Cewnik do dializy
Cewnik do dializy
otrzewnowej
otrzewnowej
Cewnik do dializy
Cewnik do dializy
otrzewnowej
otrzewnowej
Optymalny cewnik do dializy powinien
Optymalny cewnik do dializy powinien
zapewniać właściwe tempo przepływu
zapewniać właściwe tempo przepływu
płynu dializacyjnego do otrzewnej oraz
płynu dializacyjnego do otrzewnej oraz
z otrzewnej i minimalizować ryzyko
z otrzewnej i minimalizować ryzyko
infekcji skórnej w miejscu implantacji
infekcji skórnej w miejscu implantacji
cewnika , a także ułatwia leczenie
cewnika , a także ułatwia leczenie
zapalenia otrzewnej (jeżeli takie
zapalenia otrzewnej (jeżeli takie
występuje).
występuje).
Powinien być również łatwo
Powinien być również łatwo
implantowany bez konieczności
implantowany bez konieczności
wykonywania dużego zabiegu
wykonywania dużego zabiegu
chirurgicznego.
chirurgicznego.
Rodzaje cewników
Rodzaje cewników
Cewniki otrzewnowe dzieli się na przeznaczone
Cewniki otrzewnowe dzieli się na przeznaczone
do przypadków nagłych (tzw. ostre) oraz
do przypadków nagłych (tzw. ostre) oraz
przewlekłej dializy (tzw. przewlekłe).
przewlekłej dializy (tzw. przewlekłe).
Cewniki stosowane w przypadkach
Cewniki stosowane w przypadkach
nagłych
nagłych
(„ostre”)
(„ostre”)
„
„
Ostre” cewniki są tak skonstruowane, aby można je
Ostre” cewniki są tak skonstruowane, aby można je
było założyć przy łóżku pacjenta, ponieważ nawet
było założyć przy łóżku pacjenta, ponieważ nawet
krótkie opóźnienie rozpoczęcia dializy związane z
krótkie opóźnienie rozpoczęcia dializy związane z
konsultacją chirurgiczną i założeniem cewnika może
konsultacją chirurgiczną i założeniem cewnika może
być nie do zaakceptowania u pacjentów z ostrą
być nie do zaakceptowania u pacjentów z ostrą
niewydolnością nerek.
niewydolnością nerek.
Ponieważ „ostre” cewniki nie posiadają mufki
Ponieważ „ostre” cewniki nie posiadają mufki
zabezpieczającej przed migracją bakterii, częstość
zabezpieczającej przed migracją bakterii, częstość
występowania zapalenia otrzewnej w przypadku ich
występowania zapalenia otrzewnej w przypadku ich
stosowania wzrasta znacząco po 3 dniach używania.
stosowania wzrasta znacząco po 3 dniach używania.
Cewniki „przewlekłe”
Cewniki „przewlekłe”
Cewniki „przewlekłe” są zbudowane z gumy
Cewniki „przewlekłe” są zbudowane z gumy
silikonowej lub poliuretanowej i posiadają 1 lub
silikonowej lub poliuretanowej i posiadają 1 lub
2
2
mufki dakronowe. Cewniki te funkcjonują bez
mufki dakronowe. Cewniki te funkcjonują bez
powikłań przez dwa lata lub dłużej.
powikłań przez dwa lata lub dłużej.
Cewniki „przewlekłe” są zwykle implantowane
Cewniki „przewlekłe” są zwykle implantowane
chirurgicznie w sali operacyjnej.
chirurgicznie w sali operacyjnej.
Cewnik Tenckhoffa
Cewnik Tenckhoffa
Schematyczny rysunek prostego cewnika Teckhoffa do dializy
otrzewnowej pokazujący jego prawidłowe położenie w stosunku do
otaczających tkanek
Alternatywne modele cewnika
Alternatywne modele cewnika
przewlekłego
przewlekłego
1.
Modyfikacje dokonane w celu poprawy wypływu płynu
dializacyjnego
Aby zmniejszyć zaburzenia wypływu wprowadzono wiele
innych modeli cewnika. Zagięty cewnik Tenckhoffa powoduje
zwiększenia masy układu cylindrycznego oddzielającego
otrzewną ścienną od trzewnej. Dopływ i odpływ z cewnika są
bardziej zabezpieczone, ponieważ posiada o liczne otwory do
wypływu płynu dializacyjnego.
Pomimo różnych dootrzewnowych (IP- intraperitoneal)
kształtów, wszystkie cewniki do dializy otrzewnowej mają
prawie tę samą charakterystykę wypływu, mimo że niektóre z
nich mają bardziej powtarzalną objętość wypływu płynu
dializacyjnego.
2.
Cewniki typu „łabędzia szyja” (swan-neck)
Te cewniki mają kształt kąta „V” (150°) zawartego pomiędzy
głębokim i powierzchniowym mankietem.
W wielu badaniach wykazano niski wskaźnik infekcji
zewnętrznej części cewnika, w których część zewnętrzna jest
skierowana do dołu w porównaniu do cewników , w których
część zewnętrzna jest skierowana do góry lub bocznie.
