Sposoby podawania leków

w stanach nagłych

.

Stany nagłe



W stanach nagłych – ostrych stanach zagrożenia życia –

najistotniejsze znaczenie ma zapewnienie podstawowych

czynności życiowych wg zasady ABC oraz niedopuszczenie

do pogorszenia stanu zdrowia poprzez natychmiastowe

leczenie objawowe i przyczynowe powstałych zaburzeń.



Szpitalny Oddział Ratunkowy jest miejscem, gdzie

kontynuuje się, rozpoczętą przez zespoły wyjazdowe

Pogotowia

Ratunkowego,

terapię

ostrych

stanów

zagrożenia życia.



Często w takich sytuacjach pierwszeństwo mają zabiegi

ratujące życie (udrożnienie dróg oddechowych i

utrzymanie ich drożności, zapewnienie odpowiedniej

wentylacji płuc, masaż pośredni serca, odbarczenie odmy

opłucnej czy tamponady osierdzia).

Stany nagłe



Podczas

resuscytacji

zawsze

pierwszeństwo mają zabiegi ratujące
życie:

•

udrożnienie

dróg

oddechowych

i

utrzymanie ich drożności,

•

zapewnienie odpowiedniej wentylacji płuc

•

masaż pośredni serca

•

odbarczenie

odmy

opłucnej

czy

tamponady osierdzia.

Stany nagłe



Jednym z podstawowych elementów postępowania
w stanach nagłych jest farmakoterapia.



Zasadą jest podawanie silnie i szybko działających
leków najczęściej drogą dożylną.



W wybranych sytuacjach wykorzystuje się inne
drogi ( dotchawicza, doszpikowa).



Wybór konkretnego leku, jego dawka , sposób
podania ( bolus, wlew ciągły) zależy od decyzji

lekarza podjętej po ocenie stanu chorego

( wywiad, badanie przedmiotowe, badania
dodatkowe) i postawieniu rozpoznania.

Cele farmakoterapii

Cele farmakoterapii w resuscytacji :

1.

poprawa ukrwienia narządów podczas

akcji reanimacyjnej (szczególnie OUN)

2.

ułatwienie defibrylacji elektrycznej

3.

zapobieganie komorowym zaburzeniom

rytmu (nawrotom migotania komór)

4.

Zwiększenie pobudliwości i przewodzenia

w bradyarytmii lub asystolii

5.

wyrównanie zaburzeń metabolicznych

DROGI PODAWANIA

LEKÓW W RESUSCYTACJI

1.

Żyły obwodowe

- najczęściej wykorzystywana

droga podawania leków :

•

żyły przedramienia, żyła odłokciowa, żyła szyjna

zewnętrzna

•

przez żyłę odłokciową można wprowadzić cewnik

do żyły centralnej

•

po podaniu leku należy podać 20 ml płynu

( woda do wstrzyknięć, sól fizjologiczna), co

skraca czas dotarcia leku do głównych tętnic

NIE PODAWAĆ LEKÓW REANIMACYJNYCH DO ŻYŁ

NADGARSTKA

I

DŁONI:

LEKI

SŁABO

PRZENIKAJĄ DO KRĄŻENIA CENTRALNEGO

Drogi podawania leków

2.

Żyły centralne:

żyła szyjna wewnętrzna,

podobojczykowa

•

uzyskuje się najwyższe stężenia leku po ich podaniu do

żyły centralnej

•

wykorzystuje się ewentualnie już istniejącą drogę

•

żyła centralna jest optymalną drogą podania leków

podczas resuscytacji:

•

wymaga to przerwania czynności reanimacyjnych,

•

istnieje niebezpieczeństwo odmy i krwiaka opłucnej,

szczególnie przy leczeniu trombolitycznym,

•

trudno zachować zasady aseptyki

PRZY

BRAKU

ODPOWIEDNIEGO

SPRZĘTU

I

WYSZKOLONEGO PERSONELU KANIULUJE SIĘ ŻYŁY

OBWODOWE

Dostęp do żył umożliwia:



Podawanie leków



Podawanie płynów



Pobieranie krwi do badań



Założenie elektrody endokawitarnej

Dostęp do żył
obwodowych



Kończyna górna



Przedramię, dół łokciowy



Szyja



Żyła szyjna zewnętrzna

Powikłania kaniulacji żył
obwodowych

Wczesne



Uszkodzenie żyły



Krwiak



Pozanaczyniowe podanie
leków, płynów



Uszkodzenie struktur
powierzchownych



Zator powietrzny



Ścięcie/złamanie kaniuli

Późne



Zapalenie żył



Cellulitis

Dostęp naczyniowy obwodowy -
powikłania



Zapalenie zakrzepowe żyły



Zakażenie miejsca wkłucia



Krwiak



Zakażenie krwi

Żyła szyjna zewnętrzna
Vena (jagularis externa)



Powstaje z połączenia żyły usznej tylnej

z żyłą zażuchwową. Biegnie po stronie

bocznej szyi na powięzi powierzchniowej

szyi pod mięśniem szerokim szyi, na

mięśniu mostkowo-obojczykowo-

sutkowym. Uchodzi najczęściej do żyły

podobojczykowej. Przebieg jej wyznacza

linia biegnąca od kąta żuchwy do mniej

więcej połowy długości obojczyka.

Kaniulacja żyły szyjnej
zewnętrznej



Żyła szyjna zewnętrzna jest dobrze

widoczna, gdyż przebiega płytko pod

skórą. Odchylenie głowy do tyłu o 25°

pomaga w lepszym jej wypełnieniu i

uwidocznieniu. Wprowadzić do niej

można kaniule stosowane do wkłuć

obwodowych jak i kaniule z prowadnicą,

która ułatwia przejście przez zastawkę

w miejscu przejścia żyły szyjnej zew. w

podobojczykową

Kaniulacja żyły szyjnej
zew.



Ułóż chorego płasko na plecach, z
głową pochyloną o 25° do dołu
(pozycję taką uzyska się
podkładając pod łopatki niewielki
wałek)



Zwróć głowę chorego w stronę
przeciwną do miejsca wkłucia



Ułóż ręce chorego wzdłuż ciała

Kaniulacja żyły szyjnej
zew.



Przygotować skórę do nakłucia-odkaź



Dobierać odpowiednią wielkość kaniuli



Ucisnąć żyłę palcem bezpośrednio nad

obojczykiem, poniżej miejsca wkłucia



Mocno naciągnąć skórę, gdyż żyła ta jest

bardzo ruchoma.



Skórę punktować jak najwyżej na szyi,

wprowadzając cewnik do światła żyły.

Wypływ krwi wskazuje na prawidłowe

położenie igły; wprowadzić kaniulę.

Podłączyć wlew kroplowy.

Nakłucie żyły szyjnej zew.



Należy przytrzymać głowę pacjenta
(asysta)- skóra na szyi jest bardzo
wrażliwa.



Kaniulę można wkłuć bezpośrednio
w naczynie, lub metodą pośrednią -
wkłucie pod skórę obok naczynia, a
następnie nakłucie samego
naczynia.

Nakłucie żyły szyjnej zew.



Zatorowi powietrznemu można
zapobiec:



Pozycja Trendelenbyrga



Przed ostatecznym wyciągnięciem
mandrynu przycisnąć koniec
kaniuli palcem

Powikłania kaniulacji żył
centralnych



Nakłucie tętnicy



Krwiak



Krwiak opłucnej



Odma opłucnowa



Zator powietrzny



Uszkodzenie struktur powierzchownych



Zaburzenie rytmu serca

Kaniulizacja naczyń –
zasady ogólne pielęgnacji



Przed każdym kontaktem z

kaniulą/cewnikiem zdezynfekować ręce



Nałożyć na ręce jałowe rękawice



Odkazić okolicę wkłucia



Bezpośrednio po założeniu k / c oraz po

podaniu leków, infuzji płynów, należy

przepłukać k/c roztworem soli

fizjologicznej



Preparaty żywienia pozajelitowego

podawać przez odrębny kanał

Dostęp naczyniowy
obwodowy
- pielęgnacja



Codzienna kontrola miejsca wkłucia – w

przypadku opatrunku nieprzezroczystego

sprawdzić wrażliwość bólową na ucisk



Zmiana opatrunku tylko w razie zabrudzenia,

odklejenia, zmoczenia, podejrzenia zakażenia



Zmiana opatrunku techniką bezdotykową lub

z jałowymi rękawiczkami,



Oczyszczenie jałowym roztworem 0,9% NaCl i

dezynfekcja roztworem alkoholowym



Żadnych niesterylnych przylepców w pobliżu

i na miejsce wkłucia

Dostęp naczyniowy centralny
– pielęgnacja



Zmiana opatrunku metodą bezdotykową
lub z jałowymi rękawiczkami



Dezynfekcja miejsca kaniulizacji
roztworem dezynfekcyjnym
alkoholowym

Przygotowanie płynu
infuzyjnego do podania



Przed każdym przygotowaniem

zdezynfekować ręce i powierzchnię

roboczą ,



Dezynfekować ampułki, fiolki i powierzchnie

portów



Roztwory schłodzone w lodówce

przynajmniej na 4 godz. przed użyciem

przechować w temp. pokojowej



Wszelkie dodatki dostrzykiwać

bezpośrednio przed rozpoczęciem infuzji,

UWAGA na ZGODNOŚĆ!

Port naczyniowy

szwy

Igła Hubera

Tkanka podskórna

Port

powięź

żyła

Drogi podawania leków

3.    

  

Droga

dotchawicza

przez

rurkę

intubacyjną

•

szczególnie wykorzystywana przy trudnościach

w uzyskaniu dostępu do żyły

•

leki

stosowane

dotchawiczo:

adrenalina,

atropina, lidokaina, nalokson

•

podaje się 2-3 do 10 (adrenalina) razy większą

dawkę

niż

przy

podaniu

dożylnym

rozpuszczoną w 10 ml soli fizjologicznej lub

wody

do

wstrzyknięć

po

podaniu

dotchawiczym należy wykonać 5 sztucznych

oddechów (H2O daje lepszą absorbcję leku i

mniejszą redukcję PaO2)

Dotchawicza podaż leków



Brak możliwości kaniulacji żyły



Konieczność intubacji dotchawiczej



Dostosowanie dawki i objętości
podawanego leku



Rozprowadzenie leku w obrębie
drzewa oskrzelowego

Dotchawicza podaż leków

Leki które mogą

być podawane
dotchawiczo:



Epinephryna



Lidocaina



Atropina



Naloxone

Leki które nie mogą

być podawane
dotchawiczo:



Amiodarone



Dwuwęglany



Calcium

Droga doszpikowa

4.

Droga doszpikowa

•

szczególnie wykorzystywana u małych dzieci
(do 6 roku życia) przy braku dostępu do żyły

•

doszpikowo można podawać wszystkie leki i
płyny

•

miejsce

wkłucia

:

bliższa

przednio-

przyśrodkowa część piszczeli 2 cm poniżej
wyniosłości piszczelowej

Droga doszpikowa

A.

Sprzęt:

Igła z mandrynem- najlepiej do tego przeznaczona 15-18G



Strzykawki, zestaw do przetoczeń, płyn infuzyjny



1% lignokaina



Jałowe gaziki i rękawiczki, płyn odkażający, plaster

Sposób wykonania:



Ułóż dziecko na plecach z nogami lekko zgiętymi w kolanach



Wybierz miejsce nakłucia- polecany jest punkt około 3-5 cm poniżej

guzowatości piszczelowej.
Inne miejsca: dolna część kości udowej 3-5 cm powyżej rzepki zalecana gdy

niemożliwe jest nakłucie kości piszczelowej



Odkaż skórę w miejscu wkłucia



U dzieci przytomnych znieczul skórę 1-2 ml 1% lignokainy



Wkłuj igłę rotując ją jednocześnie pod kątem prostym do powierzchni

przyśrodkowej trzonu kości piszczelowej lub nieznacznie w dół kąt 60-90

Droga doszpikowa

C. O prawidłowym położeniu igły świadczą ;



Nagłe zniknięcie oporu jaki stawia przy przebijaniu

blaszka kostna



Utrzymywanie się igły w jednej pozycji bez podparcia



Aspiracja szpiku kostnego do strzykawki podłączonej

do igły



Swobodny wlew płynu infuzyjnego bez objawów

przedostawania się jego do tkanki podskórnej

D. Podać lek lub płyn infuzyjny

Droga doszpikowa

Leki podawane do jamy szpikowej:



Podajemy w dawkach i stężeniu takim samym jak
przy drodze dożylnej. Wyjątek: hipertoniczny 8,4%
wodorowęglan sodu- po rozcieńczeniu



Prędkość wlewu nieco mniejsza niż do żyły
obwodowej



Można wykorzystywać pompy infuzyjne



Przy dużych objętościach należy wykorzystać obie
kości piszczelowe

Droga doszpikowa-

powikłania

Powikłania:



Zapalenie kości i szpiku- najgroźniejsze
powikłanie-
zasady aseptyki
podawanie wlewów do 24 godzin
unikanie wkłucia przez zakażone tkanki



Uszkodzenie chrząstki nasadowej



Złamanie igły



Zatkanie światła igły szpikiem kostnym



Przedostanie się leku do tkanki podskórnej

Uwagi

NIE

NIE

podaje się w czasie resuscytacji leków podskórnie

podaje się w czasie resuscytacji leków podskórnie

i

i

domięśniowo

domięśniowo

NIE

NIE

podaje się leków do żyły udowej, chyba że założono

podaje się leków do żyły udowej, chyba że założono

cewnik sięgający powyżej

cewnik sięgający powyżej

przepony

przepony

NIE

NIE

podaje się leków dosercowo :

podaje się leków dosercowo :

możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej,

możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej,

podania

podania

leku do

leku do

mięśnia sercowego,

mięśnia sercowego,

wytworzenia odmy opłucnowej,

wytworzenia odmy opłucnowej,

krwiaka opłucnej czy

krwiaka opłucnej czy

krwiaka osierdzia;

krwiaka osierdzia;

K

K

onieczność

przerwania

czynności

reanimacyjnych

onieczność

przerwania

czynności

reanimacyjnych

(masażu serca i wentylacji)

(masażu serca i wentylacji)

Wyliczanie ilości leku

% roztworu x 10 = ilość miligramów leku

w 1 ml tego

roztworu

Przykłady przeliczania dawek wybranych leków

 

1 g = 1000 mg

0,1 g = 100 mg

0,01 g = 10 mg

0,001 g = 1 mg

1 mg = 1000 mikrogramów ( mcg)

0,1 mg = 100 mcg

0,01 mg = 10 mcg

Wyliczanie ilości leku

0,1 % adrenaliny=roztwór 1: 1000 =1 mg w 1 ml

0,01 % adrenaliny=roztwór 1:10 000 =0,1mg w 1ml

=1mg w 10ml

0,001% adrenaliny=roztwór 1: 100 000 =0,01mg w 1

ml=0.1mg w 10 ml

Amiodaron (Cordarone)-wlew w 5%Glukozie

Niezgodności leków i płynów

Sól fizjologiczna

niezgodna z:



Noradrenalina



Aminofilina



labetalol

Glukoza

niezgodna z:



Adrenalina



Chlorek wapnia

Płyn Ringera

niezgodny z:



Dwuwęglan sodu



Adrenalina



Noradrenalina



Nitrogliceryna



Nitroprusydek sodu



Propranolol



Labetalol



Prokainamid



Solu-medrol

Adrenalina

1.

Działa pobudzająco na receptory alfa1 i alfa2 oraz beta1 i beta2

2.

Działanie adrenaliny powoduje:



wzrost oporu obwodowego



zapobieganie zapadaniu żył,



wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiększenie

przepływu mózgowego i wieńcowego



wzrost siły skurczu mięśnia sercowego,



poprawę przewodzenia i automatyzmu w układzie

bodżcoprzewodzącym serca

1.

Zwiększenie amplitudy migotania komór

2.

Stosowana w: migotaniu komór, aktywności elektrycznej bez tętna

oraz w asystolii

Adrenalina

5.

Dawkowanie :

1 mg co 3 min dożylnie



poprzednio stosowane były zwiększane dawki :

1mg, następnie 3 mg, następnie 5 mg oraz duże

dawki: 0,1 mg/kg (śr.5-10 mg) co 3 min – obecnie

takie dawkowanie nie jest polecane

6.

Preparaty:
Injectio Adrenalini 0,1%, 1amp. =1ml=1mg

6.

działania uboczne po przywróceniu spontanicznej

czynności serca: tachykardia, zaburzenia rytmu,

obkurczenie naczyń nerkowych, wzrost zużycia

tlenu przez mięsień sercowy

Atropina

1.

