Nudności i wymioty w

anestezjologii i

intensywnej terapii

Wiadomości ogólne

• Wymioty chronią organizm przed

wchłanianiem substancji fizycznie i
chemicznie nieprzydatnych lub wręcz
szkodliwych.

• Dopiero w latach siedemdziesiątych

ubiegłego stulecia badania Carty’ego i
Borisona z zastosowaniem kineradiografii
i elektromiografii pozwoliły bliżej poznać
mechanizm odruchu wymiotnego.

Objawy towarzyszące

wymiotom

• Mechaniczną fazę wymiotów, w której

uczestniczą mięśnie oddechowe, zależne od

woli, poprzedza często faza nudności,

sterowana przez układ autonomiczny, w której

dochodzi do wzmożonego wydzielania śliny,

pocenia, zblednięcia twarzy, tachykardii,

nitkowatości tętna, uczucia osłabienia i bólów

głowy.

• Wymioty mogą występować nagle bez

poprzedzających je nudności, na przykład w

następstwie wzrostu ciśnienia

śródczaszkowego

Ośrodek wymiotny

• Ośrodek wymiotny zlokalizowali w częściach

bocznych układu siateczkowatego rdzenia

przedłużonego w 1949 roku Boris i Wang.

• Może on być pobudzany przez szereg

różnorodnych czynników, takich jak

negatywne bodźce emocjonalne, np.strach,

nieprzyjemne wrażenia wzrokowe, smakowe i

zapachowe, czynniki drażniące receptory błon

śluzowych przewodu pokarmowego, bodźce

bólowe,błędnikowe, nadciśnienie tętnicze oraz

liczne związki chemiczne i anestetyki.

Ośrodek wymiotny

• Ośrodek wymiotny pobudzany jest poprzez

neurony znajdujące w jądrze pasma
samotnego, jądrze przedsionkowym,jądrze
czuciowym nerwu trójdzielnego,
rozmieszczonych w rdzeniu przedłużonym,
układzie limbicznym oraz z komórek
nerwowych rozlokowanych w strefie
receptorów chemicznych pokrywającej
pole najdalsze ( area postrema ) w
dystalnej części dna komory czwartej.

Bodźce dla ośrodka wymiotnego

• Do jądra pasma samotnego w pniu mózgu,

docieraja bodźce czuciowe z opony

twardej mózgowia, przewodów

słuchowych zewnętrznych, nagłośni,

krtani, narządów klatki piersiowej i jamy

brzusznej włóknami nerwu błędnego oraz

bodźce czuciowe ( w tym i smakowe ) z

tylnej trzeciej części języka, migdałków,

łuków podniebiennych oraz błony śluzowej

górnej części głośni i ucha środkowego

włóknami nerwów językowo- gardłowych.

Bodźce dla ośrodka

wymiotnego

• Czynniki chemiczne endo- lub egzogenne

działające wymiotnie, wywołują nudności
przez drażnienie neuronów strefy receptorów
chemicznych „pól najdalszych” nazywanych w
piśmiennictwie anglojęzycznym „receptorową
strefą spustową” – chemoreceptor tigger zone
(CTZ ), po których mogą nastąpić wymioty w
następstwie podrażnienia części efektorowej9
odbiorczej ) ośrodka wymiotnego.

Substancje o działaniu

wymiotnym

• Do substancji o działaniu wymiotnym należą

np.. związki beta- karbolinowe, występujące

szeroko w świecie roślinnym i stosowane już

w czasach starożytnych jako emetyki.

• W dymie papierosowym znajdują się dwa

związki: harmina i harmalina

• Organizm ludzki wytwarza również związki

beta- karbolinowe w płytkach krwi i w

wątrobie a szybkość ich wytwarzania wzrasta

po spożyciu alkoholu i po paleniu papierosów

Środki chemiczne i leki

stymulujące wymioty

• Wymioty są częstym objawem szeregu

schorzeń związanych z zaburzeniami
metabolicznymi jak cukrzyca oraz
mocznica, w której endogenne
toksyny( mocznik, kwasy ketonowe )
drażnią chemoreceptory ośrodka
wymiotnego.

