Hiperkalcemia w

przebiegu

nowotworu

złośliwego.

Eliza Pachota

Eliza Pachota

Analityka medyczna

Analityka medyczna

Hiperkalcemia



zwiększenie stężenia wapnia w
surowicy powyżej:

2,75 mmol/l (pow. 11 mg/l )



Całkowita ilość wapnia w organizmie
ludzkim wynosi ok. 1000 mg, z czego
99% przypada na kości.



około 40% całkowitej ilości wapnia we
krwi związana jest z albuminą,



pozostałe 50% frakcja zjonizowana-
biologicznie aktywna



10% przypada na frakcję niezjonizowaną

Skorygowane stężenie wapnia

(mg/dl)=

zmierzone st. Ca (mg/dl)- st. albumin

(g/dl) + 4,0

Zależność stężenia wapnia

w osoczu od fosforanów

nieorganicznych



↓ stężenia fosforanów w osoczu ↑
przechodzenie wapnia z kości do pzk = ↑
stężenia Ca w osoczu .



↑ stężenia fosforanów prowadzi ↑ wapnia
z pzk do kości = ↓ stężenia Ca w osoczu .



Zaburzenia równowagi kwasowo-
zasadowej, wpływając na wiązanie Ca z
białkami na również wpływ na stężenie Ca.

Utrzymanie hemostazy

wapniowej



PTH



Kalcytonina



1,25(OH)2D3 1α,25-dihydroksycholekalcyferol



wzrost wchłaniania wapnia w przewodzie

pokarmowym,



zwiększenie obrotu tego Ca w kościach



wzrost wydalania wapnia z moczem przy równocześnie

zmniejszonym wydalaniu przez przewód pokarmowy.

PTH



wzrostu stężenia wapnia w osoczu.



zwiększa wydalanie fosforu z moczem oraz

prowadząc do spadku stężenia fosforanów w

osoczu.

1,25(OH)2D



czynnik hipokalcemiczny



uwolnienie do krwi następuje przy nadmiernym
wzroście stężenia wapnia zjonizowanego.



wpływa hamująco na procesy resorpcji w
kościach



obniża aktywność osteoklastyczną.



powoduje wzrost wydalania fosforanów z
moczem



obniżenie stężenie fosforu w osoczu.

Kalcytonina (CT)-

antagonista PTH

Przyczyny hiperkalcemii

1.

Nadmierna mobilizacja z kości
- długotrwałe unieruchomienie
- nadmierne wydzielanie: parahormonu, hormonu
wzrostu, tyroksyny, adrenaliny

•

Zależne od PTH

•

pierwotna nadczynność przytarczyc

•

leczenie litem

•

rodzinna hiperkalcemia hipokalcjuryczna

- nowotwory kości i towarzyszące chorobie
nowotworowej:

•

Osteoliza spowodowana przerzutami do kości lub
przez krążące cyotokiny (IL-1, IL-6, IL-11)

•

Działanie nowotworowego PTHrP

•

Nowotwory układu krwiotwórczego i limfatycznego

3.

Nadmierne wchłanianie wapnia z przewodu
pokarmowego
- przedawkowanie witaminy D
- endogenne wytwarzanie witaminy D przez
komórki niektórych nowotworów (np. ziarnica
złośliwa) lub w chorobach przewlekłych (np.
sarkoidoza)

4.

Hiperwitaminoza A

5.

Upośledzone wydalanie przez nerki (stosowanie
leków, np. tiazydów)

Podział kliniczny

hiperkalcemii



hiperkalcemia lekka (< 3,2 mmol/l) - objawy

niecharakterystyczne: anoreksja, utrata masy ciała,

zaparcia, nudności, osłabienie, zaburzenia funkcji

psychicznych



hiperkalcemia umiarkowana (3,2-3,4 mmol/l) - objawy

jak powyżej, ale bardziej wyrażone; zwiększa się ryzyko

wytrącenia wapnia w nerkach i innych narządach



hiperkalcemia ciężka (> 3,4 mmol/l) - dominują

nudności, dezorientacja, niekiedy zaburzenia

psychotyczne, ostra niewydolność nerek; stan

wymagający szybkiego i intensywnego leczenia



przełom hiperkalcemiczny - stan zagrażający życiu (>=

3,7 mmol/l); może spowodować zatrzymanie akcji serca

oraz śpiączkę; wymaga natychmiastowego leczenia oraz

intensywnego nadzoru; u wybranych chorych niezbędna

jest dializa z użyciem koncentratu niskowapniowego.

Hiperkalcemia



1-4% osób objętych podstawową opieką

zdrowotną- pierwotna nadczynność przytarczyc.



U chorych hospitalizowanych występuje w 0,2-

3% wszystkich przypadków,



30-50% choroba nowotworowa.



Wraz z progresją nowotworu zwiększa się

występowanie hiperkalcemii,



W zaawansowanym stadium obserwuje się ją u

20-40% chorych.



80% chorych z hiperkalcemią umiera w ciągu

roku.



Średni czas przeżycia chorego z hiperkalcemią

wynosi 3-4 miesiące.



