Sposoby podawania leków
w stanach nagłych
.
Sposoby podawania leków
w stanach nagłych
.
Stany nagłe
W stanach nagłych – ostrych stanach zagrożenia życia –
najistotniejsze znaczenie ma zapewnienie podstawowych
czynności życiowych wg zasady ABC oraz niedopuszczenie
do pogorszenia stanu zdrowia poprzez natychmiastowe
leczenie objawowe i przyczynowe powstałych zaburzeń.
Szpitalny Oddział Ratunkowy jest miejscem, gdzie
kontynuuje się, rozpoczętą przez zespoły wyjazdowe
Pogotowia
Ratunkowego,
terapię
ostrych
stanów
zagrożenia życia.
Często w takich sytuacjach pierwszeństwo mają zabiegi
ratujące życie (udrożnienie dróg oddechowych i
utrzymanie ich drożności, zapewnienie odpowiedniej
wentylacji płuc, masaż pośredni serca, odbarczenie odmy
opłucnej czy tamponady osierdzia).
Stany nagłe
Podczas
resuscytacji
zawsze
pierwszeństwo mają zabiegi ratujące
życie:
•
udrożnienie
dróg
oddechowych
i
utrzymanie ich drożności,
•
zapewnienie odpowiedniej wentylacji płuc
•
masaż pośredni serca
•
odbarczenie
odmy
opłucnej
czy
tamponady osierdzia.
Stany nagłe
Jednym z podstawowych elementów postępowania
w stanach nagłych jest farmakoterapia.
Zasadą jest podawanie silnie i szybko działających
leków najczęściej drogą dożylną.
W wybranych sytuacjach wykorzystuje się inne
drogi ( dotchawicza, doszpikowa).
Wybór konkretnego leku, jego dawka , sposób
podania ( bolus, wlew ciągły) zależy od decyzji
lekarza podjętej po ocenie stanu chorego
( wywiad, badanie przedmiotowe, badania
dodatkowe) i postawieniu rozpoznania.
Cele farmakoterapii
Cele farmakoterapii w resuscytacji :
1.
poprawa ukrwienia narządów podczas
akcji reanimacyjnej (szczególnie OUN)
2.
ułatwienie defibrylacji elektrycznej
3.
zapobieganie komorowym zaburzeniom
rytmu (nawrotom migotania komór)
4.
Zwiększenie pobudliwości i przewodzenia
w bradyarytmii lub asystolii
5.
wyrównanie zaburzeń metabolicznych
DROGI PODAWANIA
LEKÓW W RESUSCYTACJI
1.
Żyły obwodowe
- najczęściej wykorzystywana
droga podawania leków :
•
żyły przedramienia, żyła odłokciowa, żyła szyjna
zewnętrzna
•
przez żyłę odłokciową można wprowadzić cewnik
do żyły centralnej
•
po podaniu leku należy podać 20 ml płynu
( woda do wstrzyknięć, sól fizjologiczna), co
skraca czas dotarcia leku do głównych tętnic
NIE PODAWAĆ LEKÓW REANIMACYJNYCH DO ŻYŁ
NADGARSTKA
I
DŁONI:
LEKI
SŁABO
PRZENIKAJĄ DO KRĄŻENIA CENTRALNEGO
Drogi podawania leków
2.