• Właściwości wymiotne posiadają również

cytostatyki, digoksyna,opioidy, środki
anestetyczne dożylne i wziewne

Receptory odpowiedzialne

za odruch wymiotny

• Nie w pełni wiadomo poprzez jakie receptory

przebiegają drogi odruchu wymiotnego.

• Z dotychczasowej praktyki w stosowaniu

środków przeciwwymiotnych wynika, że
czynne mogą być receptory histaminowe
H1, cholinergiczne muskarynowe i
nikotynowe, dopaminergiczne D2 oraz
serotoninergiczne 5 – HT3.

• Podstawowa rolę odgrywaja jednak

receptory D2 oraz 5- HT3.

Powikłania wymiotów i odruchu

wymiotnego

• Aspiracja wymiocin do dróg oddechowych u chorego z

zaburzoną świadomością i osłabionymi odruchami
krtaniowymi lub „zdrutowanymi szczękami”

• Utrata ciała szklistego oka po operacjach okulistycznych
• Rozerwanie rany po operacjach brzusznych
• Zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego u chorych z

obrzękiem mózgu i po operacjach neurochirurgicznych

• Krwawienie do gałki ocznej, ucha środkowego, i w

miejscu przeszczepów płatów skórnych – chir. plastyczna

• Zaburzenia wodno – elektrolitowe ( głownie u dzieci )

Czynniki wpływające na częstość

występowania wymiotów

1.

Wiek - dwukrotnie częściej występują u dzieci

2.

Płeć - trzykrotnie częściej występują wśród dorosłych

kobiet

3.

Stan przed zabiegiem – współistnienie cukrzycy, mocznicy,

ciąża, otyłość, choroba lokomocyjna, długotrwałe

wstrzymanie przyjmowania pokarmów

4.

Leki stosowane w premedykacji – opioidy

5.

Miejsce i rodzaj operacji – częściej po operacji nosa, ucha

środkowego, w obrębie głowy i szyi po zabiegach

laparoskopowych

6.

Rodzaj znieczulenia – głównie po ogólnym

7.

Nagła zmiana ułożenia ciała

8.

Hipotensja

9.

Czynniki okresu pooperacyjnego

Przyczyny pooperacyjnych nudności

i wymiotów ( PONW )

• Rozdęcie żołądka po ręcznej wentylacji przez maskę twarzową –

chorzy otyli, typ pikniczny, brak umiejętności anestezjologa

• Opóźnione opróżnianie żoładka – niedrożność jelit, zwężenie

odźwiernika, kolagenizy,cukrzyca, mocznica, neuropatie,

miopatie, ciąża, wzrost cisnienia śródczaszkowego, niepokój,

strach, ból.

• Anestetyki dożylne, wziewne ( głównie N2O),

opioidy,neostygmina

• Wysoka blokada podpajęczynówkowa z hipotensją tętniczą
• Miejsce operacji – jelito, pęcherzyk żółciowy, ucho, głowa, szyja,

migdałki, gałki oczne,

• Stała stymulacja jamy nosowo-gardłowej przez sondę żołądkową
• Ból pooperacyjny, wiek, płeć chorego
• Szybkie uruchamianie chorego otrzymującego opiaty
• Choroba lokomocyjna w wywiadzie

Leczenie nudności i wymiotów w

okresie pooperacyjnym

1. Już w 1912 r. zastosowano doustnie oliwę z oliwek

twierdząc, że pochłania eter.

2. Atropina i skopolamina ( hiocyna ) do dziś stosowane

środki antycholinergiczne

3. Fenotiazyny( chlorpromazyna, promazyna,

perfenazyna) i butyrofenony ( droperidol,
haloperidol )- mają właściwości
antydopaminergiczne i cholinergiczne

4. Antagoniści receptora 5-HT3 – metoklopramid,

granisetron, tropisetron, ondansetron

5. Antagoniści receptora D2 – metoklopramid,

donperidon