W przebiegu wielu chorób nowotworowych
dochodzi do przewagi procesów niszczenia
struktury kostnej nad procesami jej
tworzenia.



Przerzuty nowotworowe można podzielić na:
- osteolityczne - występujące najczęściej,
objawiają się postępującym ubytkiem masy
kostnej (resorpcja kości) wskutek
nadaktywności komórek kościogubnych
(osteoklastów)
- osteosklerotyczne - występujące rzadko,
powodują patologiczną nadbudowę kości
przez komórki kościotwórcze (osteoblasty).

Nowotwory w przebiegu,

których występuje

hiperkalcemia:



Szpiczak plazmocytowy (20-40%)



Chłoniak T-komórkowy (50%)



Rak sutka (20-40%)



Niedrobnokomórkowy rak płuca
(ok10%)

Po raz pierwszy opisana w 1924r.

Nierozpoznana i nieleczona

hiperkalcemia



znacząco pogarsza jakość życia chorych,



nierzadko doprowadza do wcześniejszej
śmierci



Jej objawy są nietypowe i często mylone z
symptomami pojawiającymi się w przebiegu
zaawansowanej choroby nowotworowej.

Zawsze warto pamiętać o możliwości

wystąpienia hiperkalcemii, szczególnie w

zaawansowanej fazie nowotworu.

Brak hiperkalcemii

w przebiegu nowotworu



Rak jelita grubego



Rak prostaty



Drobnokomórkowy rak płuca

Główne czynniki sprawcze

Główne czynniki sprawcze

hiperkalcemii

hiperkalcemii



cytokiny,



PTHrP,



witamina D3 i



parathormon
(PTH)- dużo
rzadziej ektopowo
wydzielany

Działają one poprzez:



wzrost resorpcji kości przez
pobudzenie osteoklastów



zmniejszone wydalanie wapnia przez
nerki



zwiększoną absorpcję wapnia z jelit.

PTHrP

PTHrP

- białko podobne

do PTH



1987r- wykrycie hormonu polipeptydowego

produkowanego przez guzy nowotworowe

wywołujące hiperkalcemię



PTHrP indukuje zwiększone stężenie Ca



Fizjologia- śladowe ilości we krwi



Nadekspresja PTHrP w tkance nowotworowej



PTHrP działa tożsamo jak PTH na układ kostny

Pochodna witaminy D



Hiperkalcemia w przebiegu nowotworu może być

wynikiem zaburzeń funkcjonowania szlaków

metabolicznych kontrolowanych przez 1,25(OH)2D3



Głównie dotyczy to:



białaczki T- komórkowej



szpiczaka



ziarnicy złośliwej



chłoniaka nieziarniczego

Diagnostyka

hiperkalcemii



Bogata symptomatologia



Niespecyficzne objawy



Trudno rozpoznać, gdy

hiperkalcemia jest pierwszą kliniczną

manifestacja nowotworu

Badanie podmiotowe:

o

Osłabienia

o

Nudności

o

Wymioty, pogłębiające odwodnienie

o

Poliuria

o

Uogólniony świąd

o

Zaparcia

o

Niewydolność nerek

o

Zaburzenia funkcjonowania układu

krwionośnego i centralnego układu nerwowego

o

Metaliczny smak w ustach

o

Trudności w połykaniu

o

Niedrożność przewodu pokarmowego

o

Ból głowy, senność, zaburzenia orientacji i

świadomości

o

Napadowy częstoskurcz serca, ból w klatce

piersiowej

Badanie przedmiotowe

-

Postępująca utrata wagi ciała

-

Przeczosy, obecne na skórze osób

dotkniętych silnym świądem

-

Uporczywe zaparcia- badanie palpacyjne

jamy brzusznej- można wyczuć zalegające

masy kałowe

-

Zaburzenia rytmu serca

-

Badanie neurologiczne- osłabienie odruchów

Badania dodatkowe

-

Badanie ogólne moczu (hipostenuria)

-

EKG

-

Oznaczanie stężenia wapnia w

surowicy

(8,5mg/dl- 10,5mg/dl)

Diagnostyka różnicowa

przyczyn hiperkalcemii

1.

Nadczynność przytarczyc

2.

Hiperkalcemia jatrogenna w

przebiegu unieruchomienia i/lub

nadmiernego spożycia wapnia oraz

witamin A i D

3.

Choroba Pageta

DZIĘKUJĘ



Bibliografia:

Bibliografia:



„Hiperkalcemia w chorobach nowotworowych

układu moczowego”

Ryszard Maranda

http://www.przeglad-urologiczny.pl/artykul.php?

1393



„Hiperkalcemia w przebiegu choroby

nowotworowej: patomechanizm, objawy i leczenie”

Katarzyna Szyszka-Barth, Łukasz Spychalski,

Joanna Hałas, Maciej Bryl, Rodryg Ramlau

http://www.cornetis.pl/pliki/OP/2011/2/OP_2011_2

_99.pdf



„Patofizjologia kliniczna” praca zbiorowa

pod redakcją prof. dr hab. n. med. Barbary

Zahorskiej- Markiewicz i dr hab. n. med.

Ewy Małeckiej- Tendery