Takie cewniki są szczególnie użyteczne u pacjentów otyłych,
u których zmiany położenia ściany jamy brzusznej mogą
powodować nadmierne ruchy zewnętrznej części cewnika i
prowadzić do powstawania infekcji.
3.
3.
Cewnik typu pail-handle (Cruz)
Cewnik typu pail-handle (Cruz)
Cewnik ten jest bardzo podobny do standardowego
Cewnik ten jest bardzo podobny do standardowego
cewnika
cewnika
typu „łabędzia szyja” Tenckhoffa, z wyjątkiem tego, że
typu „łabędzia szyja” Tenckhoffa, z wyjątkiem tego, że
zewnętrzna mufka jest w tym przypadku wydłużona. Kiedy
zewnętrzna mufka jest w tym przypadku wydłużona. Kiedy
cewnik jest po raz pierwszy zakłądany z zawartością 1000
cewnik jest po raz pierwszy zakłądany z zawartością 1000
jednostek heparyny, trzy zewnętrzne segmenty są
jednostek heparyny, trzy zewnętrzne segmenty są
schowane podskórnie na około 2 do 8 tygodni lub dłużej,
schowane podskórnie na około 2 do 8 tygodni lub dłużej,
aby ułatwić wzrost tkanki na części zewnętrznej cewnika w
aby ułatwić wzrost tkanki na części zewnętrznej cewnika w
warunkach cewnika w warunkach sterylnych. Później robi
warunkach cewnika w warunkach sterylnych. Później robi
się małe cięcie w skórze, przez które wyprowadza się
się małe cięcie w skórze, przez które wyprowadza się
cewnik.
cewnik.
Obecnie dostępne
cewniki do przewlekłej
dializy otrzewnowej
wskazujące ich część
położoną wewnątrz
otrzewnej (kolumna
lewa) oraz część
położoną
zewnątrzotrzewnowo
(kolumna prawa)
Obecnie dostępne są już cewniki poliuretanowe, jak
Obecnie dostępne są już cewniki poliuretanowe, jak
również silikonowe. Poliuretan jest materiałem
również silikonowe. Poliuretan jest materiałem
mocniejszym i gładszym w porównaniu z silikonem.
mocniejszym i gładszym w porównaniu z silikonem.
Jakkolwiek cewniki poliueratnowe nie ograniczają
Jakkolwiek cewniki poliueratnowe nie ograniczają
ryzyka wystąpienia zapalenia otrzewnej,
ryzyka wystąpienia zapalenia otrzewnej,
zatrzymania odpływu lub problemów
zatrzymania odpływu lub problemów
mechanicznych, to mogą być bardziej podatne na
mechanicznych, to mogą być bardziej podatne na
uszkodzenia środkami chemicznymi, takimi jak
uszkodzenia środkami chemicznymi, takimi jak
alkohol, polietylen czy glikol, czy też zniszczenie
alkohol, polietylen czy glikol, czy też zniszczenie
łącznika pomiędzy cewnikiem a jego mankietami.
łącznika pomiędzy cewnikiem a jego mankietami.
Sposoby zakładania cewnika
Sposoby zakładania cewnika
Cewniki ostre:
Cewniki ostre:
„Ostre” cewniki otrzewnowe są skonstruowane tak, aby
mogły być zakładane „na ślepo” do jamy otrzewnowej.
Zakładanie jest przeprowadzane przy pomocy ostrych drutów
lub elastycznego przewodu. Przykłady „ostrych” cewników z
drutami to Stylocath i Trocath. „Ostry” cewnik z elastyczny
przewodem to odmiana Cook Co.
Potencjalne powikłania związane z zakładaniem „ostrych”
cewników są zrozumiałe. Większość powikłań występuje u
pacjentów z objawami „ostrego brzucha” luz ze zrostami
pozostałymi po operacji na jamie brzusznej.
Zakładanie cewnika jest trudne u pacjentów nie
Zakładanie cewnika jest trudne u pacjentów nie
współpracujących, którzy nie mogą napiąć ściany
współpracujących, którzy nie mogą napiąć ściany
jamy brzusznej podczas implantacji cewnika.
jamy brzusznej podczas implantacji cewnika.
U takich pacjentów powinno się rozważyć
U takich pacjentów powinno się rozważyć
chirurgiczne lub endoskopowe zakładanie cewnika
chirurgiczne lub endoskopowe zakładanie cewnika
„
„
przewlekłego”.
przewlekłego”.
Technika implantacji cewnika
otrzewnego według Moncriefa
A. W fazie wstępnej miejsce
ujścia nie istnieje
B. W okresie 2-8 tygodni później
część zewnętrzna cewnika
zostaje przemieszczona na
zewnątrz
Cewniki „przewlekłe”:
Cewniki „przewlekłe”:
Istnieją cztery możliwości implantacji
Istnieją cztery możliwości implantacji
„przewlekłego”
„przewlekłego”
cewnika: (a) chirurgicznie poprzez nacięcie;
cewnika: (a) chirurgicznie poprzez nacięcie;
(b) zakładanie „na ślepo” przy użyciu trokara
(b) zakładanie „na ślepo” przy użyciu trokara
Tenckhoffa; (c) zakładanie endoskopowe przy użyciu
Tenckhoffa; (c) zakładanie endoskopowe przy użyciu
minitrokara.
minitrokara.
