Postępowanie dietetyczne w

Postępowanie dietetyczne w

chorobach układu krążenia

chorobach układu krążenia

Alicja Kucharska

Alicja Kucharska

Zakład Żywienia Człowieka

Zakład Żywienia Człowieka

WUM

WUM

Choroby układu krążenia (ChUK)

– społecznym i zdrowotnym

problemem współczesnych

cywilizacji

• ChUK – główna przyczyna chorobowości,

inwalidztwa i przedwczesnej śmierci w krajach
rozwiniętych

• Wg WHO w 2002 r. z powodu ChUK zmarło na

świecie 16,7 mln osób (w Europie 4 mln)

• ChUK to:

–

55% wszystkich zgonów kobiet

– 43% wszystkich zgonów mężczyzn

O

d początku lat 80-tych obserwuje się

wyraźny spadek umieralności z
powodu chorób sercowo-naczyniowych,
który wynika:

– w ok. 44% z powodu postępu w skuteczności

leczenia

– w ponad 47% z powodu korzystnej redukcji

czynników ryzyka

– 24% związane z obniżeniem stężenia cholesterolu
– 20% związane z obniżeniem RR
– 12% związane ze zmniejszeniem liczby osób palących
– 5% związane z poprawą aktywności fizycznej

Czynniki ryzyka chorób

Czynniki ryzyka chorób

rozwijających się

rozwijających się

na tle miażdżycy:

na tle miażdżycy:

Najważniejsze czynniki ryzyka epizodu

sercowo-naczyniowego (ESC, 2003)

Markery stanu zapalnego

Markery stanu zapalnego

Czynniki trombogenne

Czynniki trombogenne

Nadwaga/otyłość

Nadwaga/otyłość

Czynniki genetyczne

Czynniki genetyczne

Istniejąca u pacjenta ChNS

Istniejąca u pacjenta ChNS

Wczesne występowanie

Wczesne występowanie

w rodzinie ChNS

w rodzinie ChNS

Płeć

Płeć

Wiek: M

Wiek: M





45 lat

45 lat

K

K





55 lat

55 lat

Cechy indywidualne

Cechy indywidualne

(nie poddające się modyfikacji)

(nie poddające się modyfikacji)

Glikemia/cukrzyca

Glikemia/cukrzyca

Stężenie triglicerydów

Stężenie triglicerydów

HDL cholesterol

HDL cholesterol

Aktywność

Aktywność

fizyczna

fizyczna

Stężenie cholesterolu

Stężenie cholesterolu

całkowitego

całkowitego

(LDL cholesterol)

(LDL cholesterol)

Palenie

Palenie

tytoniu

tytoniu

Ciśnienie tętnicze krwi

Ciśnienie tętnicze krwi

Dieta

Dieta

Cechy biochemiczne

Cechy biochemiczne

i fizjologiczne

i fizjologiczne

(poddające się modyfikacji)

(poddające się modyfikacji)

Styl życia

Styl życia

Mechanizmy, dzięki którym zdrowa dieta

potencjalnie wpływa na ryzyko wystąpienia

ChNS

Zdrow

a

dieta

Spadek

ryzyka

wystąpieni

a ChNS

 Stężenie lipidów
 Ciśnienie tętnicze krwi
 Skłonność do

zakrzepów

•Reguluje czynność serca

•Poprawia funkcję

śródbłonka

 Miejscową reakcję

zapalną

 Wrażliwość na insulinę
 Stres oksydacyjny
 Stężenie

homocysteiny

Zalecenia odnośnie żywienia i

stylu życia

w profilaktyce i leczeniu chorób

sercowo-naczyniowych podają:

Europejskie wytyczne zapobiegania

Europejskie wytyczne zapobiegania

chorobom sercowo-naczyniowym w

chorobom sercowo-naczyniowym w

praktyce klinicznej. Aktualizacja 2007

praktyce klinicznej. Aktualizacja 2007

European quidelines on cardiovascular disease

prevention in clinical practice

European Heart Journal 2007, 28:2375-2414

Osoby ze zwiększonym ryzykiem

sercowo-naczyniowym powinny

otrzymać zalecenia dotyczące stylu

życia:

1.

rezygnacja z palenia tytoniu

.

