopatologicznego. Wynik:
Laryngitis chronica.

Przypadek

Pacjent lat 53, elektromechanik, palił przez
40 lat 30 papierosów dziennie, zgłosił się z
powodu chrypki. W badaniu endoskopowym
błona śluzowa krtani zaczerwieniona i
obrzęknięta, prawy fałd głosowy o nierównej
powierzchni, z cechami nadmiernego
rogowacenia.

Wniosek

Podejrzenie zmiany nowotworowej na prawym

fałdzie głosowym. Pobrano wycinek do
badania histopatologicznego. Wynik:
Laryngitis chronica.

Przypadek

Pacjent lat 50, rolnik, niepalący, zgłosił się z

powodu chrypki. W badaniu endoskopowym
nierówna powierzchnia obu fałdach
głosowych, na lewym fałdzie głosowym
białe zgrubienie.

Wniosek

Pacjent zakwalifikowany do pobrania wycinka

do badania histopatologicznego z lewego
fałdu głosowego. Wynik: Dysplasia minoris
gradus.

Przypadek

Pacjentka lat 49, kucharka, niepaląca, zgłosiła

się z powodu chrypki utrzymującej się od
kilku miesięcy. W badaniu endoskopowym
stwierdzono zaczerwienienie błony śluzowej
krtani, prawy fałd głosowy pogrubiały,
powierzchnia fałdów głosowych nierówna.

Wniosek

Wycinek do badania histopatologicznego

wykazał leukoplakię. Zlecono okresową
kontrolę laryngologiczną.

Przypadek

Pacjent lat 50, niepalący, nauczyciel W-F,

zgłosił się z powodu chrypki. W badaniu
endoskopowym w przedniej części prawym
fałdzie głosowym biała narośl.

Wniosek

Pacjent zakwalifikowany do pobrania wycinka

do badani histopatologicznego z prawego
fałdu głosowego. Wynik: Laryngitis chronica
cum dysplasia epithelii plani focalis medii
gradus.

Przypadek

Pacjent lat 70, palił przez 40 lat 20
papierosów dziennie, od 8 lat nie pali.
Zgłosił się z powodu chrypki utrzymującej
się od 10 lat. W badaniu endoskopowym
brak zwarcia fałdów głosowych przy fonacji,
prawy fałd głosowy o nierównej powierzchni,
brak fali śluzówkowej.

Wniosek

Pacjent zakwalifikowany do pobrania wycinka z

prawym fałdzie głosowym. Wynik: obraz
histologiczny przemawia za przewlekłym
stanem zapalnym.

Przypadek

Pacjent lat 62, górnik, palił przez 50 lat 20
papierosów dziennie, zgłosił się z powodu
przewlekłej chrypki. W badaniu
endoskopowym prawy fałd głosowy o
nierównej powierzchni. Chrypka

Wniosek

Pobrano wycinek do badania

histopatologicznego. Wynik: Pachydermia z
cechami nieznacznej dysplazji.