Żyły centralne:
żyła szyjna wewnętrzna,
podobojczykowa
•
uzyskuje się najwyższe stężenia leku po ich podaniu do
żyły centralnej
•
wykorzystuje się ewentualnie już istniejącą drogę
•
żyła centralna jest optymalną drogą podania leków
podczas resuscytacji:
•
wymaga to przerwania czynności reanimacyjnych,
•
istnieje niebezpieczeństwo odmy i krwiaka opłucnej,
szczególnie przy leczeniu trombolitycznym,
•
trudno zachować zasady aseptyki
PRZY
BRAKU
ODPOWIEDNIEGO
SPRZĘTU
I
WYSZKOLONEGO PERSONELU KANIULUJE SIĘ ŻYŁY
OBWODOWE
Dostęp do żył umożliwia:
Podawanie leków
Podawanie płynów
Pobieranie krwi do badań
Założenie elektrody endokawitarnej
Dostęp do żył
obwodowych
Kończyna górna
Przedramię, dół łokciowy
Szyja
Żyła szyjna zewnętrzna
Powikłania kaniulacji żył
obwodowych
Wczesne
Uszkodzenie żyły
Krwiak
Pozanaczyniowe podanie
leków, płynów
Uszkodzenie struktur
powierzchownych
Zator powietrzny
Ścięcie/złamanie kaniuli
Późne
Zapalenie żył
Cellulitis
Dostęp naczyniowy obwodowy -
powikłania
Zapalenie zakrzepowe żyły
Zakażenie miejsca wkłucia
Krwiak
Zakażenie krwi
Żyła szyjna zewnętrzna
Vena (jagularis externa)
Powstaje z połączenia żyły usznej tylnej
z żyłą zażuchwową. Biegnie po stronie
bocznej szyi na powięzi powierzchniowej
szyi pod mięśniem szerokim szyi, na
mięśniu mostkowo-obojczykowo-
sutkowym. Uchodzi najczęściej do żyły
podobojczykowej. Przebieg jej wyznacza
linia biegnąca od kąta żuchwy do mniej
więcej połowy długości obojczyka.
Kaniulacja żyły szyjnej
zewnętrznej
Żyła szyjna zewnętrzna jest dobrze
widoczna, gdyż przebiega płytko pod
skórą. Odchylenie głowy do tyłu o 25°
pomaga w lepszym jej wypełnieniu i
uwidocznieniu. Wprowadzić do niej
można kaniule stosowane do wkłuć
obwodowych jak i kaniule z prowadnicą,
która ułatwia przejście przez zastawkę
w miejscu przejścia żyły szyjnej zew. w
podobojczykową
Kaniulacja żyły szyjnej
zew.
Ułóż chorego płasko na plecach, z
głową pochyloną o 25° do dołu
(pozycję taką uzyska się
podkładając pod łopatki niewielki
wałek)
Zwróć głowę chorego w stronę
przeciwną do miejsca wkłucia
Ułóż ręce chorego wzdłuż ciała
Kaniulacja żyły szyjnej
zew.
Przygotować skórę do nakłucia-odkaź
Dobierać odpowiednią wielkość kaniuli
Ucisnąć żyłę palcem bezpośrednio nad
obojczykiem, poniżej miejsca wkłucia
Mocno naciągnąć skórę, gdyż żyła ta jest
bardzo ruchoma.
Skórę punktować jak najwyżej na szyi,
wprowadzając cewnik do światła żyły.
Wypływ krwi wskazuje na prawidłowe
położenie igły; wprowadzić kaniulę.
Podłączyć wlew kroplowy.
Nakłucie żyły szyjnej zew.
Należy przytrzymać głowę pacjenta
(asysta)- skóra na szyi jest bardzo
wrażliwa.
Kaniulę można wkłuć bezpośrednio
w naczynie, lub metodą pośrednią -
wkłucie pod skórę obok naczynia, a
następnie nakłucie samego
naczynia.
Nakłucie żyły szyjnej zew.
Zatorowi powietrznemu można
zapobiec:
Pozycja Trendelenbyrga
Przed ostatecznym wyciągnięciem
mandrynu przycisnąć koniec
kaniuli palcem
Powikłania kaniulacji żył
centralnych
Nakłucie tętnicy
Krwiak
Krwiak opłucnej
Odma opłucnowa
Zator powietrzny
Uszkodzenie struktur powierzchownych
Zaburzenie rytmu serca
Kaniulizacja naczyń –
zasady ogólne pielęgnacji
Przed każdym kontaktem z
kaniulą/cewnikiem zdezynfekować ręce
Nałożyć na ręce jałowe rękawice
Odkazić okolicę wkłucia
Bezpośrednio po założeniu k / c oraz po
podaniu leków, infuzji płynów, należy
przepłukać k/c roztworem soli
fizjologicznej
Preparaty żywienia pozajelitowego
podawać przez odrębny kanał
Dostęp naczyniowy
obwodowy
- pielęgnacja
Codzienna kontrola miejsca wkłucia – w
przypadku opatrunku nieprzezroczystego
sprawdzić wrażliwość bólową na ucisk
Zmiana opatrunku tylko w razie zabrudzenia,
odklejenia, zmoczenia, podejrzenia zakażenia
Zmiana opatrunku techniką bezdotykową lub
z jałowymi rękawiczkami,
Oczyszczenie jałowym roztworem 0,9% NaCl i
dezynfekcja roztworem alkoholowym
Żadnych niesterylnych przylepców w pobliżu
i na miejsce wkłucia
Dostęp naczyniowy centralny
– pielęgnacja
Zmiana opatrunku metodą bezdotykową
lub z jałowymi rękawiczkami
Dezynfekcja miejsca kaniulizacji
roztworem dezynfekcyjnym
alkoholowym
Przygotowanie płynu
infuzyjnego do podania
Przed każdym przygotowaniem
zdezynfekować ręce i powierzchnię
roboczą ,
Dezynfekować ampułki, fiolki i powierzchnie
portów
Roztwory schłodzone w lodówce
przynajmniej na 4 godz. przed użyciem
przechować w temp. pokojowej
Wszelkie dodatki dostrzykiwać
bezpośrednio przed rozpoczęciem infuzji,
UWAGA na ZGODNOŚĆ!
