Diagnostyka chorób

trzustki

Badania laboratoryjne

Materiał do badań:

• Surowica krwi

(badanie aktywności

amylazy i lipazy)

• Mocz

(badanie aktywności amylazy)

• Kał

(ocena aktywności chymotrypsyny)

Próby czynnościowe

• Próba skrobiowa

Pierwszy dzień:
- pacjent na czczo
- doustna podaż 100 g glukozy
- określenie krzywej glikemicznej
Drugi dzień:
- pacjent na czczo
- doustna podaż 100 g skrobi w postaci kleiku

lub żelu

- określenie krzywej glikemicznej

Próby czynnościowe

• Interpretacja wyników:
Różnicę między maksymalnym wzrostem

stężenia glukozy i skrobi wyraża się jako
odsetek w stosunku do maksymalnego
stężenia glukozy po obciążeniu skrobią.
Prawidłowo – poniżej 70%, w warunkach
patologicznych – powyżej 100%.

Próby czynnościowe

• Próba sekretynowo – pankreazyminowa

Służy bezpośredniej ocenie czynności

zewnątrzwydzielniczej

trzustki.
Określamy skład chemiczny oraz kinetykę

wydzielania soku trzustkowego po pobudzeniu
trzustki preparatem sekretynowo –
pankreazyminowym (iv).

OSTRE ZAPALENIE

TRZUSTKI

Ostre zapalenie trzustki

Jest chorobą o przebiegu średnio ciężkim

lub

ciężkim, objawiającą się bólem w jamie

brzusznej

i wzrostem aktywności  - amylazy (↑ 3 –

krotnym)

we krwi i w moczu.

Ostre zapalenie trzustki

Pod względem anatomicznym

- odwracalne

uszkodzenie trzustki i tkanek
okołotrzustkowych pod postacią:

• obrzęku
• martwicy
• martwicy krwotocznej
• martwicy tłuszczowej
• u części chorych powikłaniami

wielonarządowymi.

Epidemiologia

20 – 30 przypadków / 100 000 dorosłej

populacji

Czynniki etiologiczne

• Kamica żółciowa
• Alkohol
• Leki
(tiazydy, prokainamid, fenacetyna,

meprobamat, nitrofurantoina, kwas 5-
aminosalicylowy, enalapril, furosemid,
metronidazol, paracetamol, sulfasalazyna,
sulindac, tetracykliny, estrogeny,
cymetydyna)

Czynniki etiologiczne

• Nowotwory trzustki, dróg żółciowych, brodawki

Vatera

• Choroby narządów sąsiednich (zapalenie

pęcherzyka żółciowego, wrzód drążący do trzustki)

• Zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej
• Zabiegi endoskopowe w obrębie dróg żółciowych
i przewodu Wirsunga (ERCP)
• Samoistne OZT (10 – 20%)
• Infekcje
- wirusowe (świnka, różyczka, CMV, HIV, WZW)
- pasożytnicze, bakteryjne

Objawy kliniczne

• Ból w nad- lub śródbrzuszu o dużym nasileniu

(90%)

• Nudności i wymioty (80%)
• Objawy niedrożności jelit (60 – 80%)
• Bolesność palpacyjna brzucha
• ew. żółtaczka
• ew. zmiany na skórze
- objaw Cullena (wybroczyny wokół pępka)
- objaw Grey – Turnera (wybroczyny w bocznych

częściach tułowia)

objaw Cullena

objaw Cullena

objaw Grey – Turnera

objaw Grey – Turnera

Objawy pozatrzustkowe

• Układ krążenia
- tachycardia
-  RR
- wstrząs
• Układ oddechowy
- przyspieszenie oddechu
- duszność
- sinica

Objawy pozatrzustkowe

• OUN
- splątanie
- zaburzenia świadomości
• Układ moczowy
- skąpomocz
- anuria
• Zaburzenia krzepnięcia
- zespół wykrzepiania śródnaczyniowego DIC
- skaza krwotoczna

Powikłania

• Martwica w obrębie trzustki
• Wczesny zbiornik płynowy (do 4

tygodni, bez widocznej ściany)

• Pseudotorbiele
• Ropień trzustki

Diagnostyka

1. Badania laboratoryjne

• Oznaczanie aktywności  - amylazy

(przynajmniej 3 – krotne) we krwi i w moczu
- najwyższa w 1 lub 2 dobie
- może wystąpić także w innych ostrych

schorzeniach

jamy brzusznej (perforacja wrzodu

trawiennego, zawał tętnicy krezkowej,

niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej)

• Oznaczanie aktywności lipazy we krwi

Diagnostyka

2. Badania laboratoryjne

• Badanie morfologii krwi (leukocytoza!)
• Badanie koagulogramu
• Ocena stężenia glukozy i bilirubiny
• Ocena białka C – reaktywnego (CRP)

Diagnostyka

3. Badania obrazowe

• Badanie ultrasonograficzne (USG)
• Ultrasonografia endoskopowa (EUS)
• Tomografia komputerowa (TK/CT)
• Endoskopowa cholangiopankreatografia

wsteczna (ECPW/ERCP)