Ma działanie parasympatykolityczne : blokuje
pobudzenie nerwu błędnego

2.

Działanie polega na zwiększeniu częstości
pobudzeń zatokowych i poprawie przewodnictwa
i automatyzm układu bodżcoprzewodzącego

3.

Stosuje się ją w przypadku aktywności
elektrycznej bez tętna ( dawniej: rozkojarzenie
elektromechaniczne) i asystolii

4.

Najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia
z powodu pobudzenia nerwu błędnego
( zatrzymanie odruchowe)

Atropina

5.

Dawkowanie : jednorazowo

3 mg dożylnie

•

uwaga! Dawka mniejsza niż 0,5 mg może

spowodować paradoksalną bradykardię

6.

Preparaty:
Atropinum sulfuricum 0,5 mg/1ml, 1ml
1,0 mg/1ml, 1ml

7.

Działania uboczne po przywróceniu

spontanicznej czynności serca:

•

tachykardia (przewaga współczulna) z arytmią ,

•

suchość w jamie ustnej,

•

zaburzenia akomodacji oczu

Amiodaron

1.

Lek pierwszego rzutu w migotaniu komór
opornym na defibrylację

2.

dawkowanie

300 mg

= 2 amp rozpuszczone w

20 ml 5% glukozy w powolnym wstrzyknięciu
przez 1-2 minuty po trzech defibrylacjach

3.

Preparaty:

Cordarone 0,15g/3ml

Lidokaina

1.

Stosowana w migotaniu komór opornym na
defibrylację, jeśli niedostępny jest amiodaron

2.

Działanie:

•

zmniejsza pobudliwość komórek mięśnia sercowego,

•

tłumi ektopowe komorowe zaburzenia rymu,

•

podwyższa próg migotania komór

•

Działanie poprzez stabilizację błon komórkowych,
zmniejsza szybkość depolaryzacji, obniża próg
defibrylacji

Lidokaina

3.

Dawkowanie :
1-1,5 mg/kg w bolusie (średnio

100 mg

) ,

następna dawka po 8-10 min 0,5 mg/kg

(średnio

50mg

) tak, aby nie przekroczyć 3 mg/kg; po

powrocie spontanicznego krążenia wlew ciągły 2-4

mg/min

-          1 ml 2% lidokainy = 20 mg
-          5 ml 2% lidokainy = 100 mg

4.

Preperaty:
Lignocainum Hydrochloricum 1%,2% 10mg/1ml,

20mg/1ml

Wodorowęglan sodu

1.

Istnieją kontrowersje co do stosowania wodorowęglanów w

resuscytacji

2.

Stosowany, gdy zatrzymanie krążenia trwa > 5 min, gdy

resuscytacja krążeniowo – oddechowa przedłuża się ponad 10 minut

3.

Zalecane stosowanie przy uprzednio istniejącej kwasicy

metabolicznej, hiperkaliemii, zatruciu lekami ,

antydepresyjnymi trójcyklicznymi

4.

Dawkowanie : 1 mmol/kg (

50mmol

), następne dawki co 10 min 0,5

mmol/kg
Natrium bicarbonicum 8,4%
1 ml 8,4% NaHCO3 = 1 mmol

1.

Konieczność zapewnienia skutecznej eliminacji CO2 (sprawna

wentylacja). Przy przedawkowaniu – możliwa alkaloza metaboliczna

Magnez

1.

Szczególnie

polecany

przy

istniejącym

niedoborze magnezu

2.

Polecany

przy

długo

utrzymującym

się

migotaniu komór i częstoskurczu Torsades de
pointes

3.

Preparaty:

Injectio Magnesii sulfurici 2g/10ml, 5g/20ml

4.

Dawkowanie we wlewie

1-2g

magnezu w 100 ml

soli fizjologicznej przez 1-2 min

10 ml 20% MgSO4 = 2 g

Tlen

W opracowaniu nie uwzględniono

osobno TLENU jako leku
rozumiejąc, że w każdym stanie
nagłym podaje się choremu do
oddychania wysokie stężenia tlenu
przez maskę tlenową (także
Venturiego), wąsy tlenowe, cewnik
donosowy czy rurkę intubacyjną

Dziękuję