Port naczyniowy
szwy
Igła Hubera
Tkanka podskórna
Port
powięź
żyła
Drogi podawania leków
3.
Droga
dotchawicza
przez
rurkę
intubacyjną
•
szczególnie wykorzystywana przy trudnościach
w uzyskaniu dostępu do żyły
•
leki
stosowane
dotchawiczo:
adrenalina,
atropina, lidokaina, nalokson
•
podaje się 2-3 do 10 (adrenalina) razy większą
dawkę
niż
przy
podaniu
dożylnym
rozpuszczoną w 10 ml soli fizjologicznej lub
wody
do
wstrzyknięć
po
podaniu
dotchawiczym należy wykonać 5 sztucznych
oddechów (H2O daje lepszą absorbcję leku i
mniejszą redukcję PaO2)
Dotchawicza podaż leków
Brak możliwości kaniulacji żyły
Konieczność intubacji dotchawiczej
Dostosowanie dawki i objętości
podawanego leku
Rozprowadzenie leku w obrębie
drzewa oskrzelowego
Dotchawicza podaż leków
Leki które mogą
być podawane
dotchawiczo:
Epinephryna
Lidocaina
Atropina
Naloxone
Leki które nie mogą
być podawane
dotchawiczo:
Amiodarone
Dwuwęglany
Calcium
Droga doszpikowa
4.
Droga doszpikowa
•
szczególnie wykorzystywana u małych dzieci
(do 6 roku życia) przy braku dostępu do żyły
•
doszpikowo można podawać wszystkie leki i
płyny
•
miejsce
wkłucia
:
bliższa
przednio-
przyśrodkowa część piszczeli 2 cm poniżej
wyniosłości piszczelowej
Droga doszpikowa
A.
Sprzęt:
Igła z mandrynem- najlepiej do tego przeznaczona 15-18G
Strzykawki, zestaw do przetoczeń, płyn infuzyjny
1% lignokaina
Jałowe gaziki i rękawiczki, płyn odkażający, plaster
Sposób wykonania:
Ułóż dziecko na plecach z nogami lekko zgiętymi w kolanach
Wybierz miejsce nakłucia- polecany jest punkt około 3-5 cm poniżej
guzowatości piszczelowej.