• Rezonans magnetyczny (MRI)
• RTG klatki piersiowej
• Ew. puste RTG przeglądowe jamy brzusznej

Badanie ultrasonograficzne

(USG)

• Rozlane lub odcinkowe powiększenie

narządu

• Echostruktura obniżona, niejednorodna,

ew. ogniska hypoechogeniczne

• Granice nieostre

• Bezechowe zbiorniki płynowe w otoczeniu

Badanie ultrasonograficzne

(USG)

• Wykrycie przyczyny – np. kamica

przewodowa

• Monitorowanie dynamiki zmian
• Obecność powikłań (torbiele, ropnie, wysięk

do jam opłucnej)

• Ograniczenie metody – duża ilość gazów w

jamie brzusznej (niedrożność porażenna
jelit)

Badanie ultrasonograficzne

(USG)

Badanie ultrasonograficzne

(USG)

Tomografia komputerowa

• Powiększenie narządu w całości

• Nierówne zarysy, niejednorodna

gęstość

• Słabo odgraniczone nacieki zapalne

oraz zbiorniki płynowe w otoczeniu
(torbiele rzekome, ropnie)

Tomografia komputerowa

Wskazania:

→

rozpoznanie kliniczne budzi wątpliwości

→

chorzy z hyperamylazemią i klinicznie ciężką

postacią OZT, powiększeniem obwodu brzucha,

tkliwością, gorączką  38

0

C i wysoką

leukocytozą

→

pacjenci z wynikiem > 3 punktów w skali Ransona

lub > 8 punktów w skali APACHE

→

chorzy, którzy nie osiagają szybkiej poprawy

klinicznej w ciągu 72 godzin

→

pacjenci, u których po początkowej poprawie stanu

klinicznego doszło do pogorszenia (możliwość

wystąpienia powikłań)

Tomografia komputerowa

• Ustępowanie widocznych w badaniu TK

cech OZT zwykle opóźnia się w stosunku
do poprawy stanu klinicznego pacjenta!

• Kontrolne badania TK są wymagane gdy

→

stan kliniczny pacjenta ulega pogorszeniu

→

brak poprawy

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa

Magnetyczny rezonans jądrowy

(MRI)

Magnetyczny rezonans jądrowy

(MRI)

Magnetyczny rezonans jądrowy

(MRI)

Cholangiopankreatografia metodą

rezonansu magnetycznego

(MRCP)

• Powiększenie narządu w całości

• Niejednorodny sygnał, obszary

martwicy (po kontraście)

• Przestrzenna lokalizacja zmian

• Różnicowanie charakteru zmian

miąższowych

Cholangiopankreatografia metodą

rezonansu magnetycznego

(MRCP)

Normal MRCP image showing the common bile duct (curved arrow) and the pancreatic duct (arrow).

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

• Szukanie lub potwierdzenie etiologii

OZT (kamiczej)

• Kwalifikowanie do ECPW
• EUS zabiegowa

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

Endoskopowa

cholangiopankreatografia wsteczna

(ECPW)

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE

TRZUSTKI

Przewlekłe zapalenie

trzustki

Przewlekła, nienowotworowa choroba

trzustki, charakteryzująca się postępującym
włóknieniem z towarzyszącym
zanikiem tkanki gruczołowej, prowadzącym
w różnych okresach do upośledzenia
czynności wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczej
trzustki

i rozwoju cukrzycy.

Epidemiologia

10 – 12 przypadków / 100 000 dorosłej

populacji

Przewlekłe zapalenie

trzustki

Pod względem anatomicznym

1.

Przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki

2.

Zaporowe zapalenie trzustki

utrudnienie odpływu soku trzustkowego
3.

Zapalne

destrukcja miąższu przez nacieki z komórek

jednojądrzastych
4.

Włókniejące

rozlane włóknienie okołozrazikowe

Czynniki etiologiczne

• Alkohol (70%)
• Zaporowe (zwężenia, blizny, pseudotorbiele)
• Pourazowe
• Dziedziczne (mutacja genu,

odpowidzialnego za syntezę trypsynogenu)

• Tropikalne (maniok)
• W przebiegu naczynności przytarczyc
• Idiopatyczne (20%)

Czynniki etiologiczne

• Alkohol!
100 g czystego etanolu/dobę
po 11 latach u kobiet, po 17 latach u

mężczyzn

→ objawy kliniczne PZT
+ dieta bogatobiałkowa
+ dieta bogatotłuszczowa
+ palenie tytoniu

Objawy kliniczne

• Bóle brzucha
• Chudnięcie
• Nudności, wymioty
• Biegunka tłuszczowa
• Cukrzyca
• Przemijająca żółtaczka

Powikłania PZT

• Pseudotorbiele
• Ropnie
• Płyn w jamie otrzewnej
• Wysięk opłucnowy
• Zakrzepica żyły śledzionowej (→

krwawienie z żylaków dna
żołądka)