2  masy ciała (gdy BMI  25, a zwłaszcza gdy 

30 lub obwód w talii  88 u K a  102 cm u M),

nieprzybieranie na wadze, gdy obwód w talii 80

- 88 u K a 94 - 102 cm u M

3.

30 minut umiarkowanie energicznych ćwiczeń

fizycznych przez większość dni tygodnia;

wysiłek fizyczny i  masy ciała mogą zapobiec

cukrzycy

4.

zdrowa dieta:

 urozmaicona

 spożycie energii, takie, aby uniknąć otyłości

 zachęcenie do spożywania owoców, warzyw,

pełnoziarnistych produktów zbożowych i pieczywa,

ryb (zwłaszcza tłustych), chudego mięsa,

ubogotłuszczowych produktów mlecznych

 zastąpienie tłuszczu nasyconego

jednonienasyconymi i wielonienasyconymi

tłuszczami (roślinnymi i ze zwierząt morskich)

 ograniczenie spożycia soli u osób z nadciśnieniem

tętniczym

1.

Leczenie dietetyczne hipercholesterolemii

2.

Styl życia zalecany przy niskim stężeniu

we krwi HDL-chol

3.

Leczenie dietetyczne hipertriglicerydemii

4.

Leczenie dietetyczne nadciśnienia

tętniczego

5.

Leczenie dietetyczne niewydolności

krążenia

Leczenie dietetyczne

hipercholesterolemii

Zalecane terapeutyczne zmiany stylu

Zalecane terapeutyczne zmiany stylu

życia w celu zmniejszenia cholesterolu

życia w celu zmniejszenia cholesterolu

LDL we krwi

LDL we krwi

1. Dieta lecznicza:

Zmniejszenie spożycia składników  chol-LDL we krwi:



nasyconych kwasów tłuszczowych < 7%energii



cholesterolu pokarmowego < 200 mg/dzień



jako opcja terapeutyczna zmniejszająca chol-LDL:
stanole/sterole roślinne 2g/dzień



 spożycia błonnika rozpuszczalnego do 10-25g/dzień

2. Zmniejszenie masy ciała

(przy nadwadze lub otyłości)

3. Zwiększenie aktywności fizycznej

Dieta lecznicza dla osób z

hipercholesterolemią,

1.

Nasycone kwasy tłuszczowe (NKT) :

< 7% energii

2.

Izomery trans:

ograniczyć do możliwie najmniejszej ilości

3.

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe:

do 10% energii

4.

Jednonienasycone kwasy tłuszczowe:

do 20% energii

5.

Tłuszcz ogółem:

25-35% energii

6.

Cholesterol pokarmowy

< 200 mg/dzień

7.

Węglowodany:

50-60% energii

*

8.

Błonnik pokarmowy:

20-30 g/dzień

9.

Białko:

około 15% energii

10.

Jako opcja terapeutyczna, stanole/sterole :

2g/dzień

.

11



spożycia błonnika rozpuszczalnego do

10-25 g/dzień

12.

Wartość energetyczna diety:

zbilansować spożycie i wydatkowanie

energii, aby uzyskać pożądaną masę ciała/zapobiegać  masy ciała

* Węglowodany głównie z żywności bogatej w węglowodany złożone i błonnik

* Węglowodany głównie z żywności bogatej w węglowodany złożone i błonnik

Dodatkowe zalecenie

– włączenie do diety białka sojowego

Zastąpienie w diecie białka zwierzęcego

białkiem

sojowym

zmniejsza stężenie we

krwi T-chol, LDL-chol i TG. Nie zmniejsza

HDL-chol.

Dieta lecznicza dla

osób z hipercholesterolemią

w praktyce

Produkty będące istotnym źródłem

nasyconych kwasów tłuszczowych w

diecie

1.

Tłuste mięso i tłuste wędliny

2.

Drób ze skórą

3.

Mleko i fermentowane napoje mleczne o zawartości
tłuszczu powyżej 1%

4.

Sery żółte, topione, pleśniowe

5.

Tłuste i półtłuste sery białe, twarożki

6.

Tłuste i półtłuste desery mleczne

7.

Podroby

8.

Jaja całe (żółtka jaj)

9.

