RAK ŻOŁĄDKA

EPIDEMIOLOGIA

Obserwowane trendy zachorowalności wykazują spadek

zachorowań na raka żołądka (o około 30% na

Przestrzeni ostatnich 50 lat)

i wzrost zapadalności na raka wpustu i

połączenia przełykowo-żołądkowego.

Zachorowalność w Polsce w

1996

roku:

• mężczyźni -

4084

• kobiety -

2343

Zgony w 1996 roku:

• mężczyźni - 4038,

• kobiety - 2294

ETIOPATOGENEZA

Obserwuje się wzrost zachorowalności na raka

gruczołowego przełyku i połączenia

przełykowo-żołądkowego u chorych z GERD.

CZYNNIKI RYZYKA

Palenie tytoniu, alkohol, starszy wiek.

Czynniki żywieniowe: wysokie spożycie soli kuchennej,

żywności wędzonej i marynowanej, nitrozoamin,

aflatoksyn.

Niskie spożycie tłuszczów zwierzęcych i białka,

świeżych owoców i warzyw, mleka, pełnoziarnistego

pieczywa, witamin A, E, C. Zakażenie Helicobacter pylori,

Obciążenia dziedziczne –

- częstsze występowanie u osób

z grupą krwi A

STANY PRZEDNOWOTWOROWE:

•

polipy żołądka,

•

nieżyt zanikowy,

•

zanik błony śluzowej z niedokrwistością (anemia złośliwa),

•

metaplazja jelitowa,

•

przewlekły wrzód żołądka (?),

•

stan po uprzedniej częściowej resekcji żołądka.

Najczęstsze umiejscowienie:

35-40% część przedoddźwiernikowa i oddźwiernik (tendencja spadkowa),
25% - trzon,
30-40% wpust (tendencja wzrastająca).

OBJAWY

W okresie wczesnym

rak żołądka przebiega skrycie i

zazwyczaj bezobjawowo.
W bardziej zaawansowanych stanach objawy są nieswoiste i
często lekceważone przez pacjentów :
utrata apetytu, utarta wagi ciała, bóle w nadbrzuszu, często po
jedzeniu (często opisywane jako bóle tępe lub uczucie pełności
po jedzeniu), nudności, wymioty (zwężenie dystalnej części
żołądka), wymioty treścią fusowatą, smolisty stolec,
niedokrwistość, dysfagia (guzy wpustu).

W zaawansowanych

rakach żołądka guz jest wyczuwalny

przez powłoki, obecna jest bolesność uciskowa, wyniszczenie
nowotworowe (kacheksja), żółtaczka, objawy otrzewnowe
(perforacja żołądka w miejscu guza),
powiększenie wątroby (przerzuty).

DIAGNOSTYKA

Podstawą rozpoznania raka żołądka jest ocena histopatologiczna
(typ nowotworu, stopień złośliwości). Do tego celu służy weryfikacja
wycinka pobranego z guza za pomocą badania endoskopowego.

Przed rozpoczęciem leczenia niezbędne jest ustalenie stopnia
zaawansowania klinicznego opartego o klasyfikacje TNM.

Do tego celu niezbędne jest wykonanie takich badań jak:

• USG jamy brzusznej,

• badania radiologicznego żołądka z kontrastem,

• RTG płuc, tomografia komputerowa.

• wskazane jest wykonanie badania ultrasonografii endoskopowej (EUS).

• Badanie laparoskopowe - może służyć jako badanie pomocnicze przy
ocenie podtorebkowych przerzutów do wątroby,
peritonitis carcinomatosa,
przerzutów do sieci większej i mniejszej, jako kryterium
nieoperacyjności lub kwalifikacji wstępnej pacjenta do zabiegu
dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej.

DIAGNOSTYKA

Przed podjęciem leczenia wymagane są również:

• wydolność oddechową (spirometria),

• krążeniową (EKG),

• stan ogólny (skala Karnofsky'ego i WHO).

Około 50% chorych ma bardziej zaawansowany stopień zaawansowania

choroby aniżeli wynika to z przedoperacyjnych badań diagnostycznych.

Masywne przerzuty do jajników ("

guz Krukenberga

lub do otrzewnej części miednicznej ("

próg Blumer'a

") - per rectum.

Odległe przerzuty drogą układu chłonnego mogą dawać objaw

powiększonych węzłów nadobojczykowych po str.lewej (

węzeł Virchova

)

lub okolicy pępka (

węzeł siostry Mary Joseph

Rak żołądka rozprzestrzenia się najczęściej poprzez:

• wszczepianie komórek nowotworowych do otrzewnej

(droga śródotrzewnowa - 50%),

• droga układu chłonnego (27%) oraz

• drogą układu krwionośnego (23%: wątroba, płuca, kości).

• U około 2% - 10% w chwili rozpoznania istnieją już przerzuty do szpiku

kostnego.

Badanie diagnostyczne szpiku (uzyskanego poprzez nakłucie)

powinno polegać nie tylko na ocenie histopatologicznej ale także

immunohistochemicznej (cytokeratyna).