Inne miejsca: dolna część kości udowej 3-5 cm powyżej rzepki zalecana gdy
niemożliwe jest nakłucie kości piszczelowej
Odkaż skórę w miejscu wkłucia
U dzieci przytomnych znieczul skórę 1-2 ml 1% lignokainy
Wkłuj igłę rotując ją jednocześnie pod kątem prostym do powierzchni
przyśrodkowej trzonu kości piszczelowej lub nieznacznie w dół kąt 60-90
Droga doszpikowa
C. O prawidłowym położeniu igły świadczą ;
Nagłe zniknięcie oporu jaki stawia przy przebijaniu
blaszka kostna
Utrzymywanie się igły w jednej pozycji bez podparcia
Aspiracja szpiku kostnego do strzykawki podłączonej
do igły
Swobodny wlew płynu infuzyjnego bez objawów
przedostawania się jego do tkanki podskórnej
D. Podać lek lub płyn infuzyjny
Droga doszpikowa
Leki podawane do jamy szpikowej:
Podajemy w dawkach i stężeniu takim samym jak
przy drodze dożylnej. Wyjątek: hipertoniczny 8,4%
wodorowęglan sodu- po rozcieńczeniu
Prędkość wlewu nieco mniejsza niż do żyły
obwodowej
Można wykorzystywać pompy infuzyjne
Przy dużych objętościach należy wykorzystać obie
kości piszczelowe
Droga doszpikowa-
powikłania
Powikłania:
Zapalenie kości i szpiku- najgroźniejsze
powikłanie-
zasady aseptyki
podawanie wlewów do 24 godzin
unikanie wkłucia przez zakażone tkanki
Uszkodzenie chrząstki nasadowej
Złamanie igły
Zatkanie światła igły szpikiem kostnym
Przedostanie się leku do tkanki podskórnej
Uwagi
NIE
NIE
podaje się w czasie resuscytacji leków podskórnie
podaje się w czasie resuscytacji leków podskórnie
i
i
domięśniowo
domięśniowo
NIE
NIE
podaje się leków do żyły udowej, chyba że założono
podaje się leków do żyły udowej, chyba że założono
cewnik sięgający powyżej
cewnik sięgający powyżej
przepony
przepony
NIE
NIE
podaje się leków dosercowo :
podaje się leków dosercowo :
możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej,
możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej,
podania
podania
leku do
leku do
mięśnia sercowego,
mięśnia sercowego,
wytworzenia odmy opłucnowej,
wytworzenia odmy opłucnowej,
krwiaka opłucnej czy
krwiaka opłucnej czy
krwiaka osierdzia;
krwiaka osierdzia;
K
K
onieczność
przerwania
czynności
reanimacyjnych
onieczność
przerwania
czynności
reanimacyjnych
(masażu serca i wentylacji)
(masażu serca i wentylacji)
Wyliczanie ilości leku
% roztworu x 10 = ilość miligramów leku
w 1 ml tego
roztworu
Przykłady przeliczania dawek wybranych leków
1 g = 1000 mg
0,1 g = 100 mg
0,01 g = 10 mg
0,001 g = 1 mg
1 mg = 1000 mikrogramów ( mcg)
0,1 mg = 100 mcg
0,01 mg = 10 mcg
Wyliczanie ilości leku
0,1 % adrenaliny=roztwór 1: 1000 =1 mg w 1 ml
0,01 % adrenaliny=roztwór 1:10 000 =0,1mg w 1ml
=1mg w 10ml
0,001% adrenaliny=roztwór 1: 100 000 =0,01mg w 1
ml=0.1mg w 10 ml
Amiodaron (Cordarone)-wlew w 5%Glukozie
Niezgodności leków i płynów
Sól fizjologiczna
niezgodna z:
Noradrenalina
Aminofilina
labetalol
Glukoza
niezgodna z:
Adrenalina
Chlorek wapnia
Płyn Ringera
niezgodny z:
Dwuwęglan sodu
Adrenalina
Noradrenalina
Nitrogliceryna
Nitroprusydek sodu
Propranolol
Labetalol
Prokainamid
Solu-medrol
Adrenalina
1.
Działa pobudzająco na receptory alfa1 i alfa2 oraz beta1 i beta2
2.
Działanie adrenaliny powoduje:
wzrost oporu obwodowego
zapobieganie zapadaniu żył,
wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiększenie
przepływu mózgowego i wieńcowego
wzrost siły skurczu mięśnia sercowego,
poprawę przewodzenia i automatyzmu w układzie
bodżcoprzewodzącym serca
1.
Zwiększenie amplitudy migotania komór
2.
Stosowana w: migotaniu komór, aktywności elektrycznej bez tętna
oraz w asystolii
Adrenalina
5.
Dawkowanie :
1 mg co 3 min dożylnie
poprzednio stosowane były zwiększane dawki :
1mg, następnie 3 mg, następnie 5 mg oraz duże
dawki: 0,1 mg/kg (śr.5-10 mg) co 3 min – obecnie
takie dawkowanie nie jest polecane
6.
Preparaty:
Injectio Adrenalini 0,1%, 1amp. =1ml=1mg
6.
działania uboczne po przywróceniu spontanicznej
czynności serca: tachykardia, zaburzenia rytmu,
obkurczenie naczyń nerkowych, wzrost zużycia
tlenu przez mięsień sercowy
Atropina
1.