Tłuszcze zwierzęce (słonina, smalec, masło),
masmiksy i margaryny twarde

10. Ciasta i ciastka

11. Przekąski typu chipsy i krakersy

12. Wyroby czekoladowe

13. Posiłki spożywane w barach szybkiej obsługi oraz

typu „fast foods” (zawierające znaczne ilości
tłuszczu)

Różnice w zawartości NKT w diecie 1500 kcal, w

zależności od wyboru produktów (wybór prod. o małej

zaw. NKT vs. wybór prod. o dużej zaw. NKT)

Produkt

NKT, g Produkt

NKT, g

Mleko 0,5%, 500 ml

1,6

Mleko 2%, 500 ml

6

Ser biały półtł., 80 g

2,2

Ser biały tł., 80 g

5

Margaryna miękka, 15 g

1,8

Masło, 15 g

7,5

Olej rzepakowy, 15 ml

1,1

Smalec, 15 g

6,5

Chuda wołowina, 100 g

3,5

Schab karkowy, 100

g

8

Chuda szynka, 50 g

1,5

Baleron, 50 g

3,5

W sumie

11,7

W sumie

36,5

Izomery trans

wielonienasyconychkwasów

tłuszczowych

ograniczyć do możliwie najmniejszej

ograniczyć do możliwie najmniejszej

ilości

ilości

Dlaczego zaleca się

ograniczenie spożycia izomerów

trans?

•

izomery trans powodują jeszcze

większy wzrost stężenia LDL-chol,

niż nasycone kwasy tłuszczowe

• izomery trans powodują

zmniejszenie stężenia HDL-chol

Źródła izomerów trans:

• w postaci naturalnej: w tłuszczu

mlecznym, najwięcej w maśle

• częściowo utwardzone tłuszcze roślinne:

głównie margaryny twarde, tłuszcze
cukiernicze i smażalnicze oraz wyroby
wyprodukowane z ich udziałem:

•

ciasta i ciastka przemysłowo produkowane

• czekolada, batoniki czekoladowe, pieczywo cukiernicze
• chipsy, chrupki (snacki), krakersy
• fast foody, np. frytki
• zupy i sosy w proszku

Błonnik rozpuszczalny

Jako opcję terapeutyczną,

Jako opcję terapeutyczną,

zmniejszającą stężenie chol-LDL

zmniejszającą stężenie chol-LDL

zaleca się:

zaleca się:



spożycia błonnika

spożycia błonnika

rozpuszczalnego do

rozpuszczalnego do

10-25 g/dzień.

10-25 g/dzień.

Korzystne działanie

Korzystne działanie

błonnika rozpuszczalnego

błonnika rozpuszczalnego

:

:

• zmniejszenie stężenia LDL-chol
• zmniejszenie glikemii poposiłkowej
• zmniejszenie insulinemii poposiłkowej

Produkty bogate w błonnik

Produkty bogate w błonnik

rozpuszczalny:

rozpuszczalny:

•

owies

owies

- płatki owsiane, otręby

- płatki owsiane, otręby

owsiane

owsiane

•

jęczmień

jęczmień

- płatki jęczmienne, kasze

- płatki jęczmienne, kasze

•

niektóre owoce

niektóre owoce

- głównie jabłka i

- głównie jabłka i

cytrusy

cytrusy

•

warzywa

warzywa

•

nasiona roślin strączkowych

nasiona roślin strączkowych

Jako opcję terapeutyczną,

Jako opcję terapeutyczną,

zmniejszającą stężenie chol-LDL

zmniejszającą stężenie chol-LDL

zaleca się:

zaleca się:

włączenie do codziennej diety

stanoli i/lub steroli roślinnych

w ilości 2g/dzień.

Taka ilość zawarta jest np. w 25 g

(5 łyżeczek margaryny ze stanolami lub

sterolami)

Bogate źródła

Bogate źródła

stanoli i steroli roślinnych to

stanoli i steroli roślinnych to

margaryny i jogurty z ich

margaryny i jogurty z ich

dodatkiem.

dodatkiem.

Dieta naturalna, bez dodatku produktów

Dieta naturalna, bez dodatku produktów

wzbogaconych w sterole i stanole,

wzbogaconych w sterole i stanole,

zawiera ich za mało, aby mogły one

zawiera ich za mało, aby mogły one

wpłynąć na

wpłynąć na

zmniejszenie stężenia LDL-chol.

zmniejszenie stężenia LDL-chol.

