Metody diagnostyczne i

terapeutyczne stosowane w

onkologii

Igor Madej 

Katedra Onkologii Akademii Medycznej im. Piastów Śląskich we

Wrocławiu

na bazie DCO

II Oddział Chirurgii Onkologicznej

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

Rozpoznanie

•Wywiad

•Badanie fizykalne

•Badania dodatkowe

DIAGNOSTYKA NOWOTWORÓW

Rozpoznanie i dokładna ocena

rozległości choroby za pomocą
dostępnych metod diagnostycznych

 
1. Wywiad: socjalny, rodzinny, narażenia,

seksualny, nałogi, przyzwyczajenia, nawyki
żywieniowe, ekspozycja na promieniowanie
jonizujące, UV. Objawy kancerofobii nie
wykluczają choroby nowotworowej.

DIAGNOSTYKA

NOWOTWORÓW

2. Badanie fizykalne:
badać należy całego chorego, m.in.
węzły chłonne obwodowe
badanie per rectum
badanie piersi
badanie ginekologiczne

Metody diagnostyczne

• Metody obrazowania

– RTG

• Klasyczne
• Tomografia (zdjęcia warstwowe)
• Wlewy kontrastowe
• angiografia

– CT
– NMR

Metody diagnostyczne c.d.

• Metody obrazowania c.d.

– mammografia
– USG
– Scyntygrafia
– Badania endoskopowe

• Cytologia

Metody diagnostyczne c.d.

• Biopsja

– Cienkoigłowa (BCI=BAC)
– Gruboigłowa
– Biopsja otwarta

• Intra

– Biopsja aspiracyjna
– mammotomiczna

Markery biologiczne

• CEA
• AFP
• βhCG
• CA 125, CA 19-9, CA-50, CA 15-3, CA 72-

4

• Kwaśna fosfataza
• SCG-Ag
• TPA
• Cyfra 21-1, α

2

-M

Stopniowanie kliniczne

• Staging

– 0 – rak in situ (nieinwazyjny, bez zmian

przerzutowych w węzłach chłonnych)

– I – wczesne i ograniczone miejscowo

naciekanie, brak przerzutów

– II – ograniczone się szerzenie nowotworu

i/lub mała ilość zmienionych przerzutowo
okolicznych węzłów chłonnych

Stopniowanie kliniczne c.d.

• Staging c.d.

– III – znaczne zaawansowanie miejscowe

(rozległy miejscowo nowotwór i/lub
większa ilość zmienionych przerzutowo
okolicznych węzłów chłonnych

– IV – znaczne zaawansowanie miejscowe

i/lub bez względu na wielkość zmiany
miejscowej obecność przerzutów
odległych

System TNM

• System stopniowania (AJCC-

2003)

– T (guz)
– N (węzły chłonne)
– M (przerzuty odległe)

Cecha T

• Tx- guz pierwotny nie może być

oceniony

• T0- brak tu
• Tis- carcinoma in situ
• T1, -2, -3, -4 odpowiadają

wzrastającej masie guza

Cecha T (rak piersi)

• T1- tu < 2 cm

• T2 - tu >2 cm, ale > 5 cm

• T3 - tu > 5 cm

• T4- tu każdej wielkości naciekający ścianę

klp lub skórę

–

T4a- naciek ściany klp

– T4b-obrzęk, owrzodzenie, guzki

satelitarne w skórze

– T4c- T4a i T4b

– T4d- rak zapalny

Cecha N

• Nx- regionalnych LN nie można

ocenić

• N0- brak przerzutów w LN
• N1, -2, -3, -4 odpowiadają

wzrastającej ilości węzłów objętych
procesem nowotworowym

Cecha N – raki okolicy głowy i szyi

Wszystkie umiejscowienia (z wyjątkiem nosogardła

)

Nx- brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych

• N0-brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

• N1-Przerzutowo zmienione pojedyncze węzły chłonne po

stronie guza o największym wymiarze nie przekraczającym

3 cm.

• N2a-Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym o

największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm, ale

większym niż 3 cm po tej samej stronieN2a

• N2b-przerzuty w licznych węzłach chłonnych po tej samej

stronie o największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm,

• N2c liczne przerzuty obustronne lub po tej samej stronie o

największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm

• N3-Przerzuty pojedyncze lub mnogie obustronne lub tylko

po tej samej stronie o największym wymiarze

przekraczającym 6 cm.