Ma działanie parasympatykolityczne : blokuje
pobudzenie nerwu błędnego
2.
Działanie polega na zwiększeniu częstości
pobudzeń zatokowych i poprawie przewodnictwa
i automatyzm układu bodżcoprzewodzącego
3.
Stosuje się ją w przypadku aktywności
elektrycznej bez tętna ( dawniej: rozkojarzenie
elektromechaniczne) i asystolii
4.
Najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia
z powodu pobudzenia nerwu błędnego
( zatrzymanie odruchowe)
Atropina
5.
Dawkowanie : jednorazowo
3 mg dożylnie
•
uwaga! Dawka mniejsza niż 0,5 mg może
spowodować paradoksalną bradykardię
6.
Preparaty:
Atropinum sulfuricum 0,5 mg/1ml, 1ml
1,0 mg/1ml, 1ml
7.
Działania uboczne po przywróceniu
spontanicznej czynności serca:
•
tachykardia (przewaga współczulna) z arytmią ,
•
suchość w jamie ustnej,
•
zaburzenia akomodacji oczu
Amiodaron
1.
Lek pierwszego rzutu w migotaniu komór
opornym na defibrylację
2.
dawkowanie
300 mg
= 2 amp rozpuszczone w
20 ml 5% glukozy w powolnym wstrzyknięciu
przez 1-2 minuty po trzech defibrylacjach
3.
Preparaty:
Cordarone 0,15g/3ml
Lidokaina
1.
Stosowana w migotaniu komór opornym na
defibrylację, jeśli niedostępny jest amiodaron
2.
Działanie:
•
zmniejsza pobudliwość komórek mięśnia sercowego,
•
tłumi ektopowe komorowe zaburzenia rymu,
•
podwyższa próg migotania komór
•
Działanie poprzez stabilizację błon komórkowych,
zmniejsza szybkość depolaryzacji, obniża próg
defibrylacji
Lidokaina
3.
Dawkowanie :
1-1,5 mg/kg w bolusie (średnio
100 mg
) ,
następna dawka po 8-10 min 0,5 mg/kg
(średnio
50mg
) tak, aby nie przekroczyć 3 mg/kg; po
powrocie spontanicznego krążenia wlew ciągły 2-4
mg/min
- 1 ml 2% lidokainy = 20 mg
- 5 ml 2% lidokainy = 100 mg
4.
Preperaty:
Lignocainum Hydrochloricum 1%,2% 10mg/1ml,
20mg/1ml
Wodorowęglan sodu
1.
Istnieją kontrowersje co do stosowania wodorowęglanów w
resuscytacji
2.
Stosowany, gdy zatrzymanie krążenia trwa > 5 min, gdy
resuscytacja krążeniowo – oddechowa przedłuża się ponad 10 minut
3.
Zalecane stosowanie przy uprzednio istniejącej kwasicy
metabolicznej, hiperkaliemii, zatruciu lekami ,
antydepresyjnymi trójcyklicznymi
4.
Dawkowanie : 1 mmol/kg (
50mmol
), następne dawki co 10 min 0,5
mmol/kg
Natrium bicarbonicum 8,4%
1 ml 8,4% NaHCO3 = 1 mmol
1.
Konieczność zapewnienia skutecznej eliminacji CO2 (sprawna
wentylacja). Przy przedawkowaniu – możliwa alkaloza metaboliczna
Magnez
1.
Szczególnie
polecany
przy
istniejącym
niedoborze magnezu
2.
Polecany
przy
długo
utrzymującym
się
migotaniu komór i częstoskurczu Torsades de
pointes
3.
Preparaty:
Injectio Magnesii sulfurici 2g/10ml, 5g/20ml
4.
Dawkowanie we wlewie
1-2g
magnezu w 100 ml
soli fizjologicznej przez 1-2 min
10 ml 20% MgSO4 = 2 g
Tlen
W opracowaniu nie uwzględniono
osobno TLENU jako leku
rozumiejąc, że w każdym stanie
nagłym podaje się choremu do
oddychania wysokie stężenia tlenu
przez maskę tlenową (także
Venturiego), wąsy tlenowe, cewnik
donosowy czy rurkę intubacyjną
Dziękuję