W hipercholesterolemii

obowiązują wszystkie pozostałe

zasady zdrowego żywienia.

Wzorcową dietą

przeciwmiażdżycową jest

dieta

śródziemnomorska

.

Styl życia zalecany przy

Styl życia zalecany przy

niskim stężeniu we krwi HDL-

niskim stężeniu we krwi HDL-

chol

chol

Zalecenia dot. stylu życia,

przy niskim HDL-chol:

•

Redukcja masy ciała (gdy nadwaga lub

Redukcja masy ciała (gdy nadwaga lub

otyłość)

otyłość)

•

Rezygnacja z palenia

Rezygnacja z palenia

•

Zwiększenie aktywności fizycznej, u osób

Zwiększenie aktywności fizycznej, u osób

mało aktywnych

mało aktywnych

•

Kontrola glikemii, gdy cukrzyca

Kontrola glikemii, gdy cukrzyca

Zalecenia dietetyczne przy niskim HDL-

Zalecenia dietetyczne przy niskim HDL-

chol:

chol:

• Zastąpienie cukrów prostych ( HDL)

węglowodanami złożonymi

• JKT pomagają  HDL,  ich spożycia polecać

w zespole metabolicznym

• Umiarkowane spożywanie alkoholu może 

HDL, nie należy alkoholu zalecać, ale nie
jest przeciwwskazany przy  HDL

Leczenie dietetyczne

Leczenie dietetyczne

hipertriglicerydemii

hipertriglicerydemii

Główne przyczyny hTG:

• Nadwaga i otyłość

• Mała aktywność fizyczna

• Nadużywanie alkoholu

• Dieta z bardzo dużą zawartością węglowodanów

(>60% en., czyli np. 300 g węglowodanów w diecie 2000
kcal), w tym dużo węglowodanów prostych i dwucukrów

• Niektóre schorzenia, np. cukrzyca typu 2

• Przyjmowanie niektórych leków

• Czynniki genetyczne

Zalecane terapeutyczne zmiany stylu

życia dla osób z

hipertriglicerydemią:

• obniżenie masy ciała – główny cel

• stosowanie odpowiedniej diety (m.in.





spożycia węglowodanów prostych i
dwucukrów)

• regularna aktywność fizyczna

• rezygnacja z picia alkoholu

• rezygnacja z palenia tytoniu

Zalecane terapeutyczne zmiany stylu życia

dla osób z hipertriglicerydemią:







spożycia węglowodanów prostych i

dwucukrów







spożycia węglowodanów ogółem < 60%

energii

• stosowanie diety sprzyjającej



stężenia

TG we krwi

• stosowanie diety zalecanej w profilaktyce

lub leczeniu hipercholesterolemii

Dieta lecznicza zalecana przy

hipertriglicerydemii:







spożycia NKT do < 7% en. dla całej populacji

osób dorosłych, jako element tzw. „zdrowej
diety”







spożycia cholesterolu do < 300 mg/dzień,

• a przy

zwiększonym

zwiększonym stężeniu chol. LDL we

krwi, do < 200 mg/dzień

Dieta zalecana przy

hipertriglicerydemii:

  udziału w diecie

cukrów prostych i dwucukrów

,

czyli zachęcenie pacjenta do rezygnacji ze
spożywania cukru, miodu, dżemów, wszelkich
słodyczy, słodkich napojów oraz produktów
słodzonych fruktozą. Fruktoza zwiększa stężenie
TG we krwi.

• ograniczenie spożycia owoców do 300 g

dziennie, bo owoce zawierają fruktozę.
Uwaga!!! na gruszki, śliwki, winogrona, owoce
suszone.

Dieta zalecana przy

hipertriglicerydemii:

zachęcenie pacjenta do rezygnacji ze

zachęcenie pacjenta do rezygnacji ze

spożywania alkoholu – zarówno wódki,

spożywania alkoholu – zarówno wódki,

koniaku, jak i piwa, szampana a także

koniaku, jak i piwa, szampana a także

czerwonego i białego wina.

czerwonego i białego wina.