Cecha M

• Mx – nie można ocenić obecności

przerzutów,

• M0 – nie stwierdza się obecności

przerzutów odległych

• M1 – obecność przerzutów odległych

UWAGA

• STAGING –

zawansowanie kliniczne

• GRADING –

stopień złośliwości

histologicznej:

– Gx – nie do oceny
– G1 – nowotwór dobrze zróżnicowany
– G2 – średnio zróżnicowany
– G3 – mało zróżnicowany
– G4 – niezróżnicowany – carcinoma indifferentiatum

Zasady leczenia

onkologicznego

1. Ustalenie rozpoznania hist. - pat.
2. Określenie stopnia zaawansowania

klinicznego.

3. Ocena stanu ogólnego chorego.
4. Znajomość przebiegu naturalnego

choroby.

5. Ustalenie strategii postępowania.

Zasady leczenia

Zasady leczenia

onkologicznego

onkologicznego

6. Ocena technicznych możliwości

przeprowa- dzenia leczenia

(chirurgia, RTH, CHTH).
7. Uzyskanie zgody chorego na

leczenie.
8. Ocena odpowiedzi na leczenie.
9. Rehabilitacja i protezowanie.

Zasady leczenia

• Leczenie zespołowe
• Leczenie planowane
• Ocena skuteczności leczenia

– Całkowita remisja
– Częściowa remisja
– Brak zmian
– Progresja choroby

Metody terapeutyczne

• Chirurgia
• Leczenie systemowe
• Radioterapia
• Leczenie skojarzone

Chirurgia

Jest stosowana u większości chorych

(75 - 80 %), u których
przewiduje się wyleczenie.

Przez wiele stuleci była to jedyna

metoda leczenia.

Chirurgia

• Lecząca
• Zapobiegawcza (prewencyjna)
• Diagnostyczna
• Paliatywna
• Redukcyjna
• Chirurgia wznów i przerzutów

Aseptyka onkologiczna w

chirurgii:

 usuwanie nowotworu w całości
 usuwa się ognisko wraz z dorzeczem

węzłów chłonnych w jednym bloku
(„en block”)

Leczenie systemowe

•

Chemioterapia

•

Hormonoterapia

•

Immunoterapia

– Przeciwciała

– Immunotoksyny

– Radioimmunoterapia

– IL, IFN, LAK

•

Leczenie celowane

– Inhibitory przekazu sygnału

– Inhibitory angiogenezy

– Przeciwutleniacze

– Inhibitory metallomatriksproteinaz

•

Terapia genowa

Chemioterapia

• CT monolekowa vs wielolekowa
• Zasady doboru cytostatyków
• Cel leczenia
• Współczynnik ryzyko/korzyść
• Toksyczność leczenia
• Leczenie systemowe vs miejscowe
• Leczenie systemowe + miejscowe=

leczenie skojarzone

Chemioterapia

• Zasady doboru cytostatyków:

– Leki o różnym mechaniźmie działania
– Leki nie dające oporności krzyżowej
– Których toksyczność nie nakłada się
– Podawane w maksymalnych

tolerowanych dawkach w odpowiednim
rytmie

Chemioterapia

•

Cele leczenia:

– Radykalna vs paliatywna
• CT choroby w stadium uogólnienia (pierwotna)
• CT uzupełniająca

Rak piersi
Rak jelita grubego
Rak jajnika

• CT neoadiuwantowa

Rak piersi
NDRP
Nowotwory u dzieci

• Skojarzona z RT

DRP
Nowotwory regionu głowy i szyi

Chemioterapia

• Nowotwory, w których CT- jako

samodzielna metoda leczenia

stosowana jest z intencją wyleczenia:

– Ostre białaczki
– Chłoniaki
– Choroba trofoblastyczna
– Nowotwory germinalne
– Nowotwory u dzieci

Chemioterapia

• Nowotwory, w których CT w skojarzeniu

z innymi metodami leczenia

onkologicznego jest stosowana z

założeniem radykalnym:

– Rak piersi
– Rak jajnika
– Rak jelita grubego
– Mięsaki tkanek miękkich u dzieci
– DRP
– Nowotwory u dzieci

POWIKŁANIA PO CT

0(dni)