W przypadku obecności zmian przerzutowych do szpiku należy

rozważyć odstąpienie od zabiegu operacyjnego (???).

PODZIAŁ NOWOTWOTWORÓW ŻOŁĄDKA wg WHO
1. GUZY NABŁONKOWE

• Gruczolakorak

(95% wszystkich nowotworów złośliwych żołądka)

- brodawkowy
- cewkowy
- śluzowotwórczy
- śluzowokomórkowy

• Rak gruczołowy i płaskonabłonkowy

• Rak płaskonabłonkowy

• Rak niezróżnicowany

• Rak niesklasyfikowany

2. RAKOWIAK

PODZIAŁ NOWOTWOTWORÓW ŻOŁĄDKA wg WHO
3. GUZY NIENABŁONKOWE

• Z mięśni gładkich

- mięśniak gładkokomórkowy
- mięśniak gładkokomórkowy zarodkowy
- mięsak gładkokomórkowy

• GUZY Z TKANEK LIMFATYCZNYCH I
KRWIOTWÓRCZYCH

- Mięsak limfatyczny
- Mięsak siateczkowokomórkowy
- Ziarnica złośliwa
- Szpiczak

INNE GUZY (mieszane, przerzutowe,
niesklasyfikowane)

Klasyfikacja

Borrmanna

(1926r):

rak grzybiasty; pojedyńczy, ograniczony,
polipowaty guz bez owrzodzenia

owrzodziały naciek o uniesionych brzegach
i ostrym odgraniczeniu

owrzodziały naciek o uniesionych brzegach
i/lub rozlanym wzroście

rak rozlany (linitis plastica), rozwijający się na
dużej przestrzeni, płasko naciekający ścianę żołądka

(Uwaga! Błona śluzowa może nie być zmieniona, stąd często brak
rozpoznania mikroskopowego z biopsji. Zaleca się wykonanie tzw.
"biopsji okienkowej" - kilka wycinków, coraz głębszych z tego
samego miejsca.
Charakterystyczny obraz radiologiczny.

Klasyfikacja

Laurena

(1965r)

1. typ jelitowy ( I i II wg Borrmanna )

2. typ rozsiany (rozlany) (III i IV wg Borrmanna)

3. typ mieszany ( ~ 10% )

Klasyfikacja

TNM

Cecha T

Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego
Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
T1 - guz nacieka blaszkę właściwą błony śluzowej

lub warstwę podśluzową

T2 - guz nacieka mięśniówkę właściwą lub warstwę

podsurowiczą

T3 - guz nacieka błonę surowiczą (otrzewna trzewna,

bez naciekania przyległych struktur)

T4 - guz nacieka przyległe struktury

Cecha N

Nx - brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych
N0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
N1 - przerzuty w 1-6 regionalnych węzłach chłonnych
N2 - przerzuty w 7-15 regionalnych węzłach chłonnych
N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych węzłach chłonnych

Uwaga: do regionalnych węzłów chłonnych należą: węzły
wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka, lewej t. żołądkowej,

t. wątrobowej wspólnej, t. śledzionowej, pnia trzewnego oraz

węzły więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

LECZENIE

Jedynym uznanym sposobem leczenia raka żołądka jest

resekcja radykalna z usunięciem regionalnych

węzłów chłonnych

Typy resekcji - Klasyfikacja R wg UICC:

R0 - brak mikroskopowej obecności komórek raka po

wycięciu raka żołądka,

R1- mikroskopowa obecność pozostawionych

komórek raka,

R2 - makroskopowa obecność pozostawionej

tkanki nowotworu.

Leczenie chemiczne i radioterapia są jak dotąd przedmiotem prób

klinicznych Dotychczasowe wyniki leczenia skojarzonego

nie upoważniają do jego wprowadzenia poza kontrolowanymi

badaniami klinicznymi.

SPLENEKTOMIA

Często splenektomię wykonuje się rutynowo jako element

radykalnego zabiegu resekcji żołądka ze względy na możliwość

istnienia przerzutów do węzłów chłonnych umiejscowionych

we wnęce śledziony. Jednak o ile jest to uzasadnione

w przypadku guzów przylegających bądź naciekających śledzionę,

o tyle w pozostałych przypadkach wartość splenektomii

jest podważana.

Uważa się, że brak jest wpływu wykonywania splenektomii

na poprawę przeżycia chorych leczonych operacyjnie z

zamiarem wyleczenia, zaś jednocześnie wzrasta ilość powikłań

pooperacyjnych u chorych po resekcji żołądka i splenektomii.

LECZENIE SKOJARZONE

Chemioterapia uzupełniająca (adjuvantowe),
chemioterapia przedoperacyjna (neoadjuvantowa),
chemioterapia indukcyjna (zmniejszająca masę guza)
są przedmiotem badań klinicznych

Najczęściej stosowane schematy chemioterapii w
raku żołądka:

EAP

Farmorubicyna
Cisplatyna
Etoposid

Przerwa między cyklami - 28 dni
Stosuje się 3 - 5 cykli