Cewniki o większym rozmiarze , takie jak modele :
Cewniki o większym rozmiarze , takie jak modele :
Toronto Western i Missouri , muszą być zakładane
Toronto Western i Missouri , muszą być zakładane
chirurgiczne.
chirurgiczne.
Implantacja chirurgiczna
Implantacja chirurgiczna
Jest to nadal najpopularniejsza metoda zakłądania
Jest to nadal najpopularniejsza metoda zakłądania
cewników „przewlekłych”. Procedurę rozpoczyna się
cewników „przewlekłych”. Procedurę rozpoczyna się
od silnego miejscowego znieczulenia lub słabszego
od silnego miejscowego znieczulenia lub słabszego
znieczulenia ogólnego. Możliwe są dwa dojścia:
znieczulenia ogólnego. Możliwe są dwa dojścia:
boczne lub w linii pośrodkowej.
boczne lub w linii pośrodkowej.
Każde z nich może być wykorzystane do założenia
Każde z nich może być wykorzystane do założenia
każdego rodzaju cewnika, jakkolwiek cewnik
każdego rodzaju cewnika, jakkolwiek cewnik
Toronto
Toronto
Western i Missiouri są z reguły zakłądane przy
Western i Missiouri są z reguły zakłądane przy
pomocy podejścia w linii pośrodkowej.
pomocy podejścia w linii pośrodkowej.
Procedura zakładania cewników
Procedura zakładania cewników
prostych i zagiętych typu
prostych i zagiętych typu
Tenckhoffa
Tenckhoffa
Nacinamy skórę, tkankę podskórną i mięsień
Nacinamy skórę, tkankę podskórną i mięsień
prosty brzucha. Unosimy otrzewna i otwieramy
prosty brzucha. Unosimy otrzewna i otwieramy
nacinając ją na około 1-2 cm. Identyfikujemy
nacinając ją na około 1-2 cm. Identyfikujemy
przestrzeń pomiędzy przednią ścianą jamy
przestrzeń pomiędzy przednią ścianą jamy
brzusznej a jelitami i krezką.
brzusznej a jelitami i krezką.
Jeżeli sieć otrzewnej jest znacznie rozwinięta,
Jeżeli sieć otrzewnej jest znacznie rozwinięta,
można dokonać jej usunięcia (omentektomia)
można dokonać jej usunięcia (omentektomia)
poprzez jej naciągnięcie na 7-10 cm i wycięcie.
poprzez jej naciągnięcie na 7-10 cm i wycięcie.
Niektórzy popierają rutynową częściową
Niektórzy popierają rutynową częściową
omentektomię w czasie nacięcia, aby
omentektomię w czasie nacięcia, aby
wydłużyć czas przeżycia cewnika.
wydłużyć czas przeżycia cewnika.
Cewnik jest przemywany sterylnym płynem
Cewnik jest przemywany sterylnym płynem
fizjologicznym (20 ml), wsuwany poprzez
fizjologicznym (20 ml), wsuwany poprzez
nacięcie do jamy brzusznej przy użyciu drutu
nacięcie do jamy brzusznej przy użyciu drutu
lub dużej, zagiętej klamry.
lub dużej, zagiętej klamry.
Standardowy cewnik Tenckhoffa z drutem
Standardowy cewnik Tenckhoffa z drutem
utrzymywanym stacjonarnie powinien mieć
utrzymywanym stacjonarnie powinien mieć
czubek cewnika umieszczony poniżej lewego
czubek cewnika umieszczony poniżej lewego
więzadła pachwinowego, pomiędzy przednią
więzadła pachwinowego, pomiędzy przednią
ścianą jamy brzusznej a krezką i pętlami jelit.
ścianą jamy brzusznej a krezką i pętlami jelit.
Mięśnie o powięzie jamy brzusznej są
Mięśnie o powięzie jamy brzusznej są
zbliżone do mufki za pomocą przerywanego
zbliżone do mufki za pomocą przerywanego
szwu.
szwu.
Tunel jest podskórnie przemieszczany od
Tunel jest podskórnie przemieszczany od
początkowego nacięcia na zewnątrz skóry.
początkowego nacięcia na zewnątrz skóry.
Skórę nacinamy powyżej miejsca
Skórę nacinamy powyżej miejsca
wprowadzenia narzędzia ażeby utworzyć
wprowadzenia narzędzia ażeby utworzyć
ujście dla cewnika, który jest przeprowadzany
ujście dla cewnika, który jest przeprowadzany
przez tunel. Tunel jest szeroki po pierwszym
przez tunel. Tunel jest szeroki po pierwszym
nacięciu. Wraz ze środkami hemostatycznymi
nacięciu. Wraz ze środkami hemostatycznymi
przytwierdzonymi do cewnika łatwiej
przytwierdzonymi do cewnika łatwiej
przemieszczać powierzchowną mufkę do
przemieszczać powierzchowną mufkę do
właściwej pozycji.
właściwej pozycji.
Dziękuję za uwagę :)