5

7

14

21

mies,lata

CT

Neutropenia

Zespół śluzówkowy

Infekcje

Powikłania metaboliczne

Niedokrwistość

Kolejny cykl CT

Powikłania późne

Toksyczność CT, CT/RT w

leczeniu nowotworów regionu

głowy i szyi

•Zapalenie śluzówek

– CT- 40-50%
– RT- 60%
– CT+RT- 80%

ZAPALENIE ŚLUZÓWEK JAMY USTNEJ

• Postępowanie

– Zapobieganie
– Monitorowanie
– Wczesne leczenie przeciwgrzybicze
– Inne leki

Radioterapia

• 1985-Wilhelm Conrad Roentgen odkrył promieniowanie

elektromagnetyczne mające zdolność przenikania

przez ciała stałe (promieniowanie rentgenowskie)

• 1898-Maria Skłodowska-Curie, Piotr Curie wyizolowali z

rud uranu radioaktywny pierwiastek polon, następnie

odkryli rad.

• 1900- promieniowanie radioaktywne emitowane przez

rad (promieniowanie gamma niszczy tkanki żywe).

• 1912-pierwsza bomba radowa-do teleterapii –Szpital

Kobiecy we Wrocławiu

• 1932-Instytut Radowy-Warszawa
• 1951- bomby Kobaltowe
• 1952-Przyśpieszacz Liniowy-Londyn

Teleterapia

• źródło promieniowania znajduje się w

odległości od napromienianego obiektu

• promieniowanie gamma (Bomby

kobaltowe) -otrzymywane z rozpadu
kobaltu o energii1,25 MeV. T1/2 Co60-5,27
lat-spadek aktywności-korekta mocy dawki

• fotony X 4-25 MeV (Przyspieszacze

Liniowe)- napromienianie zmian
położonych w głębi ciała

Teleterapia

• elektrony – (Przyspieszacze Liniowe) - do

napromieniania zmian położonych

powierzchownie, zasięg wiązki zależy od jej

energii (ok.1/3-np.elektrony o energii 9 MeV-

pochłaniane są na drodze 3 cm, oszczędzając

tkanki leżące >3 cm). Krótki zasięg

• promieniowanie protonowe-charakterystyczny

rozkład dawki-pik-gałka oczna

• promieniowanie neutronowe-które działa

również w tkankach słabo- lub

nieutlenowanych

Teleterapia raka błony śluzowej trzonu macicy. Granice pól A-P i P-A

Promieniowanie 

60

Co 1,25 MeV

Promieniowanie X
6 MeV 100 keV

Procentowe dawki głębokościowe dla różnych energii promieniowania elektromagnetycznego

1

4

6

8

10

12

14

16

100

80

60

40

20

0

Promieniowanie

megawoltowe

• Odczyny popromienne ze strony skóry

słabsze

• Wiązka promieniowania ostro ograniczona w

obrębie napromienianej objętości, lepszy

rozkład dawki

• Mniejsze pochłanianie promieniowania

• Mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia

popromiennego kości

• Mniejsze odczyny ogólne

• Wydajność aparatów lepsza, czasy

napromieniania krótsze, napromieniana

większa liczba pacjentów

4 2 0 2 4 (cm) 4 2 0 2 4 (cm)

4 2 0 2 4 (cm)

4

26 cm

18

Rozkład izodoz pojedynczej wiązki promieniowania o róznej energii

Promieniownie rtg

WP: 1,5 mm Cu



60

Co

Akcelerator

23 MeV

90

30

50

10

100

5

95

80

60

40

20

10

80

60

20

10

80

60

40

Brachyterapia

• źródło promieniowania w obrębie

tkanek (terapia śródtkankowa)

• jam ciała (terapia wewnątrzjamowa)
• na powierzchni ciała- terapia

kontaktowa

Brachyterapia

• Źródła izotopowe: kobalt, cez, iryd
• Wysoka dawka frakcyjna. Zaoszczędzenie

tkanek zdrowych

• Selektrony LDR-cez kobalt; na rozkład

dawki-kształt izodoz wpływa sekwencja
peletek aktywnych i nieaktywnych

• Selektron HDR-iryd- źródło kroczące-na

rozkład dawki wpływa czas postoju i
odległość między poszczególnymi
miejscami postoju

Brachyterapia raka błony śluzowej trzonu macicy – sonda „after loading”
wprowadzona do prawego rogu macicy

• Leczenie radykalne-leczenie z założeniem

wyleczenia, w nowotworach

lokoregionalnych, dostatecznie

promienioczułych i z określoną lokalizacją

• Paliatywne- cel zahamowanie procesu

nowotworowego, zmniejszenie masy

nowotworu, w nowotworach o wysokim

zaawansowaniu, lub o niskim stopniu

promienioczułości.