Alkohol zwiększa stężenie TG we krwi.

Dieta zalecana przy

hipertriglicerydemii:

zachęcenie pacjenta do spożywania

przynajmniej

2 razy w tygodniu tłustych ryb morskich,

gdyż zawarte w nich

kwasy tłuszczowe

omega-3

zmniejszają stężenie TG we krwi.

Dieta zalecana przy

hipertriglicerydemii:

w zmniejszeniu stężenia TG u

w zmniejszeniu stężenia TG u

pacjentów z cukrzycą

pacjentów z cukrzycą

pomaga

pomaga

podjęcie starań w kierunku jak

podjęcie starań w kierunku jak

najlepszego wyrównania

najlepszego wyrównania

poziomów

poziomów

glukozy we krwi.

glukozy we krwi.

Dieta zalecana przy

hipertriglicerydemii:

u pacjentów z hipertriglicerydemią, która nie

ustępuje po redukcji masy ciała, spożycie

tłuszczu

można zwiększyć nawet

do 35% ogółu energii

,

zwiększając spożycie JKT

(bogate w nie są olej

rzepakowy i oliwa z oliwek),

zmniejszając

jednocześnie spożycie węglowodanów.

JKT

w przeciwieństwie do węglowodanów

nie

zwiększają stężenia TG we krwi.

Leczenie dietetyczne

nadciśnienia tętniczego

Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia

dla osób z nadciśnieniem

1.

Rezygnacja z

palenia tytoniu

2.

Umiar w spożyciu

alkoholu

3.

Ograniczenie spożycia

soli

4.

Inne

zmiany dietetyczne

5.

Redukcja

masy ciała

6.

Ćwiczenia fizyczne

Umiar w spożyciu alkoholu

•

Ostatnio wykazano liniową zależność między
spożyciem alkoholu a ciśnieniem krwi i
występowaniem nadciśnienia w populacjach.

•

Duże spożycie alkoholu jest związane z dużym
ryzykiem udaru.

•

Alkohol osłabia działanie leków
przeciwnadciśnieniowych, ale zmniejszenie spożycia
alkoholu już po 1-2 tygodniach, przynajmniej
częściowo, znosi ten efekt.

Umiar w spożyciu alkoholu

Umiar w spożyciu alkoholu

•

Badania wykazały, że zmniejszenie spożycia alkoholu
znacznie zmniejsza ciśnienie krwi.

•

Osobom z nadciśnieniem, które piją alkohol należy zalecać
zmniejszenie tego spożycia do nie więcej, niż 20-30 g
etanolu dla mężczyzn i nie więcej, niż 10-20 g dla kobiet.

•

Osoby pijące należy ostrzec, że upijanie się zwiększa ryzyko
udaru mózgu.

Ograniczenie spożycia soli

Ograniczenie spożycia soli

•

Badania epidemiologiczne wskazują, że spożycie

Badania epidemiologiczne wskazują, że spożycie

soli ma wpływ na wzrost ciśnienia krwi i

soli ma wpływ na wzrost ciśnienia krwi i

występowanie nadciśnienia.

występowanie nadciśnienia.

•

Ograniczenie spożycia soli:

Ograniczenie spożycia soli:

•

może mieć silniejsze działanie hipotensyjne, jeśli

może mieć silniejsze działanie hipotensyjne, jeśli

jest połączone z innymi jeszcze zaleceniami

jest połączone z innymi jeszcze zaleceniami

dietetycznymi

dietetycznymi

•

może wpłynąć na zmniejszenie dawek i liczby

może wpłynąć na zmniejszenie dawek i liczby

przyjmowanych leków przeciwnadciśnieniowych

przyjmowanych leków przeciwnadciśnieniowych

•

W celu realizacji diety z ograniczeniem soli,
należy zalecać pacjentom unikanie dosalania
potraw i unikanie produktów o dużej zawartości
soli (głównie żywności przetworzonej), natomiast
spożywanie głównie posiłków przygotowanych z
naturalnych składników bogatych w potas.

•

Nadmierne spożycie soli może być przyczyną
ciśnienia opornego na leczenie.