Diagnostyka

1. Badania laboratoryjne

• Oznaczanie aktywności  - amylazy
• Oznaczanie aktywności lipazy we krwi
• Test pankreazymino – sekretynowy
• Próba skrobiowa
• Ocena stężenia glukozy i bilirubiny
• Zwiększona zawartość tłuszczów

obojętnych w stolcu

Diagnostyka

2. Badania obrazowe

• Badanie ultrasonograficzne (USG)
• Ultrasonografia endoskopowa (EUS)
• Tomografia komputerowa (TK/CT)
• Endoskopowa cholangiopankreatografia

wsteczna (ECPW/ERCP)

• Rezonans magnetyczny (MRI)

Badanie ultrasonograficzne

(USG)

• Zmniejszenie narządu
• Nieregularność zarysów
• Niejednorodna echostruktura, z licznymi

silnie hyperechogenicznymi odbiciami

• Poszerzenie przewodu trzustkowego
• Obecność powikłań (torbiele rzekome)

Tomografia komputerowa

• Nieregularne poszerzenie przewodu

trzustkowego

• Zmniejszenie narządu aż do zaniku

miąższu

• Obecność zwapnień, złogów, torbieli

rzekomych

Endoskopowa

cholangiopankreatografia wsteczna

(ECPW)

• Nieregularne poszerzenia przewodu

trzustkowego i jego bocznych
odgałęzień

• Obecność złogów
• Działanie terapeutyczne!

Endoskopowa

cholangiopankreatografia wsteczna

(ECPW)

Cholangiopankreatografia MR

(MRCP)

• Określenie stopnia poszerzenia

przewodu trzustkowego i jego
bocznych odgałęzień

• Obecność złogów
• Obecność torbieli i określenie ich

stosunku do dróg trzustkowych

(MRCP)

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

• „

Płacikowa” struktura miąższu

• Pseudotorbiele
• Ogniska hiperechogeniczne
• Poszerzenie przewodu Wirsunga (> 2mm)
• Złogi w przewodzie Wirsunga

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

• Szukanie lub potwierdzenie etiologii

PZT (kamiczej)

• Kwalifikowanie do ECPW
• EUS zabiegowa

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

Ultrasonografia endoskopowa

(EUS)

Choroba

Choroba

Zastosowanie EUS

Zastosowanie EUS

Rak trzustki

Rak trzustki

Ocena zaawansowania

Ocena zaawansowania

BAC

BAC

Guzy neuroendokrynne

Guzy neuroendokrynne

Przedoperacyjna lokalizacja zmian

Przedoperacyjna lokalizacja zmian

Torbiele trzustki

Torbiele trzustki

Różnicowanie ze zmianami litymi

Różnicowanie ze zmianami litymi

Drenaż torbieli

Drenaż torbieli

PZT

PZT

Rozpoznawanie wczesnych postaci

Rozpoznawanie wczesnych postaci

OZT

OZT

Potwierdzenie żółciopochodnej

Potwierdzenie żółciopochodnej

etiologii OZT

etiologii OZT

Szukanie przyczyn idiopatycznego

Szukanie przyczyn idiopatycznego

OZT

OZT

Wątpliwości co do

Wątpliwości co do

obrazu trzustki w

obrazu trzustki w

innych badaniach

innych badaniach

Potwierdzenie lub wykluczenie

Potwierdzenie lub wykluczenie

obecności nieprawidłowości,

obecności nieprawidłowości,

wyjaśnienie ich charakteru

wyjaśnienie ich charakteru

Zalety i wady technik nieinwazyjnego

obrazowania

Ultrasonografia (USG)

Zalety

•

Niski koszt

• Łatwa dostępność
• Mała inwazyjność

Wady

• Wynik zależy od
doświadczenia

badającego

• Wynik zależy od

pacjenta

otyłość, wzdęcie,

niedrożność)

Tomografia komputerowa (TK)

Zalety

• Wysoka czułość
w odniesieniu do

zwapnień

miąższu trzustki

(spiralne TK)

• Dostępna w większości

szpitali

Wady

• Promieniowanie

jonizujące

• Kontrast zawierający jod

dla

wykrywania małych

guzów

Magnetyczny rezonans jądrowy

(MRI)

Zalety

•

Możliwość

wykonywania

w warunkach

fizjologicznych

• Informacje o czynności
trzustki
• Arbitralna płaszczyzna
obrazowania

Wady

• Niska czułość w

odniesieniu do
zwapnień

• Mała dostępność
• Zależność od

oprogramowania

Ultrasonografia



najszerzej dostępna



najmniej kosztowna



badania skriningowe dla oceny miąższu
trzustki

( z wyjątkiem osób z OZT i osób otyłych)

Ocena miąższu trzustki

TK i MRI



MRI - mniej czuła w wykrywaniu zwapnień



TK – bardziej dostępna, metoda
pierwszego rzutu dla

obrazowania w OZT

Ocena przewodów trzustkowych

ECPW (ERCP) i MRCP



MRCP – nie ma konieczności podawania
środka kontrastowego, mniejsze ryzyko
zapalenia trzustki i dróg
żółciowych, związane z ECPW