• Leczenie objawowe- zmniejszenie lub

okresowe zniesienie dolegliwości.

Niezbędne

• Rozpoznanie histopatologiczne lub cytologiczne

• Określenie stopnia zaawansowania. Precyzyjne

ustalenie lokalizacji i zasięgu nowotworu

• wyleczenie stanów zapalnych w obszarze który

będzie objęty leczeniem promieniami

• wyleczenie zębów, ekstrakcja, zagojone

zębodoły

• usunięcie elementów metalowych- aby

zapobiec powikłaniom popromiennym

– wczesnym w trakcie radioterapii,

– póżnym występującym po zakończeniu radioterapii-

np. martwica popromienna żuchwy, złamanie

żuchwy

radioterapia uzupełniająca

Wskazania na podstawie stopnia

zaawansowania miejscowego przed
zabiegiem, opis zabiegu operacyjnego,
wynik badania histopatologicznego
uwzględniający zmianę pierwotną, rodzaj
histologiczny nowotworu złośliwego,
grading i stan węzłów chłonnych-komórki
raka w węzłach chłonnych, naciekanie
torebki węzła ,tkanki tłuszczowej
okołowezłowej, zatory w naczyniach
chłonnych i zatory w naczyniach żylnych.

Dawka w narządach

krytycznych

• Dawki tolerancji dla narządów

krytycznych-TD5/5 i TD50/5

• Wartość dawek całkowitych, z

którymi wiąże się odsetkowe (5% lub
50%) ryzyko wystąpienia późnych
powikłań popromiennych do 5 lat od
zakończenia leczenia.

Leczenie radykalne

• Dawka frakcyjna-1,8-2,0 Gy /frakcję
• Grey-wielkość dawki pochłoniętej
• Dawka całkowita w terenie głowy szyi

dla nowotworów nabłonkowych
złośliwych =raków

– 60-66-70 Gy/30-33-35 frakcji.

podawanych codziennie przez 5 dni w
tygodniu Czas leczenia promieniami – 6-
7 tygodni.

Hiperfrakcjonacja

• podanie dwóch lub więcej frakcji dziennie z

przerwą co 4-6 godzin.

• Zmniejszona dawka frakcyjna-zwiększona

całkowita. Czas leczenia j.w.

• Frakcjonowanie przyspieszone-skrócenie

czasu leczenia przy niezmienionej lub

nieznacznie zmniejszonej wysokości dawki

frakcyjnej i całkowitej. Frakcje 2-3x dziennie

• W nowotworach o wysokim potencjale

repopulacyjnym

P

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

Dawka

A B

Miejscowe
wyleczenie guza

Poważne powikłania
popromienne

Wykreślone teoretyczne krzywe obrazujące prawdopodobieństwo miejscowego wyleczenia guza
i ryzyko poważnych powikłań popromiennych w zależności od dawki promieniowania.
Odległość pomiędzy krzywymi określa tzw. współczynnik terapeutyczny.

Kontrola

• Odpowiedź na leczenie
• Morfologia
• Ocena odczynów popromiennych

Odczyny popromienne

wczesne

• Nie stanowią zagrożenia dla życia-

wyjątek ostry obrzęk mózgu
ostry obrzęk krtani

• Narastanie objawów w trakcie

kontynuacji leczenia promieniami.

• Objawy można zmniejszyć lub

zlikwidować poprzez leczenie przeciw

zapalne, przeciw bólowe,

antybiotykoterapię . Ewentualnie

zastosowanie przerwy w radioterapii.

Odczyn popromienny późny

• brak narastania objawów , objaw

pojawia się nagle np. złamanie główki
kości udowej , przetoka pochwowo-
odbytnicza , złamanie żuchwy,
zwłoknienie mięśnia żwacza

• Stosowanie antybiotykoterapii

sterydoterapii, leczenia
przeciwzapalnego praktycznie nie
przynosi poprawy.

Kiedy spodziewamy się dobrej

odpowiedzi na leczenie

promieniami?

• Mała masa guza
• Niskie zaawansowanie lokoregionalne
• Guz promienioczuły, z komórek

niezróżnicowanych lub słabo
zróżnicowanych (Grading), dobrze
utlenowanych.

• Ważny poziom Hgb