•

Zalecane dzienne spożycie sodu (AI) zostało
ostatnio zmniejszone ze 100 mmol/dzień do
65 mmol/dzień, co odpowiada 3,8 g
NaCl/dzień i może być trudne do osiągnięcia.

•

Realnym zaleceniem jest 5 g NaCl/dzień (85
mmol/dzień).

Inne zmiany dietetyczne

Inne zmiany dietetyczne

•

Ostatnia dekada wykazała, że zwiększenie spożycia potasu i
stosowanie diety bazującej na diecie DASH (bogatej w
owoce i warzywa, niskotłuszczowe produkty mleczarskie, ze
zmniejszoną zawartością cholesterolu, NKT i tłuszczu
ogółem) również wpływa na zmniejszenie ciśnienia krwi.

•

Suplementy kwasów tłuszczowych omega-3 (tłuszcze rybie)
obniżają ciśnienie u osób z nadciśnieniem, ale na ogół tylko
wtedy, gdy zastosowana jest stosunkowo duża dawka
(>=3g/dzień).

Inne zmiany dietetyczne

Inne zmiany dietetyczne

•

Suplementy wapnia i magnezu są
proponowane w celu obniżenia ciśnienia
krwi, ale dostępne dane na ten temat nie są
całkowicie zgodne.

Osobom z nadciśnieniem należy zalecać:

Osobom z nadciśnieniem należy zalecać:

•

zwiększenie spożycia owoców

zwiększenie spożycia owoców

•

zwiększenie spożycia warzyw (4-5 porcji lub

zwiększenie spożycia warzyw (4-5 porcji lub

300 g/dzień/

300 g/dzień/

•

zwiększenie spożycia ryb

zwiększenie spożycia ryb

•

zmniejszenie spożycia NKT i tłuszczu

zmniejszenie spożycia NKT i tłuszczu

ogółem

ogółem

•

Przydatna może być porada udzielona przez

Przydatna może być porada udzielona przez

wykwalifikowanego dietetyka.

wykwalifikowanego dietetyka.

•

Zmniejszenie

Zmniejszenie

masy ciała

masy ciała

u osób z nadwagą lub

u osób z nadwagą lub

otyłych

otyłych

•

Zmniejszenie spożycia

Zmniejszenie spożycia

NaCl do <3,8 g/d

NaCl do <3,8 g/d

(spożycie sodu < 1,5 g/d

(spożycie sodu < 1,5 g/d

, czyli 65 mmol/d)

, czyli 65 mmol/d)

•

Spożywanie większej ilości

Spożywanie większej ilości

owoców i warzyw

owoców i warzyw

(4-5

(4-5

porcji warzyw dziennie, tzn. 300 g) oraz zmniejszenie

porcji warzyw dziennie, tzn. 300 g) oraz zmniejszenie

spożycia

spożycia

tłuszczów nasyconych i cholesterolu

tłuszczów nasyconych i cholesterolu

•

Ograniczenie spożycia

Ograniczenie spożycia

alkoholu

alkoholu

do ≤10-30 g etanolu

do ≤10-30 g etanolu

dziennie u mężczyzn (1-3 standardowych kieliszków

dziennie u mężczyzn (1-3 standardowych kieliszków

wódki, lampek wina lub butelek piwa) i ≤10-20 g

wódki, lampek wina lub butelek piwa) i ≤10-20 g

etanolu dziennie u kobiet (1-2 drinków jw.)

etanolu dziennie u kobiet (1-2 drinków jw.)

•

Regularna

Regularna

aktywność fizyczna

aktywność fizyczna

u osób prowadzących

u osób prowadzących

siedzący tryb życia

siedzący tryb życia

Skład 100 g soli niskosodowej:

•

Sód – 26 g

Sód – 26 g

•

Potas – 12,5 g

Potas – 12,5 g

•

Magnez – 360 mg

Magnez – 360 mg

•

Jod – 2300 mcg

Jod – 2300 mcg

Skład 100 g soli kuchennej jodowanej:

•

Sód – 38,85 g

•

Potas – 0

•

Magnez – 290 mg

•

Jod – 2293 mcg

w 3,8 g NaCl – 87 mcg

jodu

w 5 g NaCl – 115 mcg jodu

DZIĘKUJĘ

DZIĘKUJĘ

ZA UWAGĘ

ZA UWAGĘ